stenoza mitrala studenti 2014

7/23/2019 Stenoza Mitrala Studenti 2014

http://slidepdf.com/reader/full/stenoza-mitrala-studenti-2014 1/35

Stenoza mitral!

Bogdan Alexandru Popescu



Obstacol la umplerea ventriculului stâng

Stenoza mitral!



Etiologie

• Reumatismal! (>95% cazuri)•

Calcificare de inel mitral• Congenital!

• Lupus eritematos sistemic

•

Carcinoid• Artrita reumatoid!

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.)Diseases of the heart, 1996:805.



Fiziopatologie

•

Aria normal! a orificiului mitral: 4-6 cm2

umplerea VS se face liber, f !r ! gradient presional

• În SM aria VM scade• La arii VM <1,5-2 cm2 cre"te presiunea AS

pentru a putea umple adecvat VS "i a men#ine DcNormal Stenoza

mitral!



Consecin#ele SM

HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

! PAS

!

PVP

!

PAP

Disfc! VD

Dilatare AS

Fibrila! ie

atrial"

Tromb AS

DispneeEPA

Congestie sistemic! Embolism sistemic



Simptomele:

• sunt absente în SM larg!

• apar tardiv în evolu#ie

•

se instaleaz! treptat

Anamneza

Apari#ia simptomelor este adesea provocat!

de un factor declan"ator:

•

Debutul fibrila#iei atriale (ritm rapid)

• Infec#ie intercurent!

• Efort mare

•

Sarcin!

Antecedente de RAA / faringite repetate



Simptome

•

Simptome de congestie pulmonar ! dispnee, tuse, hemoptizii

• Simptome de congestie sistemic!

•

Simptome de debit cardiac sc!zutfatigabilitate, ame#eli

•

Simptome ale complica#iilor

palpita#ii, embolii sistemice, febr ! •

Alte simptome

angin! pectoral!, r !gu"eal! (sdr. Ortner)



Examenul fizic

•

Facies mitral (Dc sc!zut, RVP crescute,Sat O2 redus!)

• Unda a jugular ! ampl! (HTP, ST asociat!)

•

Semne de congestie sistemic! (HTP)

• $oc apexian N / diminuat (în SM pur !)

•

Zgomot 1 palpabil (valve pliabile)

•

Zgomot 2 palpabil la P (când exist! HTP)

• Fream!t diastolic palpabil la apex



Ausculta#ia

Manevre:• decubit lateral stâng

• efort

•

Zgomot 1 înt!rit (Z1)

• Clacment de deschidere a mitralei (CDM)

• Uruitur ! diastolic! (cel mai caracteristic semn)

• Înt!rire presistolic! a uruiturii



Zgomot 1 înt!rit

Clacmentde deschidere

a mitralei

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.

Mecanismul Z1 "i CDM



Ausculta#ia: semne de severitate

Intervalul Z2-CDM: corela#ie invers! cu severitatea SMInterval scurt (<80 ms) SM strâns!

Durata uruiturii (mai pu#in intensitatea!)corela#ie direct! cu severitatea SM

Uruitur ! lung! SM strâns!

SM u"oar ! SM sever !



Ausculta#ia în stenoza mitral!

• Z1 "i CDM se auscult! cel mai bine cu diafragmul stetoscopului

• Uruitura se auscult! cel mai bine cu pâlnia stetoscopului

Z1 înt!rit

CDM

Uruitura

Înt!rirea

SM



Diagnosticul diferen#ial auscultator

Z1 înt!rit

CDM

Uruituradiastolic! ± înt!rirepresistolic!

•

Circula#ie hiperkinetic!

• Stenoza tricuspidian!

•

Pericardita constrictiv! • Mixom atrial

• IA (Austin Flint)•

Stenoza tricuspidian! • Mixom atrial• DSA (flux crescut)



ElectrocardiogramaDilatarea AS:

• Durata undei P > 0,12 sec (DII)

•

Componenta terminal! a undei P ampl! (V1)



SM sever ! cu HTP



Radiografia toracic!

Semne indirecteDilatarea AS•

Bombare arc mijlociu stâng (US)

•

Dublu contur (marginea dreapt!)

Circula#ia pulmonar !

VS nedilatat (în SM pur !

•

Arc inferior stâng normal

Calcific!ri mitrale

Calcific!ri parietale AS



Radiografia toracic!

Semne indirecteDilatarea AS(împinge/comprim!

esofagul)

Dilatarea VD(umple spa#iul

retrosternal)



Ecocardiografia bidimensional!

Pune diagnosticul de certitudine

VM normal! SM strâns!



Diagnosticul diferen#ial al cauzei

obstacolului mitral

SM valvular ! Mixom AS



Principala metod! pentru a evalua:

•

Extensia leziunilor anatomice•

Severitatea SM

• Consecin#ele SM (AS, PAP, func#ia VD)

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.



Severitatea SM(cuantificare eco)

•

planimetrie(aria anatomic! a VM)

• gradien#i AS-VS

•

pressure half-time (PHT)(aria func#ional! a VM)

•

Doppler

• Eco 2D



Eco 2D: Planimetria

M!soar ! aria anatomic!

Aria VM = 1,2 cm2



Gradientul transmitral (eco Doppler)

Gradient mediu: 9,8 mm Hg

Flux normal Stenoz! mitral!



Aria func#ional!

•

Pressure half-time: timpul necesar pentru

ca gradientul ini#ial s! scad! la jum!tate

t1/2

AVM [cm2] = 220/t1/2 [ms]



Gradarea severit!#ii SM

Gradient mediu

(mm Hg)

PAP sistolic!

(mm Hg)

Aria valvei (cm2)

< 5

< 30

> 1.5

5 - 10

30 - 50

1 - 1.5

> 10

> 50

< 1

U"oar ! Moderat! Sever !

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular HeartDisease. Circulation 2006;114;84-231.



Identificarea trombilor în AS / US



Când este indicat cateterismul cardiac în SM?

• Când testele neinvazive sunt neconcludente

•

Când exist! discrepan#e între datele clinice "i

cele furnizate de testele neinvazive

•

Când PAP este dispropor #ionat de mare fa#! de

severitatea valvulopatiei

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.



Esen#ialul pentru diagnosticul SM

Clinic

•

dispnee (de efort, DPN, ortopnee)• fatigabilitate• uruitura, CDM, Z1 înt!rit

ECG

•

“P mitral”, FA, semne de HVD (std. tardiv)Rx

• AS dilatat; VS normalEco

•

valve îngro"ate, deschidere redus!, doming• gradient crescut, arie VM sc!zut!

Cateterism

•

rareori necesar, în cazuri selec#ionate



Complica#iile SMHEMODINAMICE

TROMBOEMBOLICE

! PAS

!

PVP

!

PAP

Disfc! VD

Dilatare AS

Fibrila! ieatrial"

Tromb AS

EPA

Congestie sistemic! Embolism sistemic

Insuficien#! cardiac!



Tratamentul stenozei mitrale

• Nefarmacologic

•

Farmacologic• Interventional

• Chirurgical



Tratamentul farmacologic

Obiective:

Combaterea tahicardiei

(ex: beta blocante, calciu blocante)

Preventia trombembolismului

(anticoagulante orale)

Trat. insuficientei cardiace

(ex: diuretice, vasodilatatoare IEC,

digoxin)



PMCb Follow-upSurgery PMC

Yes No

No Yes

YesNo

No Yes

Yes No

Exercise testing

No symptomsSymptoms

MS ≤1.5 cm2

High risk of embolism or

haemodynamic decompensationCI to PMC

CI or high risk

for surgery

Favourableanatomical

characteristicsa

Favourableclinical

characteristicsa

Unfavourableclinical

characteristicsa

Symptoms

CI to or unfavourablecharacteristics

for PMC

Unfavourableanatomical

characteristicsa

Tratamentul stenozeimitrale semnificative

ESC Guidelines

on VHD 2012



Tratament interventional

Succes: arie peste 1,5 cm2

Insucces: 1-15%

Complicatii majore :mortalitate 0,5-4%hemopericard 0,5-10%embolism 0,5-5%regurgitare severa 2-10%

Interventie chirurgicala de urgenta < 1%



Tratament chirurgical

Indicat pentru pacientii cu stenoza mitralasemnificativa simptomatici, la care comisurotomiapercutana cu balon nu este o solutie (anatomiedefavorabila, regurgitare mitrala >usoara,

tromb intracavitar) sau cu necesar debypass aortocoronarian

Comisurotomie pe cord deschis (95% supravietuire la 15 ani)

Protezare mitrala



Tratament chirurgical

Protezare mitralamortalitate 3-10% (varsta, clasa functionala, HTP,boala coronariana asociata)

Supravietuirea pe termen lungvarstaclasa functionalaFia

HTPFEVS preoperatorcomplicatiile protezei

stenoza mitrala studenti 2014

Documents