status case
DESCRIPTION
case sarafTRANSCRIPT
BAB I
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. ZA
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kebun Bunga Lubuk Kawah No.2
Agama : Islam
Tanggal MRS : 30 Juli 2015
No. RM/Register : 904492/RI5020001
II.ANAMNESIS (Autoanamnesis, 7 Agustus 2015 Pukul 14.30 WIB)
Pasien dirawat di bagian saraf RSMH karena tidak bisa berjalan yang
disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara tiba-tiba sejak
1,5 bulan SMRS.
±1,5 bulan SMRS penderita diketahui terjatuh dari lemari setinggi ± 2
meter dari lantai dengan kaki mendarat terlebih dahulu dan kemudian terduduk.
Setelah terjatuh penderita mengalami kelemahan pada kedua tungkai sehingga
penderita tidak bisa berjalan, penderita tidak menyadari dan tidak dapat
mengendalikan BAK dan BAB, bagian belakang kaki dari pinggul hingga
telapak kaki pasien mati rasa. Sehari setelah terjatuh, penderita berobat ke rumah
sakit dan kemudian dirawat selama ± 8 hari. Setelah keluar dari rumah sakit,
penderita masih mengalami kelemahan pada kedua tungkai dan dirasakan
dengan adanya sedikit perbaikan, penderita masih belum dapat mengendalikan
BAB dan BAK sehingga penderita keluar dari rumah sakit dengan masih
menggunakan kateter urin, rasa mati rasa pada bagian belakang tungkai juga
masih dirasakan. Sekitar satu bulan kemudian atau ± 2 minggu SMRS
kelemahan pada kedua tungkai pasien menjadi memburuk, pada BAK pasien
terdapat darah dan BAK terasa sakit. Penderita kemudian dirawat jalan, namun
karena tidak ada perbaikan, penderita kemudian dirujuk ke RSMH.
Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat demam lama tidak ada, kejang tidak
1
ada, muntah tidak ada. Penyakit seperti Hipertensi, Diabetes, tidak ada. Riwayat
konsumsi obat-obatan jangka panjang tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
III. PEMERIKSAAN
Status Internus (Pemeriksaan Fisik, 07 Agustus 2015 Pukul 15:00 WIB)
Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
Suhu Badan : 36,0º C
Pernapasan : 24 kali/menit
Vas : 4
Jantung : HR = 82 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising
usus normal
Anggota Gerak : tampak luka pada bagian medial pedis dextra.
Genitalia : Tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : ada
Perhatian : ada Kontak Psikik : ada
2
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Normochepali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)
LEHER
Sikap : (-) Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk: (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
Tidak ada kelainan
-
-
-
Tidak ada kelainan
-
-
-
N. Optikus Kanan Kiri
Visus
Campus visi
Anopsia
Hemianopsia
Fundus Oculi
Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina
6/6
V.O.D
-
-
-
-
-
6/6
V.O.S
-
-
-
-
-
3
N. Occulomotorius, Trochlearis, &
N. Abducens
Kanan Kiri
Diplopia
Celah mata
Ptosis
Sikap bola mata
Strabismus
-
-
-
-
-
-
Exophtalmus
Enophtalmus
Deviation conjugae
Gerakan bola mata
Pupil
Bentuk
Diameter
Isokor/anisokor
Midriasis/miosis
Refleks cahaya
Langsung
Konsensuil
Akomodasi
Argyl Robertson
-
-
-
Baik ke
segala arah
Bulat
3 mm
Isokor
-
+
+
+
-
-
-
-
Baik ke segala
arah
Bulat
3 mm
Isokor
-
+
+
+
-
N. Trigeminus Kanan Kiri
Motorik
Menggigit
Trismus
Refleks kornea
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
4
Sensorik
Dahi
Pipi
Dagu
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
N. Fasialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
Bentuk muka
Sensorik
2/3 depan lidah
Otonom
Salivasi
Lakrimasi
Chvostek’s sign
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Simetris
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan
Detik arloji
Tes Weber
Tes Rinne
Tidak ada kelainan
-
-
-
N. Vestibularis Kanan Kiri
Nistagmus
Vertigo
-
-
-
-
N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri
5
Arcus pharingeus
Uvula
Gangguan menelan
Suara serak/sengau
Denyut jantung
Refleks
Muntah
Batuk
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Okulokardiak
Sinus karotikus
Sensorik
1/3 belakang lidah
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu
Memutar kepala
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Menjulurkan lidah
Fasikulasi
Atrofi papil
Disatria
-
-
-
-
6
Simetris
-
MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
Biceps
Triceps
Radius
Ulna
Refleks patologis
Hoffman Tromner
Leri
Meyer
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Paha
Kaki
Refleks fisiologis
KPR
APR
Refleks patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Terbatas
3
Menurun
(-)
(-)
Menurun
Menurun
-
-
-
-
-
Terbatas
3
Menurun
(-)
(-)
Menurun
Menurun
-
-
-
-
-
7
Rossolimo - -
Refleks kulit perut
Atas (+) - -
Tengah(+) - -
Bawah (+) - -
Refleks cremaster -
SENSORIK: Hipestesi dari ujung jari kaki sampai paha sisi medial, dextra et
sinistra
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Inkontinensia uri
Defekasi : Inkontinensia alvi
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Meningocele : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Nyeri ketok : tidak ada
GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kaku kuduk : tidak ada
Kerniq : tidak ada
Lasseque : tidak ada
Brudzinsky
Neck : tidak ada
Cheek : tidak ada
8
Symphisis : tidak ada
Leg I : tidak ada
Leg II : tidak ada
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : b.d.d Romberg : b.d.d
Hemiplegic : b.d.d Dysmetri : tidak ada kelainan
Scissor : b.d.d - jari-jari : tidak ada kelainan
Propulsion : b.d.d - jari hidung : tidak ada kelainan
Histeric : b.d.d - tumit-tumit : tidak ada kelainan
Limping : b.d.d Rebound phenomen : tidak ada kelainan
Steppage : b.d.d Dysdiadochokinesis : tidak ada kelainan
Astasia-Abasia: b.d.d Trunk Ataxia : tidak ada kelainan
Limb Ataxia : tidak ada kelainan
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : tidak ada
Chorea : tidak ada
Athetosis : tidak ada
Ballismus : tidak ada
Dystoni : tidak ada
Myocloni : tidak ada
FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : tidak ada
Afasia sensorik : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agrafia : tidak ada
Alexia : tidak ada
Afasia nominal : tidak ada
9
LABORATORIUM
DARAH
Hb : 14,8g/dl
Eritrosit : 4,76x106/mm3
Leukosit : 11.0x103 /mm3
Diff Count : 0/7/59/24/10
Trombosit : 279x103/mm3
Hematokrit : 42 vol%
CRP Kualitatif: Negatif (-)
URINE
Tidak diperiksa
FESES
Tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS
Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen Thoraks PA : diperiksa
Rontgen Columna Vertebralis: Spasme lumbalis, fraktur kompresi vertebra L1,
Spondiloarthrosis lumbalis disertai osteoporosis,
Susp HNP T12-L1, L1-L2
CT Scan Kepala : tidak diperiksa
Elektroencephalografi : tidak diperiksa
Electroneuromyografy : tidak diperiksa
Arteriografi : tidak diperiksa
Pneumografi : tidak diperiksa
10
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : 1.Paraparese inferior flaccid
2. Hipestesi dari ujung jari kaki sampai paha
11
medial
3. Inkontinensia uri et alvi
Diagnosis Topik : Lesi transversal total medulla spinalis setinggi
segmen VL4
Diagnosis Etiologi : Fraktur Kompresi VL1
PENATALAKSANAAN
Edukasi
Konsul bedah ortopedi
Konsul rehabilitasi medik, dengan jawaban konsul:
- Thoracolumbaosacral orthosis (TLSO)
- IRR extremitas inferior
- Mobilisasi
Rencana ENMG
Rencana Ct Scan Thoracolumbal senterasi VL1-VL4
Neurodex 2x1
Cek laboratorium
Pasang Kateter
Perawatan luka dengan povidone iodine
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia
12