temel karotİs stentleme
DESCRIPTION
TEMEL KAROTİS STENTLEME. Dr. Akif ŞİRİKÇİ GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ AD. karotis stentleme ;. A. Değerlendirme; Endikasyon Zamanlama B. Risk analizi Vasküler morfoloji Plak morfolojisi Tedaviye sistemik cevap C. Optimal malzeme seçimi D. Optimal İşlem - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TEMEL KAROTİS STENTLEME
Dr. Akif ŞİRİKÇİ
GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİTIP FAKÜLTESİRADYOLOJİ AD
karotis stentleme;
A. Değerlendirme;EndikasyonZamanlama
B. Risk analiziVasküler morfolojiPlak morfolojisiTedaviye sistemik cevap
C. Optimal malzeme seçimiD. Optimal İşlem D. Takip
Tanısal anjiografi;
Arkus aortografiEn az 2 projeksiyon, her iki karotisSerebral görüntüleme
Arkus yapısı; Inominate arterin aortadaki konumu;
• Tip 1: Inominate arter dış körv ile aynı planda
• Tip 2: iç ve dış körvden geçen horizontal aks ortasında
• Tip 3:İç körvden geçen horizontal aksın altında
karotis ve serebral anjiografi;
• Willis poligonu, izole hemisfer?• AVM, anevrizma…• Arteriyel fazda defekt? (Tedavi sırasında distal
embolizasyon….)
• ECA açık mı?
Tortiyozite? (lup, kink, koiling…) % 35
Katater pozisyonu
Koruyucu filtre nereye yerleştirilecek?
semptom oluşturan stenoz:
Sadece ICA : 3%
Bifurkasyon: 90%
Sadece CCA : 5%
Multiple: 2%
Tandem lezyon var mı?
Plak analizi;…
• Semptomatoloji 2 mekanizma ile;– İlerleyici darlık; hipoperfüzyon– Embolizasyon; intrakraniyal oklüzyon (daha
sık)
• Semptomatik vulnerable plak: plağın etkisizleştirilmesi
Serbest Luminal Trombus;
Cerrahi
Vulnerable plak
Premedikasyon
• Minimum 3-5g “dual antiplatelet” kullanımı• Progresif inme (acil CAS): Clopidogrel yükleme- 6
tablet (450mg) + aspirin 300mg
• Clopidogrel maksimum plazma konsantrasyonuna 4 saatte! Ulaşır…Elektif hastada “clopidogrel yükleme” tercih edilmemeli
• “Dual antiplatelet” yerini tutan başka medikasyon yoktur
64y E
R MCA infarkt
R Karotis bifurk. plağı
Karar: 1 ay sonra CAS
1 ay sonra
(aspirin 300mg/g, clopidogrel 75mg/g)
semptomatik plakta dual antiplatelet tedavisi olabildiğince uzun tutulmalı
kataterizasyon;
• Bu aşamada koruyucu filtre de yerleştirilmediği için komplikasyon riski yüksek…
• Bu risk - Serebral arterlerde kataterin bulunma
süresi, fluoro süresi- Katater exchange sayısı- Girilen damar sayısı- Verilen kontrast volumü
İşlemin tüm aşamalarında guiding kateter ucunu ve filtreyi görüş alanı içinde tutulmalı…
İşlem: Tedaviye değişken fizyolojik cevaplar:
• Vazovagal cevap: Hipotansiyon ve bradikardi• Vasodepresör yanıt: hipotansiyon (bradikardi yok)
Duyarlılık; kişiden kişiye değişir. Ayrıca
• Kullanılan vazodilatatör ve β blokör ilaçlarla • Karotis bulbusda kalsifikasyon bulunması ile artar
• Geçirilmiş CEA ile azalır
Önlemler: Antihipertansif kullanan hastalarda sabah dozu atlanabilir
Bradikardik (<50/dak) geçici pace-maker düşünülebilir
Aynı seansta renal stent;- persistan hipotansiyon!
sempatik tonusun inhibisyonu sonucu;
Serebral Filtre Koruma sistemi; işlemin ayrılmaz parçası
FilterWire EZ
SPIDER
Emboshield
AngioGuard
Tromboaspirasyon kateteri; 0.014 üzerinden filtrenin tıkandığında kull,
2. lümenden debris asp yapıyor
Balon;
1. 2 mm balonla distal koruma olmaksızın predilatasyon
2. Distal koruma yerleştirdikten sonra gerekiyorsa ikinci PTA: 3-4 mm /15-40 mm balon ile 2.predilatasyon (stent bırakıcı sistemin geçişi için)
3. Stent bırakıldıktan sonra ekspansiyonu için 4.5-6 mm/15-30 mm (ICA’ya oranı 0.6-0.8)
Balon ve stent;
• Lezyonun pasifize edilmesi ve minimal rezidüel stenoz bırakılması (%30-40 kabul edilebilir)
• Agresiv ve tekrarlayan balon şişirilmeleri komp ları artırır
• Rezidüel stenozun en önemli nedeni kalsifiye plak; tekrar şişirmeye cevap sınırlı…
• Self exp stentlerin prosedür tamamlandıktan sonra da ekspansiyona devam edecekleri unutulmamalı
Stent seçimi…
1. Kapalı hücreli (paslanmaz çelik) stentAvantajları:• Visibilitesi iyi• Stent mashları küçük
(stratlardan plak prolapsusu daha zor)
• İlk bırakmada radyal forsu yüksek
• Bifürkasyonda iyi remodeling
Dezavantajları • Uçlarda radyal fors
yetersiz • Küçük lezyonları tedavi
etmek için uzun stent• Uçlarda mikro hareket• Apozisyon; damar
duvarında uygun olmayan pozisyon
• ICA’ da erken vasküler lup varlığında uygun değil
Stent seçimi…
Serbest alan, pozisyon/apozisyon
Closed cell Open cell
2.Açık hücreli (nitinol) stentler;Avantajları• Damar duvarında
daha iyi uyumluluk sağlar
• Uçlarda radyal forsun yeterli
• Precise deployment (stent kısalması yok)
Dezvantajları• Bırakma sırasında
sıçrayabilir• Stent mashleri daha
geniş; plak protrüzyonu
• Stratlar protrüde olarak balon ya da stent bırakma sistemlerine takılabilir
Stent seçimi;
Tortiyoz büklüntülerde prolaps
Gaziantep deneyimleri:
• 2003 yılından beri yılda ort. 80-100 olgu
• Zorluk derecesi yüksek olgular…
R CCA
KARŞI ICA OKL., PREOKL.
YAŞ...
Sol CCASol VA
MULT DARLIKLAR
6.Ay kontrol
ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ…
VULN. PLAK
2, 3, 4mm predilatasyon
Yeterli çeşitte malzeme!!!
ICA açılanması-tortiyozite…
Kalsifikasyon….
50 Y ERKEK SEMPİleri Risk…..
İzole hem., disek, mult darlıklar
Plak analizleri…
Endikasyon: Perfüzyon BT
SONUÇ
• Kolay olgu yok…• Normal bir stenoz ve tedavisinden
farklı….• Tedavinin kendisi de bir inme
nedeni…