stenoza aortica

Stenoza aortica

Bogdan Alexandru Popescu

Anatomia valvei aortice

• 3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelul

extremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalva

corespondent o cavitate emisferica in diastola

• Inelul aortic – este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiind

dupa unii autori o structura distincta)

Stenoza aortica - definitie

• Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular,

subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cu

multiple consecinte anatomice si hemodinamice.

Stenoza aortica valvulara

• Cauza cea mai frecventa de stenoză aortica

Epidemiologie

• Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a

cordului stang

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart

Disease. European Heart Journal (2003) 24, 1231–1243

Etiologie

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular

Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 1231–1243

SA calcifica SA reumatismala SA pe valva bicuspida

http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Aortic stenosis rheumatic, gross pathology 20G0014 lores.jpg

Patogeneza

• Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-a

lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate,

rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala

• Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare

valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de

modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in

ateroscleroza scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a

cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)

Stenoza aortica calcifica

Patogeneza

Stenoza aortica reumatismala

- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor

- vascularizatia cuspelor

- retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor

- noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei valvulare

Stenoza aortica congenitala

-Bicuspidia aortica – cauza cea mai frecventa de

stenoza aortica congenitala la adult

-Valva aortica unicuspida – se intalneste ca forma

de stenoza aortica la copii sub 1 an

- Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner),

persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stang

hipoplazic

http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Aortic stenosis rheumatic, gross pathology 20G0014 lores.jpg

Fiziopatologie

• Ca rezultat al obstructiei la golire, ventriculul stang se va contracta

mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mai

lunga 220-330mmHg

• Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cu

presiune mare si aorta cu presiune mai mica

Determinantii gradientului de presiune:

• Severitatea stenozei

• Fluxul transvalvular

• Forta de contractie a ventriculului stang

• Rezistenta valvulara

• Rezistenta periferica

• Remodelare VS – hipertrofie concentrica – maladaptativa la

cresterea stresului parietal dilatare tardiv

• Ischemie miocardica

• Modificari structurale – fibroza intersitiala

Fiziopatologie

Disfunctie diastolica VS - precoce Disfunctie sistolica VS - tardiv

• Umplere protodiastolica incetinita

• Accentuarea umplerii telediastolice

produsa de contractia atriala

• Dilatare atriala stanga

• Fibrilatia atriala deteriorare

hemodinamica rapida

• “Afterload mismatch” -

reversibil

• Scaderea contractilitatii

miocardice intrinseci - ireversibila

Tablou clinic

Simptome:

• Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica

nocturna si ortopnee – cresterea presiunii telediastolice in

ventriculul stang si retrograd in AS si venele pulmonare

• Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea si

oferta de oxigen leziuni coronariene

• Sincopa la efort – tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie

periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga

tranzitorie

Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica

stransa in legatura cu efortul

0 5 10 15 20 25 30 35

100

75

50

25

Stadiul asimptomatic

Debutul

simptomelor

DispneeSincopa

Angina

Chirurgie

Tt. conservativ

Timpul in ani

Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968

Tablou clinic – rolul prognostic al

simptomelor

Tablou clinic

Examenul fizic

Inspectie:

• Turgescenta jugulara – insuficienta ventriculara dreapta

(tardiv)

• Pulsatii ample ale arterelor carotide – insuficienta aortica

asociata

• Pulsul carotidian – “parvus et tardus” in stenoza aortica

stransa

AS

Tablou clinic

Examenul regiunii precordiale

Inspectie, percutie - normale

Palpare:

• Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in

prezenta regurgitarii aortice sau mitrale)

• Uneori impuls presistolic (contractie atriala

viguroasa)

• Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang

si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse

• Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului

Tablou clinic

Examenul regiunii precordiale

Auscultatie: • Zg 1 normal – imediat dupa clicul

sistolic de ejectie

• Clicul sistolic – tonalitate inalta, se

aude pe marginea stanga a sternului

sp. II – III, este fix si dispare daca

valvele au mobilitate mult redusa

•Zg 2 diminuat sau absent (ex la copii

unde e normal sau intarit) Dedublat

paradoxal in stenozele stranse

• Zg 3 – insuficienta ventriculara

stanga

• Suflu sistolic de ejectie, crescendo-

descrescendo, la baza cu iradiere pe

carotide. Intensitatea e de obicei de

grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.

Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei

Tablou clinic

Suflul din stenoza aortica

Se accentueaza in:

• Clinostatism

• Squatting

• dupa inhalare de nitrit de

amil

Scade in intensitate in:

• Ortostatism

• Faza de strain a

manevrei Valsalva

Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflul

diminua in intensitate si poate chiar lipsi.

Evaluare paraclinica - ECG

• Hipertrofie ventriculara

stanga de tip “strain” – 85%

din pacientii cu stenoza

aortica stransa

• Anomalie atriala stanga –

80% din pacientii cu SA

stransa izolata

• Bloc de ramura stanga

• Bloc atrioventricular de

diferite grade -5 %

• Fibrilatie atriala – 10-15%

din pacienti

Evaluare paraclinica – radiografia

toracica

• ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit

• ICT crescut – functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare

aortica/mitrala asociata

• Dilatarea poststenotica a aortei ascendente

• Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos

Evaluare paraclinica – ecocardiografia

Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarirea

pacientilor cu stenoza aortica.

• Confirma prezenta stenozei aortice

• localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara)

• informatii privind etiologia

• severitatea leziunii

• evaluarea functiei ventriculare stangi

• valvulopatii asociate

• evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente

• identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctatie de aorta,

persistenta de canal arterial, etc) la cei cu bicuspidie


• Morfologia valvei

• Mobilitatea valvei

• Radacina aortei

• Aorta ascendenta

• Diametrul LVOT


• Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare)

• Hipetrofia ventriculara stanga concentrica

Aria valvei aortice = 0,24 cm²

(prin ecuaţia de continuitate)

VTI LVOT = 94 cm

VTI Ao = 8 cm

LVOT D = 1,9 cm

AVA = πD2/4 *VTI LVOT

VTI Ao


Aria (cm2) Vmax

(m/s)

G mediu

(mmHg)

SA

usoara

1,5-2,5

0,9-1,5cm/m2

2-3 <25

SA

moderata

1-1,5

0,6-0,9cm/m2

3-4 25-40

SA

stransa

<1

<0,6cm/m2

>4 >40

Carabello et al. ACC?AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC,

2006;3: e1-148

Un gradient mediu peste 40 mmHg chirurgie indiferent cat

este FE

Gradient mediu < 40 mmHg

Stenoza aortica stransa cu gradient mic si debit normal

(normal flow, low gradient)

Stenoza aortica cu debit scazut si gradient scazut (low

flow, low gradient)


Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functii

ventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corecta

a severitatii leziunii valvulare

Se determina AVA

Se face raportul VTI Ao/VTI LVOT

Ecocardiografia cu dobutamina

Se determina AVA, FEVS la baseline si dupa dobutamina

Se determina rezerva contractila

SA necritica cu disfunctie sistolica severa VS

SA stransa cu disfunctie severa de VS cu/fara rezerva

contractila

Evaluare paraclinica –

Testul ECG de efort

Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza

aortica stransa

Se urmaresc:

• Aparitia simptomelor

• Raspunsul tensional la efort

• Aritmiile ventriculare

Modificarile de segment ST si unda T nu au valoare

prognostica dovedita in aceasta populatie

Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransa

simptomatica!

Evaluare paraclinica –

Cateterismul cardiac

• Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozei

aortice (risc crescut demonstrat de AVC)

• Se recomanda atunci cand datele neinvazive sunt

neconcludente sau discordante fata de datele clinice

Gradientul “peak to

peak” e nefiziologic si

subestimeaza gradientul

maxim instantaneu

Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,

2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica – Coronarografia

Recomandata anterior interventiei chirurgicale de

inlocuire valvulara pacientilor cu:

• Istoric de boala cardiaca ischemica

• Suspiciune de ischemie miocardica (angina, teste

neinvazive sugestive pentru ischemie)

• Disfunctie sistolica de VS

• Barbati peste 40 de ani si femei post menopauza

• ≥ 1 FR cardiovascular


2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica

• Ecografia transesogagiana – planimetria valvei aortice,

detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei

mitrale

• Tomografia computerizata – cuantificarea calcificarilor

valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente,

evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI care

urmeaza sa fie supusi chirurgiei valvulare

• Rezonanta magnetica – nu se recomanda de rutina;

permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu e

disponibila

• BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si

prognosticul pre si postoperator – necesita studii mari

Predictori de progresie a SA la pacienti asimptomatici:

Clinici:

•Varsta avansata

•FR cardiovascular

Ecocardiografici:

•Calcificarile valvulare

•Vmax jet aortic

•FEVS

•Cresterea

gradientului la efort

Test de efort:

•Simptome

•Hipotensiune

Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a

jetului aortic cu >0,3m/s/an 80% risc de deces sau

inlocuire valvulara la 2 ani


2007;28: 230-268

Predictori de prognostic nefavorabil după înlocuirea

valvulară pentru stenoză aortică

• Vârsta avansată (>70 ani)

• Sexul feminin

• Chirurgia de urgenţă

• Boala coronariană ischemică

• Antecedentele de by-pass aorto-coronarian

• Hipertensiunea arterială

• Disfuncţia ventriculară stângă (FE<50%)

• Insuficienţa cardiacă

• Fibrilaţie atrială

• Repararea sau înlocuirea concomitentă a valvei mitrale

• Insuficienţa renală

• Hipertensiunea pulmonara

Modificat dupa Otto CM: Valvular Heart Disease. 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders, 2004, p227.

Complicatii

• Moarte subita

• Edem pulmonar acut

• Insuficienta cardiaca congestiva

• Sincopa

• Fibrilatie atriala

• Endocardita infectioasa

Risc –beneficiu

in alegerea tratamentului

• Prognosticul dat de severitatea si complicatiile

valvulopatiei

• Riscurile si evolutia pe termen lung a interventiei

• Speranta de viata si calitatea vietii

• Preferintele pacientului dupa ce a fost informat

• Expertiza locala in tipul interventiei

EUROSCORE incearca sa oiectiveze riscul

Tratament medical

• Tratamentul insuficientei cardiace diuretic

(furosemid, spironolactona), IEC

• Nitroprusiat in edem pulmonar

• Mentinerea ritmului sinusal

• Statine – faza de scleroza valvulara

aortica

EUROSCORE

Chirurgia

Valvuloplastia percutana

punte spre chirurgie la cei cu risc chirurgical

crescut instabili hemodinamic

Risc inalt si nevoie de chirurgie non cardiaca

de urgenta

Paliatie la pacienti critici

Transcatheter Aortic Valve Implantation

(TAVI)

Pacienti inoperabili

Risc operator inalt (deces sau complicatii)

Selectie riguroasa a pacientilor

Consideratii terapeutice

la populatii speciale

• Efectuarea bypass in acelasi timp cu protezarea

aortica scade mortalitatea postoperator, dar

creste riscul operator

• daca exista indicatie chirurgicala pentru bypass

se intervine chirurgical si pentru stenoza aortica

medie

• Pentru coronarienii inoperabili cu bypass nu se

refuza interventia de protezare aortica. La

acestia se poate lua in discutie interventia mixta

(trat interventional al bolii coronariene)

Consideratii terapeutice

la populatii speciale

• Varsta per se nu contraindica interventia

chirurgicala. Sunt de evitat interventiile de

urgenta sau cele precoce

• Regurgitarea mitrala insotind stenoza aortica se

opereaza numai daca exista defecte structurale

• La cei cu dilatatie aortica se realizeaza si

protezarea aortei

stenoza aortica

Documents