Faculdades Integradas de Patos

Curso: Odontologia Disciplina: Terapêutica Profa: Rachel Rodrigues

Equipe: Diogo Peixoto Flávio Pereira Nathanael Faria Samária Carvalho

PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS EM PERIODONTIA

Doenças periodontais agudas mais prevalentes na clínica odontológica

Abscessos do periodonto;Periodontite associada com lesão endodôntica;Doenças periodontais necrosantes.

Abscessos do periodonto

Com base na localização,são subdivididos em gengivais, periodontais e pericoronários( pericoronarites).

No tratamento a primeira etapa,geralmente de caráter de urgência, é feita a descontaminação local pro meio da drenagem da coleção purulen-ta.

Subsequentemente, a instrumentação periodontal com ou sem acessocirúrgico, seguido de um meticuloso controle do biofilme dental.

Deve-se avaliar a real necessidade de antibioticoterapia no caso dos abscessos em fase inicial, quando ainda não é constatada a presença de sinais de disseminação local ou manifestações sistêmicas do processoinfeccioso ( dificuldade de abertura da boca, linfadenite e febre).

Protocolo farmacológico complementar à drenagem cirúrgica

Medicação pré-operatoria: Quando houver indicação do uso de antibióticos, deve-se considerar que a microbiota presente nos abcessos periodontais inclui os streptococus do gupo viridans e bactérias anaeróbias estritas gram-negativas. Isto dá suporte ao uso da amoxicilina,iniciando o tratamento com uma dose de 1g, 45 minutos antes da drenagem. Para os alérgicos às penincilinas,prescrever azitromi-cina 1g ou clindamicina 600mg.

Sedação consciente: Em função do tipo e tempo de duração do procedimento e das condições emocionais do paciente, usar midazolam ( 7,5 ou 15mg ), por via oral, administrado concomitantemente com a medicação antimicrobiana.

Anti-sepsia intrabucal: Bochecho por parte do paciente de 15ml de solução aquo- sa de digluconato de clorexidina 0,2% por 1 minuto.

Anti-sepsia extrabucal: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 2%.

Anestesia local: Lidocaína ou mepivacaína 2% ou articaína 4%, associadas a epi- nefrina 1:100.000. Em contra indicação de epinefrina, solução de prilocaína 3% com felipressina. Intervenções prolongadas com bloqueios regionais na mandíbu- la,uso da bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:20.000, que propicia maior tempo de duração da anestesia e maior grau de analgesia pós-operatória.

Medicação pós-operatória

Amoxicilina 500mg a cada 8h. Para pacientes alérgicos às penincilinas, azitromi- cina 500mg a cada 24 horas ou clindamicina 300mg a cada 8 horas.

Prescrição das doses de manutenção deve ser feita inicialmente por um período de 3 dias.

Reavaliar o quadro antes de 72 horas de tratamento e com base na anamnese e no exame físico, decidir pela manutenção ou não da terapia antibiótica.

Para controle da dor após a drenagem dos abscessos, administrar uma dose de dipirona sódica 500mg ou paracetamol 750mg, logo após a intervenção.

Doses de manutenção com intervalos de 4 horas para dipirona e 6h para parace- tamol, por um período de 24h pós-operatórias, caso persista a dor.

Periodontite severa, com formação de abscesso periodontal

Periodontite associada com lesão endodôntica

Pouco ainda se sabe dos efeitos da doença periodontal sobre a polpa.

Diagnóstico simples,desde que se tenha acesso a informações e imagens radiográficas de um determinado período de tempo, que permitam avaliar a evolução do quadro.

TRATAMENTO:

O tratamento endodôntico convencional, associado à terapia periodontal básica, pode restaurar a função nos casos de severa perda dos tecidos de sustentação que ocorrem nas lesões endopério.

A terapia medicamentosa não traz uma grande contribuição para a resolu- ção do problema, a não ser que o processo infeccioso apresente sinais de disseminação local,quando o uso de antimicrobianos pode ser considerado, empregando-se o mesmo protocolo indicado no tratamento dos abscessos periodontais.

Doenças periodontais necrosantes

GUN ( gengivite ulcerativa necrosante) – doença infecciosa aguda, sua instala- ção é repentina e apresenta curta duração,caracterizada pela ulceração e necro- se da margem gengival e destruição das papilas interdentais.Acomete mais os adultos jovens.

As bactérias mais frequentes são as espiroquetas,bacilos fusiformes e espéci- es como a Prevotella intermédia e o Fusobacterium nucleatum.

O estresse, diminuição da quimiotaxia de neutrófilos, consumo de álcool,taba- gismo, higiene oral deficiente e má nutrição podem ser considerados fatores predisponentes secundários da GUN, pois propiciam condições adequadas pa- ra a proliferação de bactérias.

A GUN não é considerada uma doença transmissível em humanos.

Características clínicas da GUN:

Necrose papilar e ulceração nas pontas da papilas interdentais;

Formação de pseudomembrana de cor amarelo-acinzentada;

Tendência a sangramento gengival espontâneo;

Dor gengival intensa;

Mal-estar;

Febre;

Linfadenite;

Hálito fétido.

Gengivite ulceratica necrosante

PUN ( Periodontite Ulcerativa Necrosante)

Afeta cerca de 2 a 6% de pacientes com HIV;

Caracterizada pela destruição rápida e generalizada do periodonto de inserção e osso alveolar;

Apresenta dor severa,sangramento gengival espontâneo,necrose de tecido mole e rápida destruição do ligamento periodontal.

Geralmente acarreta a perda dos elementos dentários.

Tratamento

-Os aspectos do tratamento da GUN e da PUN são semelhantes:

Anestesia local infiltrativa submucosa;

Remoção dos depósitos grosseiros de placa e cálculo pela instrumentação suave e cuidadosa das áreas envolvidas,limitando-a até o limite de tolerãncia do paciente.

Até quando possível a instrumentação deve ser supra e subgengival.

Pode-se utilizar o ultra-som com irrigação abundante.

Após a instrumentação,irrigar com solução fisiológica(cloreto de sódio 0,9%), pa- ra a remoção de coágulos e outros detritos.

Prescrever bochechos com 15ml de uma solução de digluconato de clorexidina a 0,12%, não diluída, a cada 12 horas, por uma semana.

Reforçar a orientação quanto aos cuidados para controle de placa dental.

Prescrever dipirona sódica 500mg ou paracetamol 750mg para aliviar a dor, com intervalos de 4 ou 6 horas, pelo período de 24 horas.

Agendar uma consulta de retorno após 24 ou 48 horas.

Doenças periodontais crônicas

O principal objetivo do tratamento é modificar a microbiota subgengival presente nos sítios comprometidos pela doença.

A raspagem e alisamento radicular, combinada ou não com cirurgia, constitui-se na base da terapia.

O uso de antibióticos é questionado, onde alguns autores os indicam apenas nos casos em que certos patógenos escapam da ação da instrumentação mecânica, por sua habilidade de atingir superfícies anatômicas inacessíveis aos instrumen- tos periodontais.

Outro argumento fala que apenas 4 a 8% dos pacientes portadores de doenças periodontais crônicas respondem mal à terapia convencional, sendo assim, o uso racional de antibióticos pode se constituir num adequado complemento terapêuti-co.

De acordo com a AAP ( American Academy of Periodontology), os antibióticos devem ser considerados como adjuntos dos procedimentos de ordem local no tratamento das doenças periodontais crônicas.

-O seguinte protocolo sintetiza as recomendações práticas da AAP;

A terapia periodontal inicial deve incluir debriamento mecânico radicular, seguido por cirurgia de acesso se necessária.

Os antibióticos podem ser prescritos com base na necessidade de futuros trata- mentos clínicos,nos achados dos testes microbiológicos, no estado sistêmico atual e na medicação de uso contínuo que o paciente faz uso.

A resposta clínica deve ser avaliada 1 a 3 meses após o término da terapia mecâ- nica. Se a doença periodontal aparenta progredir ou a inflamação não for resolvida, um exame microbiológico da microbiota subgengival pode ajudar a determinar a presença e a quantidade de patógenos periodontais remanescentes.

Se o exame clínico indicar que está tudo em ordem, 1 a 3 meses depois da tera- pia antibiótica sistêmica, outro teste microbiológico pode ser necessário para veri- ficar a eliminação dos “patógenos-alvo” subgengivais e rastrear a presença de possíveis microorganismos associados a superinfecções.Níveis subgengivais sig- nificativo de espécies de Streptococus viridans, Actinomyces e Veillonela são su- gestivos de saúde periodontal ou doença mínima.

Após a resolução da infecção periodontal,o paciente deve ser inserido num pro- grama individual de manutenção. O controle de placa supragengival na fase de tratamento de suporte da doença periodontal pode auxiliar a prevenir a recoloniza- ção de patógenos periodontais. A recorrência da doença progressiva requer um imediato teste microbiológico e subsequente terapia antibiótica contra os microor- ganismos identificados.

Periodontites agressivas

Caracterizadas pela presença do Actinibacillus actinomycetemcomitans (Aa), cujo tratamento é beneficiado pelo uso sistêmico de antibióticos,particularmente nos adolescentes.

Na terapia destas doenças inclui-se o debridamento mecânico,complementado pelo uso de uma associação de amoxicilina e metronidazol.

Os regimes mais comumente utilizados associam a amoxicilina 375mg ou 50mg com o metronidazol 250mg, a cada 8h, pelo período de 7 dias.

Para alérgicos ás penincilinas ou metronidazol,recomenda-se o uso da doxicicli- na 100mg, em dose única diária,p pelo período de 14 a 21 dias.

Periodontite Agressiva

Periodontite do adulto

O uso adjunto de antibióticos deve ser limitado somente aos pacientes que exibem uma perda contínua do suporte periodontal.

Não existe um protocolo padrão com relação ao uso de antibióticos no trata- mento da periodontite do adulto,que não respondem à terapia mecânica inicial.

Com base na AAP, as drogas e regimes mais empregados atualmente são os se- guintes:

•Metronidazol – 500mg a cada 8h por 8 dias•Clindamicina – 300mg a cada 8h por 8 dias•Doxicilina ou minociclina – 100 a 200 mg a cada 24h por 21 dias•Ciprofloxacina – 500mg a cada 12h por 8 dias•Azitromicina – 500mg a cada 24h por 4 a 7 dias.•Metronidazol + amoxicilina – 250mg de cada droga, a cada 8h por 8 dias.•Metronidazol + ciprofloxacina – 500mg de cada droga, a cada 12h por 8 dias.

•O uso de doses subantimicrobianas de doxiciclina ( 20mg por dia, por um período de 9 meses), pode acarretar algum benefício no tratamento das periodontites se- veras nos adultos.

Protocolos farmacológicos para as cirurgias periodontais

- Intervenções de menor complexidade:

•Cuidados pré-operatórios: remoção de cálculos grosseiros e placa dental por meio de raspagem e aplicação de jato de bicarbonato de sódio( com o auxílio de pedra-pomes e taxa de borracha).

•Sedação consciente por meios farmacológicos:Somente em casos de ansiedade aguda que não podem ser controlados por métodos não farmacológicos. Adminis- trar midazolam 7,5 a 15mg ou diapezam 5 a 10 mg, 45 a 60 minutos antes do aten- dimento.

•Anti-sepsia intrabucal: Orientar ao paciente a bochechar solução aquosa de diglu- clonato de clorexidina 0,2% por 1 minuto.

•Anti-sepsia extrabucal: solução aquosa de digluconato de clorexidina 2%.

•Anestesia local: Lidocaína 2% ou mepivacaína 2% ou articaína 4%, associadas à epinefrina 1:100.000. Na contra indicação de epinefrina, prilocaína 3% com feli- pressina.

•Medicação pós-operatória: Administrar dipirona sódica 500mg ou paracetamol 750mg,logo após a intervenção. Doses de manutenção com intervalos de 4h para a dipirona e 6h para paracetamol, durante as 24h pós-operatórias.

Intervenções de maior complexidade

•Envolvem maior grau de trauatismo tecidual.

•Medicação pré-operatória: Administrar 4mg de dexametasona ou betametasona, dose única, 1h antes do procedimento,para controle da hiperalgesia e controle do edema pós operatório. Considerando o tempo de duração da cirurgia e condição emocional do paciente,considerar sedação consciente por meio do uso de mida- zolam( 7,5 a 15mg),via oral,administrado ao mesmo tempo do corticosteróide.

•Anti-sepsia intrabucal: Bochecho de 15 ml de solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,2%, por 1 minuto.

•Anti-sepsia extrabucal: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 2%.

•Anestesia local: Lidocaína ou mepivacaína 2% ou articaína 4%,associadas à epine- frina 1:100.000. No caso de contra indicação à epinefrina, prilocaína 3% com feli- pressina. Em intervenções prolongadas, bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000 , propiciando maior tempo de duração da anestesia.

•Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500mg ou paracetamol 750mg logo após a intervenção. Doses de manutenção com intervalos de 4h para dipirona e 6h para paracetamol, nas 24h pós operatórias.

Conclusão

As cirurgias periodontais apresentam um baixo risco de infecção pós-operató- ria,desde que sejam obedecidos os princípios de técnica cirúrgica e normas rí- gidas de assepsia e anti-sepsia.

O CD deve ter um bom senso de analisar as particularidades de cada caso,como o grau de complexidade e tempo de duração da cirurgia e o estado geral do pa- ciente,entre outros fatores,para que possa avaliar o risco/benefício e custo/ benefício da prescrição de antibióticos de forma profilática.

Quando a profilaxia for necessária, sugere-se a administração de 1 a 2g de amo- xicilina ou 300 a 600mg de clindamicina, aos alérgicos às penincilinas,1 hora antes da intervenção.

Enxerto gengival,exemplo de cirurgia plástica periodontal