POST-TROMBOFLEBİTİK POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROMSENDROM

Dr. Alper UÇAKDr. Alper UÇAKİstanbul GATA Haydarpaşa İstanbul GATA Haydarpaşa

Eğitim HastanesiEğitim Hastanesi- 2012 Ocak-- 2012 Ocak-

Tanım ve Terminoloji Tanım ve Terminoloji

Geçirilmiş derin ven trombozu sonrası venöz valvüler hasar ve persisten luminal obstrüksiyona bağlı alt ekstremitede geç dönemde gözlenen komplikasyonlara ait

•Post-trombotik sendrom Post-trombotik sendrom •Venöz staz sendromuVenöz staz sendromu•Venöz stres sendromuVenöz stres sendromu

• Post-filebitik sendrom Post-filebitik sendrom • Kronik venöz yetersizlik Kronik venöz yetersizlik •Venöz stres bozukluğuVenöz stres bozukluğu

Bu semptomlar gözönüne alındığında terminolojide,

semptomlardır.

VTE İnsidansıVTE İnsidansı

Genel popülasyonda yılda 5/10.000Genel popülasyonda yılda 5/10.000 e/k oranları benzere/k oranları benzer Yaşla dramatik artar.Yaşla dramatik artar.

• 30-39 yaş arası 2-3/10.000 yıl30-39 yaş arası 2-3/10.000 yıl• 70-79 yaş arası 20/10.000 yıl70-79 yaş arası 20/10.000 yıl

Hastanede tedavi görerek yatanlarda 8 kat Hastanede tedavi görerek yatanlarda 8 kat artar.artar.

Cerrahi müdahale geçirenlerde 20 katCerrahi müdahale geçirenlerde 20 kat Malignitelerde 5 katMalignitelerde 5 kat Travma 13 kat risk artarTravma 13 kat risk artar..

DVT sonrası PTS İnsidansıDVT sonrası PTS İnsidansı

PTS semptomları %29-79 unda görülebilir.PTS semptomları %29-79 unda görülebilir. Şiddetli klinik bulgular = %4-6 Şiddetli klinik bulgular = %4-6 Ülserasyon = %7-23Ülserasyon = %7-23 USA de, USA de,

Cilt değişiklikleri == 6-7 milyonCilt değişiklikleri == 6-7 milyon Ülserasyon == 400.000-500.000Ülserasyon == 400.000-500.000

Rekürren VTE de Avusturya çalışmasıRekürren VTE de Avusturya çalışması DVT sonrası 3 yıl süre ile takip etmişler.DVT sonrası 3 yıl süre ile takip etmişler. % 43 oranında PTS ye rastlanmış.% 43 oranında PTS ye rastlanmış. Şiddetli ülser ve hareket kısıtlılığı yapan PTS Şiddetli ülser ve hareket kısıtlılığı yapan PTS

%2%2

RRiisk faktörlersk faktörlerii

Trombofili

Malignite 7X

Immobilite10X

Yaş: yıllık risk<40 1:10 00060-69 1:1000

>80 1:100

Obezite 3X

Varikoz venlerGen/ ort. cer.1.5X

Bir önc. VTERek. %5/yıl

Uzun yolcu.

Hospit.10X

Anestezi2X

Hormon ter.OKS, HRT 3X

Progestojen 6X

Gebelik, puerperium

10X

Proksimal tutulumlu DVTProksimal tutulumlu DVT Erkek hastaErkek hasta Yüksek D-dimer seviyeleri (ilk 3 hafta)Yüksek D-dimer seviyeleri (ilk 3 hafta) Rekürren VTE Rekürren VTE

PATOFİZYOLOJİPATOFİZYOLOJİ

VENÖZ TROMBOZ

REKANALİZASYON OUTFLOW OBSTÜKSİYONU

VENÖZ VALV HASARI KOLLATERAL VENÖZ DOLAŞIM

VENÖZ REFLÜ

TELENJİEKTAZİVENÖZ EKTAZİ

KAPİLLER KAÇAK

ÖDEMHİPERPİGMENTASYONLİPODERMATOSKLEROZİSÜLSERASYON

VENÖZ HİPERTANSİYON

POST-TROMBOTİK VALV POST-TROMBOTİK VALV REFLÜ (%65)REFLÜ (%65)

A:Afonksiyone ValvA:Afonksiyone Valv

B:Perfore ValvB:Perfore Valv

C:Kalınlaşmış ValvC:Kalınlaşmış Valv

D:Yapışmış ValvD:Yapışmış Valv

E:İmmobil ValvE:İmmobil Valv

PATOFİZYOLOJİPATOFİZYOLOJİ

Rezidü venöz obstrüksiyon Azalmış venöz kapasitansKollateral venöz dolaşım,Aksiyel Transfomasyon, (Kompanzatuar genişleme)

VENÖZ YETMEZLİK

Posttrombotik Yetmezlik ve Posttrombotik Yetmezlik ve Obstrüktif PatofizyolojiObstrüktif Patofizyoloji

AKSİYEL TRANFORMASYONAKSİYEL TRANFORMASYON

Yüzeyel Femoral Ven akımı bloke

Derin Femoral Ven Dilatasyona uğrar

(Kompanzatuar Genişleme)Dilatasyon

Obstrüksiyon

Fizyopatoloji-TrombüsFizyopatoloji-Trombüs

Ven duvarı ve plazmadaki fibrinolitik aktivite 6-7 gün lizis %25, trombüs retrograd büyür ve klinik ağırlaşır Küçük, ve dar tabanlı trombüs ise genellikle tam trombolizis

olur %50, trombüs lokalize olarak kalır Ven duvarına tutunan geniş tabanlı trombüsden dolayı

inflam. Reaksiyon fibroblastik aktv. fibröz dokuya dönüşüm olur.

Bu dönüşüm 1 hafta – 60 gün sürer. Fibrozisle birlikte rekanalizasyon meydana gelir. Bu dönemde kapaklar çok önemlidir.

PTS’nin belirleyicileriPTS’nin belirleyicileri

DVT nun yaygınlığıDVT nun yaygınlığı Rekanalizasyon oranı Rekanalizasyon oranı

(fibrosis)(fibrosis) Venöz valve fonksiyon Venöz valve fonksiyon

bozukluğubozukluğu Rekürren DVTRekürren DVT

Hasta üzerindeki Hasta üzerindeki etkilerietkileri

Maliyet Psikososyal kısıtlanma

Fiziksel kısıtlanma

EpidemiyolojiEpidemiyoloji

A.B.D.’de A.B.D.’de 25.000.000 KVY25.000.000 KVY

2.500.000 semptomatik2.500.000 semptomatik

500.000 aktif ülser500.000 aktif ülser İngiltere ve Galler’deİngiltere ve Galler’de

yılda yaklaşık 500.000 saat KVY yılda yaklaşık 500.000 saat KVY

nedeniyle iş kaybı olmaktanedeniyle iş kaybı olmakta

Circulation 2000Circulation 2000

EpidemiyolojiEpidemiyoloji

Venöz ülser tedavisi için yıllık Venöz ülser tedavisi için yıllık harcamalarharcamalar• İngiltereİngiltere 400-600 milyon GBP400-600 milyon GBP• A.B.D.A.B.D. 1-3 milyar USD1-3 milyar USD• AlmanyaAlmanya 400 milyon DM400 milyon DM• İsveçİsveç 300 milyon SEK300 milyon SEK

Circulation 2000Circulation 2000

YAŞAM KALİTESİYAŞAM KALİTESİ

KLİNİK KLİNİK

Ağırlık hissi Ağırlık hissi Ödem Ödem AğrıAğrı Peri-malleolar telenjektazi Peri-malleolar telenjektaziŞişlik Şişlik Venöz ektazi Venöz ektaziKaşınma Kaşınma Hiperpigmentasyon HiperpigmentasyonKıramplarKıramplar Kızarıklık KızarıklıkParestezi Parestezi Siyanotik görünüm Siyanotik görünümYanmaYanma Lipodermatoskleroz Lipodermatoskleroz İyileşmiş ülserİyileşmiş ülser

Açık ülserAçık ülser

Bacak Semptomları Bulgular

SKALALARSKALALAR

PTSPTS

VİLLALTA SKALASIVİLLALTA SKALASI

Sınıflama (CEAP)Sınıflama (CEAP)

Klinik sınıflandırma Klinik sınıflandırma (C0-6)(C0-6)C0: Venöz hastalık yokC0: Venöz hastalık yokC1: Telenjektazi veya retiküler venC1: Telenjektazi veya retiküler venC2: Variköz venlerC2: Variköz venlerC3: ÖdemC3: ÖdemC4: Deri değişiklikleriC4: Deri değişiklikleriC5: İyileşmiş ülserC5: İyileşmiş ülserC6: Aktif ülserC6: Aktif ülser

Etyolojik sınıflandırmaEtyolojik sınıflandırma,,Ec: KonjenitalEc: KonjenitalEp: PrimerEp: PrimerEs: SekonderEs: Sekonder

CEAP sınıflamasıCEAP sınıflamasıC C KlinikKlinik C0-6 C0-6E E EtyolojikEtyolojik: (Ec, Ep, Es): (Ec, Ep, Es)A A AnatomikAnatomik: Yüzeyel, Perforatör, Derin: Yüzeyel, Perforatör, DerinP P PatofizyolojikPatofizyolojik: Reflü, Obstrüksiyon, Hepsi: Reflü, Obstrüksiyon, Hepsi

Venöz Klinik Şiddet Seviye SkoruVenöz Klinik Şiddet Seviye Skoru

LokalizayonLokalizayon

İliak venlerİliak venler Femoral venlerFemoral venler Poplitea ve distaliPoplitea ve distali

Baldır Venlerinin TrombozuBaldır Venlerinin Trombozu

En sık görülen lokalizayonEn sık görülen lokalizayon Tanıda en sık atlanan lokalizasyonTanıda en sık atlanan lokalizasyon Baldır ve popliteal venlerde lokalize Baldır ve popliteal venlerde lokalize

trombüstrombüs Ödem minimal veya yok Ödem minimal veya yok Venöz basınç normaldirVenöz basınç normaldir Homans belirtisi +/- olabilirHomans belirtisi +/- olabilir

Femoral ven trombozuFemoral ven trombozu

Baldır ven trombozu ile sık birliktelik Baldır ven trombozu ile sık birliktelik gösterirgösterir

Venöz basınç normalin 2-3 katı Venöz basınç normalin 2-3 katı artmıştırartmıştır

Baldır ve bilekte çap artışıBaldır ve bilekte çap artışı Baldır bölgesinde hassasiyetBaldır bölgesinde hassasiyet Homans belirtisi +/-Homans belirtisi +/-

İliofemoral ven trombozuİliofemoral ven trombozu

Klinik ağırdırKlinik ağırdır Popliteal ve baldır venleri genelde Popliteal ve baldır venleri genelde

normaldirnormaldir Femoral bölgedeki trombozun ilerlemesi Femoral bölgedeki trombozun ilerlemesi

ile meydana ile meydana gelmezgelmez Sol alt ekstremitede daha sık görülürSol alt ekstremitede daha sık görülür

• Sol iliak venin sağ iliak arteri Sol iliak venin sağ iliak arteri çaprazlamasıçaprazlaması

Tüm bacakta ödem ve renk değişikliğiTüm bacakta ödem ve renk değişikliği Phlegmasia cerulea dolens Phlegmasia cerulea dolens

TANITANI

Dupleks USGDupleks USG VenografiVenografi Air pletismografiAir pletismografi Ambulatuar venöz basınç ölçümleriAmbulatuar venöz basınç ölçümleri Outflow obstruksiyon ölçümleriOutflow obstruksiyon ölçümleri

VENOUS DUPLEX İMAGİNG:VENOUS DUPLEX İMAGİNG:

Venin ekojenik yapısıVenin ekojenik yapısı Venin basınca dayanabilirliği, akım Venin basınca dayanabilirliği, akım

dinamiği değerlendirilirdinamiği değerlendirilir Femoro-poplitealFemoro-popliteal DVT da çok hasastır DVT da çok hasastır Diğer non invaziv testlere göre Diğer non invaziv testlere göre

pahalıdır pahalıdır

ASENDAN VENOGRAFİASENDAN VENOGRAFİ

Aksiyel kanalların açıklığıAksiyel kanalların açıklığı Perforatör yetmezlikPerforatör yetmezlik Önceki derin venöz trombozun Önceki derin venöz trombozun

varlığıvarlığı Postflebitik değişikliklerPostflebitik değişiklikler Obstrüksiyon bölgeleriObstrüksiyon bölgeleri Anormal kollateral damarların Anormal kollateral damarların

varlığıvarlığı

DESENDAN VENOGRAFİDESENDAN VENOGRAFİ

Reflünün varlığı ve derecesiReflünün varlığı ve derecesi Primer mi yoksa post-trombotik mi?Primer mi yoksa post-trombotik mi? Valv anatomisiValv anatomisi

PİLETİSMOGRAFİPİLETİSMOGRAFİ

Daha ziyade Daha ziyade KVY tanısında kullanılırKVY tanısında kullanılır

Semptomatik hasta takibi, posttrombotik Semptomatik hasta takibi, posttrombotik hasta takibi, hasta takibi, kollateral gelişiminin kollateral gelişiminin saptanmasısaptanması için kullanılabilir için kullanılabilir

Baldır venleri, profunda femoris, internal Baldır venleri, profunda femoris, internal iliak ven için hassas değildiriliak ven için hassas değildir

TedaviTedavi

PTS nin önlenmesi PTS nin önlenmesi Trombolitik tedaviTrombolitik tedavi Mekanik tedavilerMekanik tedaviler

• ElevasyonElevasyon• Basınçlı çoraplarBasınçlı çoraplar• İntermitten pnömotik İntermitten pnömotik

kompresyonkompresyon Medikal tedaviMedikal tedavi Cerrahi tedaviCerrahi tedavi Endovasküler StentlemeEndovasküler Stentleme

PTS nin önlenmesi ve Tedavisinde PTS nin önlenmesi ve Tedavisinde stratejilerstratejiler

ÖnlemeÖnleme• Yüksek riskli hastalarda trombofilaksi ile DVTyi Yüksek riskli hastalarda trombofilaksi ile DVTyi

önlemeönleme• Rekürren DVT yi önlemeRekürren DVT yi önleme• DVT sonrası 2 yıl süre ile Diz seviyesine kadar DVT sonrası 2 yıl süre ile Diz seviyesine kadar

30-40 mmhg basınçlı çorap kullanımı30-40 mmhg basınçlı çorap kullanımı• Trombolitik tedavi (erken dönemde)Trombolitik tedavi (erken dönemde)

TedaviTedavi• Çorap tedavisi, PTS semp.larını düzeltir, ödemi Çorap tedavisi, PTS semp.larını düzeltir, ödemi

azaltır.azaltır.• Aralıklı pnomotik kompresyon tedavisi şiddetli Aralıklı pnomotik kompresyon tedavisi şiddetli

semptomatik PTS de etkilidir.semptomatik PTS de etkilidir.• Venoaktif ajanlarVenoaktif ajanlar• Venöz ülser tedavisinde kompresyon tedavisi, Venöz ülser tedavisinde kompresyon tedavisi,

cilt bakımı ve topikal pansumanlar kullanılır.cilt bakımı ve topikal pansumanlar kullanılır.

Trombolitik tedaviTrombolitik tedaviKateter eşliğinde trombolitik tedavi kriterleri;

İliofemoral veya proksimalde ve yaygın DVT (Phlegmasia caerulea dolens)Semptomların başlangıç süresi <14 günKanser hastaları için yaşam beklenti süresi >1 yılDüşük kanama riski olan hastalarda düşünülebilir.

Trombolitik tedavide pıhtı lizis oranı

.

Trombolitik tedaviTrombolitik tedavi

Urokinase- 1998 yılına kadar sık kullanıldı.Urokinase- 1998 yılına kadar sık kullanıldı.Alteplase - 1-1.5 mg/h, 12-24 saatte, ürokinaz ileAlteplase - 1-1.5 mg/h, 12-24 saatte, ürokinaz ileBenzer başarı ve komplikasyonun yanında daha Benzer başarı ve komplikasyonun yanında daha kısa süreli uygulama ve daha ucuz maliyetkısa süreli uygulama ve daha ucuz maliyetReteplase – 1 ü/h, 18-36 saatte, Reteplase – 1 ü/h, 18-36 saatte,

Kontrendikasyonları:Kontrendikasyonları:• SVO öyküsüSVO öyküsü•Aktif kanama (Yakın zamanda GİS kanaması, Aktif kanama (Yakın zamanda GİS kanaması, İntrakranial kanama, Cerrahi travma) İntrakranial kanama, Cerrahi travma)•Son 1 yıl içinde geçirilmiş Beyin cerrahi op.Son 1 yıl içinde geçirilmiş Beyin cerrahi op.•GebelikGebelik•Koagülopati (trombositopeni)Koagülopati (trombositopeni)

Heparin + Warfarin : %12 KDT : %72

KDT ile hastaların 1/3 ünde komplet trombolizis sağlanabiliyor.

KDT : %53-75 KDT + STENT : %54-89

Mewissen ve ark. yayınladıkları 473 hastalık seride;%11 major kanama%16 minör kanama6 hastada PTE (%1.2)1 hastada mortalite (%0.2)

Trombolitik tedavi sonuçlarıTrombolitik tedavi sonuçları

Pıhtı lizisi (6 aylık açıklık oranı)

1 Yıl Açıklık Oranı

Trombolitik tedaviTrombolitik tedavi

Çok delikli kateter ile popliteal venden

Medikal tedaviMedikal tedavi

Flavonoidler (Benzopironlar) Okserutin (Venoruton) Diosmin (Daflon) Escin (At kestanesi derivesi) Kalsiyum Dobesilat (Doxium) Yara bakımı ve Lokal pansumanlar

Kompresyon çoraplarıKompresyon çorapları DVT’li hastalarda DVT’li hastalarda diz altı kompresyon diz altı kompresyon

çorabı kullanımının çorabı kullanımının PTS gelişim riskiniPTS gelişim riskini

yaklaşık %50 azalttığı tespit edilmiştir. *yaklaşık %50 azalttığı tespit edilmiştir. *

Ekstremiteye uygun ölçülerde olmalı.Ekstremiteye uygun ölçülerde olmalı. Ayak bileği 35 mmHg, Ayak bileği 35 mmHg, Orta kalf 25 mmHg, Orta kalf 25 mmHg, Diz üstü 18 mmHg olan yani class 2 varis Diz üstü 18 mmHg olan yani class 2 varis

çorabıçorabı

*The National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia Postthrombotic Syndrome (Venous Stress Disorder) An In-Depth Guide for Patients and Health Care Providers -awareness • preventıon • treatment • support

Kompresyon çorapları ne zaman Kompresyon çorapları ne zaman kullanılmaya başlanmalı?kullanılmaya başlanmalı?

DVT tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede kompresyon çorabı kullanmaya başlamak; rekanalizasyon süresini kısaltmaktadır.

Basınçlı çoraplarBasınçlı çoraplar

PTS’den korunmada diz altı mı, yoksa PTS’den korunmada diz altı mı, yoksa diz üstü çoraplar mı daha etkili?diz üstü çoraplar mı daha etkili?

Diz üstü çorapların, diz altı çoraplarına göre PTS gelişimini önlemede; anlamlı bir üstünlüğü bulunamamıştır.

PTS nin önlenmesiPTS nin önlenmesi

POST-TROMBOFLEBİTİK POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROMUN SENDROMUN CERRAHİ TEDAVİSİCERRAHİ TEDAVİSİ

PTS’de Cerrahi Tedavi SeçenekleriPTS’de Cerrahi Tedavi Seçenekleri1.1. Cerrahi trombektomiCerrahi trombektomi

2.2. ValvuloplastiValvuloplasti

3.3. Venöz kapak transplantasyonu veVenöz kapak transplantasyonu ve

transpozisyonutranspozisyonu

4.4. Cross femoral venöz bypassCross femoral venöz bypass

5.5. Safenopopliteal bypassSafenopopliteal bypass

6.6. Prostetik cross pubik venöz bypass Prostetik cross pubik venöz bypass

7.7. Endoflebektomi Endoflebektomi

8.8. AV fistül oluşturulması AV fistül oluşturulması

Cerrahi tedavi endikasyonlarıCerrahi tedavi endikasyonları Koruyucu tedavinin etkisiz kaldığı ya da Koruyucu tedavinin etkisiz kaldığı ya da

hasta toleransının olmadığı durumlarhasta toleransının olmadığı durumlar Selülit, ülser enfeksiyonu veya rekürren Selülit, ülser enfeksiyonu veya rekürren

tromboz tromboz Ekstremite elevasyonunun yapılamadığı,Ekstremite elevasyonunun yapılamadığı,

artrit, ileri düzeyde zayıflık ve diğer artrit, ileri düzeyde zayıflık ve diğer

komorbit faktörlerden dolayı ekstremite komorbit faktörlerden dolayı ekstremite kompresyonunun uygulanamadığı hastalarkompresyonunun uygulanamadığı hastalar

Genç ve çalışan hasta grubu için cerrahi Genç ve çalışan hasta grubu için cerrahi

önerilir.önerilir.

1. Cerrahi trombektomi1. Cerrahi trombektomi Venotomi ve fogarty kateter kullanılarak uygulanır.Venotomi ve fogarty kateter kullanılarak uygulanır. Günümüzde ekstremite kaybı açısından tehdit oluşturan durumlarda kullanılmaktadırGünümüzde ekstremite kaybı açısından tehdit oluşturan durumlarda kullanılmaktadır Kan kaybı nedeniyle oluşabilecek morbidite riski ve klinik sonuçlarının yetersiz olması nedeniyle akut Kan kaybı nedeniyle oluşabilecek morbidite riski ve klinik sonuçlarının yetersiz olması nedeniyle akut

DVT’nin tedavisinde tarihi öneme sahiptir.DVT’nin tedavisinde tarihi öneme sahiptir. Güncel trombektomi teknikleriGüncel trombektomi teknikleri

ile 2000 li yıllarda uygun ile 2000 li yıllarda uygun

vakalarda yeniden uygulanan vakalarda yeniden uygulanan

yöntemlerden biri haline yöntemlerden biri haline

gelmiştir.gelmiştir.

•Meissner AJ, Huszcza S. Surgical strategy for management of deep venous thrombosis of the lower extremities. World j surg. 1996,20(9);1149-1155.

Cerrahi trombektomiCerrahi trombektomi

Komplikasyonları; Komplikasyonları; • pulmoner tromboemboli, pulmoner tromboemboli, • retromboz, retromboz, • postoperatif kanama (hematom postoperatif kanama (hematom

basısına bağlı reoklüzyon veya basısına bağlı reoklüzyon veya enfeksiyon), enfeksiyon),

• ven perforasyonu ven perforasyonu • av fistül av fistül

•Juhan C, Alimi Y, Di Mauro P, Hartung O. Surgical venous thrombectomy. Cardiovasc surg. 1999,7(6):586-590.

•Haimovici’svascular surgery, chapter 94, sf 1222-1225

İliofemoral Cerrahi trombektomi

Femoropopliteal Cerrahi trombektomi

Cerrahi trombektomi Cerrahi trombektomi Eski vs Yeni teknik Eski vs Yeni teknik

FEMOROPOPLİTEALFEMOROPOPLİTEALVenöz trombektomi sonuçlarıVenöz trombektomi sonuçları

İLYAKİLYAKVenöz trombektomi sonuçlarıVenöz trombektomi sonuçları

2. Valvüloplasti2. Valvüloplasti İnternal ve eksternal olmak üzere iki çeşittir. İnternal ve eksternal olmak üzere iki çeşittir.

Sekonder valvüler yetmezlik nedenlerinden Sekonder valvüler yetmezlik nedenlerinden olan PTS’de ise daha çok eksternal olan PTS’de ise daha çok eksternal valvüloplasti tercih edilir.valvüloplasti tercih edilir.

Eksternal valvüloplasti, venotomi yapılmadan Eksternal valvüloplasti, venotomi yapılmadan onarım sağlar.onarım sağlar.

Kapak birleşme çizgi hizasında kommisüral Kapak birleşme çizgi hizasında kommisüral bölgeye transmural olarak sütür geçilerek bölgeye transmural olarak sütür geçilerek kommisüral açılanmada daralma sağlanıp kommisüral açılanmada daralma sağlanıp kapak kompetansında düzelme kapak kompetansında düzelme hedeflenmektedir.hedeflenmektedir.

•The management of venous disorder-the surgical treatment of deep venous valvular incompetence-sheridan k.m., dalsing m.c.-chapter 159-sf 2292.

2. Valvüloplasti2. Valvüloplasti Avantajları; venöz travma azlığı ve Avantajları; venöz travma azlığı ve

işlem süresinin kısalığı ile venöz işlem süresinin kısalığı ile venöz akım engellenmediği için akım engellenmediği için çoğunlukla antikoagülasyon çoğunlukla antikoagülasyon gerektirmemesidir. gerektirmemesidir.

Dezavantajı; gerçek bir anatomik Dezavantajı; gerçek bir anatomik onarım yapılamaması ve direkt onarım yapılamaması ve direkt görüşün olmamasıdır.görüşün olmamasıdır.

•venöz hastalıklara temel yaklaşım-davies ah., lees t., lane ıf.-venöz rekonstrüksiyon-sf 174

Tek başına uygulanabildiği Tek başına uygulanabildiği gibi, Valvuloplasti işlemine gibi, Valvuloplasti işlemine ek olarak eksternal ek olarak eksternal support uygulanabilir.support uygulanabilir.

Tamir sonrası valsalva ile Tamir sonrası valsalva ile

aşırı dilatasyonun devam aşırı dilatasyonun devam ettiği olgularda bu ettiği olgularda bu yöntem durabiliteyi artırır. yöntem durabiliteyi artırır.

EXTERNAL BAND EXTERNAL BAND (İNSİTU PROTEZ KILIF)(İNSİTU PROTEZ KILIF)

EXTERNAL BAND EXTERNAL BAND (İNSİTU PROTEZ KILIF)(İNSİTU PROTEZ KILIF)

3. Venöz kapak transplantasyonu 3. Venöz kapak transplantasyonu (Taheri Prosedürü) Venöz segment transferi veya transplantasyonunun amacı; Venöz segment transferi veya transplantasyonunun amacı;

yeterli kompetansa sahip kapağı olan venöz segmenti yeterli kompetansa sahip kapağı olan venöz segmenti kasık seviyesinde ana derin sisteme adapte etmektir.kasık seviyesinde ana derin sisteme adapte etmektir.

Donor venle alıcı arasında ki boyut farkı zamanla dilate Donor venle alıcı arasında ki boyut farkı zamanla dilate olmakla dengelenmekte, fakat koaptasyon kusuruna olmakla dengelenmekte, fakat koaptasyon kusuruna neden olabilmektedir.neden olabilmektedir.

Taheri ve ark. dilatasyona bağlıTaheri ve ark. dilatasyona bağlı

kapak yetmezliğini önlemedekapak yetmezliğini önlemede

Dacron yada PTFE ile Dacron yada PTFE ile

kaplanmasını önermektedir kaplanmasını önermektedir

Venöz kapak transplantasyonuVenöz kapak transplantasyonu

Derin venöz rekonstrüksiyon endikasyonları;Derin venöz rekonstrüksiyon endikasyonları;

CEAP klas C4, C5 (iyileşmiş ülser) ve C6(aktif ülser)CEAP klas C4, C5 (iyileşmiş ülser) ve C6(aktif ülser) Kontraendikasyonları;Kontraendikasyonları;

• uygun verici kapağının bulunamamasıuygun verici kapağının bulunamaması• hemodinamik olarak önemli proksimal darlık eşlik hemodinamik olarak önemli proksimal darlık eşlik

eden tıkayıcı arter hastalığıeden tıkayıcı arter hastalığı• laboratuar olarak kanıtlanmış hiperkoagülabilite laboratuar olarak kanıtlanmış hiperkoagülabilite

•Taheri SA, Lazar L, Elias S. Status of vein valve transplant after 12 months. Arch surg 1982;117:1313-17

•Gloviczki P, Yao JST. Handbook of venous disorders. Guidelines of the american venous forum. Venous valve transplantation and vein transposition for valvular incompetence of deep veins. p:336-337

Venöz kapak transplantasyonu Venöz kapak transplantasyonu PTS’de derin ven kapakları hasarlandığı ve üst PTS’de derin ven kapakları hasarlandığı ve üst

ekstremite venlerinde de her zaman için işlevsel bir ekstremite venlerinde de her zaman için işlevsel bir otolog kapak bulunamayacağı için dolayısıyla ‘suni’ otolog kapak bulunamayacağı için dolayısıyla ‘suni’ kapağa her zaman ihtiyaç vardır.kapağa her zaman ihtiyaç vardır.

Prostetik kapaklarda ilk deneyimlerde düşük patensi Prostetik kapaklarda ilk deneyimlerde düşük patensi elde edilmiştir. Bioprotez olarak başarılı bulunup elde edilmiştir. Bioprotez olarak başarılı bulunup kullanılmaya başlanan xenogreft portland kapak için kullanılmaya başlanan xenogreft portland kapak için henüz insan çalışmaları yapılmamıştır.henüz insan çalışmaları yapılmamıştır.

•Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, et al. Durability of venous valve reconstruction techniques for primary and postthrombotic reflux. J vasc surg 1996;23:357-67.

•Davis AH, Lees TA, Lane IF. Venöz hastalıklara temel yaklaşım. Venöz rekonstüksiyon endikasyonlar ve başarı oranları. Sf:176, 2009.

•Neglen ve Raju, 27 adet allogreft kapağı, •20’si aktif venöz ülserli 25 ekstremiteye (daha çok femoral veya popliteal venlere) implante etmiş.•1 tanesi akut rejeksiyon nedeniyle çıkarılmış.•6’sında erken(<6 hafta), •5’inde geç oklüzyon görülmüş.

•Sonuç olarak 24 ay sonunda kapakların • %41’inde açıklık korunmuş, •%73’ünde ya kapak yetmezliği ya da tıkanıklık oluşmuştur.

•Ülser rekürrens oranı 36 aylık takipte %50 olarak bulunmuş. Otolog ven transferiyle karşılaştırıldığında;

•yüksek morbidite•düşük açıklık oranı•yüksek yetmezlik oranı

Neglen P, Raju S. Venous reflux repair with cryopreserved vein valves. J Vasc Surg. 2003;37(3):552-7

Venöz kapak transplantasyonu Venöz kapak transplantasyonu sonuçlarısonuçları

ülserde ülserde iyileşmeiyileşme

rekürren ülser rekürren ülser oluşumuoluşumu

oklüzyonoklüzyon reflü akımreflü akım artan venöz artan venöz basınç basınç

%79%79 %28%28 %5.6%5.6 %25%25 %27%27

•1982 ile 2000 yılları arasında 420 ekstremite üzerinde uygulanmış

•donör olarak 8 seride aksiller ven, 4 seride brakial ven;•nakil bölgesi olarak 10 seride femoral, 3 seride popliteal, 2 serideise hem femoral hem de popliteal ven kullanılmıştır.

•Kapak nakli işleminin 15 ayrı araştırma serisindeki sonuçlarına göre;

Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, et al. Durability of venous valve reconstruction techniques for primary and postthrombotic reflux. J Vasc Surg. 1996;23:357-67.Masuda EM, Kistner RL. Long term results of venous valve reconstruction: a four to twenty-one year follow up. J Vasc Surg 1994;19:391-403

Segmental ven transpozisyonuSegmental ven transpozisyonu

Genelde kullanılan teknik, kompetansını Genelde kullanılan teknik, kompetansını kaybetmiş proksimal yüzeyel femoral kaybetmiş proksimal yüzeyel femoral veni tamamen çıkartıp kalan femoral veni tamamen çıkartıp kalan femoral veni; kompetansı tam, aynı taraf safen veni; kompetansı tam, aynı taraf safen venin distali ile anastomoz etmektir. venin distali ile anastomoz etmektir. Eğer safen ven kapak kompetansı iyi Eğer safen ven kapak kompetansı iyi değil ise anastomoz için derin femoral değil ise anastomoz için derin femoral ven veya onun ilk dalı da kullanılabilir. ven veya onun ilk dalı da kullanılabilir.

•Gloviczki P, Yao JST. Handbook of venous disorders. Guidelines of the american venous forum. Venous valve transplantation and vein transposition for valvular incompetence of deep veins. p:339

Segmental ven transpozisyonununSegmental ven transpozisyonunun sonuçları sonuçları

1980 ile 2000 yılları arasında 83 ekstremite üzerinde 1980 ile 2000 yılları arasında 83 ekstremite üzerinde uygulanmış segmental ven transpozisyonu işleminin uygulanmış segmental ven transpozisyonu işleminin 6 ayrı araştırma serisindeki sonuçlarına göre; 6 ayrı araştırma serisindeki sonuçlarına göre;

ülserde ülserde iyileşmeiyileşme

rekürren rekürren ülser ülser oluşumuoluşumu

oklüzyonoklüzyon reflü akımreflü akım artan venöz artan venöz basınç basınç

%35%35 %36%36 %9.6%9.6 %22%22 %35%35

4. Cross femoral venöz bypass 4. Cross femoral venöz bypass (Palma-Dale prosedürü)(Palma-Dale prosedürü)

Standart Palma prosedürü Standart Palma prosedürü (büyük safen venin distalinin (büyük safen venin distalinin serbestleştirilip cross femoral serbestleştirilip cross femoral kondüit olarak kullanılması)kondüit olarak kullanılması)

Modifiye Palma prosedürü Modifiye Palma prosedürü (büyük safen venin (büyük safen venin femorofemoral bypass için femorofemoral bypass için serbest greft olarak kullanılması) serbest greft olarak kullanılması) (proksimalden safen ven (proksimalden safen ven torsiyonunu engellemek için)torsiyonunu engellemek için)

Cross femoral venöz bypassCross femoral venöz bypass

Bu tekniğin başarılı olması için gerekenler;Bu tekniğin başarılı olması için gerekenler; Kontralateral iliofemoral ve caval run offlar iyi olmalıKontralateral iliofemoral ve caval run offlar iyi olmalı Supin pozisyon ve istirahat halinde iken femoral Supin pozisyon ve istirahat halinde iken femoral

venler arasındaki basınç farkı 4 mmHg’den fazla venler arasındaki basınç farkı 4 mmHg’den fazla olmalıolmalı

Yeterli distal venöz sistem olmalı (açık profunda Yeterli distal venöz sistem olmalı (açık profunda femoris veni veya kısmen açık yüzeyel femoral ven)femoris veni veya kısmen açık yüzeyel femoral ven)

Açık, 4.5 mm’den büyük, varikozitesi olmayan safen Açık, 4.5 mm’den büyük, varikozitesi olmayan safen ven olmalıven olmalı

•Vollmar J. Reconstruction of the iliac veins and inferior vena cava.İn jobbs JT,ed.The treatment of venous disorders. London:MTP press 1977:320•Lalka SG, Lash JM, Unthank JL, et al. İnadequacy of saphenous vein grafts for cross-femoral venous bypass. J Vasc Surg 1991;13:622-30.

Otojen cross femoral bypass Otojen cross femoral bypass sonuçlarısonuçları

yazaryazar yılyıl Hasta sayısıHasta sayısı Takip Takip süresi(ay)süresi(ay)

Klinik Klinik başarı(%)başarı(%)

Açıklık Açıklık oranı(%)oranı(%)

Husni 1978 78 7-144 74 73

Hutschenreiter 1979 20 6-78 69 44

O’Donnell 1987 6 24 100 100

AbuRahma 1991 24 66 88 75

•Husni EA.clinical experience with femoropopliteal venous reconstruction. İn bergan JJ, Yao JST, eds. Venous problems. Chicago:yearbookmedical publishers; 1978:485-91.•Abu rahma AF, Robinson PA, Boland JP. Clinical hemodynamic and anatomic predictors of the long term outcome of lower extremityvenovenous bypasses. J Vasc Surg 1991;19:635-44.

5. Safenopopliteal bypass 5. Safenopopliteal bypass (May-Husni operasyonu)(May-Husni operasyonu)

İzole femoropopliteal ven oklüzyonu olan segmenti İzole femoropopliteal ven oklüzyonu olan segmenti safen ven distalini popliteal vene anastomoz ederek safen ven distalini popliteal vene anastomoz ederek bypasslamaktır. Amaç yine distal venöz drenajı bypasslamaktır. Amaç yine distal venöz drenajı sağlayıp basıncı azaltmaktır.sağlayıp basıncı azaltmaktır.

Yüzeyel femoral veya popliteal vendeki oklüzyon izole Yüzeyel femoral veya popliteal vendeki oklüzyon izole olmalı olmalı

ya da büyük popliteal dallar açık olmalı ya da büyük popliteal dallar açık olmalı ana femoral ve iliokaval sistem açık olmalıana femoral ve iliokaval sistem açık olmalı Safen venlerde açık olmalı, varikozite olmamalı,Safen venlerde açık olmalı, varikozite olmamalı, femoral flebiti en azından 1 yıldır inaktif olmalı, femoral flebiti en azından 1 yıldır inaktif olmalı,

Safenopopliteal bypass sonuçlarıSafenopopliteal bypass sonuçları

yazaryazar yılyıl Hasta Hasta sayısısayısı

Takip Takip süresi(ay)süresi(ay)

Klinik Klinik başarı(%)başarı(%)

Açıklık Açıklık oranı(%)oranı(%)

Frileux 1972 23 12-36 31 67

Husni 1978 26 6-120 69 63

AbuRahma

1991 19 66 58 56

•Frileux C, Pillot Bienayme P, Gillot C. Bypass of segmental obliteration of iliofemoral venous axis by transposition of saphenous vein. J Cardiovasc Surg 1972;13:409-14•Husni EA.clinical experience with femoropopliteal venous reconstruction. İn bergan JJ, Yao JST, eds. Venous problems. Chicago:yearbookmedical publishers; 1978:485-91.•Abu rahma AF, Robinson PA, Boland JP. Clinical hemodynamic and anatomic predictors of the long term outcome of lower extremityvenovenous bypasses. J Vasc Surg 1991;19:635-44.

6. Prostetik cross pubik venöz bypass 6. Prostetik cross pubik venöz bypass

Tek taraflı iliak veya femoral oklüzyon Tek taraflı iliak veya femoral oklüzyon ve <4mm veya olmayan safen ven ve <4mm veya olmayan safen ven durumlarında PTFE grefti cross pubik durumlarında PTFE grefti cross pubik venöz bypassta alternatif olabilir.venöz bypassta alternatif olabilir.

yazaryazar yılyıl Ekstremite Ekstremite sayısısayısı

Takip süresi Takip süresi (ay)(ay)

Açıklık Açıklık oranı (%)oranı (%)

Klinik Klinik düzelme düzelme (%)(%)

Eklof 1985 7 2-31 17 86

Yamamoto 1986 5 1-18 60 60

Comerota 1994 3 40-60 67 67

Gruss 1997 32 N/A 85 N/A

7. Endoflebektomi ve 7. Endoflebektomi ve İntraluliminal rekanalizasyonİntraluliminal rekanalizasyon

PTS sonrası hasarlı ven intimasının çıkartıldığı PTS sonrası hasarlı ven intimasının çıkartıldığı açık cerrahi tekniktir. Konstrüksiyona neden açık cerrahi tekniktir. Konstrüksiyona neden

olan intraluminal bantlar temizlenir.olan intraluminal bantlar temizlenir. Puggioni ve Lurie 13 hasta üzerinde yaptıkları 23 Puggioni ve Lurie 13 hasta üzerinde yaptıkları 23

derin venöz segment endoflebektomisi ve 14 derin derin venöz segment endoflebektomisi ve 14 derin venöz rekonstrüksiyon sonrası 11 aylık takiptevenöz rekonstrüksiyon sonrası 11 aylık takipte

%77’sinde açıklık korunduğunu %77’sinde açıklık korunduğunu Uzun dönem açıklığını da %93 olarak Uzun dönem açıklığını da %93 olarak

belirtmişlerdir. belirtmişlerdir.

•Puggioni A, Lurie F. Advances in the surgical treatment of postthrombotic syndrome. Phlebolymphology, 2007,14(3):99-104

Posttrombotik Ana femoral ven Lümeni - 4 yıl -

ENDOVENEKTOMİ MATERYALİENDOVENEKTOMİ MATERYALİ-7 AYLIK--7 AYLIK-

Endovenektomi sonrası Ana femoral ven Lümeni

Ana femoral ven Patch venoplastyi

İliofemoral DVT’li 10 hastaya common femoral vene endovenektomi ve 6 aydan daha uzun süre takip edilen 5 hastada Venöz klinik şiddet seviye skoru ortalamasının 17’den 9.8’e, Villalta skoru ortalamasının ise 13.6’dan 6’ya gerilediği tespit edilmiştir.

EndoflebektomiEndoflebektomi

DVT’li 13 hastada endoflebektomi sonrası DVT’li 13 hastada endoflebektomi sonrası ortalama 8 aylık takip ile ortaya çıkan sonuçlar:ortalama 8 aylık takip ile ortaya çıkan sonuçlar:

• % 77 (10 hasta) oranında açıklık% 77 (10 hasta) oranında açıklık• %23 (3 hasta) oranında erken tromboz %23 (3 hasta) oranında erken tromboz (ilk 12 gün)(ilk 12 gün)

Endoflebektomi sonuçlarıEndoflebektomi sonuçları

8. Arteriyo venöz fistül oluşturma 8. Arteriyo venöz fistül oluşturma

Venöz basıncı arttırarak anastomotik sütür hatlarının Venöz basıncı arttırarak anastomotik sütür hatlarının kapanmasını önler.kapanmasını önler.

Akım hızını arttırarak prokoagülan içeriğin Akım hızını arttırarak prokoagülan içeriğin uzaklaşmasını ve trombosit adezyonunun uzaklaşmasını ve trombosit adezyonunun zayıflamasını sağlar. zayıflamasını sağlar.

3-6 ay sonra venöz rekonstrüksiyon uygun hale 3-6 ay sonra venöz rekonstrüksiyon uygun hale geldikten sonra AV fistül ligate edilmelidir.geldikten sonra AV fistül ligate edilmelidir.

Geç ligasyonun zararı sekonder kapak yetmezliği Geç ligasyonun zararı sekonder kapak yetmezliği yapması, nativ venöz kollateral yapımını uyarmasıdır.yapması, nativ venöz kollateral yapımını uyarmasıdır.

Endovenöz StentlemeEndovenöz Stentleme Daha çok kronik iliak ven veya Daha çok kronik iliak ven veya

iliofemoral ven trombozunda kontrast iliofemoral ven trombozunda kontrast madde kullanılarak uygulanır. madde kullanılarak uygulanır.

Ayrıca işlem öncesi trombolitik tedaviye Ayrıca işlem öncesi trombolitik tedaviye de imkan tanır.de imkan tanır.

Endovenöz rekonstrüksiyonEndovenöz rekonstrüksiyon

Girişim yeri olarak Girişim yeri olarak poplitealpopliteal bölge kullanılır. bölge kullanılır. Organize olmuş trombüsler tel ile geçilemezse, Organize olmuş trombüsler tel ile geçilemezse,

kontralateral veya juguler yaklaşım kontralateral veya juguler yaklaşım tekniği tekniği kullanılabilir.kullanılabilir.

Balon seçimi nativ damara uygun olmalıdır.Balon seçimi nativ damara uygun olmalıdır. Self ekspandible ve fleksible olan Wallstent Self ekspandible ve fleksible olan Wallstent

önerilmektedir.önerilmektedir. Birçok venöz oklüzyon uzun segment olduğu için stent Birçok venöz oklüzyon uzun segment olduğu için stent

uzunluğunun belirlenmesi de önemlidir.uzunluğunun belirlenmesi de önemlidir.

•Handbook of venous disorders. Guidelines of the american venous forum.Edited by Glovizki P, Yao JST. Chapter 35, Sf.351

Endovenöz rekonstrüksiyon Endovenöz rekonstrüksiyon sonuçlarısonuçları

Mickley ve ark. İliofemoral trombozu bulunan 30 Mickley ve ark. İliofemoral trombozu bulunan 30 hastanın 8’indeki 10 adet ciddi stenoz bölgelerine self hastanın 8’indeki 10 adet ciddi stenoz bölgelerine self ekspandible stent implante etmişler. ekspandible stent implante etmişler.

17 aylık takip ---- açıklık oranı %10017 aylık takip ---- açıklık oranı %100

Yine Mickley ve ark. 1998 yılında 22 hastaya yaptıkları Yine Mickley ve ark. 1998 yılında 22 hastaya yaptıkları iliak trombektomi sonrası iliak veni stentlenenler ile iliak trombektomi sonrası iliak veni stentlenenler ile stent konulmayanların karşılaştırılmasında;stent konulmayanların karşılaştırılmasında;

STENTSİZ GRUP---- %73 oranında restenozSTENTSİZ GRUP---- %73 oranında restenoz

STENTLİ GRUP ---- %13 olarak tespit edilmiş. STENTLİ GRUP ---- %13 olarak tespit edilmiş.

Endovenöz rekonstrüksiyon Endovenöz rekonstrüksiyon sonuçlarısonuçları

YılYıl YazarYazar Hasta sayısıHasta sayısı Teknik Teknik başarı (%)başarı (%)

Takip süresi Takip süresi (ay)(ay)

Açıklık oranı Açıklık oranı (%)(%)

1996 nazarian 55 76 6-65 59

1997 bjarnason 77 79 6-72 63

1997 verhaeghe 24 79 6 75

1999 blattler 14 86 1-43 92

1999 mewissen 287 97 12-36 74

1999 thorpe 84 95 6-20 77

2000 neglen 94 95 1-21 82

Mewissen MW, Seabrooke GR, Meissner MH, et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep vein thrombosis: report of a multi center registry. Radiogoly 1999; 211:39-49.Neglen P, Raju S. Balloon dilatation and stenting of chronic iliac vein obstruction: technical aspects and early clinical outcome. J Endovasc Ther 2000 ; 7:79-91

Venöz Stent UygulamalarıVenöz Stent Uygulamaları

Anjioplasti ve stentleme

12 ay sonunda primer açıklık oranı %61, Venöz klinik şiddet skoru 9.1 den 6 ya düştü. P<0.0001

Akut DVT de uygun vakalarda trombolitik tedavisi ideal bir seçenektir.

SONUÇ:PTS’Yİ ÖNLEME ve TEDAVİDE

Kronik iliofemoral tıkanıklarda, Endovenöz stentleme ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir.

İleri fibrotik tıkanıklıklarda Endoflebektomi ve rekanalizasyon tedavisi son yıllarda artan tecrübeler ile uygulanabilir tedavi başlıkları arasında yer almaya başlamıştır..

Akut DVT sonrası ilk 2 yıl kompresyon tedavisi önemlidir (PTS gelişimini %50 engeller.)

Dikkatiniz Dikkatiniz

İçinİçin

Teşekkürler Teşekkürler