supplementi nutrizionali nel trattamento delle lesioni da...

Modulo 6

Supplementi nutrizionali nel trattamento delle lesioni da decubito: evidenze di letteratura

Emanuele Cereda

Medico Nutrizionista, Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica,

Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia

Malnutrizione e LDD: una relazione nota

Review Article

Old Age, Malnutrition,and Pressure Sores: An Ill-Fated Alliance

Elisabeth M. H. Mathus-Vliegen

Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60

Smith et al. Ann Intern Med 2013;159:39-50

Strategie per il trattamento delle LDD

Adults with pressure ulcers

Outcomes

Complete wound healingWound surface areaHealing timePainPrevention of sepsisPrevention of osteomyelitisRecurrence rate

Harms: treatment complicationsPainDermatologic complicationsBleedingInfection

Treatments for pressure ulcers

Support surfacesNutritional supportLocal wound applicationsSurgical interventionsAdjunctive therapies1

2

IMPROVING PATIENT CARE | REVIEW

Pressure Ulcer Treatment StrategiesA Systematic Comparative Effectiveness Review M.E. Beth Smith, DO; Annette Totten, PhD; David H. Hickam, MD, MPH; Rongwei Fu, PhD; Ngoc Wasson, MPH; Basmah Rahman, MPH; Makalapua Motu’apuaka, BS; and Somnath Saha, MD, MPH

Langer et al. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003216.

Interventi nutrizionali per la prevenzionee il trattamento delle LDD: la review della Cochrane

� Quattro studi hanno valutato gli effetti di interventi nutrizionali nel trattamento delle LDD: uno di questi ha considerato supplementi di diversa natura, uno supplementi di zinco, un altro supplementi proteici e due l’acido ascorbico.

� Questi lavori erano eterogenei relativamente alle caratteristiche dei soggetti inclusi, agli interventi e agli outcome, pertanto non hanno consentito di impostare una metanalisi.

� Non è possibile trarre alcuna conclusione sicura sugli effetti della nutrizione enterale e parenterale nelle prevenzione e nel trattamento delle LDD. È necessario eseguire altri trial il cui disegno sia metodologicamente adeguato.

THE COCHRANE COLLABORATION®

Il supporto proteico è importante per migliorare il bilancio azotato e permettere la sintesi di nuovo tessuto

Breslow et al. J Am Geriatr Soc 1993;41(4):357-62

Ruolo delle proteine della dietaper la guarigione delle LDD

� Obiettivo: Determinare l’effetto di una supplementazione proteica sulla guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione.

� Disegno: Trial interventistico nutrizionale con assegnazione dei pazienti non randomizzata in base allo stadio delle LDD e al tipo di materasso.

� Setting: Strutture di lungodegenza.

� Pazienti: Ventotto pazienti con malnutrizione (età 72 +/- 18 anni, media +/- DS) per un totale di 33 LDD lombari. Nove pazienti avevano LDD in stadio II, 8 in stadio III e 16 in stadio IV.

� Metodi: I pazienti hanno ricevuto supplementi nutrizionali liquidi, in modalità enterale o in aggiunta ai pasti, contenenti un 24% (61 g/l di proteine) o un 14% (37 g/l di proteine) del fabbisogno proteico per 8 settimane.

� Risultati: È stato registrato un calo significativo delle superfici delle LDD lombari totali dei 15 pazienti del gruppo 24% (–4,2 +/-7,1 cm2, p <0,02), ma non di quelle dei 13 pazienti del gruppo 14% (–2,1 +/-11,5 cm2, p=NS). La variazione dell’area delle LDD totali è risultata correlata sia all’intake proteico per kg di peso corporeo (rs=–0,50, p <0,01) sia all’intake calorico per kg di peso corporeo (rs=–0,41, p <0,03) con la dieta. La diminuzione della superficie delle LDD in stadio IV è risultata significativamente superiore (p <0,05) in 8 pazienti del gruppo 24% (–7,6 +/- 5,8 cm2, p <0,02) rispetto a 8 pazienti nel gruppo 14% (–3,2 +/-16,4, p=NS). In questi 16 pazienti la diminuzione della superficie delle LDD è risultata inoltre correlata con l’intake proteico con la dieta per kg di peso corporeo (rs=–0,63, p <0,01).

� Conclusione: Una dieta altamente proteica può favorire la guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione ricoverati in case di cura.

Bergstrom et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1721-9

Risultati di un ampio studio retrospettivo

� Sono stati realizzati due modelli di regressione multipla, uno per ciascuno gruppo (stadio II, stadio III e stadio IV). La riduzione dell’area delle LDD in stadio II è risultata maggiore con le medicazioni umide (F=21,91, p <0,001) rispetto a quelle asciutte (F=13,41, p <0,001). Le LDD deterse con soluzione fisiologica o sapone sono regredite meno (F=12,34, p <0,001) rispetto a quelle pulite con altri detergenti quali antisettici, antibiotici o altri prodotti. Le variazioni dell’area delle LDD in stadio III e IV sono risultate correlate a nutrizione enterale adeguata (F=5,23, p=0,02), nutrizione enteralesenza livelli di acuità superiori (F=3,94, p=0,048), estensione delle LDD stesse (molto estese: F=120,89, p=0,001; estese: F=27,82, p=0,001) e tipo di medicazione (umida: F=14,70, p <0,001; asciutta: F=5,88, p=0,02). L’area delle lesioni in stadio II e IV aumentava quando sottoposte a debridement (F=5,97, p=0,02). I modelli sono risultati complessivamente significativi (stadio III e IV, F=20,30, R2=0,06, p <0,001; stadio II, F=40,28, R2=0,13, p <0,001), ma non sono stati in grado di spiegare a fondo l’andamento delle variazioni dell’area delle LDD

N=882

The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: Outcomes of Pressue Ulcer Treatments in Long-Term CareNancy Bergstrom, PhD, RN, Susan D. Horn, PhD, Randall J. Smout, MS, Stacy A. Bender, MS, RD, Maree L. Ferguson, PhD, RD, George Taler, MD, Abby C. Sauer, MPH, RD, Siohban S. Sharkey, MBA and Anne Coble Voss, PhD, RD

Reddy et al. JAMA 2008;300(22):2647-62

Trattamento delle LDD

� Sintesi dei dati

103 RCT hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Per 83 di questi non erano disponibili informazioni sufficienti riguardo ai potenziali conflitti di interesse finanziari degli autori. La qualità metodologica era variabile. La maggior parte degli studi è stata condotta in setting di emergenza (38 [37%]) o di lungodegenza (22 [21%]). Nei 12 trial che avevano valutato le superfici di appoggio, non sono emerse evidenze a favore di alcune superfici rispetto ad altre. Nessun trial ha confrontato superfici specificamente progettate con superfici standard. Tra i 7 trial che hanno considerato i supporti nutrizionali, uno studio di elevata qualità aveva evidenziato come il supplemento proteico, in un contesto di lungodegenza, migliorasse la guarigione delle LDD rispetto al placebo (miglioramento del punteggio medio [DS] alla Pressure Ulcere Scale forHealing di 3.55 [4,66 vs 3,22 [4,11], rispettivamente, p <0,05). Altri RCT sul supplemento nutrizionale hanno ottenuto risultati contrastanti. Tra i 54 RCT svolti sulle medicazioni assorbenti, in uno la medicazione con calcio alginato è risultata in grado di migliorare la guarigione rispetto al destranomero in pasta (riduzione media settimanale della superficie delle LDD 2,39 cm2 vs 0,27 cm2, rispettivamente, p <0,001). Nessun’altra medicazione si è dimostrata superiore ai rispettivi confronti. Tra i 9 trial focalizzati sugli agenti biologici, in diversi casi sono emersi benefici dall’utilizzo di vari fattori di crescita topici. Tuttavia non è chiaro l’effetto migliorativo di questi agenti biologici sulle LDD meno estese. Non sono emersi evidenti benefici tra i 21 trial che hanno studiato altre terapie, tra cui corrente elettrica, ultrasuoni, fototerapia e vacuumterapia.

� Conclusioni

L’evidenza a favore dell’uso di supporti specifici o di medicazioni rispetto ad altri interventi è limitata, così come lo è quella a favore dei supplementi nutrizionali di routine o di altre terapie rispetto al trattamento convenzionale.

Settimana

Punteggio PUSH

Gruppo di trattamento (n=44), media (DS)

Controlli (n=27), media (DS)

0 9,11 (4,15) 6,07 (2,65)

2 7,59 (4,85) 5,3 (4,2)

4 6,55 (5,19) 3,96 (4,42)

6 4,55 (5,28) 3,78 (4,66)

8 3,55 (4,66) 3,22 (4,11)

Lee et al. Adv Skin Wound Care 2006;19(2):92-6

Supplementi per la guarigione delle LDD

� 1,5 vs 0,7 g/kg/die

Guarigione delle LDD nel tempo in base alla scala PUSH

Caratteristiche

Gruppo di trattamento (n=56),

media (DS)Controlli (n=33),

media (DS)

Peso (libbre) 157 (39,2) 160 (55,4)

BMI (kg/m2) 27 (8,8) 27 (7,9)

Kilocalorie (kcal) 1381 (484,1) 1279 (520,9)

Proteine (g) 55 (18) 47 (29,4)

BUN (mg/dl) 25,2 (15,81) 21 (16,36)

Creatinina (mg/dl) 0,94 (0,469) 0,88 (0,498)

Caratteristiche basali del campione (n=89)

Linee guida internazionali (2009)

1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'Evidenza = C)

2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die](Forza dell'Evidenza = B)

3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto positivo [1,5 g/kg/die] (Forza dell'Evidenza = B)

4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi(Forza dell'Evidenza = C)

5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intakedietetico è scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette(Forza dell'Evidenza = B)

Limiti delle linee guida

� L’apporto calorico raccomandato nelle linee guida EPUAP/NPUAPsi basa su evidenze raccolte in gruppi di pazienti con patologiacronica e per derivazione indiretta

90 g (360 kcal)1,5 g di proteine/kg

calorie da proteine 18%Dieta moderatamente iperproteica

2000 kcal/die (33 kcal/kg)Totale

Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:1868-76

Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (1)

Source

Pressure ulcer patients Controls

Measured REE (kcal/kg/d)

HB-predictedREE (kcal/kg/d)

Estimatedrequirements(kcal/kg/d)

Energy intake(kcal/kg/d)

Measured REE (kcal/kg/d)

Weightedmean ± standard deviation 23.7 ± 2.2 21.0 ± 1.0 29.9 ± 2.8 21.7 ± 3.1 20.7 ± 0.8

Median (50° percentile) 24.3 20.9 30.6 21.7 21.1

Interquartile range(25°-75° percentile) 20.7 - 25.8 19.8 - 22.1 26.1 - 32.5 18.3 - 23.4 19.6 - 21.1

Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:A Systematic Review and Meta-Analysis ofObservational StudiesEmanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, MariangelaRondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD

American Dietetic Association RESEARCHReview



METABOLISMO BASALE

Studio Differenza media percentuale (IC al 95%)

Alexander et al. (1995) +21 (20, 22) p <0,001

Liu et al. (1996) +16 (15, 17) p <0,001

Aquilani et al. (2001) +21 (20, 22) p <0,001

Dambach et al. (2005) +6 (5, 7) p <0,001

Sergi et al. (2007) +22 (21, 23) p <0,001

Effetto complessivo +10 (9, 11) p <0,001

0,00 +15,00 +30,00





INTAKE CALORICO

Studio Differenza media (IC al 95%): kcal/kg/die

Liu et al. (1996) -11 (-15, -6) p <0,001

Aquilani et al. (2001) -2 (-9, 4) p=0,481

Dambach et al. (2005) -3 (-7, 1) p=0,201

Sergi et al. (2007) -14 (-18, -10) p <0,001

Effetto complessivo -8 (-14, -2) p=0,012

-20,00 -10,00 0,00 +10,00 +20,00





Indicazione indiretta al supporto nutrizionaleproteico-energetico

Per un individuo di 50 kg =Deficit energetico totale giornaliero

~400 kcal/die



Dispendio energetico basale x 1,1 x 1,3-1,5

Ohura et al. Wound Rep Reg 2011;19:330-6

Effetto degli interventi nutrizionalisulla guarigione dell’ulcera

Su

pe

rfic

ied

ell

eLD

D (

cm2 )

Controlli Trattamento

0

100

Pre Sett. 0 Sett. 6

10

1

Sett. 2 Sett. 4 Sett. 8 Sett. 12Sett. 10

kg/die

29,1 ± 4,9 kcal1,24 g

37,9 ± 6,5 kcal1,62 g

Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial)Takehiko Ohura, MD, PhD1; Toshio Nakajo MD2; Shingo Okada MD3; Kenji Omura, MD, PhD4; and Kayoko Adachi5

Approccio nutrizionale

Supporto nutrizionaleMalnutrizione correlata alla malattia e ridotto intake calorico e proteico

Dieto-terapia(pattern dietetico e contenuto proteico)

Farmaco-nutrizione

� La cicatrizzazione è un fenomeno che si evolve in diverse fasi ed è caratterizzato da una serie di eventi cellulari, che conducono al ripristino della funzione di barriera della cute

Flusso vascolareSintesi proteica

Stress ossidativo

Riparazione tissutale

ARGININA� Stimola l’anabolismo proteico (↑ GH)

� Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore)

VITAMINA C� Essenziale per la sintesi del collagene

� Favorisce la proliferazione dei fibroblastie la formazione dei capillari; antiossidante

RAME, SELENIO, MANGANESE

� Attività antiossidante (enzimi)

ZINCO� Stimola la sintesi proteica (collagene) e

la proliferazione cellulare

� Metionina, glutammina, cisteina, lisina, prolina, vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attività antiossidante, proliferazione cellulare

ALTRI AMINOACIDIE VITAMINE

Farmaconutrizione:nutrienti essenziali e ruoli

Reddy et al. JAMA 2008;300(22):2647-62

Trattamento delle LDD: rassegna sistematica

Endpoint

No. Eligible;No. Completed

Study; Age

Setting;Duration ofTreatment

PressureUlcer Severity

at Baseline; Intervention

Primary OutcomeMeasures and Quantitative

Estimate of Treatment Effect

Qualityof Trial

Norris and Reymolds,1971

14; 3;age range: 23-88 y

Long-term care;24 wk

NA;zinc sulfate vs placebo

Wound surface area mean net change of ulcer volume: 10.1 mL for zinc sulfate vs 6.0 mL

for placebo (p<0.80)

2

Taylor et al,1974

20; NA;age range: 54-88 y

Acute care;4 wk

NA;vitamin C (500 mg twice daily)

vs placebo twice daily

Mean reduction in wound surface area after 1 mo: 84% for vitamin C (500 mg twice daily) vs 42.7% for placebo

twice daily (P<0.005)

3

ter Riet et al,1995

88; 77;NA

Acute and long-term care;

12 wk

II, III, or IV;vitamin C (10 mg twice daily) plus placebo ultrasound vs

vitamin C (10 mg twice daily) plus ultrasound vs vitamin C

(500 mg twice daily) plus placebo ultrasound vs vitamin C (500 mg twice daily) plus

ultrasound)

Wound surface area mean absolute healing rates: 0.21

cm2/wk for intervention group vs 0.27 cm2/wk for control

group

5

?

Benati et al. Arch Gerontol Geriatr 2001;7(suppl):43-7

Effetto sulla guarigione delle ulcere di una soluzionenutritiva arricchita di arginina in pazienti con decadimentocognitivo severo

Valutazione dello stadio delle LDD

DietaDieta + ONSIperproteico

Dieta + ONSIperproteico con

ARG. + ZINCO + ANTIOX

0

20

60

40

0

50

30

10

5 10 150

20

60

40

0

50

30

10

5 10 150

20

60

40

0

50

30

10

5 10 15

Giorni Giorni Giorni

IMPACT OF PRESSURE ULCER HEALING OF AN ARGININE-ENRICHED NUTRITIONAL SOLUTION IN PATIENTS WITH SEVERE COGNITIVE IMPAIRMENT

Pss

t(P

ress

ure

Sore

Sta

tus

Tool

)

Pss

t(P

ress

ure

Sore

Sta

tus

Tool

)

Pss

t(P

ress

ure

Sore

Sta

tus

Tool

)

Limiti dello studio

� Ridotta dimensione campionaria (N=36)

� Scarsa descrizione dei trattamenti nutrizionali randomizzati

� Scarsa descrizione della popolazione

� Risultati descritti solo graficamente

Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87

Trattamento con supplementi di arginina, vitamina Ce zinco in pazienti con LDD: studio randomizzato controllato

Pu

nte

gg

ioP

US

H

0

8

12

0

4

1 2 3

Tempo (settimane)

Dieta A Dieta B Dieta C

10

6

2

A= dieta ospedaliera standardB= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteiciC= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteici addizionati con arginina, vitamina C e zinco

Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87

Limiti dello studio

Diet A Diet B Diet C

Number of patients 6 5 5

Age (years) 63.0 ± 9.9 75.6 ± 5.9 83.2 ± 1.1

Body Mass Index (kg/m2) 24.4 ± 1.0 25.6 ± 0.8 20.6 ± 1.5

Weight (kg) 63.0 ± 2.6 68.8 ± 5.8 59.5 ± 8.7

Initial stage of pressure ulcer

Stage 2 4 5 3

Stage 3 2 1

Stage 4 1

Description and clinical characteristics of patients randomised to each diet group

Diet A Diet B Diet C

Energy (kJ) 6473 ± 650 6138 ± 439 6688 ± 274

Est. energy requirements J (kJ/day) 8100 ± 672 7160 ± 558 6780 ± 589

Protein (g) 69.6 ± 8.2 60.8 ± 6.1 74.4 ± 4.6

Recommended protein intake (g/day) 88.2 ± 3.6 96.2 ± 8.2 80.5 ± 14.0

Arginine (g) 3.5 ± 1.1 4.4 ± 1.7 10.4 ± 0.2

Vitamin C (mg) 110.7 ± 37.0 123.5 ± 13.5 573.9 ± 13.7

Zinc (mg) 8.7 ± 0.8 13.7 ± 0.7 37.1 ± 0.5

Average daily dietary intake over the study period with comparison to estimated daily energy and protein requirements

Linee guida internazionali (2009)

1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'Evidenza = C)

2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die](Forza dell'Evidenza = B)

3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto positivo[1,5 g/kg/die] (Forza dell'Evidenza = B)

4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi(Forza dell'Evidenza = C)

5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intakedietetico è scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette (Forza dell'Evidenza = B)

Supporto nutrizionale nel trattamento delle LDD in pazientianziani ospedalizzati: studio randomizzato controllato

Disease-Specific, Versus Standard, Nutritional Support for the Treatment of Pressure Ulcers in Institutionalized Older Adults: A Randomized Controlled TrialEmanuele Cereda, MD, Anna Gini, MD, Carlo Pedrolli, MD and Alfredo Vanotti, MD

Cereda et al. 2009;57:1395-1402

Nutriente

Gruppo di trattamento Controlli

PrimaValore

ottenuto Variazione p PrimaValore

ottenuto Variazione p p

Calorie, kcal/die 1.441±262 1,586±211 145±167 0,01 1.532±230 1.848±309 316±239 0,002 0,02

Carboidrati, % 51,5±3,5 49,0±3,5 -2,5±0,8 <0,001 51,0±5,3 51,3±41,9 0,3±0,9 0,12 0,20

Proteine, % 16,1±0,2 19,7±0,9 3,6±0,8 <0,001 16,6±2,1 16,4±1,1 -0,2±1,1 0,64 <0,001

Grassi

% 32,4±3,5 31,3±3,6 -1,1±1,3 0,01 32,4±4,9 32,3±4,8 -0,1±0,6 0,38 0,58

kcal/die 27,3±5,5 30,0±4,0 2,7±3,0 0,01 24,8±6,6 29,4±4,7 4,6±3,1 <0,001 0,74

Proteine, g/die 1,1±0,2 1,5±0,2 0,4±0,1 <0,001 1,0±0,3 1,2±0,2 0,2±0,1 <0,001 0,001

Arginina 2.004±885 9.822±888 7.818±1.695 <0,001 2.322±930 2.888±1.402 566±663 0,001 <0,001

Da proteine, mg/die 227±466 566±663

Da formulazioni

mg/d 7.590±1.261 - -

mg/kg/die 39±22 186,0±22,4 146,5±26,5 <0,001 38,3±21 46,0±22,4 7,7±7,6 0,002 <0,001

Zinco

µg/die 14,4±5,9 26,7±2,4 12,6±4,3 <0,001 14,5±5,4 17,5±6,1 3,0±2,2 <0,001 <0,001

µg/kg/die 0,26±0,10 0,51±0,07 0,24±0,11 <0,001 0,23±0,11 0,27±0,08 0,05±0,03 <0,001 <0,001

Vitamina C

mg/die 127,8±32,3 492,5±69,2 364,7±86,0 <0,001 144,0±46,9 201,4±57,9 57,4±66,0 0,007 <0,001

mg/kg/die 2,4±0,5 9,5±2,7 7,1±2,7 <0,001 2,3±0,6 3,2±0,9 0,9±1,1 0,007 <0,001

Cereda et al. 2009;57:1395-1402

Effetto di differenti supporti nutrizionali per il trattamento delle LDD

Rid

uzio

ne

de

ll'a

rea

de

lle

LD

D (

mm

2 )

-900

0

-1800

-300

-1500

-2100

-2400

-600

-1200


Pu

nte

gg

ioP

US

H

-2

2

-6

0

-4

-8

-10


Settimana 8

Rid

uzio

ne

de

ll'a

rea

de

lle

LD

D (

mm

2 )

-900

0

-1800

-300

-1500

-2100

-2400

-600

-1200


Pu

nte

gg

ioP

US

H

-2

2

-6

0

-4

-8

-10


Settimana 12

+24% *

*

*+27%

* p <0,05

Anche se l’analisi multivariata non mostravaun effetto per tale differenza

Limiti di questo studio

� Ridotta dimensione campionaria (N=28)

� Solo lesioni di recente insorgenza

� 65% dei pazienti in nutrizione enterale totale

� Differente apporto proteico tra i bracci di trattamento (1,5 vs 1,2 g/kg/die)

Cereda et al. Ann Intern Med 201

Studio randomizzato controllato su un supplemento nutrizionalecon arginina, zinco e antiossidanti per la guarigione delle LDD

Oligo-Element Sore Trial (OEST)

Cereda E, Klersy C, Crespi A, Serioli M, D’Andrea F,per il gruppo di studio dell'Oligo-Element Sore Trial (OEST)


Razionale dello studio

� Dimostrare l'importanza di assicurare nutrienti specifici per migliorarela guarigione delle LDD (nutrimento malattia-specifico)

Dati farmacoeconomici (costo-efficacia)

Principal Investigator:

FEDERICO D'ANDREA MD, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità, Novara

Co-Project Investigator:

EMANUELE CEREDA MD, PhD Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

7 centri


Oligo-Element Sore Trial (OEST): ricercatori e centri

MULTICENTRICO

2,5 anni (febbraio 2010 – novembre 2012)DURATA

Modello di intervento: assegnamento in paralleloNumero di bracci: 2Mascheramento: in cieco

DISEGNO


Oligo-Element Sore Trial (OEST): criteri e disegnodello studio

PARTECIPANTI

INTERVENTO

Pazienti con malnutrizione con LDD in stadio II, III o IV seguiti al domicilio o ricoverati in strutture di lungodegenza

Durata: 8 settimaneLocale: la migliore gestione possibile in accordo

con le linee guidaNutrimento:

Dieta standard +Formula specifica

[400 ml/die]

Dieta standard +Formula di controllo

[400 ml/die] (isocalorica-isonitrogena)vs

100 ml, 4 volte al giorno


Oligo-Element Sore Trial (OEST): obiettivi

Endpoint primario

� Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 8 settimane

Endpoint secondari

� Guarigione completa

� Riduzione dell'area pari al 40%

� Incidenza di infezioni delle lesioni

� Numero totale di medicazioni in 8 settimane

� Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 4 settimane

� Costo-efficacia

Popolazionedefinitiva

No malnutrizione (n=24; 9%)

Valutati per l'eleggibilità (n=279)

Esclusi (n=79)• Mancato rispetto dei criteri di inclusione (n=74)• Rifiuto a partecipare (n=5)

Randomizzati (n=200)

Decessi (n=10)Trasferiti (n=5)Ricoverati (n=3)Ritirati (n=5)


Valutati a 4 settimane (n=78)

Assegnati a formula malattia-specifica (n=101)


Assegnati a formuladi controllo (n=99)



Ammessi all'analisi primaria (n=101)

Ammessi all'analisi primaria (n=99)

Popolazione ITTmodificataDecessi (n=6)

Trasferiti (n=1)Ricoverati (n=2)Ritirati (n=1)



Oligo-Element Sore Trial (OEST): partecipanti e disegno


Oligo-Element Sore Trial (OEST): caratteristiche generalidei partecipanti, analisi primaria (n=200)

Caratteristiche Formula specifica (N=101) Formula di controllo (N=99)

Uomini, n (%) 32 (31,7) 31 (31,3)

Età, media (DS), anni 81,1 (10,8) 81,7 (10,7)

Setting di cura, n (%) Lungodegenza 64 (63,4) 68 (68,7)

Domicilio 37 (36,6) 31 (31,3)

LDD primarie Area, media (DS), mm2 2214 (2235) 2268 (2364)

Stadio, n (%)

II 27 (26,7) 34 (34,3)

III 28 (27,7) 31 (31,4)

IV 46 (45,6) 34 (34,3)

Localizzazione, n (%)

Sacro 65 (64,3) 63 (63,6)

Tallone 14 (13,9) 13 (13,1)

Trocantere 9 (8,9) 12 (12,1)

Glutei 3 (3,0) 5 (5,1)

Altro 10 (9,9) 6 (6,1)

Da >1 mese, n (%) 84 (83,2) 79 (79,2)

LDD multiple, n (%) 50 (49,5) 41 (41,4)

Punteggio Braden, mediana (DS) 11,2 (3,9) 11,8 (3,5)

70%


Oligo-Element Sore Trial (OEST):caratteristiche cliniche dei partecipanti

Caratteristiche Formula specifica (N=101) Formula di controllo (N=99)

Diagnosi principale, n (%) Qualunque demenza 54 (53,4) 53 (53,6)Frattura del collo del femore 13 (12,9) 14 (14,1)Danno cerebrovascolare 11 (10,9) 12 (12,1)Lesione spinale 7 (6,9) 6 (6,1)Disturbi psichiatrici 5 (5,0) 6 (6,1)Malattia di Parkinson 6 (5,9) 4 (4,0)Altro 5 (5,0) 4 (4,0)

Diabete, n (%) 14 (13,9) 14 (13,9)BMI, media (DS), kg/m2 20,2 (3,6) 21,2 (3,8)Calo ponderale indesiderato, n (%) 71 (70,3) 71 (71,7)Albumina, media (DS), g/l 29 (6) 29 (5)Emoglobina, media (DS), g/dl 11,2 (1,1) 11,2 (1,0)Calorie necessarie, media (DS) kcal/die 1410 (185) 1451 (237)

kcal/kg/die 27,6 (3,7) 27,1 (3,1)Calorie assunte, media (DS) kcal/die 960 (266) 1026 (311)

kcal/kg/die 19,0 (5,9) 19,3 (5,7)% del necessario 71,0 (19,0) 68,6 (18,8)

Proteine necessarie, media (DS) g/die 77,1 (14,9) 80,5 (16,7)g/kg/die 1,5 (0,1) 1,5 (0,1)

Proteine assunte, media (SD) g/die 41,5 (14,9) 43,3 (15,7)g/kg/die 0,82 (0,3) 0,82 (0,3)% del necessario 55,1 (21,0) 55,1 (20,6)


Oligo-Element Sore Trial (OEST):obiettivo principale, riduzione media dell'area alla settimana 8

� Differenza*: 18,7, IC al 95% 5,7-31,8, p=0,017

*Aggiustata per area delle LDD al basale, stadio delle LDD, setting di cura e centro del reclutamento

%

-60

-20

0

-40

Controlli Formula specifica

-10

-30

-50

-70

-45,4[38,4-52,0]

-60,9[54,3-67,5]


Oligo-Element Sore Trial (OEST):endpoint secondari su tutto il campione

EndpointFormula specifica

(N=101)Controlli(N=99) Effetto* p

Riduzione dell'area 40% alla settimana 8, % (IC al 95%) 69,9 (59,5, 79,9) 54,1 (42,7, 65,5) 1,98 (1,12, 3,48)‡ 0,018

Guarigione completa, % (IC al 95%) 16,9 (8,2, 25,6) 9,7 (2,1, 17,3) 2,16 (0,88, 5,39)‡ 0,097

Riduzione dell'area alla settimana 4, media % (IC al 95%) 37,2 (28,7, 45,8) 29,3 (21,9, 36,7) 1,08 (0,52, 2,24)‡ 0,149

Infezioni delle lesioni, % (IC al 95%) 22,6 (11,8, 33,2) 21,6 (12,0, 31,1) 1,08 (0,52, 2,24)‡ 0,83

Numero di medicazioni, media(IC al 95%) 34 (30, 38) 37 (34, 41) -3 (-10, 4)† 0,28

* Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale† Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]‡ Odds ratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]


Oligo-Element Sore Trial (OEST): analisi secondaria su un sottogruppo di partecipanti (n=157) con almeno una valutazione dopo il basale

EndpointFormula specifica

(N=78)Controlli(N=79) Effetto* p

Endpoint primarioRiduzione dell'area alla settimana 8, media % (IC al 95%)

62,9 (56,3, 69,4) 43,4 (35,9, 50,9) 17,1 (8,2, 26,0)† 0,005

Endpoint secondariRiduzione dell'area 40% alla settimana 8, % (95%CI)

73,1 (61,8, 82,5) 51,9 (40,4, 63,3) 3,65 (1,63, 8,21)‡ 0,002

Guarigione completa, % (IC al 95%) 15,4 (8,2, 25,3) 7,6 (2,8, 15,8) 3,71 (1,05, 13,16)‡ 0,042

Riduzione dell'area alla settimana 4, media % (IC al 95%) 40,5 (32,7, 48,4) 25,9 (20,0, 31,7) 13,7 [4,8, 22,6]† 0,003

Infezioni delle ferite, % (IC al 95%) 11,5 (5,4, 20,8) 17,7 (10,0, 27,9) 0,51 (0,16, 1,62)‡ 0,25

Numero delle medicazioni,media (IC al 95%) 31 (28, 34) 35 (31, 39) -4 [0, 8]† 0,059

* Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale† Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]‡ Odds ratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]


Oligo-Element Sore Trial (OEST): punti di forza e limiti

Punti di forza

� Disegno

� Comorbilità dei pazienti inclusi

Limiti

� Solo pazienti con malnutrizione e in grado di assumere supplementi nutrizionali liquidi

� Setting


Oligo-Element Sore Trial (OEST):conclusioni

� In conclusione, la somministrazione di una supplemento nutrizionale arricchito con arginina (3g), zinco (9mg) e antiossidanti (selenio 64 mcg, vitamina C 250 mg), somministrato due volte al giorno, migliora la guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione che ricevono un supporto nutrizionale nell’ambito di un trattamento delle lesioni basato sulle linee guida.

� Gli interventi nutrizionali dovrebbero essere considerati parte integrante della gestione delle LDD.

Evidenza di grado A

Indicazioni delle linee guida

Forza dell’evidenza

Statement 2009 2014 Prossimo aggiornamento

Valutazione nutrizionale C C B?

Adeguato intake calorico B B A?

30-35 kcal/kg/die C B A?

Adeguato intake proteico B B A?

1,2-1,5 g/kg/die C B A?

Intake di farmaco-nutrienti - - B A!!

supplementi nutrizionali nel trattamento delle lesioni da...

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