st yÜkselmesİz akut koroner sendrom (soap/nstemi)

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom

SOAP/NSTEMITürkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

Sunumu Hazırlayan

Dr. Mehmet Mahir KUNTHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D.Öğretim Görevlisi

ResminiziBurayaYerleştirin

Sunumun son güncellenme tarihi: Şubat 2011

Türkiye Acil Tıp Derneği



Olgu 1 56 yaşında erkek Son bir saattir sıkıştırıcı tarzda göğüs ağrısı var. FM’de 120 1/dk taşikardisi var TA: 115/100 mmHg EKG’da V1‐V4 0,50 mm ST segment depresyonu

Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012




Olgu 2 56 yaşında kadın 30 dk süren sıkıştırıcı göğüs ağrısı olmuş İsordil tablete rağmen ağrısı hafiflememiş. FM’de 100/dak taşikardisi var TA: 120/80 mmHg İlk EKG’da V1‐V4 0,5 mm ST segment elevasyonu 15 dakika sonraki EKG’de V1‐V4 0,1 mm ST segment

depresyonu ve T dalgası inversiyonu






Olgu 3 40 yaşında erkek 20 dakikalık iğnelenme tarzında göğüs ağrısı olmuş FM’de 60 /dk bradikardisi var TA: 110/80 mmHg EKG’da anterior derivasyonlarda nonspesifik ST segment ve T dalgası değişiklikleri var






Plak

Trombosit agregasyonu Trombüs formasyonu Vazospasm

plak rüptürü(55‐80%)

AKS Patogenezi

tam oklüzyon

İnkomplet oklüzyonDistal embolizasyon

SOAPST yükselmesiz MI

ST Yükselmeli MI




AKUT KORONER SENDROM




SOAP(Stabil Olmayan Anjina Pektoris)

AKS düşündüren iskemik semptomlar EKG değişikliği olabilir / olmayabilir yok

(Geçici ST elevasyonu, depresyonu veya T dalgası negatifliği)

Kardiyak troponin düzeylerinde artış olmaması

SOAP ve ST elevasyonsuz MI’ın farkı NSTEMI’da kardiyakenzimlerin yükselmesidir (sadece takiple ayırdedilir)





Stabil Olmayan Anjina PektorisTanı

Öykü ile konulurEKG ve Laboratuar testleri ayırıcı tanı ve risk sınıflaması için kullanılır

Tanıda altı standart: İyi anamnez





Temel Klinik Başvuru Şekilleri


Yeni başlayananjina

Son iki ay içinde başlayan ve sıradan aktivitede belirgin kısıtlama yapan (CCSC evre ≥III) anjina

Artan anjina Önceki stabil paternden artış gösteren angina: daha sık, daha uzun süreli, daha düşük eşik, son 2 ayda en az bir CCSC klas artışı (en az evre III)

İstirahat anjinası

Son bir hafta içinde genellikle 15 dakikadan uzun süren istirahat anjinası




SOAP

Göğüs ağrısı veya sıkışması ile beraber iskemik ST depresyonu >0,5 mm (0,05 mV) veya dinamik T dalgası inversiyonu = SOAP/NSTEMI Devam etmeyen ve geçici (<20 dak) ≥0,5 mm ST

segment elevasyonu J noktası depresyonu için sınır V2‐V3’te ‐0,5 mm(0,05

mV) diğerlerinde ‐1 mm(0,1 mV) …her iki cinste





Ana Hedefler İskemik ağrıyı azaltmak Hastanın hemodinamik durumunun kontrolü Risk sınıflaması Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi İnvaziv Medikal

Antitrombotik tedavi başlanması Beta bloker tedavi





TIMI Risk SkoruSOAP/NSTEMI için

PUAN TANIMYaş ≥ 65 1

≥ 3 KAH risk faktörü 1 Aile öyküsü, Sigara, DM Hiperlipidemi, Hipertansiyon

Ciddi koroner darlık 1 Bilinen ≥ %50 koroner darlık

Son 7 günde aspirin kullanımı 1Kardiak enzimlerin artışı 1 CK‐MB veya Troponin

ST değişiklikleri 1 ≥ 0.5mm ST depresyonu

Ciddi anjinal semptomlar 1 24 satte 2 veya daha fazla




TIMI Risk SkoruSOAP/NSTEMI için

Hesaplanan TIMI skoru ≤14 günde * risk Risk durumu

0 veya 1 %5 Düşük2 %8 Düşük3 %13 Orta4 %20 Orta5 %26 Yüksek

* Ölüm, Yeni veya tekrarlayan MI veya yeni acil revaskülarizasyon ihtiyacı




Hastane Öncesi Bakım

Monitorizasyon, ABCKPR ve defibrilasyon için hazırlıklı ol

Aspirin ver, gerekiyorsa oksijen tedavisi, nitrogliserin , morfin ver

12 kanallı EKG çek STEMI ise hastaneye haber ver Hastane Öncesi fibrinolitik kullanılıyorsa fibrinolitik

kontrol listesini işaretle





Acil Serviste Yönetim Vital Bulgular. Oksijen saturasyonu İV yol aç Kısa fizik muayene ve hikaye Fibrinolitik endikasyon ve kontrendikasyonlarını

(varsa fibrinolitik listesinden) gözden geçir Kardiyak enzinler, INR‐aPTT ve elktrolit kontrolü için

kan al Portable Akciğer grafisi (<30dak)





Tedavi Oksijen sat≤%94 ise 4 L/dak oksijen başla Önceden verilmemişse Aspirin 160‐325 mg PO Nitrogliserin dilaltı veya sprey Hastanın göğüs ağrısı nitrogliserinle rahatlamadıysa

iv morfin





ST depresyonu veya T dalgası negatifliğiST yükselmesiz MI veya Yüksek riskli SOAP

Troponin düzeyi yüksek veya Yüksek Riskli Hasta ise Erken PCI• Tedaviye dirençli ağrı• Tekrarlayan /ısrar eden ST değişikliği

• VT• Hemodinamik bozulma• Kalp yetmezliği bulguları

Yardımcı Tedavilere Başla• Nitrogliserin• Heparin• PO beta blokör?• Klopidogrel?• Glikoprotein IIb/IIIaİnhibitorleri ?

Monitorize yatak,Risk skorlaması yap,Aspirin‐heparin ve diğer tedavilere devam et• ACE inhibitorü /ARB• Statin tedavisi• Yüksek riskli değilse kardiyoloji tekrar risk hesaplaması




BAŞLANGIÇ TEDAVİSİOksijen

Eğer hasta hipoksemik, dispneik veya kalp yetmezliği bulguları varsa oksijen tedavisi gerekli. Oksijen satürasyonu≥ %94 olacak şekilde oksijen ayarlanacak

Nitrogliserin3 doz (0,4 mg) nitrogliserin (tablet / sprey) 3‐5 dk araylaHT, KKY ve sebat eden iskemik ağrıda ilk 48 saat iv.24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullananlarda, ağır aort stenozu ve sağ ventrikül infarktüsünde kontrendike





BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ

MorfinGöğüs ağrısı nitratlara cevap vermeyen hastalarda morfin endike(Class I, LOE C)

İV. Morfin sülfat 2‐4 mg total 8 mg’a kadar 5‐15 dakika arayla ağrıyı azaltmak için verilebilir

β Adrenerjik Reseptör BlokerlarıRutin iv β blokor tedavisinin oral tedaviye göre daha iyi olduğuna dair kanıt yok

İlk 24 saat içinde ağız yoluyla başlanmalı (Class 1, LOE A).





BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ

Antitrombotik tedavi:Aspirin Non enterik 160‐325 mg aspirin çiğnetilerek yutturulmalı

Klopidogrel Orta Yüksek riskli AKS’de 300‐600 mg yükleme dozu ağız

yoluyla standart tedaviye ek olarak verilmeli





BAŞLANGIÇ TEDAVİSİAntikoagülan tedavi:

USAP /NSTEMI de fondaparinux (2,5 mg cilt altı) veya enoxoparin (30 mg iv yükleme sonra 1 mg/kg/12 saatte bir cilt altı)

İnvazif girişim düşünülenlere UF heparin veya Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) tercih edilebilir

Konservatif tedavi yapılacaklara DMAH tercih edilir.

UF Heparin Dozu 60 Ü / kg yükleme (maks 4,000 Ü) İV bolus sonrası İV infüzyon 12 Ü/ kg / saat (maks 1,000 Ü/ saat) aPTT bazalin 1.5 ‐2.0 katı olacak





BAŞLANGIÇ TEDAVİSİStatinler İlk 24 saatte statin kullanımı AMI vey a ACS eğer hasta kullanıyorsa devam etmek

NSAIİ kontrendike ve kesilmeli mortaliteyi arttırıyor





İnvaziv Tedavi Tercih Medikal Tedaviye rağmen tekrarlayan dinlenmede anjina/iskemi Artmış kardiyak belirteçler Yeni olduğu varsayılan ST segment depresyonu Kalp yetmezliği semptomları veya yeni ya da kötüleşen mitral kaçak Non invazif stress testinde yüksek risk bulguları Yüksek risk skoru( örn TIMI, GRACE) Azalmış sol ventrikül fonksiyonları (EF <% 40) Hemodinamik instabilite Sustained ventriküler taşikardi Son 6 ay içinde PCI(Percutaneous coronary intervention ) Önceden koroner by pass greft (CABG)





Kaynaklar





Sonuçlar Seri EKG takibi Oksijen sadece saturasyon düşükse gerekli Aspirin ve heparin sağ kalım üzerinde en kısa zamanda kontrendikasyon yoksa başlanması gereken iki ilaç

Riskli hastalar için invazif işlem yapılabilecek merkez düşünülmeli

Morfin sadece nitogliserin tedavisine yanıtsız hastalar da kullanılmalı





st yÜkselmesİz akut koroner sendrom (soap/nstemi)

Documents