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06/03/2015
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Accessi Vascolari: Management ed Impianti in Ambito Ospedaliero e Domiciliare
Prof. Roberto Caronna
Storia ed evoluzione dei sistemi di
accesso vascolare
Gli albori della venipuntura
L’era modernaNon abbiamo notizie di tentativi di
incannulamento venoso nellʼan�chità, ma alcune tappe
sembrano significative nella storia del cateterismo venoso.
Gli studi sulla circolazione di William Harvey (1578-1657) posero le basi per la comprensione dell’anatomia e della fisiologia dell’apparato vascolare e della possibilità di iniettare una sostanza all’interno del circolo ematico.
William Harvey
1500Accesso alle vene periferiche
Nel 1665 Sir Cristopher Wren segnalò che riusciva a reperire facilmente una via per convogliare sostanze liquide nel sangue. Legava le vene di cani di grossa taglia (opportunamenteimmobilizzati!), le incideva a valle dellalegatura stessa (in direzione del cuore) e vi inseriva sottilisiringhe ottenute da pennini d’oro o penne d’ocacollegate a vesciche contenenti la sostanza da iniettare. Non era medico bensì architetto.
1600
Cattedrale di St Paul aLondra.
Accesso alle vene periferiche
In questo periodo, peró, l interesse per l incannulazione venosa era rivolto non tanto alla somministrazione di farmaci, bensí ai diversi tentativi di trasfusione di
sangue.
Nel 1654 Francesco Folli descrive la prima trasfusioneematica congiungendo donatore e ricevente medianteun sottile tubicino d argento e una cannula d osso:in questo sistema i due dispositivi comunicano tra loro.
1600Accesso alle vene periferiche
Le prime notizie documentate di incannulazione dei vasi venosi centrali sono del 1773 quando il sacerdote tedesco S. Hales fissa un tubicino di vetro nella vena giugulare sx di un cavallo per misurare la pressione venosa centrale.
1700Incannulazione venosa centrale
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Nel 1844 il francese C. Bernard incannula ancora in un cavallo la v. giugulare interna fino al ventricolo dx e lʼa. caro�de fino al ventricolo sx.
1800Incannulazione venosa centrale
Questa esperienza risultò importante perché consentì di descrivere per la prima volta alcune delle possibili complicanze dell’incannulamento venosocentrale: all’esame autoptico si documentò, infatti, la perforazione del ventricolo destro e il conseguente tamponamento cardiaco.
1912: Ernst Unger utilizza un catetere ureterale per incannulare una vena del braccio e della coscia fino alla v. cava superiore. Il posizionamento della punta veniva valutato sulla base del dolore riferito dal paziente durante la progressione del catetere lungo il braccio.
Incannulazione venosa centrale da una vena periferica 1900
L’autore non ebbe la possibilità di proseguire i suoi studi
e precorreva talmente i tempi da essere respinto dal
mondo scientifico e professionale.
1900Incannulazione venosa centrale da una vena periferica
“Di certo non diventerai chirurgo in questo modo!”
Professor Ferdinand Sauerbruch, direttore della Cattedra di Chirurgia dell’Ospedale Charité di Berlino
Werner Forssmann
Prof. Ferdinand Sauerbruch
Nel 1929 Werner Forssmann riesce per primo a documentare con un esame radiografico il posizionamento della punta in atrio dx. È inoltre il primo ad illustrare il circolo venoso centrale (1931) iniettando su se stesso del contrasto radiopaco.
Forssmann descrive lucidamente l’esperimento applicato suse stesso, dopo la proibizione ricevuta dalla Direzione del suoospedale, di operare sui pazienti:
“ …in un batter d’occhio mi sono anestetizzato la piega del gomito eho aspettato che la parte si addormentasse.Quindi ho praticato velocemente l’incisione sulla cute,ho introdotto e spinto il catetere per 30 centimetri,ho coperto con delle garze e con una medicazione sterile.Vedendo in scopia ho evidenziato la punta del catetere nell’atrio,esattamente dove l’avevo immaginata.Per documentare il tutto ho fatto una radiografia.”
Werner Forssmann
1900Incannulazione venosa centrale da una vena periferica
Un ulteriore discredito gli venne dalla morte di una pazienteaffetta da peritonite purulenta a cui venne somministrato
in emergenza un litro di soluzione glucosata e di
strofantina attraverso un catetere posizionato con lasua tecnica.
Forssman venne definitivamente allontanato dalla Clinica Ospedaliera Charitè di Berlino e il suo Direttore lo apostrofò come
“pazzo, meritevole di lavorare solo in un circo!”
1900Incannulazione venosa centrale da una vena periferica
Gli Stati Uniti offrirono un terreno più fertile a André Frédéric Cournand e a Dickinson Woodruff Richards Jr che si dedicarono anche al cateterismo cardiaco e agli studi emodinamici.
Forssmann, Cournand, e Richards ottennero nel 1956 il Premio Nobel per la
Medicina.
L’intuizione geniale e l’ostinata perseveranza di questi pionieri aveva infatti
aperto la strada a nuovi e più sicuri sistemi infusionali, indispensabili
per infondere soluzioni iperosmolari o altrimenti irritanti e per permettere gli
studi di emodinamica.
Dickinson Woodruff Richards André Frédéric Cournand
1956Incannulazione venosa centrale da una vena periferica
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Il Premio Nobel raggiunse Forssmann mentre era il Direttore del Dipartimento di Urologia dell’Ospedale di Bad Kreuznak, un
piccolo paese della Germania Federale, e la commissione
premiante di Stoccolma dovette faticare non poco per trovarlo.
1956
Duffy riportò la prima casistica utilizzando cateteri in polietilene: in 43 soggetti era stata utilizzata la vena giugulare esterna o la vena
femorale, mentre in 18 pazienti una vena cefalica del braccio.
Valutando i risultati su un tempo di permanenza massimo di 39 giorni, venivano descritte sei complicanze minori nell’approccio venoso centrale e ben 10 reazioni trombo-infettive locali nel gruppo con approccio periferico.
1949Incannulazione venosa centrale
R. Aubaniac introduce per primo la tecnica di inserimento percutaneo aggredendo la v. succlavia sottoclaveare.
1952Incannulazione venosa centrale
Su Lancet viene affrontato il problema delle complicanze correlate alla tecnica della puntura sottoclaveare.
Asbaugh descrive un caso di pneumotorace su 19 posizionamenti e un editoriale critica l’eccessiva diffusione della metodica, giudicata azzardata.
Per superare il problema, Yoffa propone la tecnica sopraclaveare che giudica semplice, sicura e veloce. Quest’ultima metodica non riportava problemi in 130 casi.L’insorgenza di eventuali problematiche veniva riferita alla messa in opera ditecniche eseguite in maniera non rigorosa.
1963Incannulazione venosa centrale
Nel 1967 Carle propone la puntura diretta
della vena anonima che successivamente ispirerà la puntura dell’”angolo venoso”.
1967
Nello stesso anno Hermosura, Vanageas e Dickey introducono la tecnica della puntura della vena giugulare interna.
Incannulazione venosa centrale
Evoluzione dei metodi di
introduzione di un CVC
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I metodi di introduzione del catetere nella vena possono essere molteplici.
a) Preparazione chirurgica
b) Venipuntura percutanea
1. puntura della vena con ago + introduzione del catetere attraverso lʼago (catheter through needle);
2. puntura della vena con ago + introduzione di una guida metallica nellʼago + passaggio del catetere su guida (metodo di Seldinger);
3. puntura vena con ago + guida metallica nellʼago + introduRore su guida + rimozione della guida + passaggio del catetere nellʼintroduRore
(catheter through introducer).
Metodi di introduzione di un CVC
Preparazione chirurgica della vena safena al malleolo
Puntura della vena con ago + introduzione del catetere aRraverso lʼago
Venipuntura percutanea Venipuntura percutanea
Puntura della vena con ago + introduzione di una guida metallica nellʼago + passaggio del catetere su guida (metodo di Seldinger)
catheter through
introducer
Metodi di introduzione di un CVC
Accesso venoso centrale o
da vena periferica ???
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Classificazione degli accessi venosi
Periferici: dispositivo la cui punta, indipendentemente
dal sito di accesso, non raggiunge il 1/3 inferiore della vena cava superiore
- corti: agocannule- lunghi: Midline
Centrali: la punta raggiunge il 1/3 inferiore della vena
cava superiore
Accessi venosi periferici
Limiti di utilizzo:
- Soluzioni con ph tra 5 e 9
- Farmaci con osmolarità < 500-600 mOsm/L
- Soluzioni nutrizionali con osmolarità < 800-900
mOsm/L
- Farmaci non vescicanti e non flebitogeni.
Cateteri venosi periferici a breve termine corti
Accesso venoso periferico maggiormente utilizzato (ca. 118 milioni l’anno in USA)
Dispositivi della lunghezza compresa tra 3,4-5,2 cm
Calibro variabile (14G - 24G)
Materiali:Teflon (più utilizzato) e Poliuretano
Preferire le vene superficiali delle estremità superiori (avambraccio>mano,
maggiore stabilità e comfort)
Nell’adulto, rimuovere entro 96 ore anche in assenza di complicanze
Accessi venosi periferici
Vantaggi - Basso costo - Rapidità di inserzione su vene agibili palpabili
- Semplicità della tecnica di inserzione - Basso rischio di infezioni ematiche (BSI) - Fluidoterapia di emergenza (14-16 G, al gomito)
- Trasfusione di emoderivati
Cateteri venosi periferici a breve termine corti
Svantaggi - Limite del paziente “senza vene” (limite superato con
l’ecoguida)
- Frequenti sostituzioni 48/72h e complicazioni per pazienti candidati a terapie prolungate
- Uso continuo, intraospedaliero
- Rischio di puntura accidentale
Cateteri venosi periferici a breve termine corti
Catetere venoso periferico a medio temine (1-6 settimane): descrittepermanenze maggiori
Cateteri venosi periferici lunghi
Cateteri Midline
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Classificazione degli accessi venosi
Periferici: dispositivo la cui punta, indipendentemente
dal sito di accesso, non raggiunge il 1/3 inferiore della vena cava superiore
- corti: agocannule- lunghi: Midline
Centrali: la punta raggiunge il 1/3 inferiore della vena
cava superiore
Perché gli accessi venosi centrali
• aumento dell’età media dei pazienti• fragilità del sistema venoso periferico
• complessità dei trattamenti medici e chirurgici• estensione delle indicazioni alla NPT
• necessità di accessi venosi stabili e duraturi• ricorso alle cure domiciliari
Indicazioni all’impianto di accessi venosi centrali
• NPT (soluzioni ipertoniche)
• chemioterapia
• antibioticoterapia
• infusioni di lunga durata
• dialisi
• misurazione della PVC
• trattamento del dolore cronico
• cure palliative
• confort del paziente
Definizioni di CVC
- a breve termine (20 gg)
- a medio/lungo termine (mesi/anni)
- parzialmente impiantabili
- totalmente impiantabili
- tunnellizzati
- non tunnellizzati
- temporanei
- a permanenza
Cateteri venosi centrali
a breve termine
CVC a breve termine
Sono i più diffusi e di uso corrente in tutti i reparti
Vantaggi
- facile inserzione- semplice utilizzo
- costo contenuto
Svantaggi
- uso continuo- durata limitata
- rischio di reflusso di sangue- ostruzione
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Cateteri venosi centrali
a medio/lungotermine
PICC
Negli anni ʻ80 lʼevoluzione delle metodologie di cura ha portato ad una
grande diffusione dellʼuso clinico degli accessi venosi a medio/lungo
termine.
In campo oncologico e nella nutrizione parenterale era necessario avere a disposizione cateteri che dessero la massima garanzia di:
a) stabilità dellʼaccesso venoso,
b) possibilità di uso discontinuo
c) durata illimitata
d) protezione da complicanze infettive e trombotiche
e) massima biocompatibilità.
Cateteri venosi centrali a medio/lungo termine
Proprio per le loro caratteristiche intrinseche questa nuova generazione di cateteri ha trovato indicazioni soprattutto in:
1. Onco-ematologia:
a) pazienti sottoposti a trattamenti chemioterapici ambulatoriali,b) pazienti periodicamente ospedalizzati per chemio o radioterapia,c) pazienti terminali, a domicilio, con necessità di una via venosa per
fluidoterapia di supporto, nutrizione parenterale parziale o totale o per terapia antalgica o cure palliative.
2. Gastroenterologia per nutrizione parenterale domiciliare (s. da intestino corto, m. di Crohn) o periodicamente ospedalizzati.
3. Pazienti ricoverati in Malattie Infettive o in Dialisi
Cateteri venosi centrali a medio/lungo termine Requisiti ideali di un CVC
• rapidità e facilità di inserzione• utilizzo a lungo termine e discontinuo
• massima capacità di mantenere la pervietà• minimo rischio di reflusso di sangue
• minimo rischio infettivo• minima trombogenicità
Caratteristiche dei CVC
• materiale (poliuretano, silicone)• diametro
• esterno ( 4-9 F)• interno (in Gauge)
• lunghezza• lume singolo o doppio o più• parzialmente impiantabili
• totalmente impiantabili • punta aperta o chiusa
• presenza di cuffie o di dispositivi antibatterici
Lo sviluppo di nuovi materiali ad alta biocompatibilità, come il poliuretano o il silicone, ha portato allʼabbandono progressivo dei cateteri u�lizza� negli anni ʻ60 e ʻ70 (polie�lene polivinilcloruro etc.) che erano eccessivamente rigidi.
I cateteri oggi utilizzati sono in poliuretano o silicone. I vantaggi dei primi sono:
a) minore spessore della parete,
b) aumento del calibro interno e quindi un maggior flusso,
c) minore traumatismo della vena (specie per il silicone), che è un materiale più morbido.
Caratteristiche degli accessi venosi
Materiale del CVC
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Caratteristiche degli accessi venosi
Calibro del CVC
Velocità dell’infusione Densità dell’infuso
Lunghezza del CVC
La lunghezza viene stabilita dall’operatore variando la profondità dell’inserzione o tagliando il CVC prima
dell’inserzione (specie nei CVC con lumi multipli).
Caratteristiche degli accessi venosi centrali
Lume singolo o multiplo del CVC
Caratteristiche degli accessi venosi centrali
Indicazioni
Plasmaferesi
Emodialisi
Chemioterapia con infusioni separate e
simultanee
Hickman doppio lume Hickman triplo lume
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Gli accessi venosi a medio/lungo termine possono essere anche classificati
a) Parzialmente impiantabili
- tunnellizzati: il CVC fuoriesce ad alcuni cm dalla
venipuntura (Broviac, Hickman, Groshong)
- non tunnellizzati: il CVC esce al livello della venipuntura
(catetere di Hohn, PICC).
b) Totalmente impiantabili
- Port
Caratteristiche degli accessi venosi centrali
CVC parzialmente o totalmente impiantabili
CVC parzialmente impiantabili
Tunnellizzati
Caratteristiche degli accessi venosi centraliBroviac
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CVC parzialmente impiantabili
Tunnellizzati
I sistemi tunnellizati esterni possno essere:- a lume singolo o doppio,
- a punta aperta (es. Hickman) o chiusa (es. Groshong).
Caratteristiche degli accessi venosi centrali
Questi cateteri venosi centrali generalmente in silicone, ma talora anche in poliuretano, vengono tunnellizza� allʼesterno.
La tunnellizzazione ha un triplice scopo:
a) stabilizzare il catetere,
b) proteggere il catetere da infezioni che potrebbero entrare dal foro di uscita,
c) far uscire il catetere in un punto comodo per la gestione e la medicazione.
Caratteristiche degli accessi venosi centrali
CVC parzialmente impiantabili
Tunnellizzati
CVC parzialmente impiantabili
Tunnellizzati
CVC parzialmente impiantabili
Tunnellizzati
Catetere di Hickman
Vantaggi
- silicone- inserzione rapida e facile
- costo contenuto- tunnellizzato
Svantaggi
- durata limitata- rischio di reflusso di sangue
- ostruzione
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Catetere di Groshong
Vantaggi
- alta qualità del catetere- facilità di impianto
- vantaggi legati alla valvola:• non necessita di eparinizzazione
• non reflusso di sangue• non rischio di embolia gassosa
- possibilità di riparazione del tratto esterno
Svantaggi
- costo elevato- impossibile reinserimento con Seldinger
Tutti i cateteri tunnellizzati hanno una cuffia (in Dacron) fissata al sistema nel tratto di catetere destinato alla tunnellizzazione; tale cuffia è necessaria per creare aderenze tra il catetere e il sottocute del paziente in modo da stabilizzare il catetere stesso (3-5 settimane); se viene utilizzato un sistema di fissaggio alla cute, questo è sempre temporaneo, poichè la stabilizzazione del catetere è legata alla presenza della cuffia.
Caratteristiche degli accessi venosi centrali
CVC parzialmente impiantabili
Tunnellizzati
Cateteri parzialmente impiantabili
Non tunnellizzati
Caratteristiche degli accessi venosi centrali
Catetere di Hohn
Vantaggi
- silicone- inserzione rapida e facile
- costo contenuto
Svantaggi
- piccolo calibro, basso flusso- non tunnellizzato
- maggior rischio di infezione- rischio di estrazione accidentale
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Sistemi totalmente impiantabili o “port”
I sistemi totalmente impiantabili sono cateteri venosi centrali connessi ad un “reservoir” collocato sottocute. La camera-serbatoio (reservoir) è costituita in titanio o polisulfone, dotata di un setto perforabile e connessa ad in catetere in silicone o poliuretano.
Lʼaccesso al sistema avviene mediante puntura trancutanea del setto del reservoir utilizzando aghi speciali (aghi di Huber) che non lesionano il setto (sono possibili più di mille punture).
Caratteristiche degli accessi venosi centrali
CVC totalmente impiantabiliCateteri venosi centrali
a lungo termine
Port
Il reservoir può avere più forme o altezze (basso o alto profilo) e dimensioni.
Il catetere connesso al reservoir può essere a punta aperta o chiusa (Groshong).
Caratteristiche degli accessi venosi centrali
CVC totalmente impiantabiliCVC totalmente impiantabili
Vantaggi
- ottimo risultato estetico- minima interferenza con attività quotidiana
- possibile il nuoto ed il bagno- preservazione dell’immagine corporea
Caratteristiche dei Port
- materiale del CVC (silicone, poliuretano)- materiale del port (titanio o teflon)
- dimensioni del port- profilo del port (low, standard)
- tipo, spessore, larghezza del setto- tipo di assemblaggio port/CVC- sistema singolo o doppio
- Port tradizionale o periferico
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Assemblaggio Port/CVC
Catetere a punta aperta:
port con catetere Broviac
port con catetere Hickman
port brachiali
Catetere a punta chiusa:
port con catetere Groshong