Srdeční selhání s EF 6% u madého muže s použitím ventu. Peter Kľúčovský, CKTCH, Brno

Myokarditida,

je onemocnění, při kterém dochází k zánětlivému po-škození srdečního svalu (myokardu). Zánět se vyskytu-je buď jen na některých místech (tzv. ložiscích) srdeč-ního svalu, nebo v celém srdečním svalu (difuzní zánět). Zánět je vyvolaný nejčastěji virovým původ-cem. Dochází při něm k poškození a odumírání buněk srdečního svalu. Průběh myokarditidy může být u jed-notlivých pacientů různý od asymptomatickeho až po ohrožující onemocnění. Léčba myokarditidy spočívá především v léčbě komplikací a symptomů. Léčba pří-činy myokarditidy je vzhledem k velkému počtu původců a odlišnému průběhu onemocnění obtížná.

Kazuistika:

Pacient *78, v OA jen psoriasis. Tři týdny léčen PL

pro RTG verif. bronchopneumonii dx., postupně Aug-

mentin a Doxybene. Pro zvracení, ale moc nebral. Na-

růstající dušnost. Přivezen na nízkoprahový příjem.

Kde na EKG tachyFiSi kolem 200/min. Podán Cordaro-

ne + Betaloc, poté opocený, bledý, neklidný, incip. kar-

diogenní šok. Dále katecholamíny Dobu+NA. Aktivace

METcall, pokus o el. kardioverzi (200 a 360 J) bez efek-

tu, OTI, UPV. Hospitalizace ARO. Na ECHO dilatovaná

LK (DD 74), difuzní hypokineza., EF LK 20%, PK dilat.,

Dilatace obou síní. Mi reg III°, Tri reg I-II°, pleurální vý-

potek vpravo. Vs. podezření na dilatační kardiomyo-

patií. Pro kardiogenní šok rozhodnuto o zavedení

ECMO, pak obnova diurézy a pokles laktátu. 24.9 však

nadále progrese a dle ECHO EF 6%, nárůst katechola-

minů. Překlad na CKTCH.

Při příjmu na CKTCH masivní plicní oedém, obraz

téměř stojícího srdce a volná Mi reg. A hypovolemie.

Rozhodnuto o operačním zavedení ventu do LK.

Z krátké thorako-

tomie otevřen peri-

kard, purulentní výpo-

tek. Na podložkových

stezích zavedena kany-

la do hrotu LK - jako

vent (použita arter.

15F kanyla), tá napoje-

ná na venozní linií

ECMO, plynulou okluzí

tothoto ventu nasta-

veny pod TEE kontro-

lou optimální průtoky,

LK se začíná kontraho-

vat.

Po výkonu pak

korekce těžké koa-

gulopatie (INR ko-

lem 7) a krevních

strát do drenů. Nut-

nost operační revi-

ze s vybavením

velkého množství

koagul a odsátí cca

100ml čerstvé krve . Prohluvování AKI s anurií a zave-

dením CVVHD.

Empirická ATB terapie- Cefotaxim + vancomycin. Lab. i klinické známky hemolýzy, ikterus, hyperbiliru-binemie až 660, anemizace, nutné četné krevní převody. Pokusy o snížení otáček za kontroly TTE - mírné zlepšení kontraktility, EF LK 10-13%, ale desatu-race. Další průbehu nadále zlepšování kontraktility, EF LK 15-20%, snížení sedace a odtlumování, ale pacient se budí pouze do interference s UPV, bez kontaktu. Na EKG střídá s.r. s fibrilací síní, sycení amiodaronem. 2x pokus o elektrickou verzi FiSi neúspěšný, uspěšná až farmakologická verze na s.r., rytmus ale nadále nesta-bilní, vysoká ventilační podpora, zastření levého he-mitoraxu, proto ORL bronchoaspirace smitoraxu s nutností bronchoaspirace. Provedeno CT mozku pro protrahované buzení, které nezobrazuje patologiu.

Nasazen Cytosorb k purifikaci krve s velmi dobrým efektem (pokles bilirubinu). Pokra-čuje masivní prosak z okolí ka-nyl, doplnění vo-lemie.

Dle TTE pac. schopen weaningu od mechanické oběhové podpory, proto zrušena IABC i ECMO. Revize levého hrudníku, s dobrou oběhovou tolerancí. Trvá anurie, nově febrilie, nadále RRT, mikrobiologicky bez záchytu patogena, pouze Candida. Jaterní dysfukce s trvale ALT/AST kolem 10 a bilirubinem nad 300 s mír-nou elevací amoniaku. Střídavě sin.r. a flutter síní, na-sycen amiodaronem, 11.10. el. verzí obnoven SR, vy-sazeny katecholaminy. Stabilizace oběhu po podání levosimendanu, trvá anurie. Dne 10.10. provedena punkční tracheostomie, snižována ventilační podpora, vysazena sedace, budí se do dobrého kontaktu. Stav komplikován rozvojem dysfunkce GIT, dle sona a CT suspekce na intusescepci tenkého střeva, klinický ná-lez neodpovídá - spíše paralyt. ileus. Parent. výživa, probiotika. Opakované kontroly břicha chirurgem. Pro

progresi stavu, nárůstu inf. markerů provedeno kontrolní CT hrudníku dne 18.10. na základě kterého indikována operační revize - z hrudníku odstraněna infikovaná stará koagula, hrudní stěna s známky zánětu, proplach, změna ATB cíleně na bul-kholderii z DC. Po revizi a změně ATB (ceftazidim + metronidazol) postupné zlep-šení stavu, pokles infekčních markerů, vysazení katechola-minů, postupný weaning a

dekanylace dne 26.10. Dále trvá anurie, IHD á 2 dny. Na kont. UZ srdce výrazné zlepšení EF LK na 55%, na UZ ledvin otok parenchymu a hypotonie, ale bez městnání. Rehabilitace, vertikalizace, IHD ob den při anurii. Plný per os příjem, rehabilitace do chůze, ob-nova diurézy 200-300 ml/den, IHD 2-3x týdně dle potřeby. Do medikace diuretika, obnovena diuresa přechodně polyurická fáze AKI s negativní bilancí te-kutin, zlepšování renálních a jaterních funkcí, klinicky zmenšování ascitu, rehabilitace, chůze. Biopticky veri-fikována myokarditida. 30.11 propuštěn domů.

Použiví ventu u mladého muže s akutním

srdečným selháním. MUDr. Peter Kľúčovský, CKTCH, BRNO