Nuove tecniche ed approcci nella

gestione del paziente chirurgico

a cura di

OMAR GHAZOUANI

Tesi di laurea in Agopuntura

Ho voluto trattare questo argomento perché mi è molto caro per via del lavoro che ho la fortuna di svolgere tutti i giorni: il chirurgo!

Fin dal primo giorno di tirocinio in reparto ho sempre messo al centro della mia pratica il o la malcapitata che veniva sottoposta all’intervento chirurgico; notavo sempre che, sia la procedura complessa o no, il paziente si trovava in uno stato più o meno “conscio” di ansia.

Chiedevo sovente quali fossero le loro preoccupazioni e, sempre più spesso con gli anni di pratica, notavo che coincidevano tra paziente e paziente e soprattutto coincidevano anche con le mie che, scusate il termine, “avevo il coltello dalla parte del manico”.

Le domande più frequenti potevano essere: “L’intervento andrà bene?”, “Lo supererò?”, “In quanto tempo guariranno le mie cicatrici interne ed esterne?”, “Avrò dolore dopo l’intervento?”.

Con il passare del tempo, con la pratica e con lo studio sono riuscito a dare sempre più risposte a queste domande ma talvolta tali risposte restavano ancora non molto confortanti.

Negli ultimi decenni di chirurgia sono stati fatti notevoli passi avanti nelle tecniche con grande vantaggio per il paziente e per il chirurgo stesso; la laparoscopia e i nuovi approcci mini-invasivi hanno determinato una riduzione del dolore post-operatorio, riduzione delle complicanze a breve e lungo termine con un abbassamento deciso del tempo di ricovero e, non ultimo come importanza per il paziente, un migliore risultato estetico delle cicatrici, ora più piccole e quindi meno a rischio di infezioni.

Nuovi programmi terapeutici e di gestione del paziente operando ci sono venuti incontro per rispondere in modo positivo e rassicurante alle problematiche sopracitate.

Nel 2001 si iniziò ad elaborare un nuovo percorso gestionale che coinvolgeva tutte le figure mediche (infermiere, chirurgo, anestesista, fisioterapista) e che abbracciava il paziente a 360° dall’ingresso in reparto fino alla sua dimissione; tale protocollo, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), è entrato in sperimentazione negli anni successivi (primo studio pubblicato nel 2005, “Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection, Fearon et al., Clinical Nutrition (2005) 24, 466-477”) ed infine è diventato ora di quotidiano uso nel percorso terapeutico del paziente chirurgico.

Il protocollo consisteva principalmente nella somministrazione al paziente di una adeguata dieta fino a poche ora prima dell’intervento; al posizionamento di un drenaggio peridurale per la gestione del dolore e quindi per ridurre l’uso di farmaci oppiacei che determinano riduzione della motilità intestinale, depressione respiratoria e, in alcuni casi, dipendenza; il non posizionamento del sondino naso-gastrico ed una precoce rialimentazione e mobilizzazione, coinvolgendo anche fisioterapista e parenti, per favorire una migliore e più rapida ripresa della peristalsi, pronta canalizzazione e successiva dimissione in tempi brevi.

Nonostante queste nuove tecniche e trattamenti, spesso alcune risposte rimanevano ancora poco confortanti, soprattutto per i pazienti sottoposti ad interventi maggiori o con quadri clinici più gravi.

PARTE PRIMA– EA IN CHIRURGIA OPEN

I centri per il controllo e la prevenzione delle malattie stimano che negli Stati Uniti ci siano oltre 51 milioni di procedure chirurgiche annuali. Più dell'85% dei pazienti chirurgici segnalano dolori postoperatori significativi, con una maggiore incidenza nelle pazienti femminili [1]. Il dolore postoperatorio è trattato con oppioidi che presentano molti effetti collaterali negativi tra cui la depressione respiratoria e la diminuzione della motilità intestinale [2]. Questi effetti collaterali aumentano il rischio di complicanze chirurgiche e ritardano il recupero postoperatorio [3,4]. Inoltre, il trauma chirurgico induce l'iperglicemia, lo stress fisiologico e l'infiammazione che possono causare complicanze cardio-vascolari, renali e neurologiche che contribuiscono alla mortalità postoperatoria [5e7]. L'iperglicemia postoperatoria è un processo di resistenza all'insulina che esalta l'infiammazione, ritarda la guarigione delle ferite e le infezioni. Pertanto, vi è una necessità clinica di nuove strategie per ridurre l'iperglicemia e migliorare il ripristino postoperatorio.

L'EA è attualmente approvata dal National Institutes of Health e dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. Precedenti studi hanno analizzato il potenziale di EA per alleviare il dolore postoperatorio e la nausea [14 e 16]. Tuttavia, i risultati di questi studi erano contraddittori [16]. Molti hanno messo in dubbio questi risultati perché i pazienti erano coscienti e quindi suscettibili di placebo [14,15,17e19]. Infatti, molti studi clinici sull'EA non erano conclusivi in quanto i risultati erano statisticamente simili al gruppo placebo [18,20]. Recentemente viene riportato che EA ha regolato le reazioni fisiologiche all'infezione e al trauma nei topi anestetizzati [9], che non sono suscettibili all'effetto placebo. Studi simili hanno anche indicato che la stimolazione ST36 induce effetti antinocitizzanti attraverso i recettori di adenosina A1 [17]. L'uso di EA sui pazienti anestetizzati è stato precedentemente evitato supponendo che l'anestesia generale possa nascondere gli effetti analgesici di EA. Abbiamo ipotizzato che l'EA a bassa frequenza possa prevenire lo stress fisiologico e migliorare il recupero post-operatorio. La EA a bassa frequenza agisce sul nucleo arcuato dell'ipotalamo e converge nella materia grigia periacqueduttale per indurre endomorfina / beta-endorfina / encefalina. Gli effetti dell'endomorfina / beta-endorfina / encefalina in EA a bassa frequenza vengono mediati dai recettori oppioidi del mu / delta [21]. Così, l'EA a bassa frequenza può indurre effetti analgesici che dipendono dall'attivazione del sistema oppioidergico. Gli autori hanno realizzato uno studio prospettico pilota randomizzato a doppio cieco per determinare se l'EA intraoperatorio (utilizzando gli agopunti LI-4, LI-11 e ST-36) su pazienti anestetizzati durante un intervento chirurgico tiroideo o paratiroideo potrebbe ridurre l'uso di analgesico post-operatorio, il punteggio di dolore, lo stress fisiologico o le risposte immunitarie di citochine. Dato che gli studi precedenti hanno indicato che EA ha inibito la produzione di citochine infiammatorie [9], e il trauma chirurgico induce citochine infiammatorie, è stato analizzato se anche l'EA intraoperatorio regolava anche le risposte delle citochine immunitarie.

I pazienti con EA avevano un simile uso di analgesici e punteggio di dolore quando il gruppo eterogeneo (con uomini e donne) di EA è stato confrontato con il gruppo di controllo (solo con le donne, i figure 1B e C). Poiché il sesso influisce sulla soglia del dolore sulla richiesta di analgesici e siccome entrambi i gruppi avevano lo stesso numero di donne, abbiamo analizzato gli effetti dell'EA solo nelle donne. Le donne trattate con EA hanno richiesto una terapia analgesica inferiore del 60% rispetto alle donne del gruppo controllo presso l'Unità di terapia del dolore (Postanalgesia Care Unit, PACU), ma entrambi i gruppi hanno avuto simili punteggi sulla scala del dolore (figure 1D e E). Abbiamo anche confrontato l'uso di analgesici e punteggi di dolore nel gruppo di pazienti sotto o al di sopra dell'età media (45 anni) o del peso corporeo (75 kg). La richiesta di analgesici e i punteggi di dolore è stata simile nel sottogruppo di pazienti controllo con simile età (<45 anni vs> 45 anni) o peso corporeo (<75 kg vs> 75 kg). Tuttavia, l'EA ha ridotto significativamente la richiesta di analgesici nei più giovani (<45 anni) ma non nel gruppo di pazienti più anziani e induce un effetto simile nei gruppi

pazienti più pesanti e più leggeri (Figura 1F). Dopo la dimissione dall'ospedale, i pazienti con o senza EA avevano lo stesso uso di analgesici, punteggi di dolore e qualità del recupero durante i 3 giorni dopo l'intervento (figg.1G e 1I). I meccanismi molecolari di EA sono stati studiati analizzando il siero raccolto in diversi momenti durante l'anestesia: preoperatorio prima dell'intervento e dell'EA; intra-operativa dopo l'EA; postoperatorio durante l'anestesia ma subito dopo l'intervento (Figura 1A). La chirurgia ha aumentato i livelli sierici di ACTH e cortisolo nei pazienti di controllo rispettivamente di 10 e 3 volte (figure 2A e C). I livelli di siero medio di ACTH erano più alti nel gruppo di paziente più pesanti (> 75kg) ma simili tra i due sottogruppi di età (Fig. 2B). I livelli di siero del cortisolo erano statisticamente simili in tutti i sottogruppi di pazienti (Fig. 2D). EA ha ridotto il livello medio di ACTH nel PACU di oltre il 70% senza influenzare il cortisolo (figure 2A e C). EA riduce i livelli di ACTH nel siero di oltre l'80% nei gruppi pazienti più anziani e più pesanti senza influenzare i sottogruppi dei pazienti più giovani o più leggeri (Fig. 2B). Uno degli effetti più significativi di EA è stato impedire l'iperglicemia. La chirurgia ha aumentato gradualmente i livelli di glucosio nei pazienti di controllo senza influenzare i livelli di insulina sierica (figure 2E e G), inducendo un effetto simile in tutti i sottogruppi di pazienti. Tuttavia, EA ha impedito l'iperglicemia (Fig. 2E) in modo più significativo nei gruppi pazienti più anziani e più pesanti (Fig. 2F).

Figure 2 Regulation of physiological stress and glycemia.

(A,B) Blood from female patients with or without

electroacupuncture (EA) were collected before (Pre), during

(Intra), and after (Post) surgery to analyze serum levels of

adrenocorticotropic hormone (ACTH). (C,D) Cortisol. (E,F)

Glucose. (G) insulin. (B,D,F) Postoperative serum levels of

ACTH, cortisol, and glucose in the age and body weight

subgroups. Graphs depict mean ` standard error. * p < 0.1, **

p < 0.05, *** p < 0.005.

EA modula anche le risposte immunitarie. TNF e IL-6 sono critici pirogeni e citochine infiammatorie prodotte durante il trauma chirurgico. IL-2 e IL-4 sono citochine critiche nell’indurre l'immunità cellulare rispetto a quella umorale. Né la chirurgia né l'EA hanno influenzato i livelli sierici di TNF, IL-2 o IL4 (figure 3AeC). Tuttavia, la chirurgia ha aumentato i livelli di siero IL-6 da sette volte nel post-chirurgia nei gruppi di controllo e EA indipendentemente dall'età e dal peso corporeo (figure 3D e E). Sono state analizzate anche le citochine anti-infiammatorie critiche IL-10 e TGFb1. La chirurgia ha aumentato i livelli di siero IL-10 di 2 volte dopo chirurgia nel gruppi di controllo e EA indipendentemente dall'età e dal peso corporeo (figure 3F e G). L'effetto immunologico più significativo di EA è stato quello di aumentare il TGFb1 sierico pre-intervento, un fattore chiave che regola l'infiammazione e la guarigione delle ferite. La chirurgia ha aumentato i livelli di TGFb1 nel siero di 4 volte post-operatorio nei pazienti di controllo (Fig. 3H). I livelli di TGFb1 del sangue erano simili tra i due sottogruppi dell'età di controllo, ma il 65% in più rispetto al gruppo di controllo più giovane (Fig. 3I). EA ha indotto livelli di 3 volte più elevati di TGFb1 nel siero post-operatorio (Fig.3H). Ha aumentato maggiormente i livelli di TGFb1 sierico nei gruppi di pazienti più anziani e più leggeri, mentre ha avuto effetti minori o non significativi nei gruppi pazienti più giovani e più pesanti se messi a confronto con il gruppo controllo. (Figura 3I).

Figure 3 Regulation of the Immune responses to surgical trauma.

(A) Serum levels of tumor necrosis factor (TNF). (B) Interleukin

(IL)-2. (C) IL-4. (D) IL-6. (E) Glucose. (F,G) IL-10. (H,I)

Transforming growth factor (TGF)b1 in control and

electroacupuncture (EA) groups at the indicated time points. (E,G,I)

Postoperative serum levels of IL-6, IL-10, and TGFb1 in the

postoperative (post) samples. Graphs depict mean ` standard error. *

Tuttavia, la chirurgia ha indotto in modo significativo la produzione di IL-6 e IL-10 ma non sono stati influenzati da EA. Questi risultati suggeriscono che EA non causa immunosoppressione impedendo la risposta immunitaria al trauma e la guarigione della ferita. Infatti, EA ha migliorato la produzione di TGFb1. TGFb1 è un fattore critico che limita l'infiammazione dopo il trauma e facilita la guarigione delle ferite. Tali risultati mettono le basi per studi futuri per determinare il potenziale di EA per controllare la guarigione delle ferite e i suoi meccanismi per controllare lo stress fisiologico e accelerare il recupero postoperatorio.

PARTE SECONDA – EA IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Con lo sviluppo della chirurgia laparoscopica e l’incremento esponenziale del numero di interventi effettuati con questa metodica si è reso necessario indagare come la agopuntura potesse determinare un miglioramento anche in questo campo.

Come già detto, la chirurgia laparoscopica è una tecnica chirurgica con numerosi vantaggi rispetto alla tradizionale chirurgia aperta, come il dolore postoperatorio ridotto, il soggiorno ospedaliero più breve, il tempo di recupero più rapido, ileo postoperatorio diminuito, la cicatrizzazione delle cicatrici più rapida e la funzionalità immunitaria conservata.[28 e 29] Tra i vari fattori, il dolore è il più importante predittore indipendente del tempo di recupero dopo la chirurgia laparoscopica.[30] Nonostante le piccole dimensioni di incisione, la chirurgia laparoscopica continua ad avere spesso come decorso un forte dolore postoperatorio nella regione di incisione (dolore somatico). Inoltre, l'insuflazione con l'anidride carbonica durante la procedura laparoscopica induce dolore alle spalle a causa dell'irritazione del nervo frenico, che viene indicato come dolore viscerale. [31]

Gli approcci multimodali sono vantaggiosi per il trattamento del dolore postoperatorio perché esistono più meccanismi di dolore dopo la chirurgia lapa-roscopica. [30] Gli analgesici oppioidi vengono generalmente utilizzati per controllare il dolore con la loro rapida azione. [32] Tuttavia, gli effetti collaterali associati agli oppiacei come nausea / vomito, il prurito e la riduzione della motilità intestinale (che conducono all'ileo e alla stitichezza) possono portare ad un rallentata dimissione ospedaliera. [33] Anche se altre modalità, come gli antinfiammatori non steroidei, gli inibitori della cicloossigenasi-2 e gli anestetici locali, vengono utilizzate per il dolore postoperatorio, i pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica risultano generalmente insoddisfatti e circa il 30% -40% dei pazienti soffre di dolore moderato dopo la dimissione. [34]

Uno studio ha dimostrato come fosse di grande beneficio per il paziente effettuare un totale di quattro sessioni di agopuntura, eseguite utilizzando aghi agopuntura sterili monouso da 0,25 × 40 mm (Dong Bang Agopuntura, Chungnam, Corea del Sud). Dopo la penetrazione, la sensazione di deqi veniva indotta usando tecniche di riduzione del rinforzo come metodi di rotazione e di sollevamento. È stato utilizzato un dispositivo EA (Partner-1, ITC, Daejeon, Corea del Sud) per applicare 2/120 Hz (punti di agopuntura bilaterali ST36, GB34, LI4, PC6, SP6, LR3) e 120 Hz (punti di agopuntura: quattro ashi punti localizzati entro un diametro di 5 cm dal sito di incisione) all'80% dell'intensità massima che il paziente può sopportare. La selezione del punto di agopuntura (compreso l'addome locale e punti distali) e la frequenza della stimolazione elettrica sono basati sulla teoria tradizionale dell'agopuntura e sull'esperienza clinica dei medici. Il professionista può regolare l'intensità in base al grado di torsione dei muscoli o su richiesta del soggetto, e solo una rettifica sarà consentita durante il

trattamento. Inoltre era stata applicata una lampada a infrarossi per mantenere inalterata l'area addominale dei pazienti durante il trattamento (figura 2).

L'intensità del dolore della regione addominale a riposo, tosse e media complessiva è stata misurata con PI-NRS a 6, 12 e 36 ore e 7 giorni dopo l'intervento chirurgico. Anche il dolore alla spalla indotto dalla laparoscopia è stato misurato 6, 12, 24, 36 ore e 7 giorni dopo l'intervento chirurgico.

È stato predefinito il tipo di miglioramento per rilevanza clinica come segue:

- una riduzione del 30% del PI-NRS è “miglioramento minimo”;

- una riduzione del 70% di PI-NRS è “un notevole miglioramento”

- e una riduzione del 90% di PI-NRS è “un miglioramento completo”. [50 e 51]

La quantità totale di consumi analgesici utilizzati era stato valutato da un ricercatore indipendente ignaro della randomizzazione dei pazienti a 6, 12, 24 e 36 ore e 7 giorni dopo l'intervento chirurgico.

Gli effetti collaterali correlati all'opioide come nausea, vomito, prurito e ileo anch’essi misurati da PI-NRS a 6, 12, 24, 36 ore e 7 giorni dopo l'intervento chirurgico.

È stato verificato infine il tempo di prima canalizzazione dopo l'intervento chirurgico.

Il questionario EuroQol Five Dimensions (EQ-5D) sarà utilizzato per valutare la qualità della vita del paziente a 24 ore e 7 giorni dopo l'intervento chirurgico. EQ-5D è uno strumento standardizzato utilizzato per misurare i risultati della salute che comprendono domande generiche sulla qualità della vita in quanto si riferiscono allo stato di salute personale. EQ-5D è considerato uno degli strumenti più appropriati per valutare la qualità del paziente dopo la chirurgia.[52]

Per verificare ulteriormente che i risultati ottenuti non fossero frutto di un effetto placebo, il trattamento di EA è stato comparato con la Sham-Agopuntura e si è notato come l’EA sia superiore a quest’ultima in tutte gli outcomes studiati.

Acupuncture points of treatment.

(A) The hands will be treated at two standard acupuncture points (LI4 and PC6).

(B) The legs will be treated at four standard acupuncture points (ST36, GB34, SP6 and LR3).

(C) The abdomen will be treated four ashi points located within a diameter of 5 cm from the incision site.

PARTE TERZA – ILEO PARALITICO

La disfunzione dell'intestino è risultata strettamente correlata alla peggiore qualità della vita nel postoperatorio, considerata come una delle principali misure di buon esito in chirurgia oncologica. [60,61] Si prevede una temporanea compromissione della motilità intestinale, nota come ileo postoperatorio (POI) dopo qualsiasi procedura chirurgica importante, inclusa la chirurgia per cancro [62] I sintomi del POI includono distensione addominale, nausea, vomito, incapacità di tollerare una dieta orale o un mix di essi. [63] I fattori di rischio per il POI includono lunghi tempi operatori, emorragie e ampie manipolazioni dei visceri in cavità addominale [64]. Poiché queste condizioni si verificano frequentemente nei pazienti affetti da tumore, si può prevedere che i pazienti affetti da tumore avrebbero rischio maggiore di sviluppare il POI. Oltre all'esperienza di disagio, il POI è associato a tempi aumentati di recupero del paziente, alla prolungata durata del ricovero ospedaliero e a maggiori costi per il SSN. [65] Uno studio epidemiologico ha rilevato che il POI è stato riscontrato in modo variabile dal 10 al 32% dei pazienti sottoposti a qualsiasi intervento chirurgico [66]. L'onere economico annuo complessivo stimato del POI è di oltre 750 milioni di dollari negli Stati Uniti [67].

Poiché il POI è una delle principali cause del recupero ritardato della funzione intestinale dopo la resezione per cancro [68], come detto in precedenza, nuove terapie farmacologiche e non farmacologiche sono state indirizzate verso la mitigazione del POI [67]. Le tecniche non farmacologiche come la chirurgia laparoscopica ed i programmi di recupero rapido sono principalmente rivolti a incisioni più piccole, dolore ridotto e miglioramento della gestione perioperatoria; gli agenti farmacologici come gli inibitori della cicloossigenasi 2 (COX-2), gli agonisti della grelina e gli agonisti opioidi si concentrano sulla diminuzione dell'infiammazione e sul recettore mu. [69] Nonostante la limitata efficacia di questi interventi, i pazienti spesso passano a terapie integrative a causa degli effetti collaterali e degli oneri economici.

Per migliaia di anni l'agopuntura è stata ampiamente praticata in Cina come un'opzione di trattamento efficace per la gestione delle malattie gastrointestinali [70]. Secondo la teoria della medicina tradizionale cinese, la chirurgia provocando la stagnazione Qi e la sindrome dello stasi di sangue, rompe lo stato equilibrato del corpo umano e, infine, porta alla disfunzione intestinale [71]. Si ritiene che l'agopuntura abbia la funzione di regolare il flusso di energia (Qi) e di rimuovere la stasi del sangue pungendo in punti specifici di agopuntura. Inoltre, l'agopuntura è stata ampiamente praticata come un'opzione di trattamento efficace per i sintomi del cancro, come il dolore al cancro, le vampate di calore correlate al cancro e la nausea / vomito indotta da chemioterapia. [70,72] Tuttavia, se l'agopuntura ha un effetto terapeutico definito nel migliorare la funzione intestinale nei pazienti affetti da tumore rimane controverso. Gli studi hanno riportato risultati contrastanti rivolti a questo problema. Recenti studi sistematici precedenti hanno trovato risultati limitati che sostengono l'agopuntura come un metodo di trattamento efficace per migliorare la funzionalità dell'intestino nei pazienti affetti da cancro.

La causa della disfunzione intestinale e del POI non è ancora chiara. La fisiopatologia del POI è considerata multifattoriale. I fattori includono i complicati disturbi del funzionamento immunologico, infiammatorio, neurologico e recettore-mediato [73]. Gli agenti farmacologici come gli inibitori della cicloossigenasi 2 (COX-2), gli agonisti di grelina e gli agonisti degli opioidi portano sempre effetti collaterali, quali eventi avversi cardiovascolari ed effetti immunosoppressivi; la tecnica laparoscopica è stata dimostrata per ridurre l'incidenza del POI, mentre i costi maggiori ne minimizzano il suo utilizzo [69]. Oltre a questi trattamenti, l'agopuntura è diventata un'opzione promettente per la malattia gastrointestinale.

Anche se l'esatto meccanismo di come agopuntura può ridurre il POI e migliorare la funzione intestinale è sconosciuto, è stato dimostrato che l’agopuntura è in grado di migliorare il blocco della motilità gastrointestinale [74,75], la secrezione [76], accelerare lo svuotamento gastrico solido [77] e ristabilire la degradata motilità gastrointestinale mediata dalla via colinergica [78]. Una vasta ricerca indica che l'agopuntura ha il potenziale per trattare i disturbi gastrointestinali regolando la barriera gastrointestinale, la sensibilità viscerale e l'asse cerebrale [79]. Un recente studio preclinico ha rivelato che l'elettroacupuntura somministrata a ST36 favorisce un più rapido recupero dal POI stimolando il nucleo nei neuroni del tratto solitario[80].

In conclusione, anche per questa possibile complicanza chirurgica, ritengo che l’agopuntura, per la sua efficacia, il basso costo ed i pochi effetti collaterali, sia un trattamento su cui effettuare ulteriori sperimentazioni ed applicazione clinica.

PARTE QUARTA – IPNOSI

I numeri globali di ricoveri ospedalieri pediatrici annuali per il trattamento delle ustioni variano geograficamente da un tasso di 4.4 / 100.000 popolazione totale in America (Nord, Centrale e Sud) a 10.8 / 100.000 popolazione totale in Africa [83]. Ogni giorno negli Stati Uniti circa 300 bambini di età compresa tra 0 e 19 anni ricevono il trattamento in dipartimenti di emergenza per ferite da bruciature e due bambini muoiono da ustioni [84]. In Australia, circa 40,1 / 100,000 bambini di età compresa tra 0 e 14 anni sono ricoverati ogni anno a causa di ustioni e scottature [85]. Mentre i tassi di mortalità pediatrica diminuiscono in tutto il mondo, la morbilità attribuita a ustioni a causa di fattori quali dolore, disturbi psicologici e danni fisici è in aumento [86]. Quindi, è importante identificare gli interventi più efficaci per ridurre le conseguenze delle ustioni.

Oltre ad essere dolorose, le ustioni possono provocare gravi distress psicologici [90] e spesso portano ad un aumento del rischio di sviluppare una serie di principali disturbi mentali, in particolare il disordine post-traumatico (PTSD) [91, 92]. Diversi studi clinici hanno individuato reazioni di stress post-traumatico nei bambini prescolari nel primo anno post-ustione, che vanno dal 25 al 30% nella fase acuta a circa il 10% un anno dopo la bruciatura [90]. Lo stress acuto è prevalente in circa un terzo dei bambini di età scolare e studi qualitativi cross-section hanno identificato l'attuale PTSD nel 10-20% dei bambini e dei giovani adulti molti anni dopo la bruciatura [90]. Uno studio osservazionale prospettico 130 bambini ustionati ha riscontrato che il 35% è stato diagnosticato con almeno un disturbo psicologico, con un elevato tasso di comorbidità di PTSD [93]. Inoltre, la precedente ricerca indica che una relazione clinicamente significativa può esistere tra sintomi di disturbo psicologico e dolore da ustione, ognuno dei quali può esacerbare l'altro [94]. I timori e l'ansia non affrontati contribuiscono alla scarsa compliance del paziente e possono complicare la gestione del dolore e la guarigione delle ferite [95]. Quindi, nuove opzioni di trattamento per alleviare il dolore e l'ansia devono essere offerti ai pazienti per una cura ottimale[96].

Vale la pena studiare mediatori del dolore endogeno nei bambini, non solo per motivi compassionevoli di controllo del dolore, ma anche nel contesto dei loro effetti fisiologici diretti sulla guarigione delle ferite [97]. Widgerow ipotizza che se il rilascio di mediatori del dolore aumenta notevolmente, esso può comportare che i nocicettori diventino eccessivamente sensibilizzati, aumentano le alterazioni infiammatorie delle matrici cellulari e extracellulari tanto da aumentare anche il rischio di cicatrici ipertrofiche [97]. La cicatrice ipertrofica, una comune complicanza di lesioni termiche, si manifesta dall'eccessiva deposizione di collagene nel letto di ferita durante il processo di guarigione [98]. Pertanto, oltre a modulare l'interpretazione soggettiva (cioè, centrale) del dolore di un bambino,

diminuire il dolore acuto della bruciatura può potenzialmente promuovere una più veloce guarigione delle ferite e migliorare i risultati della cicatrice a lungo termine riducendo la liberazione di mediatori del dolore locale [97].

Negli esseri umani il rilascio di glucocorticoidi (ad esempio, cortisolo) e catecolamine (ad esempio, epinefrina e norepinefrina) suscitano la classica risposta "fight, flight, or freeze" quando si verificano stress psicologici [86]. Herndon et al. hanno dimostrato un aumento dei livelli di epinefrina e norepinefrina sostenuti fino a 35 settimane nei bambini post-ustione, fornendo la prova dell’entità e della durata dell’aumento di catecolamine in questa popolazione di pazienti [99,100].

Questi effetti fisiologici in relazione allo stress sono importanti, poiché numerosi studi e metanalisi hanno implicato lo stress psicologico in un ritardo significativo della guarigione delle lesioni cutanee [101-103]. Attenzione verso il dolore, il controllo di esso, dell'ansia e dello stress è pertanto una priorità clinica elevata [95].

Per preparare i pazienti pediatrici per procedure di debridement delle ferite, è di solito utilizzato un protocollo farmacologico per l’analgesia e l’ansiolisi [96]. Una varietà di tecniche non farmacologiche viene inoltre utilizzata in aggiunta ai metodi farmacologici “tradizionali” per il controllo del dolore e dell'ansia. Distrazioni e tecniche di preparazione ed altri dispositivi hanno dimostrato un vantaggio nei pazienti pediatrici [88, 104-106].

Importante, la riduzione del dolore durante le procedure è stata legata a un miglioramento clinicamente significativo dei tassi di guarigione delle ferite (in termini di riepitelizzazione) [88, 107, 108].

L'ipnosi medica aiuta i pazienti a focalizzare la loro attenzione per diminuire il dolore e l'ansia ed ad accettare i suggerimenti positivi dei clinici per modificare o ridefinire le loro percezioni, sensazioni, pensieri e comportamenti [109].

Le tecniche ipnoterapeutiche hanno ridotto il dolore e l'ansia nel breve termine e diminuiscono il disagio psicologico nel lungo termine, ottimizzando così il paziente e completando il trattamento in tempi minori [110]. L'ipnosi medica può anche potenziare i pazienti pediatrici nel aiutarsi da soli anche senza la presenza del terapeuta, insegnando loro l'auto-ipnosi, che impone l'autocontrollo e la partecipazione attiva al proprio trattamento [111].

Se si continua a dimostrare l’efficacia di questo tipo di approccio, i possibili passi successivi per una più ampia implementazione clinica potrebbero includere l'addestramento del personale dei centri grandi ustionati per l'utilizzo di tecniche ipnotiche o la creazione di un cortometraggio che possa essere visto dai bambini in sala d'attesa prima della procedura di cura della ferita pianificata. La creazione di un film che possa indurre (o facilitare) l'ipnosi nei bambini e invitare la dissociazione nocicettiva e le percezioni ansiose è una potenziale futura direzione di ricerca che potrebbe basarsi sui risultati di questo studio.

Continuare a identificare i collegamenti tra il dolore, l'ansia, lo stress e il tempo di guarigione nel trattamento acuto della ferita da danneggiare è fondamentale per i pazienti e gli operatori sanitari e ha applicazioni mediche e implicazioni oltre il campo delle ustioni.

PARTE QUINTA – LA CICATRICE IDEALE: PRINCIPI BASE PER OTTENERLA

Molte ricerche sono state eseguite sia in senso cosmetologico (es. pomate cicatrizzanti, creme o polveri di bellezza) che tecnologico (es. chirurgia plastica o medicina estetica) ma spesso tali soluzioni

risultano, soprattutto la chirurgia, molto invasive e molto costose e per tali motivi riservate solo ad una piccola parte di potenziali pazienti.

Per tale motivo, negli ultimi anni, si è assistito allo sviluppo di un ulteriore filone di ricerca che definirei “low-cost” e “low-impact”; sono fiorite così nuove tecniche e strumentazioni a costi minori e, ancora di maggior rilievo, scarsamente invasive e stressanti il paziente.

Nella mia tesi di laurea ho insistito molto, infatti, sul tema della “cicatrice ideale”.

La “cicatrice ideale” è definita quale una cicatrice che è impercettibile, sottile e piana, dello stesso colore e dello stesso tessuto della cute circostante, con nessuna alterazione delle funzioni delle strutture adiacenti. I fattori che portano alla guarigione della cicatrice chirurgica possono essere divisi in fattori generali correlate all’individuo (età, le malattie concomitanti e trattamento) e fattori locali come il tipo e la quantità di tessuto da riparare (vascolarizzazione, innervazione, precedente terapia radiante, idratazione, infezioni) e la tecnica chirurgica.

Principi base per favorire la formazione di una cicatrice ideale

1. Adeguata eversione dei margini della ferita

2. Una corretta tensione delle suture e il tempo adeguato di rimozione

3. Allineamento con le linee di tensione e rispetto delle unità e dei piani anatomici

4. Tenere presente dei processi di rimodellamento e guarigione che sono distinti in quattro fasi:

Fase infiammatoria:

A. Immediata a 2-5 giorni

B. Emostasi

C. Vasocostrizione

D. Aggregazione piastrinica

E. Tromboplastina crea il coagulo

F. Infiammazione

G. Vasodilatazione

H. Fagocitosi

Fase proliferativa:

A. Da 2 giorni a 3 settimane

B. Granulazione

C. Riempimento del difetto

D. Fibroblasti producono collagene

E. Formazione di nuovi capillari (neoangiogenesi)

F. Contrazione dei lembi della ferita per ridurre il difetto

G. Epitelizzazione a partire da 3 cm dal punto di origine in tutte le direzioni

Fasi di granulazione:

A. Da 3 settimane a 2 anni

B. Formazione di nuovo collagene che aumenta la forza di tensione della cicatrice

C. Il tessuto cicatriziale è forte solo l’80% della forza del tessuto sano

È proprio in questa fase che, nel nostro studio, abbiamo deciso di intervenire con il Lipofilling, per prolungare la fase proliferativa oltre le normali 3 settimane, con tutti i benifici di quella fase, più rapida riepitelizzazione con migliore risultato estetico e minori tempi di recupero funzionale. Tutto questo è permesso dalle cellule staminali mesenchimali in grado, grazie alla loro multipotenza, di differenziarsi in varie linee cellulare tra cui cellule epiteliari ed endoteliari, con effetti trofici e neoangiogenetici.

Fase di differenziazione o maturazione : quest'ultima fase continua per circa un anno o anche più dopo l'operazione; la successiva fase di revisione della cicatrice è stata sempre effettuata dopo 12 o 18 mesi, anche se a volte il tempo deve essere ridotto a 2 o 3 mesi nel caso la funzionalità della cute adiacente venga intaccata.

Procedure chirurgiche per la correzione di cicatrici

Ci sono molte tecniche chirurgiche e non chirurgiche ,ma ognuna di esse presenta ulteriori rischi o limitazione.

Le procedure non chirurgiche includono infiltrazioni di cortecosteroidi, dermoabrasione e trattamenti laser ablativi e non ablativi.

I trattamenti chirurgici che andremo ad elencare hanno come grosso vantaggio che non richiedono nessuno strumento particolare e possono essere effettuate in ogni sala operatoria; la scelta della tecnica più appropriata dipende dalle caratteristiche e dal sito di cicatrice e spesso è necessario ricorrere anche a più procedure combinate tra loro:

• Escissione ellittica

• Serie di escissioni ed aspansori tessutali

• Debulking

• Plastica a Z

• Plastica a W

• Lembi V-Y e Y-V

• Lipofilling

Queste tecniche spesso non portano a risoluzione del problema e spingono il paziente, frustrato e deluso, a sottoporsi a continui interventi non risolutivi. Questa situazione ha spinto i chirurghi, nei vari centri in Italia e nel mondo, a cercare i motivi degli insuccessi e a sperimentare sempre nuove tecniche.

Alcuni autori imputavano la recidiva ad interventi mal eseguiti, altri hanno riflettuto sulle caratteristiche della cute lesionata, che risultava spesso anelastica sia per i numerosi interventi subiti

o per l’età del paziente, altri ancora si sono scagliati direttamente contro le tecniche in sé finora utilizzate criticandole di essere troppo invasive e non risolutive.

Tutte queste critiche, comunque, hanno un fondo di verità infatti, nella valutazione preoperatoria del paziente, non si può prescindere da nessuno di questi elementi, essendo tutti punti cardine per ottenere un ottimo risultato estetico e funzionale:

1. Un corretto disegno preoperatorio, in cui si tiene conto delle linee di tensione (linee di incisione di Langer, ovvero le direzioni secondo le quali avremo una minore tensione sui lembi), permetterà una sutura più agevole, priva di tensioni;

2. La valutazione della cute e della sua elasticità, come al punto precedente, permetterà un adeguato disegno preoperatorio e ridurrà al minimo le cattive sorprese a distanza di tempo dall’intervento;

3. Valutare la tecnica meno invasiva per evitare nuove cicatrici, disagio per il paziente oltre l’allungamento ulteriore del recupero postoperatorio.

È soprattutto quest’ultimo punto a portare all’introduzione in chirurgia, sempre in maggiore scala, del Lipofilling, consistente nel prelievo di tessuto adiposo da un sito donatore del paziente e il suo reinnesto in un sito ricevente. Risulta infatti meno invasiva necessitando solo di piccole incisioni per permettere l’introduzione della cannula da infiltrazione e consente, per questo, un più veloce recupero funzionale post operatorio.

Dal punto di vista tecnico, il lipofilling consiste in quattro fasi:

L’anestesia locale è quella prevista per una lipoaspirazione di tipo tumescente, ed è considerata parte integrante dell’intervento. La sua corretta effettuazione evita il disagio provocabile al paziente durante la fase di prelievo e riduce considerevolmente il rischio di importanti perdite ematiche. Consiste nell’utilizzo della soluzione di Klein, ovvero in 500ml di soluzione fisiologica vengono diluiti 12cc di lidocaina, 6cc di sodio bicarbonato e ½ fiala di adrenalina, inseriti per mezzo di una sottile cannula dedicata a livello della zona donatrice selezionata.

L’adrenalina, in particolare, avrà una doppia funzione, la vasocostrizione da essa provocata determina sia la maggiore permanenza in sede dell’anestesia ma anche ridurrà il sanguinamento in sede di prelievo, riducendo così complicanze e dolore post-operatorio.

Per lipoaspirazione di tipo “tumescente” si intende proprio il creare una vera a propria tumescenza dovuta all’infiltrazione della soluzione di Klein preparata e nell’effettuare questa procedura, determinare già, con movimenti adeguati della cannula a raggera, lo scollamento di cellule adipose ma soprattutto la creazione di canali nel sottocutaneo per permettere un più agevole movimento di prelievo con la cannula successiva.

Il prelievo delle cellule adipose viene effettuato in anestesia locale con una cannula sottile dotata di una punta disegnata appositamente per non danneggiare le cellule. La microcannula è collegata a una siringa che viene utilizzata dall'operatore in modo da dosare la pressione di aspirazione per ottenere cellule ancora vitali e ideali per il trapianto; la pressione negativa, che permette di aspirare gli adipociti scollati e la soluzione di Klein, viene mantenuta o manualmente dal chirurgo oppure con una pinza, Luer, che adeguatamente posizionata sullo stantuffo, bloccandolo, permettendo all’operatore una più agevole procedura di aspirazione.

La fase di “manipolazione” del lipoaspirato prevede, secondo la metodica perfezionata da Coleman, la centrifugazione dello stesso a 3000 giri per 3 minuti. Negli ultimi anni, però, ciascun centro ha

utilizzato anche tecniche differenti, tra cui la decantazione, il lavaggio con soluzione fisiologica e filtrazione con garza o colino…

Dal punto di vista clinico non è stato possibile notare differenze significative tra le diverse tecniche, ma ciò che è rilevabile però è che, soprattutto nel trattamento degli apici digitali, è preferibile effettuare almeno un lavaggio del lipoaspirato con soluzione fisiologica, eliminando così l’adrenalina iniettata con la soluzione di Klein nel sito di prelievo; in questo modo si eviterà una vasocostrizione eccessiva nel distretto ricevente che potrebbe determinare necrosi apicali.

Il reinserimento del grasso viene effettuato con siringhe molto piccole (da 1 ml o 3 ml) collegate a un cannula sottilissima (1,5 mm di diametro) che consente di controllare meglio le piccole quantità di grasso che vengono depositate nella zona ricevente. Il grasso viene depositato a tutti i livelli in piccoli tunnel in modo da creare un aumento strutturale della zona da aumentare e favorire il massimo attecchimento.

Per quanto riguarda le caratteristiche della cannula da infiltrazione dovremmo fare alcune precisazioni soprattutto per quanto la punta; a seconda dello scopo, infatti, potremmo scegliere tra:

1. punta “a coda di rondine”, molto utile nel caso di tessuti cicatriziali in cui la nostra prima necessità è quella di scollare il piano sovrastante da quello sottostante e permette di creare tunnel adeguati al reinnesto del tessuto prelevato precedentemente recidendo infatti tutti i setti fibrosi sul suo decorso;

2. punta “non traumatica”, da utilizzare in quelle zone, come nel nostro studio, in cui bisogna evitare in primo luogo un effetto tagliente sulle strutture nervose, sottili rami sensitivi, intrappolate a livello della cicatrice da trattare.

Un discorso simile può essere fatto per la forma della cannula stessa, infatti, proprio per preservare le strutture nervose che ci ritroviamo davanti, si può optare per cannule con un profilo meno circolare in punta, quasi appiattito per preservare al meglio i tessuti più delicati come quello nervoso.

Questa procedura aveva portato finora ad ottimi risultati soprattutto nella chirurgia estetica ed in quella ricostruttiva dei tessuti molli, in particolare della mammella; questa funzione si ritiene venga svolta da cellule staminali presenti all’interno del lipoaspirato, dette Cellule Staminali Mesenchimali derivanti dal tessuto Adiposo (ADMSC).

Questa tecnica svolge un importantissimo ruolo in molte delle complicanze chirurgiche cicatriziali tra cui anelasticità della zona o cicatrici infossate (esito frequente in caso di ustioni o eccessiva coagulazione o troppo superficiale in seguito a sanguinamenti della ferita in corso di sutura a strati dell’incisione).

Come ho potuto evidenziare nella mia tesi di laurea, i risultati ottenuti con questa tecnica diventano ancora più evidenti ed importanti in una delle complicanze più fastidiose e dolorose per il paziente: il dolore neuropatico, ovvero la formazione di neuromi in continuità (spesso esito post operatorio) o terminali (post amputazione).

Tale complicanza post operatoria è più frequentemente osservata in seguito a traumi o amputazioni, ma spesso è dovuta anche a cicatrici retraenti che, risultando molto adese ai piani sottostanti, intrappolano radici nervose oppure in seguito a lesioni tangenziali di nervi superficiali sensitivi durante l’incisione chirurgica.

Il lipofilling in questi casi svolge una duplice funzione fruttando la grande capacità differenziativa delle cellule che compongono il lipoaspirato. Queste cellule, infatti, hanno la caratteristica di differenziarsi in vitro, con opportuno terreno di coltura, in cellule nervose, sostenendo il processo di rigenerazione neuronale; altra proprietà sfruttata, questa volta propria della tecnica di innesto, è quella di creare uno strato di protezione al di sopra della radice nervosa lesionata in modo che il neuroma formatosi non rimanga troppo superficiale e quindi vicino alla cute e non scaturisca quindi dolore ogni volta che il paziente userà il segmento interessato. Tutto questo permetterà, con una tecnica poco invasiva e non eccessivamente fastidiosa per il paziente, di ovviare ad un intervento come la rimozione del neuroma stesso, effettuata in open, ovvero effettuando un’incisione di sicuro superiore ai pochi millimetri necessari per permettere l’ingresso della cannula da innesto.

Una variante di questa tecnica ancora meno invasiva, ma adatta, a mio pensiero, solo in casi meno gravi ed in cui non sono presenti neuromi sottostanti, è quella di infiltrare la cicatrice con NaCl 0,9% (sol. Fisiologica) oppure con anestetico (Naropina, Lidocaina, ecc…).

Tale metodo avrebbe il doppia vantaggio di separare la cicatrice dai piani sottostanti, liberandoli dai tralci fibrotici formatici durante il processo di cicatrizzazione e dando ad essi un maggiore range di movimento; in tale modo, ha notato come il paziente riferiva la scomparsa dei dolori nella zona trattata e soprattutto riacquisiva un bilanciamento perfetto durante la stazione eretta con conseguenti miglioramenti nei dolori riflessi a dorso, spalle e corpo in toto.

Ritengo, come detto in precedenza, che tale metodo non sia applicabile ai casi più gravi o nei pazienti in cui la cute cicatriziale e peri-cicatriziale sia ampiamente sofferente o lesionata; in tali casi è meglio utilizzare le tecniche precedentemente descritte, in particolar modo il lipofilling viste le sue confermate potenzialità rigenerative.

PARTE SESTA – INFILTRAZIONE PRE O POST

Come detto nei capitol precedenti, una gestione efficace e appropriata del dolore postoperatorio richiede un approccio proattivo che utilizza una varietà di modalità e tecniche di trattamento per ottenere un risultato ottimale per permettere un rapido recupero ed una piena funzionalità, consentendo dimissioni anticipate, migliorando la qualità della vita del paziente, e riducendo la morbilità.

In tale senso, negli anni, sono stati effettuati numerosi studi ed affinate nuove tecniche basate sull’infiltrazione di anestetico a vari livelli (cute, sottocute, fascia muscolare, lung oil decorso nervosa) ed in diversi tempi operatori, tra cui:

• Infiltrazione della regione di incisione

• Infiltrazione fasciale

• Infiltrazione perineurale

• TAP Block

Il vantaggio di ognuna di queste tecniche è il fatto di poter essere utilizzata insieme alle altre, aumentandone sinergicamente l’effetto.

La base comune è il concetto di ottenere, sia l’intervento effettuato in anestesia generale, o epidurale o locale, una assenza di dolore durante tutta la procedura chirurgica.

Si è evidenziato come il corpo umano, durante l’anestesia generale, senza l’aggiunta delle suddette infiltrazioni regionali, possa registrare l’insulto algico e riproporlo al paziente una volta finite l’anestesia totale; tale meccanismo instaurerebbe nel paziente una sorta di dolore immotivato o comunque non cosciente nelle sue prime fasi con conseguente ulteriore stress post-operatorio che si aggiungerebbe allo stress chirurgico di base (i risultati sarebbero equiparabili a quelli del primo studio da me preso in esame tra cui l’innalzamento degli indici di flogosi, citochine pro-infiammatorie, iperglicemia).

Ho notato, infatti, nella mia personale esperienza, come i pazienti sottoposti a tali trattamenti avevano una più rapida ripresa funzionale, minor aumento di globuli bianchi e proteina C reattiva, minore richiesta di analgesici e, ultimo ma non meno importante, migliore risultato estetico e minor sanguinamento della ferita chirurgica.

Una possibile spiegazione di questo fenomeno può essere che il paziente, avendo un controllo pressochè stabile e continuo del dolore, non aveva le contrazioni muscolari tipiche degli accessi algici, durante i quali i due lembi della ferita vengono messi in tensione contraria mettendo così a dura prova le suture e spesso provocando sanguinamenti.

Tra le varie tecniche sapraccitate volevo soffermarmi su quella maggiormente efficace anche se utilizzata da sola, la Transversus Abdominis Plane (TAP) Block.

Il blocco TAP, invece, è una nuova tecnica analgesica regionale in rapida espansione che fornisce analgesia dopo la chirurgia addominale. Il blocco TAP è diventato sempre più diffuso in tutto il mondo a causa della sua relativa semplicità ed efficacia, insieme a minimi effetti collaterali. Comprende un'unica iniezione in bolo di anestetico locale nel compartimento anatomico per saturare gli afferenti somatici prima di lasciare il TAP per innervare la parete addominale anteriore dal dermatomero T8 a L1 attraverso il triangolo lombare di Petit.

Il blocco TAP è particolarmente utile nei casi in cui un’anestesia epidurale è controindicata o rifiutata. Il blocco può essere eseguito unilateralmente (ad esempio, appendicectomia) o bilateralmente quando l'incisione attraversa la linea mediana (ad esempio, incisione Pfannenstiel) oppure durante gli interventi in laparoscopia in cui la tensione addominale dovuta al pneumo-peritoneo si ripercuote su tutti i quadranti. Può essere usata una singola iniezione o un catetere inserito per diversi giorni per mantenere il beneficio analgesico (continuous TAP-block). Oltre ai soliti effetti benefici della tecnica anestetica regionale sulla morbilità postoperatoria, il blocco TAP riduce anche la risposta allo stress chirurgico.

L'anestetico locale viene iniettato tra i muscolo obliquo interno e trasverso dell’addome, poco più in profondità alla fascia che li separa (l'aerea attraverso la quale passano i nervi sensoriali), tale iniezione può essere effettuata sia preoperatoriamente che durante o fine intervento sotto vista laparoscopica dall’interno; la medesima procedura può essere effettuata anche su guida ecografica preoperatoriamente.

I risultati dello studio hanno comunque mostrato che questa tecnica fornisce un'analgesia postoperatoria efficace dopo la chirurgia del colon-retto, diminuendo la richiesta di oppiacei e gli effetti collaterali farmaco-correlati in modo da dare una buona soddisfazione del paziente nel periodo post-operatorio. L'utilizzo di ultrasuoni aiuta, forse in maniera maggiore rispetto alla laparoscopia, a depositare accuratamente l'anestetico locale nel piano corretto neurovascolare, riducendo al minimo il rischio di tossicità sistemica e il fallimento del blocco.