técnica modificada para la estimulación permanente del haz
TRANSCRIPT
520
nóstico de
estas entidades
en los
casohabitual,
el ETE
sirvió para
poner de
mplicaciones.
No
obstante, la
TCC ha
pcaso,
la confirm
ación diagnóstica,
la m
anatómica
de las
2 com
plicaciones,
mism
as a
la calcificación
del anillo
mi
quirúrgica,
decidiéndose
ante
los
dehiscencia
en
lugar
de
una
nuevam
itral.
Esto
demuestra
la
potencial
no solo
como
prueba diagnóstica
comsino
también
para la
asistencia en
laterapéuticas
complejas.
Bibliografía
1. M
artinez-Sellés
M,
G
arcía-Fernandez
Echocardiographic
features
of
left
aEchocardiogr.
2000;1:147---50.
2.Tsukui H
, Iw
asa S,
Yamazaki
K. Left
atriaCardiovasc
Surg. 2015;63:434---45.
3. M
oreno N
, Sánchez-Enrique
C, M
arcos-Pseudoaneurysm
of the
mitral
annulus a
tis com
plication: a
3D echocardiograph
surgical procedure.
Echocardiography. 2
4. Letonja
M
,
Letonja
MS.
W
ith
comp
firmed
anterolateral
left
ventricula
patient w
ith dilatative
alcoholic cardiom
2011;45:180---3.5.
Lombardo
A, Luciani
N,
Rizzello V,
et al
lar m
edicine. Spontaneous
left atrial
dim
imicking
a cardiac
tumor:
findings from
Técnica m
odificada para
laestim
ulación perm
anente d
His
y su
evaluación con
porde
deformación
(strain rate
Modified
technique for
perma
His
stimulation
and its
evaluatrate’’
Introducción
Desde
1925 W
iggers1
demostró
que la
de los
ventrículos en
mam
íferos prod
contracción debido
a la
lenta propag
que genera
el deterioro
hemodinám
icefectos
deletéreos de
la estim
ulaciónderecho,
incluyendo
el
increm
ento
lación auricular
y falla
cardiaca2.
Exinacionales,
que han
demostrado
las bo
lación septal
sobre la
apical del
ventrícexisten
múltiples
reportes sobre
estimu
los cuales
han dem
ostrado que
es fa
ado a
una m
ejoría en
la capacidad
pasincronía
ventricular y
de la
fracción d
Deshm
ukh et
al., en
el ano
20005,
fdem
ostrar que
con la
estimulación
peH
is hubo
mejoría
de los
diámetros
de
s dudosos5,6. Com
o es
anifiesto am
bas com
-erm
itido, en
nuestroejor
caracterizaciónla
asociación de
lastral
y la
planificaciónhallazgos
reparar
la
sustitución
valvular
utilidad
de
la
TCC
plementaria
al ETE,
toma
de decisiones
MA,
M
oreno
M,
et
al.
trial
dissection.
Eur
J
diac com
pathology6.
Hirose
Hneurysm
Alberto Ve
Pablo D
íezy
Fernando
aServicio d
Princesa, I
Universitar
de M
adrid,bServicio
dPrincesa,
IU
niversitarde
Madrid,
cCentro deardeni./ti ny-
nent bundle
ofion
with
‘‘strain
l nris pnica
actuaal
no utiliz
estimulación
artificialuce
asincronía de
laación
del im
pulso, lo
o. Se
han descrito
los apical
del ventrículo
del
riesgo
de
fibri-sten
estudios, incluso
ndades de
la estim
u-ulo
derecho2.
Además
lación del
haz de
His,
ctible y
se ha
asoci-ra
realizar ejercicio,
e expulsión
3,4.ue
el prim
er autor
enrm
anente del
haz de
l ventrículo
izquierdo
Así, el
sbios
deletédesde
otrom
izar esto
a otros
tiprotación.
mentos
esem
arcadorepodem
os e
deformació
Presenta
Se trató
dede
hipertetratam
ientpresentadodurante
sum
ostró la
diograma
d
l, reportandohasta un
20% de
implantes
fallidosar
un catéter
de exploración.
itio de
estimulación
puede ser
inductor de
cam-
reos en
la m
ecánica ventricular,
mientras
ques
----como
el septo
interventricular---- puede
mini-
s efectos
nocivos2.
Estos pueden
inclusive afectar
os de
movim
iento ventricular
como
el giro
yPara
el VI,
este giro
y esta
rotación son
ele-nciales
de su
función, y
se han
propuesto com
os
diagnósticos sensibles
6. Con
la ecocardiografía
valuar con
mucha
precisión el
porcentaje de
n específica
o global
(strain) 6.
ción del
caso
una m
ujer de
80 anos
de edad
con antecedente
nsión arterial
sistémica
de larga
evolución, en
o con
candesartán. Acudió
a la
consulta por
haber varios
episodios sincopales
y lipotim
ias severas
s actividades
habituales. La
exploración física
presión arterial
de 180/90
mm
Hg.
El electrocar-
ocumentó
bradicardia sinusal
38/min,
PR 240
ms,
l dissection.
Gen
Thorac
Alberca P,
et al.
Larges
an infective
endocardi-y
role in
diagnosis and
014;31:261---3.uted
tom
ography
con-r
pseudoaneurysm
in
yopathy. Radiol
Oncol.
. Im
ages in
cardiovascu-ssection
and hem
atoma
echocardiography, car-
Enfermed
∗Autor pa
28006 M
aCorreo
el(L.J.
Jimé
https://do1405-9940©
2018 Ins
por M
assonbajo
la lice
licenses/b
el haz
decentaje)
(VI) y
de
pacientesdel
VI,
e
ventriculahaz
de H
94 casos,
SCIENTIFIC
LETTERS
puted tom
ography, m
agnetic resonance
imaging,
and.
Circulation. 2006;114:249---50.
, M
atsunaga I,
Strong M
D.
Left ventricular
pseudoa-found
by CT
scan. O
pen Cardiovasc
Med
J. 2008;2:26---7.
raa,
Eduardo Pozo
a, G
uillermo
Reyesb,
-Villanuevaa,
Luis Jesús
Jiménez-Borreguero
a,c
,∗
Alfonsoa
e Cardiología,
Hospital
Universitario
de La
nstituto de
Investigación Sanitaria
del H
ospitalio
de La
Princesa (IIS-IP),
Universidad
Autónom
a M
adrid, Espana
e Cirugía
Cardiaca, H
ospital U
niversitario de
Lanstituto
de Investigación
Sanitaria del
Hospital
io de
La Princesa
(IIS-IP), U
niversidad A
utónoma
Madrid,
Espana Investigación
Biomédica
en Red
dedes
Cardiovasculares (CIBERCV),
Madrid,
Espana
a correspondencia.
Calle D
iego de
León, 62,
rid (Espana).
Fax: +34
915202201.ctrónico:
ljborreguero@gm
ail.comez-Borreguero).
org/10.1016/j.acmx.2018.05.006
tuto N
acional de
Cardiologıa Ignacio
Chavez. Publicado
Doym
a M
exico S.A.
Este es
un artıculo
Open
Accesscia
CC BY-N
C-ND
(http://creativecomm
ons.org/nc-nd/4.0/).
a clase
funcional en
un seguim
iento a
2 anos
encon
fibrilación auricular
permanente
y dilatación
quienes
hizo
ablación
de
la
unión
aurículo-
(AV), utilizando
el registro
del electrogram
a del
por vía
femoral.
En el
2015, en
una serie
deublicada
por Sharm
a et
al. 3, se
describió la
téc-
SC
D
Sin
Fig sal drit do AVQR
QRen(fig2.5
bicintde
gaTese
relradse
pro
máel electrograma de His. Luego se retiró el catéter tetrapolary, sin modificar la posición de la camisa, se introdujo elelectrodo definitivo (Medtronic Select Secure 3830-59 cm)
IENTIFIC LETTERS
B
A
E.HISE.HIS SinusalSinusal
Cn3
Cn2
Cn1
B B
Tamaño x1,x1,x1 Latido ausente46 LPM04:42:33 p.m.
ura 1 A) Holter de 24 h, 3 canales. Se observa una pausa sinumo sinusal y con estimulación de His modo DDD 60/min y retarS intrínseco con respecto al estimulado.
S, QT normales y ÂQRS ---30◦. Además, qR en DI y AVL, rS DIII y AVF, onda P bimodal en DII, y morfología +/--- en V1. 1 B). En el Holter de 24 h tuvo varias pausas mayores a
s, pero menores de 4 s (fig. 1 A).Por lo anterior, se decidió la colocación de un marcapasosameral, con estimulación en el haz de His para preservaracta la función contráctil del VI y disminuir la posibilidad
síndrome de marcapasos.Por punción subclavia izquierda se introdujo vaina ple-
ble Medtronic (modelo C304-69) calibre 5.7 F. con una guíarumo 0.32 hasta el ventrículo derecho. Posteriormente,jaló con ligera rotación en contra de las manecillas deloj, justo por detrás de la válvula tricúspide, en la posicióniológica para registro del electrograma de His. Despuésintrodujo un catéter tetrapolar 2-5-2. Se conectó a lagramadora Medtronic 2090 en el puerto auricular que es
cacolesdeseinc
modeoredeSe
521
BB
E.HISE.HIS Sinusalusal
Tira 36 de 94
iurna de 3.9 s. B) Electrocardiograma de 12 derivaciones en 200 ms. Se observa prácticamente la misma morfología del
s sensible. Con este, se exploró la zona hasta encontrar
libre 4.1 Fr (fig. 2 A). Se rotó en sentido horario en y senectó a la programadora. Se registró la «corriente deión» (elevación del intervalo estimulo-QRS, de más
2 mm con tiempo de latencia de 50 ms). Enguida se retiró la vaina plegable «peel away», sinidentes.Finalmente, se colocó el electrodo auricular (Medtronicdelo 5076-52 cm) en la pared anterior de la aurícularecha. Se hicieron las pruebas de rutina, obteniendo val-s normales. Con el electrodo de estimulación en el haz
His, el umbral fue de 1.1 V, con 483 � de impedancia. verificaron el ancho y la morfología del QRS intrínseco
S
obli ra 160 laSele ).perio la
522
B
A
Figura 2 A) Proyecciones de fluoroscopia, anteroposterior,la posición del catéter «2-5-2» y el electrograma de His (HVinferior, las mismas proyecciones con el electrodo Medtronic
B) Porcentaje de deformación global, en ritmo sinusal (fila su
inferior).y estimulado. Se colocó un generador Medtronic ADAPTAADDR01. Se fijó todo en su sitio y se suturó por planos.
Se realizó un ecocardiograma previo y posterior al pro-cedimiento en modo M, bidimensional, y con Strain Rate(equipo Modelo VIVID i GE, estación de trabajo EchoPAC)(fig. 2 B).
Los resultados obtenidos con el ecocardiograma muestrauna fracción de expulsión del VI (FEVI) del 72% y por-centaje de deformación global (SLG) de ---21% durante elritmo intrínseco, y una FEVI del 73% y SLG de ---21.6% durantela estimulación hisiana en modo DDD y retardo AV de 200 ms.
SCIENTIFIC LETTER
cua anterior derecha e izquierda. En la fila superior se muestms), obtenidos en una programadora Medtronic 2090. En la fi
ct secure 3830 y registro de la «corriente de lesión» (HV 100msr) y con estimulación modo DDD 60/min y retardo AV 200 ms (fi
Discusión
La evidencia publicada hasta el momento demuestra quela estimulación en el haz de His es una opción viable queabre un panorama para la estimulación artificial más fisiológ-ica. Seleccionamos a un paciente con bloqueo sino-auriculary conducción AV prolongada para disminuir los riesgos decomplicaciones por dislocación, o elevación de los umbralesen el cable hisiano que, según lo publicado, va de un 6hasta un 10%3-5. Además, consideramos importante medirel «porcentaje de SGL» (SGL o strain rate), intrínseco y
SCIENTIFIC LETTERS 523
estimulado para observar lo descrito en la literatura, «laestimulación artificial del His produce una contracción muysimilar a la fisiológica»; de esto solo se tienen evidencia enperros6. Mediante la estimulación hisiana no observamos losefectos deletéreos en la mecánica ventricular descritos conla estimulación en otros sitios del ventrículo derecho.
Por otro lado, modificamos la técnica con la intención deno utilizar más catéteres. Consideramos importante precisarla localización del electrograma de His usando la camisaplegable para mayor control y soporte durante el implantedel cable de estimulación hisiana, pero es necesario contarcon una serie de casos para establecer con mayor certeza lautilidad de la técnica
Conclusión
Con el uso de una misma funda plegable, fue sencilla la local-ización del electrograma de His, facilitando la colocacióndel cable definitivo. Además, según nuestros hallazgos con«strain rate», este tipo de estimulación generó una con-tracción similar a la intrínseca, sin observarse los efectosdeletéreos en la mecánica ventricular producidos con laestimulación en otros sitios del ventrículo derecho.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Bibliografía
1. Wiggers CJ. The muscular reactions of the mammalian ven-tricles to artificial surface stimuli. Am J Physiol. 1925;73:346---78.
2. Molina L, Sutton R, Gandoy W, Reyes N, Lara S, LimonF, et al. Medium-term effects of septal and apical pacing
in pacemaker-dependent patients: A double-blind prospec-tive randomized study. Pacing Clin Electrophysiol. 2014;37:207---14.
3. Sharma PS, Dandamudi G, Naperkowwski A, et al. Perma-nent His-bundle pacing is feasible, safe, and superior to rightventricular pacing in routine clinical practice. Heart Rhythm.2015;12:305---12.
4. Dandamudi G, Vijayaraman P. How to perform permanentHis bundle pacing in routine clinical practice. Heart Rhythm.2016;13:1362---6.
5. Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, et al. Permanent,direct His-bundle pacing: A novel approach to cardiac pac-ing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation.2000;101:869---77.
6. Zhou ZW, Zhang BC, Yu Y, et al. Acute impact of pacing at differ-ent cardiac sites on left ventricular rotation and twist in dogs.PLoS One. 2014;9:e111231.
Oscar Bazán, Carlos Gutiérrez, Eduardo del Río,Cynthia Ortiz, Jaime Sánchezy Luis Molina ∗
Unidad de electrofisiología cardiaca, Facultad deMedicina, Universidad Nacional Autónoma de México,UNAM, Hospital General de México. Dr. Eduardo Liceaga,Ciudad de México, México
∗ Autor para correspondencia. Balmis N.◦148 Col. Doctores,Delegación Cuauhtémoc Ciudad de México C.P. 06726. Telé-fono: +52 (55) 5623-2691.Correo electrónico: [email protected] (L. Molina).
https://doi.org/10.1016/j.acmx.2018.05.0071405-9940/© 2018 Publicado por Masson Doyma Mexico S.A. en nombre deInstituto Nacional de Cardiologıa Ignacio Chavez. Este es unartıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).