TEMA DE REVISIÓN

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES POST- FUNDOPLICATURA

Patricia Vidal Cancino*.

..

Los años 90 trajeron dos grandes cambios en el ma-nejo a largo plazo de la enfermedad por reflujo gastroeso-fágico (ERGE):

Los Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Ome-prazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazole

La Cirugía laparoscopica ha creado revolución en elmanejo quirúrgico de esta enfermedad.

El aspecto más importante del manejo de los proble-mas post- fundoplicatura es la prevención de las com-plicaciones.

Esto es cierto p

- Las"fallas qpeores que

- Tasade éxito~i~con alta morbi -'niortaHdad.

La clave para una exitosa cirugía a

- Selección apropiada del pacie

Ejecución de la operación ideanado. .

Las indicaciones para Cirugía

~n reflujo:

- Pacientesen quienes frac

,

... la terapia médica.

- Pacientescon ERGEcom adas.

- Una nueva indicación socomplicada que respondno desean seguir usancmuy valorado es en pacdel tratamiento medicarsopesa, el costo quirúrgicogastará en todos los años q(o sea toda la vida) la balanza semiento quirúrgico.

En pacientes con ERGEcomplicada las tasas de éxitopost - cirugía son pobres, así:

- Esófago de Barrett : 40 - 82%

- Estenosis esofágica : 70 - 82%

- Las reoperaciones son 2 - 3 veces más frecuentes enestos pacientes.

Enpacientescon ERGEsin complicación que respon-den a terapia médica, pero desean tratamiento quirúrgi-co, la tasa de éxito es de 95%.

Los Gastroenterólogos son los responsables de la se-lección de candidatos a cirugía y también pueden estarenvueltos en la selección del procedimiento quirúrgico.

La operación clásica es la Fundoplicatura de Nissen,en esta operación el fondo gástrico es movilizado, losvasos cortos son desconectados del fondo, a 1 - 1.5 cmla plicatura es hecha usando el fondo para envolverlo al-rededor del esófago dista!. Tres suturas son colocadasencima del nivel de la envoltura y las suturas corren através del estómago y el esófago. La hernia hiatal es re-ducida y la crura diafragmática es cerrada.

La Fundoplicatura de Toupet es similar a la de NissenxceDción..aue.Ja..envoltura tiene entre 1800 -

:ión será en pacientes

Otras variantes son:

En la Fundoplicatura modificada 'e Rosetti, los vasosrtos gástricos no son desconelados.

mplicaciones: Alta incidencia d~idisfagia; por tantoomendada. .~

Gastroplastía de CoUis: en esago proximal es unido, crean<

en el esófago, también llamad.Fundoplicatura es entonces reaLas indicaciones serán en pacitado, como en el Esófago deesofágica. ..

La cirugía experiment:aja',..,..,

.

.

.es crucial, especialmenteen pacientes con ERGEcp;plicada. La curva de aprendi-zaje estimada para rea "Fundoplicaturas de Nissenlapa-roscópicamente óximadamente 20 procedimientos.

licada que requiere procedimientosde aprendizaje es más grande. Cuan-enido cirugía, el enfoque a los sínto-

ra es relativamente simple.

operación el estó-longitud adicional

neo-esófago. Unada debajo del EEI.

:escon esófago acor-rrett y en la estenosis

* MédicoAsistente. Departamento del Aparato Digestivo. HNERM.

Los síntomas pueden ser divididos en dos grupos:

- Síntomas iguales a aquellos antes de la cirugía.

- Síntomas diferentes.

Si los síntomas son iguales hay dos razones:

- La cirugía fue inefectiva.

- El Diagnóstico original fue incorrecto.

Si los síntomas son nuevos:

- Sugieren una complicaciónen el momento de lacirugía.

La presentación de 3 Casos clínicos y la discusión deellos mostrará el nuevo enfoque del manejo quirúrgicode la ERGE, con énfasis en el manejo y prevención de losproblemas post-operatorios más comunes.

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 -Número 4 OCTUBRE - DIGEMBRE 2002

CASO 1

Mujer 47 años

Síntomas principales:

. Dolor de garganta de 18 m de evolución

. Sensación de tener algo" clavado", en el esternóncon o sin relación a la ingesta.

. Regurgitación

. Negaba quemazón retroesternal.

Ex. Auxiliares solicitados:

. Evaluación por ORL : eritema laríngeo

. Rx contrastada de EE y D - Endoscopía alta y Ma-nometría esofágica: normales

. Tratamientos: Al inicio Omeprazol 20 mg. Id por 3meses sin mejoría, la dosis se incrementó a 80 mg.Id persistiendo igual.

Se consideró a la paciente refractaria al tratamientomédico entonces fue sometida a cirugía anti-reflujo.

A los días deretornaron,a altas dosis

. Se realizó Rxfundoplicatura intacta.

~. La manometría esofági<;:a,

examen larlngoscóplco fuer

. La complicación en el Casoda si se hubiera realizadopre-operatoria.

Por ello, como primera con sión la evaluación míni-ma del paciente a quien se c idera cirugía anti-reflujocomprende:

Estudio de motilidad eso

Rayos X de EE y D cont

Endoscopíadigestiva al

Monitoreoambulatoriodel'H esofág¡;

Unaindicaciónmuyacepla~a cirugíaanti-reflujoson los pacientes en quienes la tera'pi9c),p1édicafracasó.Es más, pacientes con síntomas típicos demente responden bien a la terapia anti-reflujo.

Los pacientes con síntomas atípicos de reflujo tal comotos, laringitis, dolor toráxico ó asma no respondentanbien a la terapia médica, ellos requieren altas dosis de IBPy aún las tasas de fracaso son aproximadamente 20-25%.Es interesante tener otras consideraciones:

La capacidad para eliminar síntomas atípicos de reflujocon cirugía anti-reflujo está en un rango de 35-40%.

La capacidad para mejorar síntomas está en el rangodel 80%.

El paciente en el Caso 1 muestra un problema común.

En ella se pensó que tenía una ERGEatípica que norespondió a la terapia médica. El hecho que no res-pondiera a la terapia médica intensiva y que todas suspruebas fueran negativas para reflujo, era un indicioque ella no tenía ERGE.

CASO 2

Varón35 años

Con síntomas de 'RGEde larga data, se presenta paraevaluación para cirugía anti-reflujo.

Negaba disfagia ó pérdida de peso.

Tomaba 40 mg. De Omeprazol con alivio de sus sínto-mas.

La endoscopía alta mostraba 6 cm de segmento deepitelio columnar.

Biopsia: metaplasia intestinal compatible con esófago deBarrett - No displasia.

El paciente fue sometido a fundoplicatura de Nissendebido a ERGEcomplicada.

En el post- operatorio presentó disfagia a sólidos, ingi-riendo solo líquidos las primeras 4 semanas.

ndoscopíaaltano mostró estenosis.

It

El Pmejo

Rayos X de EEy D demostró fU

~=..

.

0

.,.

plicatura deslizada.

Test de motilidad esofágicama.', estó pobre motili-d esofágica

presión del EEI fue normal, ~ro no se relajaban con la deglución.

paciente fue sometido a nueva!Tundoplicatura de Nissen fue reti

undoplicatura de Toupet. Después I

nuó teniendo disfagia. La Radiogrlizada y nuevamente mostró evidfu ndopl icatu ra.

Posteriormente es some . a una 3era. Operaciónla gastroplastíade CoUis- . Issen,evolucionandoen elpost-operatorio satisfact" lamente sin disfagia o ardorretroesternal. Un nY;~1f6'?síntomapost-operatorio es ladisfagia.

visión quirúrgica:a y se realizó unaesta cirugía conti-de EEy D fue rea-

ia de migración de la

nes son capaces de beber sólo líqui-semanas o comer alimentos sólidosas, deben ser evaluados. Se realizan

una ó dos veces, usando dilatado-ngo de 46 - 54 Frenchs sin proble-

mas; también han dilatado 6 pacientes con balón neumá-tico de 3 cm sin beneficio. Hay reportes del uso de estebalón neumático con serias complicaciones como perfo-ración. Otra conclusión importante es:

Antes de una segunda revisión quirúrgica deberánrealizarse test de motilidad esofágica para asegurarque la peristálsis sea satisfactoria.

También pruebas de función gástrica como estudiosde medicina nuclear serán importantes para evaluarvaciamiento gástrico ó análisis del ácido gástrico y des-cartar así cualquier problema por debajo del diafragma.

Pacientes con esófago de Barrett y estenosis esofági-ca frecuentemente tienen un esófago acortado porel largo tiempo de cicatrización; así mismo se observaesófago corto en aquellos con gran hernia hiatal uoperación repetida.

..~

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Enfermedadesdel Aparato Digestivo Volumen 5 -Número 4 OCTUBRE -DIGEMBRE 2002

'"

Estos pacientes pueden requerir un procedimientode alargamiento esofágico por ej. Gastroplastía de CoUis- Nissen.

Lacurva de aprendizaje para realizar un procedimien-to de alargamiento esofágico es muy grande y permiteestar en el rango de 200 - 400 procedimientos. Los pa-cientescon complicacionesde ERGEdeberíantener unacirugía anti-reflujo en manos de cirujanos muy experi-mentados.

Las tasas de éxito en estas manos, en pacientes conesofagitis activa, estenosis o esófago de Barrett está enel rango del 75 - 85%.

El problema del paciente en el Caso 2 pudo habersido evitado si se hubiera continuado con terapia médica,así mismodebía haberse reflexionado para realizar un pro-cedimientode alargamiento esofágico en la 2da. Cirugía,considerando el segmento del esófago de Barrett y lacirugía previa; finalmente el experimentó excelentes re-sultados después que un cirujano experto le realizó laoperación correcta.

CASO3

. Varón de 64 adata presentadflujo.

""ti. No tenía disfagia Ópérdida de

. Tomaba 40 mg de Omeprazolaliviototal de sus síntomas.

En la Endoscopía alta se obsde 6 cm, con esofagitis distal

Se le realizó una fundoplicatl,)1

Estuvo bien hasta 8 mesereflujo recurren, no prese

Entonces se le realizó una]de EEy O mostró que la

.

plazado.

El estudio del PH determ

Fue tratado con Omeprazlría de sus síntomas.

N

Debido a su deseo de descontínl,:¡i'!,tJerapia médica ,g{, ' "', ,"W'~"'i'" """"""""""",,,,0/0" '..

fuesometidaa una nuevacirugla,se lereaTiiogasf:ropTás-' '

tía de Collis- Nissen.Enel Post - operatoriodesarrollónausea, vómitos distensión y diarrea. A la vez la endosco-píaalta y la Radiografíacontrastada de EEy O mostró unafundoplicatura intacta, pero había retención alimentaria.

Elestudio del vaciamiento gástrico a los 120' fue anor-mal, con 81% de retención de alimento ingerido.

Fue tratado con una combinación de medicamentoscomo Metoclopramida, Cisaprida, Fenergan, Omepra-zol y Loperamida, con lo que obtuvo mejoría de sussíntomas.

Pacientes con hernias hiatales grandes presentanproblemas especiales. Algunos de estos- pacientes tienenhernias para-esofágicas mixtas (tipo 111.En estos pacien-tes el EEIy parte del estómago están encima del diafrag-ma. Esto es más común en ancianos, ellos pueden tenerquemazón retroesternal, frecuentemente tienen sínto-mas post prandiales tales como nausea, regurgitación,dolor torácico o disfagia, los cuales responden pobremen-te al tratamiento médico.

Uno de los más difícilesproblemas post - operatorioses el manejo de los pacientes con injuria del nervio vago.La incidencia post - fundoplicatura de nausea leve transi-toria, distensión o diarrea está en el rango del 10 -15%.

Es imposible documentar el grado de injuria vagal,pero uno puede medir el vaciamiento gástrico. La gastro-paresia severa vista en el Caso 3 sugiere daño vagal. Cuan-do el daño vagal es severo, el manejo de estos pacientespuede ser difícily requiere multimodalidad de tratamien-tOSco nti - e ,. agentes prokinéticos.

Mu estos pacien uedan con una sensa-ción de di nsión en el post- o ratorio, la que puede

urar varios meses. La causa para síndrome gas - dis-sión es desconocida. Una de I teorías es que lafagia pre - operatoria persiste el post - operato-'n embargopacientescon síndr e gas - distensión

esariamente tiene más gas in stinal.

's probablemente algunos pa'entar algún grado de injuria del

to de su fundoplicatura. El trataas-distensión incluye ensayos co

disminución de la ingestión de gatos.

ntes pueden ex-ervio vagal al mo-

lento del síndrome¡gentes anti-gas yrmado por alimen-

Los agentes prokinéticos'ljede ser de beneficio, sinembargo hay datos limita sobre esto. Como otra delas conclusiones, los pr as del paciente en el Caso 3pudieron haber sid dos:

terólogo debió curar primero la eso-las estenosis esofágicas antes de la

IjO,si la operación puede ser realizada:e no tiene evidencia de esofagitis ó, ,-operatorio resultante sera mucho

2ro. Se debió considerar la gastroplastía de Collis-Nis-sen en la primera operación, dado el gran tamaño dela hernia del paciente.

Algunos pacientes con fundoplicatura alterada pue-den estar bien con terapia médica continua. Nosólo es latasa de éxito baja con una segunda operación, sino tam-bién la tasa de morbilidad es también muy alta.

Con esperanza los síntomas operatorios que se desa-rrollan debido a injuria del nervio vagal mejorarán con eltiempo y terapia médica intensiva.

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Enfermedades del Aparato Digestivo"- Volumen 5 - Número 4 OCTUBRE - DIGEMBRE 2002

Algoritmo 1. MANEJODEL PACIENTE SI LOS SÍNTOMAS POST-OPERATORIOSSON DIFERENTESQUE LOS SÍN-TOMAS PRE-OPERATORIOS

a) DISFAGIA

!

RX E EY D

~ ~REPETIR CIRUGÍADILATACIÓN

~

b) NAUS~I VÓMITO~

Algoritmo 2. MANEJO

PROKINÉTICOS

TERAPIA ANTIEMÉTICA

d) DISPEPSIA

1

TERAPIA EMPÍRICA CON IBP

EDA I Rx EE y DPH AMBULATORIO

~Q

/ EVIDENCIADEREFL~

SI ~ ~ NO

CIRUGÍA EXITOSA

1CONTINUAR REPETIR DX ORIGINALERRADO

TERAPIAMÉDICA CIRUGÍA

,...20