stima pressioni polmonari_rev sg
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Dr.ssa Annalisa TurcoDipartimento di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia
La stima ecocardiografica delle pressioni polmonariLa stima ecocardiografica delle pressioni polmonari
PAPs 35 mmHg
A) donna, 43 anni B) uomo 35 anni
PAPs 100 mmHg
DOMANDA N°1
Quale dei due pazienti presenta condizioni clinico-strumentali più avanzate?
DOMANDA N°2
A) donna, 75 anni B) uomo 38 anni
Quale dei due pazienti ha le pressioni polmonari più alte?
DOMANDA N°3
Uomo, 38 anni , affetto da ipertensione arteriosa polmonare
Basale: PAPs 70 mmHg 6 mesi dopo inizio della terapia: PAPs 70 mmHg
E’ occorsa una modifica clinico-strumentale del paziente?
DOMANDA N°4
Basale: PAPs 90 mmHg
A) donna, 40 anni B) donna, 36 anni
Basale: PAPs 90 mmHg
Le pazienti presentano condizioni clinico-strumentali sovrapponibili?
Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
ΔP= 4v2
PAPs= ΔP+ RAP
Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
•Valori di normalità
•< 2,8 m/sec•< 31 mmHg
Ad eccezione degli anziani e degli obesi
Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
•più proiezioni•Corretto allineamento•Ottimizzazione immagine•Soluzione salina•Eliminare artefatti
Stima non invasiva della pressioni atriale destra
Nei casi indeterminati valutare la prevalenza diastolica nel flusso nelle vene sovraepatiche o E/E’>6
Ghio et al, J Am Soc Echo 2001
SVC pattern: Normal RVEF>25% + RAP<5mmHg
SVC pattern: predominant X RVEF<25% + RAP<8mmHg
SVC pattern: predominant Y RVEF<15% + RAP>8mmHg
31 patients with PPH, 111 pts with CTEPH
Valutazione del ritorno venoso al cuore destroValutazione del ritorno venoso al cuore destro
Vantaggi della valutazione ecocardiografica PAPs
• di facile realizzazione
• valutabile nella maggioranza dei pazienti, anche sani
• riproducibile
Limiti della valutazione delle PAPs
• La precisione ecocardiografica è dubbia
• Studi di confronto tra ecocardiografia e cateterismo cardiaco hanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai 3 al 38 mmHg
E’ possibile una sottostima ecocardiografica delle PAPs:- Non corretto allineamento del fascio ultrasonoro- Insufficienza tricuspidalica severa- Disfunzione ventricolare destra
Ma è possibile anche una sovrastima
valid
high
low
bias
ACCURACY AND VALIDITY OF MEASUREMENTS
VALIDITY
ACCURACY
• Le PAPs non possono essere utilizzate per trattare o monitorizzare l’efficacia di un farmaco (l’impegno del piccolo circolo è testimoniato dalla portata e dalle Resistenze, non dalla sola pressione).
Limiti della valutazione delle PAPs
Importanza clinica della stima delle pressioni polmonari
•DIAGNOSI di IP
Stima non invasiva della pressione diastolica polmonare
PAPd= 4xV2 +PAdx
Valori normali< 12-13 mmHg
Stima non invasiva della pressione diastolica polmonare
Stima non invasiva della pressione media polmonare
(“peak pulmonary regurgitation method”, Masuyama et coll. 1986)
(Abbas et coll, 2003)
• (Aduen et coll., 2009)
• PAPm= PRV + RAP
• PAPm= PRV
• PAPm= mean systolic RV-RA gradient
+RAP
(Chemla, 2004)
•PAPm= 0,61X PAPs+2 mmHg
Ma è corretto derivare la pressione polmonare media dalla pressione polmonare sistolica?
Limiti della stima della pressione polmonare media
• Tentare di derivare la pressione polmonare media partendo dalla pressione polmonare sistolica è un errore.
• Non esiste una relazione lineare tra pressione sistolica e pressione media
• La relazione è mediata dalla compliance polmonare
Stima non invasiva delle resistenze polmonari
ΔP= flusso x resistenza
Scapellato et al, JACC 2001:
•Valore diagnostico•Valore prognostico•Eleggibilità al trapianto
Tempo di pre-eiezione/ACTPVR= - 0.156 + 1.154 x
Tempo sistolico globale
Tempo di pre-eiezione/ACTPVR= - 0.156 + 1.154 x
Tempo sistolico globale
Accurato se PVR comprese tra 0 e 9
Stima non invasiva delle resistenze polmonari
Rapporto < 0,2 bassa probabilità di elevate resistenze
PVR= 10 x TVR/TVI RVOTPVR= 10 x TVR/TVI RVOT
Abbas et al, 2003
Stima non invasiva delle resistenze polmonari
3) Haddad et al , J Am Soc Echocardiogr. 2009 May;22(5):523-9
Cut off di 0,076 indica PVR>15 con buona specificità e sensibilità
Limiti: Tutte le metodiche richiedono la valutazione di due registrazioni Doppler
PAPsPVR=
(HR x TVI(RVOT))
PAPsPVR=
(HR x TVI(RVOT))
Stima non invasiva delle resistenze polmonari
…ma è ha senso cercare di valutare le resistenze polmonari nell’ecocardiografia routinaria???
Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.
Due motivi fondamentali per cui il calcolo delle PVR può essere talora fuorviante:
1 - descrivono incompletamente le forze di opposizione al flusso polmonare (trascurando la componente
pulsatile)
2 - l’assunzione di linearità della relazione P-F è scorretta nel pz con IP;
Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.
PVR vengono calcolate, in analogia con la legge di Ohm, come: (PAPm-PCWP)/CO
Il calcolo delle resistenze polmonari deriva dagli studi fatti da Poiseuille (R = 8ηl/πr4); si applica correttamente solo a fluidi newtoniani, per flussi continui, laminari, attraverso tubi circolari rigidi.
Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.
Letto vascolare polmonare
Componente statica Componente pulsatile
Resistenze polmonari65-70%
Stiffness e interferenza onda riflessa 30-35%
Interviene nelle arterie di largo e medio calibro
Se noi consideriamo soltanto le resistenze vascolari polmonari come unica componente del carico ventricolare destro sbagliamo,
sottostimando una buona quota di reale carico!
Arteriole
Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.
Impedenza polmonare
•E’ l’espressione più corretta del afterload ventricolare destro
•Ha un valore prognostico migliore rispetto alle resistenze (Pulmonary vascular input impedance predicts clinical outcome in pediatric PH KS Hunter et al. Am Heart J 2008)
•Il calcolo dell’impedenza richiede un’analisi spettrale registrando contemporaneamente le pressioni polmonari col cateterismo e le curve di flusso con l’ecocardiografia.Mediante una elaborazione matematica se ne deriva uno spettro espresso come il rapporto tra PAP e Q in funzione della frequenza(Feasibility of ROUTINE impedance measurements in PH. S Huez, JL Vachiery et al, Chest 2004)
Stiffness delle arterie principali
Proprietà delle onde riflesse
Resistenze vascolari periferiche
Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.
Due motivi fondamentali per cui il calcolo delle PVR può essere talora fuorviante:
1 - descrive incompletamente le forze di opposizione al flusso polmonare (trascura la componente pulsatile).
2 - l’assunzione di linearità della relazione P-F è scorretta nel pz con IP;
Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.
N Galiè et al, Am J Cardiol 1995
*
Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.
N Galiè et al, Am J Cardiol 1995
Valutazione emodinamica del circolo polmonare. Valutazione emodinamica del circolo polmonare.
R Naeje, Intens Care Med 2003
Definizione di IP: PAP media > 25 mmHg a riposo.
Definizione di “responder” al test di vasodilatazione acuta: riduzione di PAPm di almeno 10 mmHg, con PAPm finale < 40 mmHg, in assenza di riduzione della portata cardiaca.
•Tempo di accelerazione polmonare (ACT)
Tempo compreso tra l’apertura della valvola polmonare e la velocità di picco
Se <93 msec è indicativo di PAP elevate
Valutazioni semplificate del circolo polmonare. Valutazioni semplificate del circolo polmonare.
Conclusioni
La valutazione ecocardiografica delle PAP:
• deve essere usato con cautela nella diagnosi e nella prognosi dei pazienti
• La complessa fisiologia del circolo polmonare non può essere spiegata con banali misure di pressioni polmonari.
• Dal punto di vista clinico è necessario integrare i dati di pressione polmonare con la valutazione della funzione ventricolare destra
• ha un ruolo importante nello screening dell’ipertensione polmonare
PAPs 35 mmHg
A) donna, 43 anni B) Uomo 35 anni
PAPs 100 mmHg
Correzione domande
Quale dei due pazienti presenta condizioni clinico-strumentali più avanzate?
CASO CLINICO N.1
Donna, 43 anni
•Comorbidità: HIV ed HCV positività con cirrosi epatica note dal 2002
•Anamnesi cardiologica: gennaio 2012 comparsa di dispnea ingravescente e ricovero per scompenso cardiaco
Classe NYHA IIIEsame obiettivo: soffio cardiaco
non stasi al polmone edemi declivi
turgore giugulare
Ecocardiogramma
CASO CLINICO N.1
Cateterismo cardiaco destro
Altezza 172 cmPeso 77 kgBSA 1.90 m2
BASALE
FC (bpm) 89
PAP s (mm Hg) 41
PAP d (mm Hg) 30
PAP m (mm Hg) 23
PCP m (mm Hg) 1
GTP (mm Hg) 22
PAD m (mm Hg) 14
CO (l/min) 2.08
CI (l/min/m2) 1.09
PVR (ds/cm5/m2) 13.98
Uomo 35 anniAnamnesi: •noto difetto interventricolare peri-membranoso dall’adolescenza non operato con successiva comparsa di Sindrome di Eisenmenger•Classe NYHA II
Esame obiettivo: soffio 4/6 sistolico al cuoreobiettività polmonare nei limitinon stasi perifericanon Turgore giugularecianosi periferica e centrale
Ecocardiogramma
CASO CLINICO N.1
Altezza 170 cmPeso 58kgBSA 1.67 m2
BASALE
FC (bpm) 97
PAP s (mm Hg) 110
PAP m (mm Hg) 69
PCP m (mm Hg) 6
GTP (mm Hg) 63
PAD m (mm Hg) 8
CO (l/min) 4.87
CI (l/min/m2) 2.91
PVR (ds/cm5/m2) 8.33
CASO CLINICO N.1
A) donna, 75 anni B) Uomo 38 anni
CASO CLINICO N.2
CASO CLINICO N.3
Donna, 75 anniFdr: ipertensione arteriosa, diabete mellitoAnamnesi: •2009 comparsa di dispnea da sforzo. All’ecocardio ipertensione polmonare•Febbraio 2012 ricovero per scompenso cardiaco congestizio. Per insufficienza Respiratoria cronica intrapreso Ossigenoterapia domiciliare• nel luglio 2010 eseguita angioTC torace con riscontro di malattia tromboembolicacronica distale non operabile•Classe NYHA III
Esame obiettivo: soffio 2/6 sistolico al cuoreobiettività polmonare nei limitinon stasi perifericanon turgore giugularesubcianosi labiale
Ecocardiogramma
Altezza 160 cmBSA 2
BASALE
FC (bpm) 81
PAP s (mm Hg) 62
PAP d (mm Hg) 12
PAP m (mm Hg) 36
PCP m (mm Hg) 2
GTP (mm Hg) 34
PAD m (mm Hg) 5
CO (l/min) 5.8
CI (l/min/m2) 2.92
PVR (ds/cm5/m2) 8
EGA: ipossiemia e desaturazione
CASO CLINICO N.2
CASO CLINICO N.2
Uomo, 38 anniAnamnesi: •Agosto 2008 comparsa di dispnea da sforzo e riscontro ecocardiografico di ipertensione • Febbraio 2009 diagnosi ipertensione arteriosa polmonare. Classe NYHA II.Intrapreso bosentan con beneficio
Ecocardiogramma 2009
CASO CLINICO N.2
•Ottobre 2010 ripetuto cateterismo cardiaco destro. Associato sildenafil per riscontro di riduzione dell’indice cardiaco (2.38) e dell’aumento delle PAPm (51 mmHg)
Altezza 165 cmBSA 1.82 m2
BASALE
FC (bpm) 64
PAP s (mm Hg) 87
PAP d (mm Hg) 34
PAP m (mm Hg) 51
PCP m (mm Hg) 12
GTP (mm Hg) 39
PAD m (mm Hg) 10
CO (l/min) 4.34
CI (l/min/m2) 2.38
PVR (ds/cm5/m2) 9
6 MWT 520 mt senza desaturazione
CASO CLINICO N.2
Altezza 160 cmBSA 2
BASALE
FC (bpm) 81
PAP s (mm Hg) 71
PAP d (mm Hg) 34
PAP m (mm Hg) 16
PCP m (mm Hg) 11
GTP (mm Hg) 5
PAD m (mm Hg) 11
CO (l/min) 4.72
CI (l/min/m2) 2.58
PVR (ds/cm5/m2) 4.8
•Controllo a 6 mesi
ecocardiogramma
6 MWT 560 mt senza desaturazione
Basale: PAPs 90 mmHg
A) donna, 40 anni B) donna, 36 anni
Basale: PAPs 90 mmHg
CASO CLINICO N.3
CASO CLINICO N.3
Donna, 36 anniAnamnesi: •Panniculite lupica nota dal 1998• Nel 2003 intrapreso epoprostenolo durante gravidanza•Successiva stabilità clinica e strumentale da allora in poi in terapia con bosentan e sildenafilClasse NYHA II
Esame obiettivo: obiettività cardiaca e polmonare nei limitinon stasi perifericanon turgore giugulare
6MWT 400 mt
Ecocardiogramma
CASO CLINICO N.3
Altezza 165 cmBSA 1.61
BASALE
FC (bpm) 89
PAP s (mm Hg) 90
PAP d (mm Hg) 38
PAP m (mm Hg) 59
PCP m (mm Hg) 14
GTP (mm Hg) 45
PAD m (mm Hg) 3
CO (l/min) 5.70
CI (l/min/m2) 3.54
PVR (ds/cm5/m2) 7.9
CASO CLINICO N.3
Donna, 44 anniAnamnesi: •Ipertensione polmonare idiopatica nota dal 2001 in triplice terapia (epoprostenolo, sildenafil)• In lista di trapianto polmonare dal 2007
Classe WHO IV
Esame obiettivo: obiettività cardiaca e polmonare nei limitinon stasi perifericanon turgore giugulare
6MWT 400 mt
Ecocardiogramma
Peso 70 KgAltezza 170 cm
BASALE
FC (bpm) 95
PAP s (mm Hg) 73
PAP d (mm Hg) 47
PAP m (mm Hg) 59
PCP m (mm Hg) 8
GTP (mm Hg) 51
PAD m (mm Hg) 16
CO (l/min) 2,7
CI (l/min/m2) 1.50
PVR (ds/cm5/m2) 18
CASO CLINICO N.3