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Sviluppo neuropsicomotorio
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Svilu
ppo d
el ba
mbin
o
SVILUPPO
Neuromotoria
Cognitiva
Sensoriale
Manipolativa
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Sviluppo motorio
• Alla nascita la motilità del bambino è dominata da un’attività motoria di tipo riflesso
• Il neonato è incapace di effettuare modificazioni posturali volontarie • Il neonato a termine presenta un tono muscolare di base lievemente
aumentato (mentre l’ipotono nel neonato è SEMPRE da considerarsi patologico)
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Sviluppo motorio
• Controllo del capo (3 mesi)
• Controllo postura seduta (6-7 mesi)
• Deambulazione quadrupedica (8-10 mesi)
• Controllo postura eretta (>9 mesi)
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Deambulazione autonoma
Ampliamento del proprio ambiente
Liberare le mani -aumento
possibilità di manipolazione ed
esplorazione
Miglioramento rappresentazione
corpo
Conquista di autonomia
Svilu
ppo m
otorio
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Sviluppo manipolativoLa manipolazione consiste nella capacità di prendere un oggetto in mano e di poterlo adoperare.
Raggiungimento (avvicinare la mano all’oggetto)
Afferramento(prendere l’oggetto)
Portare a sé l’oggetto
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Sviluppo manipolativo
Avvicinamento nella presa solo con l’articolazione della spalla, la mano rimane fissa rispetto all’avambraccio (“rastrellare l’oggetto”)à5-6 mesi
Avvicinamento nella presa con l’articolazione del gomito che consente lo spostamento della mano in avanti e indietroà 7-8 mesi
Le 3 articolazioni (spalla-gomito-polso) sono ben coordinate tra di loro consentendo di arrivare direttamente all’oggettoà dagli 8 mesi
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Il controllo della manoIl controllo della mano rappresenta per il lattante la prima affermazione utile perl’esplorazione dell’ambiente ed il completamento e la convalida della funzionevisiva.
4 mesi 12 mesi7-8 mesi
Prensione cubito-palmare Prensione radio-palmare Prensione digito-digitale
tra il mignolo e la zona ipotenare
spostamento verso il bordo radiale della mano
Pinza inferiore: il bambino afferra i piccoli oggetti tra i bordi laterali delle falangi del pollice e dell’indice (8°-9° mese)Pinza superiore: si realizza per accostamento frontale dei polpastrelli del pollice e dell’indice
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Coordinazione bimanuale
• Nei primi 3-4 mesi di vita le mani si muovono in maniera asimmetrica
• A partire dal 4° mese gli arti superiori e le mani tendono a muoversi piuttosto simmetricamente à è l’età in cui il bambino porta entrambe le mani sul biberon o sul seno materno
• A partire dal 6° mese i movimenti dei due arti superiori iniziano a diventare indipendenti
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Lo sviluppo del grafismo
15 mesi: scarabocchia su imitazione
18 mesi: scarabocchia spontaneamente
21 mesi: imita l'escuzione di un tratto verticale
24 mesi: imita il passaggio dagli scarabocchi a linee e viceversa
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Esplorazione visiva
• Fissazione
• Inseguimento
• Coordinazione occhi-capo
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Esplorazione visiva: fissazione
La fissazione è presente fin dai primi giorni di vita, ma bisogna tener presente alcuni aspetti:
1. L’informazione visiva deve trovarsi a distanze pari a 20-30 cm2. Il b/o osserva più a lungo oggetti quando il capo è ruotato lateralmente,
in rapporto alla postura riflessa dello schermidore
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L’inseguimento oculare è presente dai due mesi di vita in maniera completa e lineare
Esplorazione visiva: inseguimento
È la terza modalità comportamentale della esplorazione visiva che mette in atto il b/o durante lo sviluppo evolutivo.
Esplorazione visiva: coordinazione occhi-capo
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Sviluppo della funzione visiva1 mese
• Gira spontaneamente occhi e testa verso una sorgente luminosa
• Chiude gli occhi quando un fascio luminoso si avvicina a 1-2 cm dai suoi occhi
• Fissa per almeno 3'' un oggetto a 25-50 cm
• Guarda il volto della madre per almeno 3''
• Segue un oggetto o un volto che si muove lentamente nel suo campo visivo entro un angolo di 90°
3 mesi
• Comparsa della ricerca visiva: il bambino muove la testa alla ricerca di stimoli visivi
• Mantiene il contatto visivo di un oggetto in movimento lento per circa 180°
• Si guarda le mani e ne segue i movimenti
• Comincia ad afferrarsi e a lasciare le mani reciprocamente
6 mesi
• Ricerca visiva più intensa: muove testa e occhi in tutte le direzioni (la pulsione esplorativa visica non è sostenuta da un'adeguata maturazione dell'apparato oculo-motore --> strabismo)
• Riesce a seguire i movimenti di un oggetto o una persona nei margini della stanza
• Fissa immediatamente piccoli oggetti a 10-12 cm di distanza e tende le mani per afferrarli
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Esame obiettivo neurologico
• L'esame neurologico neonatale costituisce la pietra angolaredella valutazione neurologica
• Si fonda sulle basi dell'esame neurologico dei bambini in età piùavanzata, ma è arricchito e modificato per adattarlo al neonato
• E' necessario per esprimere dei pareri razionali sulla diagnosi, la prognosi e la gestione del paziente.
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• L’esame obiettivo neurologico valuta:
- Integrità della strutture anatomiche del Sistema Nervoso- Organizzazione funzionale delle strutture anatomiche
Esame obiettivo neurologico
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L'esame clinico è importante per stabilire il grado di disfunzione cerebrale indipendentemente dal riscontroo meno di lesioni cerebrali macroscopicamentedocumentate (neuroimaging).
I reperti neuroradiologici non sempre correlano con la gravità dell'outcome psicomotorio.
Esame obiettivo neurologico
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Teoria classica dello sviluppo motorio
Legge della progressione
Cefalo caudale Prossimo- distale
Il controllo del capo e dell’asse corporeo precede quello degli arti
Lo sviluppo dei movimenti delle parti prossimali precede quello delle parti distali del corpo
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Il follow-up nel neonato: importanza di un approccio integrato
• Osservazione della motricità spontanea• Esame obiettivo neurologico • Valutazione degli aspetti percettivi e sensoriali • Valutazione del comportamento interattivo • Tests di sviluppo
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General Movements• Movimenti globali spontanei che coinvolgono tutto il corpo della durata variabile da pochi
secondi a diversi minutiVariabilità della sequenza con cui braccia, gambe, tronco e collo vengono interessati dal movimento
• Presentano un crescendo ed un decrescendo in intensità, forza e velocità• Inizio e fine graduali• Complessità nelle sequenze di estensione e flessione di gambe e braccia• Rotazioni sovrapposte e cambi di direzione. Tali componenti rendono i movimenti fluenti
ed eleganti. • Sono osservabili soprattutto durante il sonno attivo (sonno REM), il pianto e la veglia attiva
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I General Movements cambiano con l’età:
Nel pretermine e nel nato a termine fino a 2 mesi(Writhing) e da 2 a 5 mesi di età (Fidgety).
General Movements
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Writhing GMs
• Ampiezza piccola o moderata• Velocità lenta o moderata. Occasionalmente
possono inserirsi movimenti più rapidi ed ampi, specie delle braccia.
• Tipicamente ellittici: questa componente creal’impressione del carattere “writhing” (tipo “fil di ferro”).
• Iniziano nel periodo fetale e continuano nel primo e secondo mese post-termine.
• Hanno una sequenza variabile e riguardano tutte le parti del corpo.
Fidgety GMs
• Piccola ampiezza• Velocità moderata e accelerazione variabile• Interessano il capo, il tronco, gli arti, in tutte le
direzioni. • Sono quasi continui nel bambino sveglio, tranne
che durante i periodi di attenzione focalizzata. • Sono tipicamente circolari• Sono in genere presenti dalle 6-9 settimane fino
alle 15-20 settimane post-termine. • Possono avvenire insieme ad altri movimenti
(scalciare, movimenti oscillatori distali)• Sono un segno di disfunzione quando il pattern
motorio si presenta con Fidgety di ampiezza, velocità e rapidità esagerate (Abnormal Fidgety) o quando non vengono osservati (Absent Fidgety)
General Movements
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Esame neuroevolutivo
• Per un corretto esame neuroevolutivo del neonato bisogna conoscere:• Età gestazionale (E.G) tempo (espresso in settimane) alla nascita• Età corretta ( E.G meno settimane o giorni in caso di prematurità)• Peso alla nascita• Misura della circonferenza craniza e conformazione del cranio (normale 34-35 cm)
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Esame neuroevolutivo
• Valutazione degli stati comportamentali (sonno NREM, sonno REM, sonnolenza, allerta, pianto)
• Valutazione neurosensoriale e del comportamento interattivo (soglia di risposta a stimolazioni luminose, acustiche, nocicettive, aggancio visivo, inseguimento visivo)
• ROT ( bicipitale, patellare, achilleo)• Tono passivo (manovra dello sciarpa, angolo adduttori, angolo popliteo, manovra
tallone-orecchio, ritorno elastico arti superiori ed inferiori)• Tono attivo (manovra di sospensione ventrale, dorsale, ascellare, raddrizzamento)• Nervi cranici• Riflessi arcaici• Segni piramidali ed extrapiramidali
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Riflessi arcaici: riflesso di Moro
• Scompare nel bambino a 4-5 mesi• Il bambino supino sul piano di appoggio viene sollevato per I
polsi, ma in modo da consentire un appoggio della testa con l’occipite. La presa per I polsi viene quindi bruscamente rilasciatae ciò determina la comparsa del riflesso di Moro.
• In questo riflesso si distinguono normalmente due fasi– La prima fase è costante, estensione degli avambracci, apertura delle
mani con divaricazione delle dita a ventaglio, apertura della bocca e pianto
– Adduzione delle braccia e flessione degli avambracci
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Riflessi arcaici: riflesso di Moro
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Il giudizio clinico riconosce le seguenti possibilità:
- Riflesso normale- Riflesso vivace- Riflesso debole- Riflesso assente- Riflesso asimmetrico
Riflessi arcaici: riflesso di Moro
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Con il paziente supino, ruotando la te-sta da un lato, si otterrà l’estensionedegli arti di quel lato e la flessione delgomito e del ginocchio controlaterali(“posizione dello schermidore”)
Sebbene una minima presenza di questoriflesso possa essere presente sino ai 7 mesidi età, essa è decisamente anormale dopotale età.
Riflessi arcaici: riflessotonico asimmetrico del collo
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Questo riflesso primitivo prevede la chiusura dellamano sul dito appoggiato sulla parte interna dellamano del bimbo.
Tende ad affievolirsi e a scomparire tra il 3° e il 5°mese di vita, sostituito da una prensione attiva
Riflessi arcaici: riflesso di prensione palmare (grasping)
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Riflesso di ricerca (rooting reflex)Neonato di due settimane
La bocca viene aperta ed il capo si volge verso ildito che tocca delicatamente la bocca (ricercadel capezzolo)
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All’età di 6 sett. un bambino normale tenuto in sospensione ventrale è capace di sollevare ilcapo
In un bambino con paralisi cerebrale questoriflesso manca
Riflessi arcaici: riflesso di Landau
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Neonato di due settimane
Il neonato simula i movimenti del cammino setenuto in posizione eretta, inclinato in avanti o se lepiante toccano delicatamente una superficie piana
Riflessi arcaici: riflesso della marcia automatica
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Riflesso del paracadute
• Tenendo il lattante per il tronco si avvicina il suo capo verso il tavolo con una certa velocità
• Prima che la testa tocchi il piano, le braccia vengono estese con le mani aperte
• Il ritardo nella comparsa di questo riflesso indica una difficoltà motoria di origine cerebrale
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Sviluppo cognitivo – nozioni base
• 4-6 settimane: inizia a sorridere• 8-10 settimane: inizia a vocalizzare• 3 mesi: si gira verso un suono• 6-10 mesi: inizia ad imitare• 10-12 mesi: inizia a pronunciare parole singole con
significato• 15 mesi: inizia a maneggiare una tazza senza rovesciarla,
inizia ad indicare la necessità di svuotare la vescica
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Esame generale
CRANIO:- Forma- Dimensioni- Suture (precoce saldatura, craniostenosi)- Fontanelle (tensione, pulsazione)
CUTE:-Macchie cutanee (ipocromiche, caffelatte)- angiomi- Nevi- Peluria (soprattutto a livello lombosacrale)
FACIES e ASPETTO GENERALE:- Note dismorfiche- Proporzioni capo – tronco – arti- Contratture- Malformazioni evidenti
Comportamento, motilità, postura
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Valutazione dell’apparato muscolare, dei riflessi e della sensibilità
TONO MUSCOLARE PASSIVO
• Apprezzabile mediante palpazione e “sballottamento” lento e poi rapido degli arti e mediante movimenti passivi che valutino la resistenza all’estensione (che prevale in questo periodo) e la flessione degli arti. • Movimenti passivi del capo• Flessione, estensione e
incurvamento laterale del tronco• Manovra della sciarpa• Angolo popliteo• Angolo degli adduttori• Flessione ed estensione del
piede• Fenomeno del rimbalzo
TONO MUSCOLARE ATTIVO
• Nel neonato è valutato a livello dei muscoli del collo• Manovra di trazione• Posizione seduta• Posizione prona• Sospensione prona
SENSIBILITA’
• Già dalla 28° settimana il b/o riconosce e discrimina la stimolazione tattile da quella dolorifica rispondendo con una reazione di allarme e/o con una lieve attività alla stimolazione tattile o con lo svegliarsi o il pianto alla stimolazione dolorifica
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Alcunisegnidi“allarme”
Linguaggio
5-6 mesi Non balbetta8-9 mesi Non dice “ma” né “pa”10-11 mesi
Non dice mamma, papà
18 mesi Riferisce meno di 3 parole con chiaro significato
24 mesi Non riferisce frasi di almeno 2 parole o non ripete le frasi
Cognitivo
2-3 mesi Non segue la madre con interesse6-7 mesi Non ricerca l’oggetto caduto8-9 mesi Non ha interesse nel gioco del cucù12 mesi Non cerca gli oggetti nascosti15-18 mesi
Non è interessato ai giochi causa-effetto
24 mesi Non distingue due oggetti similari
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Grosso-Motorio
3 mesi Non regge il capo6 mesi Non si rotola7-8 mesi Non regge la posizione seduta senza sostegno9-10 mesi Non regge la posizione eretta con sostegno15 mesi Non cammina24 mesi Non sale e non scende le scale
Motorio Fine
3,5 mesi Persistenza riflesso di prensione4-5 mesi Abnorme reazione al rumore7 mesi Difficoltà a tenere un oggetto in ciascuna
mano10-11 mesi
Assenza della prensione a pinza
15 mesi Difficoltà a inserire o a estrarre un oggetto20 mesi Incapacità a togliersi i calzini o i guanti24 mesi Difficoltà a impilare 5 cubi
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Psicosociale
3 mesi Non risponde con un sorriso6-8 mesi Non ride nelle situazioni gioiose12 mesi Difficile da consolare, rigido quando avvicinato24 mesi Dà calci e morsi, grida facilmente senza essere
provocato