Symptomen in de stervensfase

Lia van Zuylen, internist-oncoloog

Expertisecentrum Palliatieve Zorg Rotterdam

Stervensfase

Moment:

dagen direct voorafgaand aan het overlijden

dood dient zich onafwendbaar aan

Zorg in de stervensfase heeft grote invloed op:

rouwverwerking

gedachtes over het eigen toekomstig sterfbed van de nabestaanden

Final common pathway:

Beloop stervensfase niet afhankelijk van onderliggende ziekte

(H)erkennen stervensfase

Mw van Dalen, 52 jaar, bekend met uitgezaaide borstkanker

opname wegens toenemende kortademigheid en koorts

naast longmetastasen ook sprake van infiltraat

-> behandeling met antibiotica gestart, waarop geen herstel

Patiënte voelt dat het slecht gaat

Verpleegkundigen verwachten dat patiënte gaat overlijden

Artsen blijven actief beleid voeren

Naasten zijn bezorgd en onzeker

Een goed sterfbed

Voor de patiënt

Adequate pijn- en symptoombehandeling

Vermijden van onnodig lang sterfproces

Nemen van duidelijke beslissingen

Voorbereiden op sterven, afronden van leven

Behouden van gevoel van controle

Versterken van relatie met naasten

Voor de naasten

Goede informatie, voorlichting en begeleiding

Singer et al., JAMA 1999, Steinhauser et al., Ann Intern Med 2000, Goldsteen et al.,

Patient Educ Couns 2006

Onderzoek naar kwaliteit van sterven in ziekenhuis (Erica Witkamp)

Vragenlijst van 249 nabestaanden (51% van overledenen)

Meest opvallende bevindingen:

1/2 van nabestaanden kon geen afscheid nemen

1/4 van nabestaanden was niet aanwezig op moment van overlijden

1/5 van nabestaanden vindt dat de inzet om symptomen te verlichten onvoldoende was

1/3 van nabestaanden vindt dat begeleiding en ondersteuning (bij

naderend overlijden/levensvragen/praktische problemen) onvoldoende was

Richtlijn Zorg in de stervensfase

Nieuw onderdeel van Richtlijnen Palliatieve Zorg van VIKC

Inhoud richtlijn:

Achtergrondinformatie

Begeleiding van patiënt en naasten

Symptoomverlichting

Zorgpad Stervensfase

Doel richtlijn:

Meer bewustzijn van en vertrouwheid met stervensfase

Adequate zorg en begeleiding van patiënt en naasten

Hoe kun je het overlijden zien aankomen?

Signalen van de naderende dood (diagnosis dying)

niet - nauwelijks eten en drinken ernstige vermoeidheid/verzwakking snelle, zwakke pols koud aanvoelende extremiteiten; lijkvlekken spitse neus verminderd bewustzijn toenemende desoriëntatie hoorbare, reutelende ademhaling onregelmatige ademhaling kort voor overlijden

(Cheyne-Stokes ademhaling)

Signalen van een naderende dood

Hufkens, K. (2003). Objectief waarneembare tekens van het naderend overlijden bij palliatieve patiënten. Afstudeerscriptie, faculteit Medisch-Sociale wetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven

Dag(en) voor overlijden -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

Reutelen

(% patiënten )

0,9 1,3 1,9 3,5 5,1 9,1 15,2 29,1 47,6

Apnoe 0,1 1,6 2,5 2,6 3,5 6,0 10,5 17,8 29,5

Anurie 2,3 2,2 3,2 3,6 4,5 7,3 14,2 31,1 47,3

Somnolentie 5,7 7,3 9,3 12,7 17,4 23,9 36,2 57,2 75,0

Symptomen in laatste levensfase

Laatste week

(Klinkenberg, 2004)

Vermoeidheid 83%

Kortademigheid 50%

Pijn 48%

Verwardheid 36%

Angst/onrust 31%

Depressie 28%

Misselijkheid/braken 25%

Laatste 24 uur

(matig-ernstig, vlgs nabestaanden; EW)

Droge mond 51%

Verminderd bewustzijn 48%

Vermoeidheid 46%

Kortademigheid 45%

Verminderde eetlust 42%

Onrust 38%

Slikproblemen 39%

Pijn 37%

Reutelen 36%

Symptomen - Droge mond

Goede mondverzorging!

Regelmatig bevochtigen van slijmvliezen

voorzichtig vocht druppelen of vernevelen in de mond

Wordt niet voorkomen of verholpen door kunstmatige

toediening van vocht

Uitleg geven aan familie

Symptomen - Vermoeidheid

Niet of nauwelijks behandelbaar in de stervensfase

Kan extreme vormen aannemen en leiden tot een gevoel van pijn,

maar vooral tot onrust en angst

Intermitterend sederen kan helpen om het beter te verdragen

Naast moeilijk behandelbare pijn, dyspnoe en/of terminale onrust kan

extreme vermoeidheid leiden tot een refractaire symptoomlast en

(mede) een reden zijn om uiteindelijk over te gaan tot palliatieve

sedatie

Symptomen - Dyspnoe

Onaangenaam en angstig gevoel dat de ademhaling tekort schiet

Oorzaak kan velerlei zijn

Zwakte ademhalingsspieren draagt bij aan dyspnoe in de stervensfase

Stikken alleen bij obstructie grote luchtwegen door tumor of bloeding

Door stapeling CO2 gedurende het stervensproces daalt het bewustzijn

en neemt de beleving van dyspnoe af

Oorzakelijke behandeling niet meer mogelijk in de stervensfase

Zorgen voor optimale houding en ventilatie

Zo nodig morfine; zuurstof alleen effectief indien hypoxie

Symptomen - Reutelen

Luidruchtige ademhaling door slijm in luchtwegen

Naasten associëren doordringende geluid met (adem)nood

Belangrijk teken van naderend overlijden

Benadering: Informeren (direct bij ingaan stervensfase) en begeleiden naasten

Goed positioneren patiënt

Uitzuigen vermijden

Medicatie:

geen hard bewijs; lijkt effectiever naarmate eerder wordt gestart

butylscopolamine 20 mg sc/iv; eventueel 60-120 mg/24 uur sc/iv

scopolamine transdermaal: 1 pleister, om de 3 dagen verwisselen

Symptomen - Pijn

Achterhalen oorzaak pijn niet meer aan de orde Onverwachte, oncontroleerbare pijn komt niet vaak voor

Minimaliseren pijn gerelateerd aan beweging door: behoedzaam handelen vermijden onnodige bewegingen Alleen wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging indien echt

noodzakelijk Toedienen preventieve medicatie sc 15-30 minuten tevoren

Begeleiden van naasten bij interpretatie van verschijnselen die kunnen lijken op uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn (fronsen, kreunen)

Omzetten orale opioïden in parenterale toediening; transdermale toediening wordt voortgezet

Symptomen - Terminale onrust

Vorm van delier optredend kort voor overlijden

Zeer belastend voor omstanders

Urineretentie of defecatiedrang uitsluiten

Overwegen dosering opioïd te verlagen

Andere oorzakelijke behandelingen veelal niet meer mogelijk

Waarborg rust en veiligheid, zorg voor rustige en prikkelarme omgeving

Begeleid en instrueer de naasten in de omgang met de patiënt

Medicamenteuze behandeling met haloperidol is soms niet (meer)

effectief

Veel voorkomende indicatie voor palliatieve sedatie

Symptomen - Angst

Onderkennen en bespreekbaar maken van angst is wezenlijk

onderdeel van begeleiding in de stervensfase

Lichamelijke complicaties (benauwdheid, pijn) kunnen reden zijn voor

angst in de stervensfase

Kan ook veroorzaakt worden door plotse onttrekking van medicatie;

starten met corticosteroïden en anti-emetica kan angst luxeren

Geen bewijs dat pre-existent aanwezige angststoornis predisponeert

voor meer angst in de stervensfase

Moet worden onderscheiden van terminale onrust

Indien niet-medicamenteuze benadering onvoldoende effect heeft kan

benzodiapine worden voorgeschreven.

Problemen met mictie en/of defecatie

Indicatie voor blaascatheter: Incontinentie voor urine

Onrust door blaasretentie

Mictiedrang

Enkele keer veroorzaakt blaaskatheter echter meer onrust

Bij palliatieve sedatie wachten met inbrengen van blaaskatheter tot

voldoende sedatie is bereikt

Vol rectum kan onrust veroorzaken

Belangrijk om ook in de stervensfase de defecatie te observeren

Zo nodig op gang brengen met behulp van een (micro)klysma

Samenwerking Verpleegkundige (huis)arts

Terminale ziekbed behoeft teamwork

Verpleegkundige observaties essentieel

Urine retentie en faecale impactie

Prodromen van delier en angst

Signaleren familiaire onrust

Gelijkwaardigheid

Zorg in de stervensfase

Alle dimensies van palliatieve zorg komen intensief samen

verlichten van symptomen

aandacht voor psychosociale problematiek

aandacht voor existentiële problematiek

Voortdurende communicatie met de naasten

concreet benoemen dat de patient stervende is

gedurende het stervensproces

na het overlijden

Goede samenwerking en goede organisatie van zorg

Zorg in de stervensfase is preventieve zorg