PERMIT TO WORK FORM AT HEIGHT / FORMULIR SURAT IZIN

BEKERJA DI KETINGGIAN

* Only the work that is detailed below is covered by this

permit. Review the permit requirements completely prior

to commencing work.

* Hanya pekerjaan tertera dibawah ini yang dicakup oleh

Surat Izin Bekerja ini. Perhatikan persyaratan surat izin

dengan menyeluruh sebelum memulai pekerjaan.

** No employee may enter a confined space (or

hazardous atmosphere) without being attached to a lifeline

and without another employee in attendance, at the

entrance, at all times.

** Tidak boleh ada karyawan yang memasuki ruang tertutup

(atau atmosfer yang berbahaya) tanpa menggunakan tali

penyelamat dan tanpa kehadiran karyawan lain, pada jalan

masuk, sepanjang waktu.

*** Only Section Heads may issue these permits. *** Hanya Kepala Seksi yang boleh mengeluarkan izin ini.

Date of issue / Tanggal Penerbitan Time of issue / Jam penerbitan

Duration / Lamanya From / Mulai To / Sampai

Exact Location (Machine number / etc)

Lokasi yang Tepat (Nomor Alat / dll)

Description of work to be done

Deskripsi tugas yang harus dikerjakan

Name of Person that this permit is Issued to

Nama Orang yang diberikan Izin ini

Section / Department / Sub-Contractor

Seksi / Departemen / Sub-Kontraktor

Name of Supervisor / Nama Supervisor

Risk Assesment / Penilaian Resiko P = F = S = P x S x F = AA A B C

If the hazard code is AA or A, note additional

controls required here / Jika nilainya AA atau

A, maka tuliskan kontrol tambahan disini

1 Is a Job Safety Analysis (JSA) required? Apakah perlu JSA? Yes / Ya No / Tidak

2 Is the JSA attached? Apakah JSA dilampirkan? Yes / Ya No / Tidak

3 Has the JSA been discussed with the employee? Apakah JSA telah didiskusikan dengan karyawan? Yes / Ya No / Tidak

4 Has the area been checked and made safe? Apakah area kerja telah diperiksa dan diamankan ? Yes / Ya No / Tidak

5 Is a Full Body Harness, Lanyard / Life Line

available and in a good condition ?

Apakah Full Body Harness, Lanyard/Life Line

tersedia dan dalam keadaan baik ?

Yes / Ya No / Tidak

6 Is there any rope/sling/handrail used to attach

Safety Harness in a working area and in a good

condition?

Apakah terdapat tali/sling/handrail yang digunakan

untuk mengikat Safety Harness di area bekerja dan

dalam keadaan baik?

Yes / Ya No / Tidak

7 Is the scaffolding / ladder used been checked and in

a good condition?

Apakah perancah/tangga yang digunakan sudah

diperiksa dan dalam keadaan baik?

Yes / Ya No / Tidak

8 Is the radio communication provided (worker and

supervisor)?

Apakah peralatan komunikasi tersedia (pekerja dan

pengawas)?

Yes / Ya No / Tidak

9 Has all employee associated in a job been trained

and understand the safe working procedure?

Apakah semua karyawan yang terlibat sudah

terlatih dan mengerti prosedur kerja yang aman?

Yes / Ya No / Tidak

10 Is there any safety observer or supervisor available

at site?

Apakah safety observer atau pengawas berada di

lokasi ?

Yes / Ya No / Tidak

11 Is the working platform / floor clean and free from

obstacle?

Apakah lantai kerja / platform bersih dan bebas

dari benda / bahan lainnya?

Yes / Ya No / Tidak

I have inspected the equipment / area / item

detailed above and I consider it safe for the

completion of the work outlined.

Saya telah memeriksa peralatan/daerah/ benda

dirinci diatas dan Saya menilai aman untuk

menyelesaikan pekerjaan yang dijelaskan.

Yes /

Ya

No / Tidak

Name of Section Head

Nama Kepala Seksi

Signature

Tanda-

Tangan

Date

Tanggal

PERMIT TO WORK FORM / FORMULIR IZIN BEKERJA

Page / Halaman 2

Responsible Person

I have personally checked this permit and also the

equipment / area / items detailed above. I

understand the nature and extent of the work as

well as the precautions to be followed whilst

completing the work. I can safely carry out the

work outlined.

Penanggung-Jawab

Saya pribadi telah memeriksa izin ini dan juga perala-

tan/ daerah/benda diatas. Saya mengerti sifat dan

lingkup pekerjaan ini serta perlindungan yang harus

diikuti selama penyelesaian tugas. Saya dapat

melakukan tugas yang dimaksud dengan aman.

Yes / Ya No / Tidak

Sub-Contractor Responsible

My crew and I have received the Safety Induction

training and are aware of the required Safety

Precautions.

I have personally checked this permit and also the

equipment / area / items detailed above. I

understand the nature and extent of the work as

well as the precautions to be followed whilst

completing the work. I can safely carry out the

work outlined.

Sub-Kontraktor Penanggung-Jawab

Anak buah saya dan saya telah menerima pelatihan

Induksi Safety dan mengetahui Perlindungan Safety

yang diperlukan.

Saya pribadi sudah memeriksa izin ini dan juga perala-

tan/ daerah/ benda yang dirinci diatas. Saya mengerti

sifat dan lingkup dari pekerjaan serta perlindungan

yang harus diikuti selama penyelesaian tugas. Saya

dapat melakukan yang tugas dimaksud dengan aman.

Yes / Ya No / Tidak

* The person directly responsible for doing the job, must keep

the original of this permit on his person at all times.

* Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas

tersebut harus menyimpan salinan asli surat izin ini setiap saat.

** The person directly responsible for doing the job, must

personally lock-out the equipment / machinery involved and

must retain the key on his person.

** Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas

harus tersebut, harus me-lock-out sendiri peralatan/permesinan yang

terkait dan menyimpan kunci lock-out bersamanya.

*** Only the person directly responsible for doing the job, may

remove the lock-out device. He may only do so following a

complete Safety check.

*** Hanya orang yang bertanggung jawab langsung untuk

melakukan tugas boleh melepaskan alat lock-out. Ia hanya boleh

melakukannya setelah melakukan pemeriksaan Safety yang lengkap.

**** Upon completion of the job the person responsible for doing

the job, must personally ensure that the area is left in a clean and

tidy condition.

**** Saat tugas tersebut selesai, orang yang bertanggung jawab

untuk melakukannya, harus memastikan sendiri bahwa daerah

ditinggalkannya dalam keadaan bersih dan rapi.

Designation / Jabatan Company / Perusahaan

Name

Nama

Signature

Tanda-

Tangan

Date

Tanggal

Other Departments Involved

I am aware of the above proposed work in my area

of responsibility.

I have personally checked this permit and also the

equipment / area / items detailed above. I

understand the nature and extent of the work. I am

convinced that the work can be completed safely.

Departemen Lain yang Terlibat

Saya mengetahui bahwa tugas yang dimaksud diatas

berada dalam daerah tanggung jawab saya.

Saya pribadi telah memeriksa surat izin ini dan juga

rincian peralatan/daerah/benda tersebut diatas. Saya

mengerti sifat dan lingkup dari tugas. Saya yakin

bahwa tugas ini dapat dilakukan dengan aman.

Yes / Ya No / Tidak

Designation / Jabatan Department / Departemen

Name

Nama

Signature

Tanda-

Tangan

Date

Tanggal

Completion Inspection / Inspeksi Penyelesaian

I have inspected the area where the work was done. I hereby

declare that it was done Safely and that the area has been left in a

clean and tidy condition.

Saya telah memeriksa daerah tempat tugas dilakukan. Saya dengan

ini menyatakan bahwa tugas telah dilakukan dengan Aman dan

daerah ini ditinggalkan dalam keadaan bersih dan rapi.

Name

Nama

Signature

Tanda-

Tangan

Date

Tanggal

I have over-inspected the area where the work was

done. I hereby declare that it was done Safely and that

the area has been left in a clean and tidy condition.

Saya telah memeriksa ulang daerah dimana

dilakukan tugas. Saya dengan ini menyatakan tugas

telah dilakukan dengan aman & daerah bersih, rapi.

Yes / Ya No / Tidak

Designation / Jabatan Department / Departemen

Supervisors Name

Nama Supervisor

Signature

Tanda-

Tangan

Date

Tanggal

FORM INI HANYA CONTOH

APABILA AKAN DITERAPKAN

DIPERUSAHAAN DIMANA ANDA BEKERJA,

LAKUKAN PERUBAHAN YANG DISESUAIKAN

DENGAN KONDISI PERUSAHAAN DAN

SISTEM YANG BELAKU DI PERUSAHAAN

TERSEBUT