Son dermatosis que pueden

afectar a la piel, mucosas o anejos cutáneos

inducido por la administración de

un medicamento ya sea por vía tópica, oral y parenteral.

Las manifestaciones cutáneas representan

un 30% de las reacciones adversas

a medicamentos.

Eritema Multiforme Enfermedad de piel y mucosas, lesiones eritemato-

bullosas (lesiones en Diana) y vesiculo - ampollosas.

Carácter inmunológico. Tipo III ? y Tipo IV por LT? Apoptosis de queratinocitos

De inicio agudo, o crónico recurrente.

EPIDEMIOLOGIA EM

Se presenta en niños y jóvenes adultos

Pico de incidencia entre la 2ª y 3ª década de la

vida

Ligeramente mayor predilección en el sexo

masculino

No predilección racial

ERITEMA MULTIFORME MENOR

FORMAS MAYORES DE EM:

- Síndrome de Steven Johnson o Ectodermosis Pluriorificial erosiva

- Síndrome de Lyell o Necrolisis epidérmica toxica

EM: Factores predisponentes1.- INFECCIOSAS: virus 63%

2.- FARMACOS: sobre todo en formas mayores de EM

3.- OTROS: inmunizaciones, enfer. injerto contra huésped, LES, tumores cerebrales, radiación solar.

Cuadro severo que afecta piel y mucosas, además de otros órganos internos, y que se manifiesta en:

Zonas genitales

Zona oral

Zona cutánea (dorso y piernas)

Es la forma mas grave en el espectro clínico de la enfermedad

- toxicidad general

- Necrosis extensas de las membranas mucosas > del 30% SC

Sulfamidas

Amoxicilina

Fenobarbital

Hidantoína

Butazonas

Halopurinol

Formación generalizada de ampollas y eritema morbiliforme

Ausencia de lesiones en diana

Inicio súbito y generalización de 24 a 48 horas

Signos histológicos de necrosis de todo el grosor de la epidermis y un infiltrado dérmico mínimo o ausente.

Reacciones dependientes de IgE

Reacciones dependientes de IgELas reacciones a los fármacos dependientes de IgE suelen manifestarse en la piely los aparatos digestivo, respiratorio y cardiovascular. Las reacciones inmediatas se producen a los pocos minutos de la exposición al fármaco, y las reacciones aceleradas se produce horas o días después. Las reacciones aceleradas suelen ser urticarianas y pueden acompañarse de edema de laringe. La penicilina y los fármacos emparentados con ellas son las causas más frecuentes de reacciones dependientes de IgE.

La liberación de mediadores químicos como histamina, adenosina, leucotrienos,prostaglandinas, factor activador de plaquetas, enzimas y proteoglucanos, porparte de los mastocitos del tejido sensibilizado o de los leucocitos basófiloscirculantes desencadena vasodilatación y edema. Esta liberación se disparacuando los conjugados proteicos polivalentes del fármaco se entrecruzan con lasmoléculas de IgE fijadas a las células sensibilizadas.

C1q, C1r, C1s y que es denominada también la unidad

de reconocimiento. C2, C4, y C5, también denominado

sistema de activación enzimática C5, C6, C7, C8, C9

considerada como la unidad de ataque.

El fragmento Fc especialmente a través de C1q. se

activa a C2 y C4 ----C2b 4b------ C3 al ser activado se

puede tranformar en tres sustancias distintas:

- C3a o Anafilotoxina - C3b que produce la

opsonización - el complejo C3C2C4 o complejo

convertasa, el cual va a activar a C5 y secuencialmente

hasta C9 que va a tener un efecto de citólisis.

Reacciones dependientes de inmunocomplejosLa enfermedad del suero se produce por inmunocomplejos circulantes y secaracteriza por fiebre, artritis, nefritis, neuritis, edema y una erupciónurticariana, papulosa o purpúrica . Este síndrome necesita un antígenoque permanezca en la circulación durante mucho tiempo para que, cuando sesintetice el anticuerpo, se formen complejos antígeno-anticuerpo circulantes.

Entre los que producen la enfermedad del suerocabe destacar:penicilinas, sulfamidas, tiouracilos, contrastespara colecistografía, fenilhidantoína, ácidoaminosalicílico, estreptomicina, heparina yglobulina antilinfocitaria. La vasculitis, unacomplicación cutánea de los fármacosrelativamente rara, puede ser también elresultado del depósito de inmunocomplejos

Citotoxicidad e hipersensibilidad retardada

Los mecanismos de citotoxicidad e hipersensibilidad retardada pueden ser

importantes en la causa del, síndrome de Stevens-Johnson o TEN,aunque no se ha demostrado. Son frecuentes las manifestaciones generales. Seignora la naturaleza del antígeno que lleva a las reacciones citotóxicas, pero esprobable que se activen diferentes poblaciones de linfocitos T. Las células de tipoTH1 llevarán a la producción de interleucina (IL)-2 e interferón (IFN)-gamma, y laposterior activación de células T citotóxicas. En las lesiones tempranas del TEN, losestudios histopatológicos han demostrado la expresión del antígeno leucocitariohumano (human leukocyte antigen, HLA) y de moléculas de adhesión intercelular(intercellular adhesion molecule, ICAM)-1 por los queratinocitos, las células T CD4(en la dermis), y las células T CD8 (en la epidermis) y la apoptosis de queratinocitos(facilitada por la secreción de factorde necrosis tumoral alfa, perforina y granzima y la expresión de ligando fas). Lascélulas de tipo TH2 producen citocinas como IL-5 y eotaxina.

Urticaria .La urticaria es una reacción cutánea que se caracteriza por la aparición dehabones pruriginosos de color rojo. Las lesiones varían desde un pequeño puntoa una zona extensa. Las lesiones individuales rara vez duran más de 24 h.

Por IGE ,POR INMUNOCOMPLEJOS.

Cuando se afectan también los tejidos dérmico y subcutáneo la reacción sedenomina angioedema. El angioedema puede afectar a las mucosas y formarparte de una reacción anafiláctica peligrosa.

Eritema Multiforme

El Eritema Multiforme (EM) es una reacción aguda queafecta a la piel y a veces a las mucosas, que puede ser inducida por múltiples desencadenantes, y con lesiones características en forma de diana.

El Eritema Multiforme Menor es una forma leve, con mínimo o nulo compromiso de la mucosa, con recurrencias periódicas y que remite sin secuelas. No suele presentar síntomas prodrómicos.

El Eritema Multiforme Mayor estácaracterizado por la afectación de más de unamucosa (oral, conjuntival o anogenital) y seasocia a lesiones más extensas, con vesículas y aveces síntomas generales.

Síndrome de Stevens -Johnson

- Se Describió por primera vez en 1922

- Desorden sistémico grave en cual se ven

afectada por lo menos dos mucosas y la piel.

-Podromo de 1 -14 dias CON SINTOMAS INESPECIFICOS:

- Lesiones aparecen Abruptamente.

-Lesiones no pruriginosas.

- Lesiones en piel tipo maculas eritematosas , luego evolucionar a pápulas ,vesículas ,ampollas , placas de urticaria , o zonas de eritema confluente.

-Las lesiones pueden aparecer en palmas , manos , superficies extensoras ,tronco .

- Las lesiones en mucosa pueden presentarse como eritema ,edema ,escaldaduras , ulceraciones y necrosis.

- Las lesiones pueden estar formadas en su centro por una vesiculacion púrpura o necrosis

OTRAS MANIFESTACIONES SISTEMICAS:

-Taquicardia -Hipotensión-Coma -Epistaxis-Convulsiones.

-Afecciones renales- Estenosis esofágica y estenosis vaginal- Conjuntivitis purulenta con uveitis , Keratitis , panoftalmitis.

NECROSIS EPIDERMICA TOXICA.Las siglas SJS se usan ahora para designar aquellos casos en que las vesículas

aparecen sobre máculas purpúricas u oscuras, de tal manera que el porcentaje totalfinal del área corporal afectada por vesículas y desprendimiento es menor de 10%.

Las siglas SJS y TEN se aplican juntas a casos en que el desprendimiento es

de 10 a 30% y TEN se utiliza para denotar los casos en que el desprendimiento

es mayor de 30%.

El cuadro típico de NET, descrito por Lyell , se caracteriza por la aparición brusca, tras un pródromo «catarral», de lesiones eritematosas, dolorosas, inicialmente distribuidas de forma simétrica en cara y tronco, aunque luego se puedan extender hacia las partes acras.

Las lesiones comienzan siendo máculas eritematosas, pero pronto aparece el signo característico de la enfermedad: la necrosis y desprendimiento de la epidermis que produce ampollas flácidas y signo de Nikolsky con despegamiento de amplias zonas epidérmicas que dejan erosiones exudativas.

Consecuencias de la insuficiencia cutánea aguda

La liberación de grandes cantidades de citocinasinflamatorias (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral-a) produce fiebre, síntesis de reactantesde fase aguda, hipoalbuminemia, anemia y leucopenia.

La alteración de la función barrera ocasionala pérdida de agua, electrólitos y calor y favorece lacolonización cutánea y posterior infección sistémica.

Un adulto con afectación del 50% de la superficie corporalpierde diariamente a través de la piel, por exudacióny evaporación, dos o tres litros de agua.

La liberación de hormonas de estrés aumenta este catabolismo y pueden producir resistencia a la insulina,con hiperglucemia y glucosuria.

La entrada de gérmenes a través de la piel o de otros epitelios como el digestivo produce sepsis y puede ser la causa del fallomultiorgánico que con frecuencia ocasiona la muerte en los pacientes con NET.

En la tráquea, bronquios y tracto gastrointestinal seha observado macroscópica y microscópicamente laexistencia de despegamiento epitelial extenso, similaral presente en la piel

Identificación de los fármacos utilizados

Anti-VIH

AINE´s

Penicilinas

Medios de Contraste

Anti-convulsivantes

Sulfonamidas

Vancomicina, Quimioterapia, Esteroides, A. biológicos y antipalúdicos

Cuadro clínico (eritema en diana, vesículas, ulceras sangrantes, fiebre mayor a 39°C, faringitis, lesiones oculares, etc…)

Clasificarlo como SSJ o NET por su extensión en la superficie corporal. (lesiones en <10% SSJ, lesiones entre el 10 y 30% SSJ/NET y lesiones en más del 30% NET)

¿Stevens Johnson ó Necrólisis Epidérmica Tóxica?

Laboratorios Eosinófilos >1,000 μl

Linfocitosis con linfocitos atípicos

Pruebas de funcionamiento hepático anormal (elevación de las trasaminasas y disminución de la albúmina sérica)

Velocidad de sedimentación globular más rápida

Biopsia

Hiperqueratosis

Acantosis

Vesículas con eosinófilos

Precipitados de fibrina, linfocitos y neutrófilos.

Infiltración perivascularde linfocitos en dermis.

Rx: Tórax Se puede acompañar de Neumonías

Hasta ahorita no hay un tratamiento específico.

Suspensión inmediata del fármaco sospechoso.

Los corticoesteroides en SSJ solo deberán ser indicados cuando se hace un diagnóstico precoz.

Reposición de líquidos y hemoderivados.

Lesiones orales: enjuagues bucales y aplicaciones de glicerina.

Vaginales: evitar estenosis y adherencias.

Dolor: anestésicos tópicos (difenhidramina, dicloninay lidocaina)

Lesiones cutáneas: limpiar con compresas de suero salino o solución de Burow.

Antibioticoterapia en caso de sobreinfección.

Tx: Necrólisis epidérmica tóxica

Suspensión de medicamento sospechoso

Traslado a unidad de quemados, cuidado hidroelectrolítico y aislamiento.

Corticoesteroides: Están contra indicados en el NET debido al alto riesgo de infección.

Dosis de inmunoglobulinas elevadas son beneficiosas en los pacientes con NET

Camas hidráulicas y cultivos diarios.

Antibioticoterapiasistémica en caso de infección.

Limpieza de la piel con solución isotónica o de Burow y aplicación de pomada de Mupirocina.

Dolor: apósitos biológicos o de hidrogel así como Opiaceos (fentanil o morfina)

Reportar el caso a las autoridades y a los laboratorios.

Alta morbimortalidad

Ceguera (ulcera corneal, uveitis anterior y panoftalmitis)

IRC (necrosis tubular aguda)

Bronquitis, neumonitis, miocarditis, hepatitis, enterocolitis y poliartritis.

Curación completa De 4 a 6 semanas.

Pueden dejar IRC, Ceguera, estenosis esofágica, bronquial, vaginal, uretral y anal.

Seguimiento Realización de pruebas para saber a que medicamentos

son alérgicos o presentan reacciones tardías.

Evitar no solo el medicamento si no también todos los del mismo grupo.

Bibliografías Tratado de Pediatría Nelson,17ª edición, pags: 785,

2183, 2184.

Principios de Medicina Interna Harrison, 17ª edición, pags: 343 – 349.

Sindromes, Raimundo Llanio Navarro, 2ª edición, pag: 80.

Gracias