SVTSupporto Vitale al

Traumatizzato

A cura di Andrea Franci

traumatologia speciale

FRATTURE VERTEBRALI

Il paziente traumatizzato deve essere

sempre considerato come portatore di una

lesione vertebrale fino a che la prova

radiologica non dimostri il contrario.

Il midollo spinale raccoglie i nervi deputati

alla sensibilità e alla motilità di tutto il corpo

ad eccezione della testa (Nervi Cranici)

nonché al controllo del tono dei vasi.

scorre all’interno del forame vertebrale

formato dall’impilamento delle vertebre.

Le fratture vertebrali sono pericolose per la

possibilità di una lesione del midollo

spinale a seguito di una mobilizzazione

della vertebra a livello della frattura…

FORAME

VERTEBRALE

Nervi spinali

Corpo vertebrale

Midollo spinale

Segni e sintomi di una lesione midollare:

- dolore alla schiena

- formicolii agli arti

- diminuzione di forza e/o di motilità degli arti

- paralisi

- shock (soprattutto in assenza di emorragie arteriose)

30% circa dei pazienti coscienti con fratture della

colonna vertebrale non presentano dolore!

Il paziente incosciente non può riferire i sintomi né

collaborare per evidenziare i segni.

Le fratture vertebrali sono più frequenti

di quanto non si pensi:

la loro frequenza è direttamente proporzionale

alla gravità del trauma e più probabile a seguito

di traumi cranici, del collo e del torace.

La ricerca di motilità degli arti e di dolore è,

per quanto detto, utile ma non ci permette

diagnosi certe

IMMOBILIZZAZIONE CERVICALE +

ASSE SPINALE

SHOCK SPINALE

Lo shock spinale è un evento raro ma grave che può

accompagnare le lesioni alte del midollo Spinale.

E’ dovuto alla interruzione delle fibre nervose

Simpatiche che regolano sia la frequenza cardiaca

che il tono vascolare.

Per questo motivo, la loro interruzione provoca:

- Bradicardia

- Cute calda e rossa

- P.A. normale o in diminuzione

Questo quadro è associato a deficit

sensitivo-motorio corrispondente all’altezza della

lesione spinale.

TRAUMA CRANICO

Circa il 50% delle morti per

trauma sono dovute a Trauma

Cranico (T.C.).

I meccanismi di lesione

sono legati alla presenza di

forze che agiscono su un

organo “molle” all’interno di

una scatola rigida.

Il T.C. si associa frequentemente con fratture

vertebrali.

Il T.C. grave è in diminuzione dopo l’introduzione

del casco obbligatorio.

Il meccanismo di lesione è spesso da contraccolpo

La valutazione della gravità di un trauma cranico

prevede secondo lo schema del A – B – C…D – E

l’utilizzo di due possibili metodiche:

- A.V.P.U.

- Glasgow Coma Score

Per le nostre finalità l’A.V.P.U. è più semplice:

A= alert (sveglio, occhi aperti)

V= verbal (apre gli occhi alla chiamata)

P= pain (qualsiasi risposta al dolore)

U= unresponsive (non responsivo al dolore)

Il GCS è il metodo internazionalmente adottato

dal personale sanitario e ha delle importanti

implicazioni cliniche e terapeutiche per il sanitario

• 9>GCS>12 possibile intubazione oro-tracheale

• GCS<9 intubazione oro-tracheale obbligatoria

Attenzione a tutti i segni di peggioramento

dello stato di coscienza di un paziente traumatizzato

rispetto a quanto inizialmente rilevato al punto D

perché spesso rivelano una situazione

intracranica evolutiva (immediata comunicazione

alla C.O.)

POSSIBILI CAUSE DI PEGGIORAMENTO DELLO

STATO DI COSCIENZA NEL TRAUMATIZZATO:

1. Ipossia

2.Shock emorragico

3.Emorragia intracranica in aggravamento

Eventi concomitanti al trauma cranico

possono essere:

- agitazione psicomotoria

- crisi epilettiche

- vomito

questi possono rendere difficoltose le

manovre di estricazione – immobilizzazione.

Ematoma extradurale Ematoma subdurale

Cause di evolutività del Trauma Cranico:

Intervallo libero !! perdita di coscienza,

recupero, nuova perdita di coscienza

FRATTURA DELLA BASE CRANICA

E’ un evento molto grave che si realizza per

traumi che coinvolgono il massiccio faciale o il

cranio ed esitano in gravi sequele neurologiche o

addirittura nella morte del paziente

I principali segni rilevabili sono:

- otorragia - otorrea

- epistassi - rinorrea

- segno del procione - segno di Battle

SEGNI DI FRATTURA DELLA

BASE CRANICA

otorrea

segno di Battle

segno del procione

epistassi

TRAUMA TORACICO

Causa il 25% dei decessi per trauma.

Le morti precoci sono dovute a:

- pneumotorace iperteso

- tamponamento pericardico

- ostruzione delle vie aeree

- emotorace massivo

- dispnea e/o tachipnea (> 25/min)

- shock in assenza di emorragie esterne

- lesioni toraciche visibili (ferite soffianti, volet

costale ferite penetranti)

- asimmetria della parete toracica

- desaturazione < 90% in O2 o non rispondente

all’O2 terapia

- segni sulla parete toracica (cinture di sicurezza)

Attenzione ai segni e sintomi di Trauma Toracico

LO SHOCK NEL TRAUMA

• Il traumatizzato che presenta i segni e i sintomi

dello shock, deve essere considerato in shock

emorragico fino a prova contraria, anche in assenza

di emorragie esterne.

• Se sono di fronte ad uno shock e non ho emorragie

arteriose esterne comprimibili, la gestione prevede lo

Scoop and Run dopo avvertimento della C.O. per la

concreta possibilità di emorragia nel torace e/o in

addome sala operatoria!

LO SHOCK NEL TRAUMA

SEGNI E SINTOMI EMORRAGICO SPINALE

Coscienza Normale alterata Normale

Respiro Tachipnea Tachipnea

Frequenza Cardiaca Tachicardia Bradicardia

Pressione ArteriosaNormale

diminuita

Normale

diminuita

CutePallida

Sudata e freddaRossa e calda

Motilità degli arti Conservata Assente o

PNEUMOTORACE IPERTESO

Si forma per una lesione della pleura, il sacco che

riveste i polmoni, a seguito di un trauma chiuso o

di un trauma aperto, che porta all’accumulo di aria

a pressione nel cavo pleurico.

Nel trauma aperto, si forma un MECCANISMO A

VALVOLA ovverosia una ferita che permette

l’ingresso di aria nella cavità toracica in inspirazione

ma non ne permette la fuoriuscita durante

l’espirazione.

Il risultato è un accumulo di aria a pressione

nello spazio pleurico che spinge il polmone

facendolo collassare.

Il PNX iperteso è una emergenza

assoluta che porta a morte in pochi

minuti se non trattata sul territorio.

1.L’impatto respiratorio è spesso moderato a

meno che non vi siano due PNX ipertesi

contemporaneamente.

2.La principale causa di morte è una riduzione

drammatica del ritorno venoso provocata dall’aria

all’interno del torace che comprime le vene Cave

SHOCK IPOVOLEMICO (maldistributivo)

I segni e i sintomi del PNX iperteso sono quelli

dello Shock ipovolemico, simile a quello della

donna in stato avanzato di gravidanza, supina.

In più possiamo avere:

• Turgore delle giugulari (difficoltà di scarico del

sangue della testa verso l’atrio destro)

• Enfisema sottocutaneo perché l’aria scolla il

sottocute dando un aspetto gonfio del volto e del

collo.

• Spostamento della trachea dalla parte del pnx

PNX IPERTESO DA TRAUMA APERTO

Inginocchiamento Vena Cava

Inferiore e crollo del ritorno

venoso shock ipovolemico

spostamento della trachea

dalla parte del pnx

ferita e meccanismo a

valvola: aria entra nel

cavo pleurico

polmone collassato

E’ di esclusiva competenza medica

TRATTAMENTO DEL PNX IPERTESO

I soccorritori devono aiutare il medico

in questa manovra salvavita preparando l’occorrente.

Sono necessari:

- 2 siringhe da 10 ml

- Lidocaina 2%

- Soluzione fisiologica

- Betadine e garze sterili

- KIT PNX

TRATTAMENTO DEL PNX IPERTESO

• Prevede la PUNTURA ESPLORATIVA

• La puntura esplorativa si esegue con siringa

da 10 ml.

SE PUNTURA ESPLORATIVA POSITIVA

DECOMPRESSIONE CON AGO

DECOMPRESSIONE CON AGO

Ha lo scopo di trasformare il PNX iperteso in PNX

aperto, o se eseguita con Kit PNX, di evacuare l’aria

facendo riespandere il polmone

Sono necessari:

- agocannula 14 o 16G oppure

- ago dedicato del KIT PNX

- siringa 10 ml

- valvola unidirezionale di Heimlich o dito di guanto

- garze

- cerotto

PNEUMOTORACE APERTO

Il PNX aperto non rappresenta una condizione

drammatica come quello iperteso in quanto manca

quasi completamente l’impatto emodinamico .

Il PNX aperto si realizza per un trauma penetrante

del torace che non sviluppa un MECCANISMO A

VALVOLA l’aria entra ed esce dal cavo pleurico.

I segni e i sintomi saranno quindi molto più

sfumati ma proporzionali alla grandezza della

breccia toracica:

- dispnea

- ipossia

- diminuzione della SpO2

- tachipnea

- tachicardia

PNX APERTO

polmone collassato

ferita e aria che entra nel cavo pleurico ed esce

TRATTAMENTO DEL PNX APERTO

Medicazione della “ferita soffiante” mediante

Medicazione su tre lati in modo da creare un

meccanismo a valvola inverso che permetta

all’aria di uscire ma non di rientrare

MEDICAZIONE SU TRE LATI

LEMBO TORACICO MOBILE

(VOLET COSTALE)

• E’ causato dalla frattura in più punti di più coste

che rendono il lembo così formato,

indipendente dai movimenti del torace.

• Si ha quello che si chiama un MOVIMENTO

PARADOSSO del lembo in quanto esso rientra

in inspirazione e fuoriesce in espirazione

alterando la dinamica respiratoria.

I Segni e i Sintomi non sono spesso drammatici

anche se possono essere ingravescenti:

- dispnea

- ipossia e diminuzione della SpO2

- dolore

- fasciatura stretta di tutto il torace in modo da

rendere nuovamente solidale al torace il lembo.

- somministrare O2 e sollevare l’asse spinale per

facilitare la ventilazione

TRATTAMENTO LEMBO TORACICO MOBILE

EMOTORACE

• Si definisce come la raccolta di sangue nel

cavo pleurico dovuta alla rottura di un grosso

vaso toracico.

• Si possono raccogliere dai 1500 ai 3000 ml di

sangue SHOCK EMORRAGICO

I Segni e sintomi sono proporzionali alla quantità

di sangue perso e all’entità del collassamento dei

2 polmoni:

- SHOCK EMORRAGICO

- dispnea

- ipossia e diminuzione SpO2

TRATTAMENTO EMOTORACE

Rapida ospedalizzazione Scoop and Run

mentre si somministra O2

TAMPONAMENTO CARDIACO

Si realizza quando, a seguito della rottura

di un vaso intratoracico o del cuore stesso si ha

sangue che si raccoglie all’interno del sacco

pericardico.

TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO

Come per l’emotorace il trattamento prevede lo

Scoop and Run somministrando O2.

TRAUMA ADDOMINALE

• Molto frequente con alto

rischio di emorragie degli

organi in esso contenuti

• Grande importanza il

riconoscimento dei

segni indiretti di lesione

degli organi interni mediante

il punto E della valutazione

primaria.

I segni indiretti e i sintomi sono:

• ematomi, contusioni

• dolore

• addome teso (duro)

• rapida comparsa di distensione addominale

• tutti i segni e i sintomi dello shock emorragico

Sospettare sempre, in presenza di shock, una

emorragia interna per lesione degli organi

addominali.

Gli organi più frequentemente implicati sono:

milza, fegato, reni.

Consiste nel pronto riconoscimento e SCOOP AND

RUN per sfruttare al meglio la Golden Hour e far

arrivare velocemente il paziente in sala operatoria!

TRATTAMENTO TRAUMA ADDOMINALE

Non cercare di far rientrare i visceri fuoriusciti in

cavità addominale ma coprirli con medicazioni

possibilmente sterili bagnando con fisiologica.

Nel caso di lesione penetrante non rimuovere il

corpo penetrato ma stabilizzarlo con pacchi di garze.

PRESIDI E MANOVRE

Collare cervicale: deve essere sempre utilizzato.

Nel trauma penetrante semplice al di sotto delle

clavicole può essere omesso.

Il collare garantisce solo 80% dell’immobilizzazione

della testa continuare a mantenere il C-Spine.

Da preferire quelli bivalva che danno maggiore

garanzia di immobilizzazione.

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• Asse Spinale Lunga: rappresenta attualmente lo

standard per l’immobilizzazione, l’estricazione e il

trasporto del traumatizzato.

Deve essere sempre utilizzata unitamente al

materassino, ai cunei, ai lacci fermacapo e al ragno.

Il paziente può essere tolto dall’asse spinale solo in

ospedale nuova asse completa da sostituire in DEA

• Corsetto Estricatore (KED): utilizzato solo nella

estricazione convenzionale in quanto dà massime

garanzie sull’allineamento testa – collo – tronco.

Può essere utilizzato per l’immobilizzazione delle

fratture di bacino e di femore se il paziente è

clinicamente stabile.

Il posizionamento richiede tempo e almeno 3

soccorritori.

• Steccobende: permettono di stabilizzare una frattura

degli arti se la steccobenda riesce a bloccare

l’articolazione a monte e a valle della rima di frattura

Esistono steccobende rigide, gonfiabili e a

depressione

Il posizionamento prevede

l’impiego di 2 soccorritori.

• Materasso a depressione: non di uso comune nel

soccorso extraospedaliero in quanto:

- ingombrante sull’ambulanza

- posizionamento difficile e lungo

- facilmente deteriorabile

- richiede barella rigida per posizionamento

vantaggi:

- mantenuto più a lungo rispetto all’asse spinale

- maggiore isolamento termico

Perciò l’impiego attuale è per

trasporti secondari

deve essere sempre rimosso per poter accedere

alle vie aeree del paziente e poter inserire il

collare cervicale e mantenere il C-Spine

• Rimozione del casco:

La manovra deve essere effettuata da

2 soccorritori.

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Estricazione Rapida

Deve essere eseguita in 60 – 90 secondi

Indicazioni:

- Pazienti incarcerati con valutazione rapida negativa

- Pazienti incarcerati con valutazione rapida positiva

ma che devono essere rimossi rapidamente per poter

accedere ad un altro paziente con parametri vitali

compromessi

- Rimozione di pazienti in scenari con potenziale

evolutività

Occorrono 4 soccorritori

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• Estricazione Convenzionale

Gold standard per la rimozione di un ferito dalla

vettura perché dà le maggiori garanzie di protezione

del rachide

Metodica che necessita di un tempo di almeno 3-4

minuti quindi da applicare solo a pazienti con

valutazione rapida positiva.

Occorrono 4 soccorritori

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• Manovra di Rautek

• Pericolosa per il paziente: non dà garanzie sul rachide

• Pericolosa per il soccorritore: estremamente faticosa

anche su feriti di “piccola taglia”

• Manovra estrema da riservare quando la

Valutazione Rapida è negativa, in cui non ho a

disposizione asse spinale e collare

• Valida anche nei casi di scenario non sicuro per

allontanare il ferito rapidamente

MA CONTRAVVIENE ALLA PRIMA REGOLA

DEL SOCCORSO OVVERO L’AUTOPROTEZIONEVisualizza sequenza

GRAZIE PER L’ATTENZIONE