Technology in the Palm of your Hand MS3 August 2017 

Goals: 

1. Pull together MS 1 & 2 data and bring it to the bedside  

2. Appreciate the Power of the History and Physical 

3. Learn the concept of correlating clinically 

4. Become familiar with the multitude of ancillary cardiac testing that are available 

 

 

Suggestions before our session 

Review lectures in Year 1 and 2 from Drs.' Robia, Samarel, McKiernan and Kristopaitis 

while enjoying your favorite beverage or my choice Ice Cream 

Spend 20 minutes starring at a Wigger's Diagram 

Go to your learning resource center and listen to the heart sounds tutorial or visit the 

Harvey manikin in the Med School 

Bring to class a patients history or exam that is memorable or was challenging 

Bring to class any weird ECG's you have run across 

 

References: 

Your personal choice for Internal Medicine textbook:  Cecil's, Harrison's or other 

  Chapter on the Cardiac history and physical 

www.blaufuss.org 

  Go thru their free heart sounds tutorial 

 

   

S4 Low frequency, late diastolic sound heard at apex with bell.  Best heard in left lateral decubitus position. 

  Deceleration of flow into the LV after the atrial contraction due to rise in the LV diastolic pressure 

Never normal 

Associated conditions: 

  LV hypertrophy 

    Systemic Hypertension, Aortic stenosis, Intrinsic issue like Hypertrophic CM 

  Ischemia, Infarcted/Scar non‐compliance 

If your patient has symptoms (dyspnea most commonly) and their EF is normal they have : 

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF) 

(I think a more friendly name would be "Unhappy Heart During Diastole")(maybe UPURS) 

This would more likely be less stressful and treat their human spirit 

Imaging Correlation: Echo 

 

 

 

Cath  Pressures 

 

 

 

 

 

 

 

Scenarios 

A.  66 yr old female with exertional dyspnea on > 4 MET activities 

Dx : hypertension x 8 years 

BP 168/102, BMI 38.5 

+S4, non‐displaced, mildly sustained PMI 

  Predict: Echo, EF, BNP 

 

B.  72 yr old with remote MI 6 yr ago presents for routine follow up 

Dx:  CAD, Dyslipidemia 

BP 138/80, BMI 25.2 

+S4, PMI in mid‐clavicular line 

ECG: shown 

Predict Echo 

 

 

S3 Low frequency, early diastolic sound heard at apex with bell, best in the LL decubitus position 

  Deceleration of flow early in diastole due to finding the LV still full most commonly 

  due to impaired ejection. 

Can be normal in youth/health due to the extremely high volume, rapid early filling phase 

  "Physiologic S3" 

Associated with LV and reduced ejection fraction 

  If your patient has symptoms then it is called: 

Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF) 

Associated with either ischemic or non‐ischemic dilated cardiomyopathy 

 

Assessment of EF: 

  PMI, precordial activity 

Echo, CT, MRI, LV angiogram, Nuclear Medicine (SPECT, MUGA) 

 

Stage and functional class: 

   

 

 

   

 

 

Scenario: 

 

48 yr old with 4 months of progressive SOB now having symptoms with ADL's and waking up 

with a "smothering" sensation. 

Denies chest pain 

Exam:  108/88, 106, 22 

JVP 8 cm at 45 degrees, Bibasilar rales, PMI in Anterior Axillary Line with "Gallop" 

16 cm liver and 3 + edema 

 

Diagnosis 

 

Prognosis 

 

Treatment 

 

   

"I want to rule out CAD" What is your goal? 

To detect "any" then do an autopsy ( A bit aggressive, but very accurate) 

  Or consider a coronary artery CT scan 

 

To detect "significant": 

  Exercise treadmill stress test using ECG as marker for ischemia 

 

  IF ECG stinks (LVH with strain, LBBB, Pacemaker) then use imaging 

    Nuclear Medicine myocardial perfusion ("Thallium") 

 

    Echocardiography (Looks at contractility when myocardium become ischemic) 

What if can't exercise 

Pharmacologic options:  Simulate the HR and BP response to exercise with Dobutamine and attempt to create 

ischemia 

Provide one of the material responsible for dilating the coronary arteries (__________) 

and take a look at the coronary blood flow using a traceable substance (Radioactive 

pharmaceutical: "Myoview", "Cardiolite") 

   

 

CT 

 

 

 

   

 

MRI 

 

   

 

Coronary Arteriography  

 

 

   

 

 

Systolic Murmur:  AS versus MR     Aortic Stenosis        Mitral Regurgitation 

 

Overload     Pressure            Volume 

PMI    Sustained, not displaced      Enlarged, displaced laterally 

Pulse    Potentially tardus and brevis      Normal  

Extra Heart    S4            S3, diastolic rumble 

  Sounds     Potentially Ejection Click 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

   

Aortic Insufficiency Blowing quality, heard with diaphragm along sternal border.  Heard better when vertical and 

leaning forward 

Never normal 

Associated with lots of variable conditions 

  Aortic dissection 

  Aortic root dilation 

  Endocarditis 

  Bicuspid aortic valve 

   

Your History  

&  

Physical Exam in setting of chest pain History and Vote: 

Diamond and Forrester & CASS 

NEJM 300:1350‐1358, 1979 & Circ 64:360,1981 

AGE     Nonanginal    Atypical    Typical 

  Men    Women      Men  Women   Men  Women 

30‐39       4             2                34         12         76         26 

40‐49       13           3                51          22         87        55 

50‐59       20           7                65          31        93         73 

60‐69       27          14               72          51        94         86