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Anabela Guedes Monteiro
Depressão Parental e seus Efeitos no Desenvolvimento
Cognitivo, Psicomotor, Físico e de Saúde dos Bebés no Primeiro
Ano de Vida
Dissertação de Candidatura ao grau de
Mestre em Medicina-Legal submetida ao
Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar da Universidade do Porto
Orientadora – Prof.ª Doutora Maria Emília
Areias
Categoria – Directora do Departamento
de Psicologia do Instituto Superior de
Ciências da Saúde - Norte
Afiliação – Instituto Superior de Ciências
da Saúde - Norte
2
3
Para a minha Avó
4
5
Agradecimentos
À minha orientadora, Professora Doutora Maria Emília Areias, por toda a
aprendizagem que me possibilitou, apoio e ensinamentos transmitidos,
disponibilidade e reforços positivos e pela forma hábil com que prestou
esclarecimentos e dirimiu possíveis dúvidas.
À coordenadora de Mestrado, Professora Doutora Maria José Carneiro pela
disponibilidade constante.
À professora Maria dos Prazeres e à professora Florbela Teixeira pela
cooperação e partilha da investigação. Sem você não teria sido realizável esta
investigação.
Ao professor Ernesto Paulo pela disponibilidade e pelo apoio no tratamento
estatístico.
À Isabel e ao Luís um agradecimento muito especial pelo apoio, paciência e
ajuda nos momentos mais difíceis. Não tenho palavras para expressar a minha
gratidão. Sem vocês não teria conseguido.
À minha família e ao meu namorado por terem suportado as minhas ausências.
Agradeço fundamentalmente às mães e aos pais que participaram da pesquisa,
pois, ao me deparar com suas histórias de vida, tornei-me sem dúvida mais
humana, assim como pela forma como me receberam.
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Índice Páginas
Dedicatória------------------------------------------------------------------------------------ 3
Agradecimentos------------------------------------------------------------------------------ 5
Notas prévias---------------------------------------------------------------------------------- 9
Sumário --------------------------------------------------------------------------------------- 13
Abstract---------------------------------------------------------------------------------------- 14
Estudo empírico------------------------------------------------------------------------------ 15
Artigo 1 – Impacto da Depressão Parental no Desenvolvimento Físico e Morbilidades dos
Bebés Durante o Primeiro Ano de Vida------------------------------------------------- 21
Artigo 2 - Impacto da Depressão Parental no Desenvolvimento Cognitivo e Psicomotor
dos Bebés Durante o Primeiro Ano de Vida ------------------------------------------ 49
Conclusão------------------------------------------------------------------------------------- 71
Bibliografia------------------------------------------------------------------------------------ 75
Lista de abreviaturas------------------------------------------------------------------------ 77
Lista de tabelas e esquema----------------------------------------------------------------78
Anexos------------------------------------------------------------------------------------------79
Anexo 1 – Consentimento informado--------------------------------------------------- 81
Anexo 2 – Questionário Sócio-demográfico------------------------------------------- 83
Anexo 3 – SADS – L (Survey for Affective Disorders and Schizophrenia
– Life Time) ---------------------------------------------------------------------------------- 97
Anexo 4 - Questionário Variáveis dos Bebés---------------------------------------- 121
Anexo 5 - Fichas Clínicas de Saúde Infantil (dos rapazes e das raparigas, segundo as
indicações do Ministério da Saúde) ---------------------------------------------------- 125
Anexo 6 - Escala de Desenvolvimento Mental de Ruth Griffiths – I -------------129
8
9
Notas prévias
“No meu nascimento
Eu não cheguei sendo nada
Eu já estava moldado
Vestido
Cultivado
Antes mesmo de escutar
Eu já tinha escutado dizer
Antes mesmo de viver
Eu já estava em um saber-viver
Eu fui precedido
Eu cheguei
N'uma palavra
Que aí já estava”.
Jean Debruyenne
Hoje em dia, um grande número de crianças que recorre às consultas de
psicologia provém de meios onde o tom relacional que prevalece é o vazio. Comummente
este vazio – que pode bem ser entendido como uma doença psico-social dos nossos dias
– é a depressão parental.
A depressão é relativamente comum, mais ainda nos primeiros meses após o
nascimento. Dos vários estudos realizados em diferentes culturas e países demonstram
que entre 10 a 20% das mulheres puérperas padecem de depressão, no entanto, a
prevalência poderá, contudo, ser ainda superior à taxa referida, pois uma grande
percentagem das pacientes não procura ajuda profissional e oculta a sua depressão.
Curiosamente, a primeira descrição de um caso clínico de depressão pós-natal
deve-se a um médico português, chamado João Rodrigues de Castelo Branco, que em
1551, descreve o caso da ―formosa esposa de carcinator que havia sempre gozado de
óptima saúde, mas depois do parto foi atacada de melancolia durante um mês ficou como
louca, mas que com a aplicação de remédios adjuvantes voltou à primitiva saúde‖
(Brockington, 1996), mas foi Pitt, em 1968 (cit. in Leal, 2005) que define, pela primeira
vez, uma depressão atípica ocorrida após o parto, em várias mulheres.
A presença de depressão parental pode repercutir-se negativamente no
estabelecimento das primeiras interacções com o bebé, e, consequentemente, no
10
desenvolvimento afectivo, cognitivo, social e físico das crianças. Estas assumem
comportamentos interactivos também eles depressivos, essencialmente no
relacionamento com estranhos, o que sugere que o desenvolvimento de um estado
depressivo se forma desde muito cedo (Field et al., 1988, cit. in Field et al., 1999).
Geralmente, estas crianças sofrem negligência ou abandono emocional e é
sabido que a primeira infância é a etapa de desenvolvimento mais relevante da
construção do ser humano. Assim, a interacção dos pais e dos bebés ocupa um lugar de
relevo, tendo sido alvo de inúmeros estudos ao longo dos tempos, onde pretenderam
analisar as interacções estabelecidas e as suas consequências.
Leal e Teixeira (1995) referenciam o facto de que a natureza da relação precoce
mãe-bebé constitui um factor preditivo ao nível do desenvolvimento emocional e
cognitivo. Apesar dos inúmeros estudos efectuados neste âmbito, são muito poucos os
estudos que se debruçam sobre as influências físicas no bebé, resultante de uma
interacção pais-bebé menos saudável.
A escolha deste tema pretende ajudar a colmatar o pouco conhecimento que
existe sobre a influência da depressão pré e pós-natal no desenvolvimento físico das
crianças, no que respeita aos primeiros meses de vida.
Mas, até há pouco tempo atrás, este não seria um tema da minha eleição. Não
fazia parte do meu leque de opções. No entanto, progressivamente, o interesse foi
engrandecendo até ao ponto de se tornar numa área de eleição, dedicando-me ao
desenvolvimento de um projecto que acompanha grávidas e puérperas até ao primeiro
ano de vida das crianças. Apesar das inúmeras dificuldades profissionais para levar a
cabo esta investigação e a sua redacção, o que é certo é que este esforço acabou por
servir, também, para o meu dia-a-dia como profissional da área da saúde.
Assim, propomo-nos estudar a influência da depressão nas mães e nos pais na
qualidade da saúde dos bebés e no seu padrão de desenvolvimento físico, cognitivo e
psicomotor nos primeiros meses de vida. Pretendemos com esta investigação contribuir
para a produção de conhecimento científico e para uma melhor compreensão da
influência da depressão no bem-estar das crianças.
A apresentação desta dissertação será dividida em dois artigos que serão,
posteriormente, submetidos para publicação. Assim, o primeiro artigo versa sobre o
impacto da depressão na mãe e no pai no desenvolvimento físico e de morbilidades dos
bebés durante o primeiro ano de vida e o segundo sobre o impacto da depressão na mãe
e no pai no desenvolvimento cognitivo e psicomotor dos bebés também durante o
primeiro ano de vida. Adita, ainda, um capítulo sobre o estudo empírico usado para que
seja mais fácil a compreensão da metodologia e dos instrumentos utilizados.
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Este é naturalmente um tema importante em termos de saúde pública, mas que,
para além disso, é também merecedor de estudo pelo prisma da medicina legal e do
direito, por se poder encontrar numa ténue fronteira entre a doença e o comportamento
de negligência e de maus-tratos aos filhos.
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13
Sumário
Resumo: A Depressão Pós-Nata (DPN) é um distúrbio muito prevalente em mães
e pais. O efeito sobre a morbilidade psiquiátrica nos parceiros e no desenvolvimento
cognitivo e social dos recém-nascidos tem sido bem documentado em várias
investigações. Por outro lado, o impacto directo ou indirecto da depressão em um ou
ambos os parceiros ao longo do desenvolvimento físico e na morbilidade das crianças
durante o primeiro ano de vida tem sido pouco investigado, mas os que estudaram esta
questão encontraram uma significativa tendência para a importância destas variáveis na
saúde dos bebés. Portanto, este estudo, teve como objectivo comparar os bebés, filhos
de mães e pais deprimidos e não-deprimidos, em relação aos parâmetros de
desenvolvimento físico (curvas de peso, altura e perímetro cefálico), desenvolvimento
cognitivo, desenvolvimento psicomotor, e aos indícios de morbilidade (nomeadamente,
prevalência de diarreias e de infecções) desde o período pré-parto até aos 12 meses pós-
natal. Participaram 200 mulheres, 153 homens e 202 bebés, todos da área de residência
da metrópole do Porto, Portugal. Os homens e as mulheres foram avaliados às 37
semanas de gravidez, 6 semanas pós-natal e aos 12 meses pós-natal com a entrevista
SADS-L para detectar a presença de depressão. Os bebés foram avaliados aos 12
meses com a Escala de Desenvolvimento Mental de Ruth Griffiths – I. Foram também
recolhidos dados, retrospectivamente, sobre o desenvolvimento físico, psicomotor e os
índices de morbilidade já descritos. Concluímos que, apesar de não termos encontrado
resultados que nos permitam afirmar, com veemência, que a DPN influencia,
negativamente, o desenvolvimento físico, psicomotor, cognitivo e o aparecimento de
diarreias e infecções no bebé, sugerem existir alguns efeitos negativos, essencialmente
no desenvolvimento físico das crianças, mais proeminente quando considerado o sexo do
bebé e a duração da depressão na mãe e no pai.
Palavras-chave: Depressão pós-natal; Desenvolvimento físico; Desenvolvimento
psicomotor; Desenvolvimento cognitivo; Índices de morbilidade.
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Abstract
Abstract: Postnatal Depression is a very prevalent disturbance in recent mothers
and fathers. It’s important effect over the psychiatric morbidity in the partners, and in the
cognitive and social development of the new-born babies has been well documented in
several investigations. On the other hand, the direct or indirect impact of depression in
one or both partners over the physical development and morbidity of the babies during the
first year of life has been scarcely investigated but researchers who studied this issue had
found a significant trend towards the underlining of the importance of these variables in
babies’ health. Therefore, in this study, we aimed to compare babies who are offspring of
depressed and non-depressed parents in several parameters of physical development
(weight, length and cephalic perimeter), cognitive development, and physical morbidity
(incidence of infections and diarrheas) along the first year of life. The subjects of this study
were 200 mothers, 153 fathers, and 202 babies, from the Oporto geographical area. The
study was prospective; parents were assessed at the 37th week of pregnancy, the 6th
weeks and the 12th month after birth, using SADS-L interview for the detection and the
diagnosis of psychopathological disorders; they were evaluated in several other
demographic, psychosocial, clinical and hormonal variables. Babies were evaluated at
12th month after birth on cognitive development, using the Griffiths Scale; the records
about babies’ health and development along the first year of life were then collected from
the babies’ book register. We conclude that, although we have not found results that allow
us to say, vehemently, that the DPN affects, adversely, the physical, psychomotor,
cognitive development and occurrence of diarrhea and infections in the baby, suggest
there is some negative effects, mainly on the physical of children, more prominent when
considering sex baby`s and duration of depression in the mother and the father.
Keywords: Postnatal depression; Physical development; Psychomotor
development; Cognitive development; Indices of morbidity.
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Estudo Empírico
Objectivos e Hipóteses
Elegemos como objectivo específico do nosso estudo:
- Comparar os bebés, filhos de mães e pais deprimidos com os bebés filhos de
mães e pais não-deprimidos, em relação aos parâmetros de desenvolvimento físico
(curvas de peso e altura, perímetro cefálico), desenvolvimento psicomotor e cognitivo e
aos índices de morbilidade (nomeadamente, prevalência de diarreias e de infecções).
Neste seguimento, as questões de investigação que se colocam são as seguintes:
A ocorrência de depressão nas mães e nos pais influência o crescimento dos
bebés (peso, estatura e perímetro cefálico) e o aparecimento de diarreia e
infecções?
A ocorrência de depressão nas mães e nos pais influência o desenvolvimento
cognitivo e psicomotor dos bebés?
A existência de dificuldades em engravidar ou gravidez não planeada e as
dificuldades em amamentar predizem o surgimento de depressão?
Desta forma, enuncia-se de seguida a relação entre as variáveis que é a hipótese
deste estudo:
Relação entre depressão nos pais e desenvolvimento dos bebés: Mães e pais
que revelem depressão através da SADS-L apresentam filhos com um
desenvolvimento físico, cognitivo, psicomotor e de saúde inferior às mães e aos
pais que não revelem depressão.
Participantes
A investigação decorreu entre o ano de 2006 e 2008. Foram expostos os
objectivos do estudo aos profissionais de saúde do Hospital de S. João, Porto, Portugal, e
aos profissionais dos Centros de Saúde da área de abrangência deste hospital, onde foi
recolhida a amostra, assim como aos indivíduos participantes no estudo. Foram, também,
descritas todas as metodologias a serem usadas para que pudessem prestar o seu
consentimento informado (Anexo 1). Explicaram-se os objectivos, número de contactos
necessários, necessária envolvência das mães, pais e bebés. Após o nascimento dos
bebés o contacto foi realizado em casa dos participantes. Foi, ainda, explicado as regras
de confidencialidade, nomeadamente o anonimato dos dados recolhidos e tratamento
estatístico efectuado, em que foi atribuído um código a cada casal, não se usando os
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nomes dos participantes. Neste estudo a amostragem foi não probabilística, intencional,
heterogénea.
A população deste estudo foi constituída por:
- 200 Mulheres
- 153 Homens
- 202 Bebés (2 nascimentos gemelares)
Será efectuada uma análise detalhada da população participante neste estudo
nos artigos que se seguem no que respeita à mãe, ao pai e ao bebé.
Procedimentos
Foi realizado um estudo com uma metodologia prospectiva. As variáveis
respeitantes aos pais foram avaliadas às 37 semanas de gestação, 6 semanas após o
parto, assim como 12 meses após o parto. Na avaliação do 12º mês foi, ainda, recolhida
informação no que respeita às variáveis do bebé.
As entrevistas foram realizadas por três psicólogas clínicas. Todas as técnicas de
recolhas de dados foram aferidas pelas mesmas, para que não houvesse discrepância na
recolha de dados, maximizando a sua reprodutibilidade. Os elementos do casal foram
entrevistados individualmente.
Na primeira avaliação, às 37 semanas, foi realizada a entrevista, contendo dados
sócio-demográficos, nomeadamente a idade, estado civil, profissão, habilitações
académicas, assim como dados sobre hábitos de consumo de álcool, tabaco e
medicação, tanto para o pai como para a mãe. Ainda, foram recolhidas informações
sobre o número de filhos, planeamento da gravidez actual e presença ou não de
dificuldades em engravidar (igual ou superior a 12 meses). Posteriormente foram
acrescentados dados sobre o parto, nomeadamente o tipo de parto, presença de
problemas após o parto e período de amamentação do bebé (Anexo 2).
Foi avaliada a presença de depressão no pai e na mãe nas 3 avaliações (37
semanas de gestação, 6 semanas após o parto e 12 meses após o parto). Na última
recolha de dados foi avaliado o desenvolvimento cognitivo dos bebés e recolhidos dados,
retrospectivamente, sobre o desenvolvimento físico, psicomotor e de prevalência de
diarreias e infecções (tabela 1).
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Tabela 1 – Lista de instrumentos usados nos respectivos momentos.
Momentos 37 Semanas de
gestação
6 Semanas
pós-natal
12 Meses pós-natal
Instrumentos/medidas
de avaliação
Entrevista sócio-
demográfica
Completar dados da
entrevista (parto e pós-natal).
SADS-L SADS-L SADS-L
Variáveis dos bebés
Escala de Desenvolvimento
Mental de Griffiths - I
Procuramos descrever graficamente a metodologia usada no esquema 1, onde se
apresentam os dados recolhidos tanto no pai, como na mãe, como no bebé.
Esquema 1 – Desenho da Investigação
Na Mãe e no Pai No Bebé
Instrumentos e medidas de avaliação
Para avaliar a presença de depressão na mãe e no pai, foi utilizada a seguinte
escala:
- Entrevista Psiquiátrica Estandardizada S. A. D. S. – L. (Survey for Affective
Disorders and Schizophrenia – Life Time) de Spitzer et al., 1979. A entrevista psiquiátrica
Dados
identificatórios
Hábitos de
consumo
Planeamento da
Gravidez
Tipo de Parto
Dificuldades/perío
do de
Amamentação
Ocorrência
de
Depressão
Curva de peso
Curva de altura
Perímetro cefálico
Desenvolvimento
Psicomotor
Prevalência de
Diarreias
Prevalência de
Infecções
Desenvolvimento
Cognitivo
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foi usada na versão life-time, que se restringe a um período de vida do sujeito. Trata-se
de uma entrevista psiquiátrica estandardizada e semi-estruturada, sendo dirigida à
recolha de vários sintomas psicopatológicos. Apesar de ser aplicada para avaliar a
ocorrência de várias perturbações psiquiátricas, para os objectivos deste estudo apenas
interessava a presença de depressão, pelo que só utilizámos os dados sobre a
depressão major, minor ou intermitente. Por isso, considerou-se a presença de
depressão sempre que era diagnosticado perturbação depressiva major, minor ou
intermitente com a entrevista SADS-L (Anexo 3).
Para avaliar as variáveis do bebé, foi recolhida informação sobre os seguintes
parâmetros:
- Através do Boletim do Bebé foram registados os parâmetros do desenvolvimento
físico dos bebés, nomeadamente as curvas de peso, altura e o perímetro cefálico, assim
como o índice de APGAR (Anexo 4). A pontuação de APGAR é um sistema de avaliação
por pontos no que respeita às condições físicas de um recém-nascido, um minuto após o
nascimento. A frequência cardíaca, a respiração, o tónus muscular, a resposta ao
estímulo e a cor são, cada um, classificado em 0, 1 e 2, perfazendo uma pontuação total
de 10. O teste é, geralmente, repetido 5 minutos após o nascimento para avaliar a
recuperação de bebés (Apgar, 1953).
- Foram registados eventuais problemas de saúde dos bebés, como diarreias
(aumento da frequência das dejecções ou diminuição da consistência das fezes, em
relação aos hábitos normais da criança) e vários tipos de infecções (respiratórias,
auditivas, urinárias e outras, quer bacteriológicas quer víricas), recolhidos aos 12 meses
e reportando-se a todo o período de vida do bebé (Anexo 4).
- O Desenvolvimento Psicomotor foi avaliado tendo em conta as Fichas Clínicas
de Saúde Infantil, dos rapazes e das raparigas, segundo as indicações do Ministério da
Saúde, para as consultas de clínica geral, no que respeita às competências a serem
adquiridas pelos bebés ao longo dos primeiros 12 meses de vida (Anexo 5).
- Para avaliar o desenvolvimento dos bebés aos 12 meses foi aplicada a Escala
de Desenvolvimento Mental de Ruth Griffiths – I (Griffiths, 1970). Trata-se de uma escala
constituída por 5 sub-escalas (locomotora, socialização, audição-linguagem, oculo-
motora e realização) (Anexo 6). É aplicada dos 0 aos 2 anos e fornece um perfil de
desenvolvimento, que permite uma análise quantitativa e qualitativa do desenvolvimento.
Permite discriminar áreas problemáticas ao nível do desenvolvimento geral, não medindo
o Quociente Intelectual mas sim o Quociente de Desenvolvimento Geral, de crianças. É
possível calcular o quociente de desenvolvimento geral para cada sub-escala ou para
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todas. Na medida em que existem dois itens por mês de Idade Mental, em cada uma das
cinco sub-escalas existentes, o número total de itens sucedidos, por ano, deve ser
dividido por 10. Obtém-se, assim, a Idade Mental correspondente a cada um dos dois
primeiros anos de vida. O Quociente Geral é obtido através da razão entre a Idade
Mental e a Idade Cronológica, multiplicada por 100. No entanto, algumas sub-escalas não
puderam ser aplicadas a todas as crianças, ora por cansaço ou porque estavam a dormir.
Desta forma, os pais foram inquiridos sobre as competências dos seus filhos de acordo
com a escala. Assim, por vezes, foi necessário obter quocientes parciais, pois não era
possível aplicar a sub-escala de realização. Para calcular os quocientes parciais usa-se a
Idade Mental correspondente a cada sub-escala, para cada um dos dois primeiros anos,
dividindo por dois o número total de itens passados, em cada sub-escala.
Métodos de análise estatística
Finalmente e após a recolha dos dados foi realizada a avaliação e análise dos
mesmos, através de um programa informático de apoio estatístico específico para
Ciências Sociais: SPSS – Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0.
Foram calculadas frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas
e as medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis numéricas (média e
desvio padrão para as variáveis com distribuição normal, mediana, mínimo e máximo
para as variáveis com distribuição assimétrica).
Foram realizadas as provas t de student para comparação das variáveis de
desenvolvimento físico, cognitivo entre pais e mães com e sem depressão, assim como
para comparar o desenvolvimento físico e o sexo do bebé.
Usou-se a prova U de Mann-Whitney para comparar as restantes variáveis que
não apresentavam distribuição normal.
Para efeitos de comparação da influência cumulativa da depressão em mais do
que uma das fases de estudo, agruparam-se as variáveis de SADS-L nos vários
momentos do estudo, em 5 categorias: (1) sem depressão em nenhum momento, (2) com
depressão em todos os momentos, (3) com depressão antes do parto e nas primeiras 6
semanas após o parto, (4) com depressão antes do parto e entre 6 semanas e 12 meses
após o parto e (5) com depressão pós-parto com onset nas primeiras 6 semanas e
prolongamento até aos 12 meses pós-parto. Efectuou-se este procedimento para mães e
pais.
Da mesma forma, recodificaram-se as variáveis de hábitos tabágicos, alcoólicos e
farmacológicos em 5 categorias, agrupando estas mesmas variáveis, de forma a testar o
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seu efeito cumulativo: (1) consumo de tabaco, bebidas alcoólicas e medicação, (2)
consumo de tabaco e bebidas alcoólicas, (3), consumo de bebidas alcoólicas e
medicação, (4) sem consumo nenhum e (5) consumo de tabaco e medicação.
Novamente, este procedimento foi efectuado para mães e pais.
A Escala de Desenvolvimento Mental de Griffiths, foi recodificada em 4 classes,
tendo em conta o score total: 90-109, 110-119, 120-129 e ≥130. A escala de
desenvolvimento psicomotor foi mantida e os 12 itens foram avaliados separadamente.
Para comparação das novas variáveis de depressão com os parâmetros de
desenvolvimento físico, foram realizadas provas ANOVA, com post-hoc a prova de
Bonferroni. Para as comparações com os parâmetros de desenvolvimento cognitivo e
psicomotor foram realizadas provas de Kruskal-Wallis.
A influência de variáveis sócio-demográficas (sexo do bebé, escolaridade e idade
dos pais), hábitos de consumo (tabaco, bebidas alcoólicas e medicação) e presença de
depressão dos pais (antes do parto, nas primeiras 6 semanas e entre 6 semanas a 12
meses após o parto) e amamentação, nos desenvolvimentos físico, cognitivo e
psicomotor foi testada através da análise por regressão linear múltipla. O momento de
onset da depressão foi tido em consideração aquando da inclusão nos modelos,
consoante o período de desenvolvimento de que se tratava (depressão pré-parto para
parâmetros ao nascimento e no 1º mês; depressão pré-parto e pós-parto nas primeiras 6
semanas para parâmetros no 2º e 3º mês; depressão pré-parto e pós-parto até 12 meses
para parâmetros no 6º e 12º mês de vida), bem como a amamentação (uma vez que só
influencia os parâmetros a partir do 1ºmês de vida). Os modelos foram elaborados pelo
método de stepwise. Foram considerados os resultados a um nível de significância de
0,05.
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Artigo 1
22
23
Impacto da Depressão Parental no Desenvolvimento Físico
e Morbilidades Físicas dos Bebés Durante o Primeiro Ano de Vida
Monteiro A, Areias ME, Gonçalves MP, Teixeira F, Fonseca E
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Resumo: A Depressão Pós-Natal (DPN) é um distúrbio muito prevalente em mães
e pais. O efeito sobre a morbilidade psiquiátrica nos parceiros e no desenvolvimento
cognitivo e social dos recém-nascidos tem sido bem documentado em várias
investigações. Por outro lado, o impacto directo ou indirecto da depressão em um ou
ambos os parceiros ao longo do desenvolvimento físico e na morbilidade das crianças
durante o primeiro ano de vida tem sido pouco investigado. Portanto, este estudo, teve
como objectivo comparar os bebés, filhos de mães e pais deprimidos e não-deprimidos,
em relação aos parâmetros de desenvolvimento físico (curvas de peso, altura e perímetro
cefálico) e aos indícios de morbilidade (nomeadamente, prevalência de diarreias e de
infecções) desde o período pré-parto até aos 12 meses pós-natal. Participaram 200
mulheres, 153 homens e 202 bebés, todos da área de residência da metrópole do Porto,
Portugal. Os homens e as mulheres foram avaliados às 37 semanas de gravidez, 6
semanas pós-natal e aos 12 meses pós-natal com a entrevista SADS-L para detectar a
presença de depressão. Foram recolhidos dados, retrospectivamente, sobre o
desenvolvimento físico e os índices de morbilidade dos bebés já descritos. Concluímos
que, apesar de não termos encontrado resultados que nos permitam afirmar com
veemência, que a DPN influencia o desenvolvimento físico e o aparecimento de diarreias
e infecções no bebé, sugerem existir alguns efeitos negativos, essencialmente no
desenvolvimento físico das crianças e a presença de depressão na mãe e no pai.
Palavras-chave: Depressão pós-natal; Desenvolvimento físico; Índices de
morbilidade.
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Abstract: Postnatal Depression is a very prevalent disturbance in recent mothers
and fathers. It’s important effect over the psychiatric morbidity in the partners, and in the
cognitive and social development of the new-born babies has been well documented in
several investigations. On the other hand, the direct or indirect impact of depression in
one or both partners over the physical development and morbidity of the babies during the
first year of life has been scarcely investigated. Therefore, in this study, we aimed to
compare babies who are offspring of depressed and non-depressed parents in several
parameters of physical development (weight, length and cephalic perimeter) and physical
morbidity (incidence of infections and diarrheas) along the first year of life. The subjects of
this study were 200 mothers, 153 fathers, and 202 babies, from the Oporto geographical
area, Portugal. The study was prospective; parents were assessed at the 37th week of
pregnancy, the 6th weeks and the 12th month after birth, using SADS-L interview for the
detection and the diagnosis of psychopathological disorders. Babies were evaluated at
12th month after birth collected information from the babies’ book register for physical
development and occurrence of diarrhea and infections. We conclude that, although we
have not found results that allow us to say, vehemently, that the DPN affects, adversely,
the physical development and occurrence of diarrhea and infections in the baby, suggest
there is some negative effects, mainly on the physical development of children and the
presence of depression in the mother and father.
Keywords: Postnatal depression; Physical development; Indices of morbidity.
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Introdução
A depressão é uma condição médica definida por humor deprimido, perda de
interesse ou prazer nas actividades, alterações de apetite ou peso, do sono, da
psicomotricidade, perda de energia, dificuldade em pensar, concentrar ou tomar
decisões, sentimento de inutilidade ou culpa e pensamentos de morte, incluindo ideação
suicida, planos ou tentativas de suicídio (APA, 2002), que afecta 20% da população
portuguesa. É a principal causa de incapacidades e a segunda causa de perda de anos
de vida saudáveis entre as 107 doenças e problemas de saúde mais relevantes. Os
custos pessoais e sociais da doença são muito elevados (Ministério da Saúde in
www.portaldasaude.pt).
A depressão pós-natal (DPN) é, também, bastante comum e inicia-se entre a
quarta e a oitava semana após o parto e pode persistir por mais de um ano (Cooper e
Murray, 1995; Klaus et al., 2000 cit. in Schmidt et al., 2005). Os sintomas de DPN
assemelham-se aos de uma depressão que ocorra fora deste período, podendo mesmo
apresentar sintomas como cefaleias, dores nas costas, erupções vaginais e dor
abdominal, sem causa orgânica aparente (Klaus et al., 2000, cit in Schmidt et al., 2005),
incluindo instabilidade de humor e preocupações com o bem-estar do bebé, cuja
intensidade pode variar de exagerada a delirante (APA, 2002).
Na maioria dos países as taxas de DPN nas mulheres situam-se entre 10 a 20%,
no entanto os resultados dos estudos variam entre 3,6% na Alemanha (Ballestrem et al.,
2005, cit. in Viegas, 2008) e 37,1% no Brasil (Cruz et al., 2005, cit. in Viegas, 2008). A
prevalência poderá, contudo, ser ainda superior à taxa referida, pois uma grande
percentagem de pacientes oculta e não reconhece os sintomas de depressão. Mas a
DPN não é exclusiva das mulheres, também afecta os homens (Areias et al., 1996;
Goodman, 2004).
A literatura aponta para uma associação entre a DPN e resultados cognitivos e
sócio-emocionais desfavoráveis nas crianças (Brockington, 2004; Murray et al., 2003 cit.
in Schmidt et al., 2005). Perante a possibilidade de consequências negativas do estado
depressivo da mãe no desenvolvimento infantil, a influência da depressão materna no
primeiro ano do bebé tem sido intensamente investigada. Curiosamente, até ao ano de
2005, existia pouca informação existe sobre o impacto da depressão pré e pós-natal na
saúde física das crianças (Minkovitz et al, 2005).
Patel e Prince (2006) descreveram a associação entre a morbilidade psicológica
durante a gestação e o baixo peso ao nascer (<2,5 kg) concluindo que a morbilidade
psicológica materna tem um impacto negativo sobre o crescimento fetal, assim como a
nascer prematuramente, em pior estado neonatal (Sterr et al., 1992 e Field et al., 2004) e
28
com baixa estatura (Sterr et al., 1992). Vários investigadores encontraram associação
entre a DPN e um crescimento deficitário nas crianças ao longo da primeira infância
(Patel et al., 2003; Hendrick et al., 2003; O’Brien et al., 2004; Adewuya et al., 2008; Deave
et al., 2008 e Black et al., 2009). Também associaram a excesso de peso em crianças
entre os 6 e 24 meses (Surkan et al., 2008a) e a maior probabilidade das crianças terem
baixa estatura (Surkan et al., 2008b). Mas, por outro lado, num estudo realizado por
Tomlinson et al. (2006) os efeitos da DPN sobre o desenvolvimento infantil não foram
visíveis.
Quando falamos de morbilidades, Rahman et al. em 2004(a) e em 2007
associaram a depressão materna nos períodos pré-natal e pós-natal a um aumento de
risco de diarreia. E em 2008, na Nigéria, Adewuya et al. perceberam que mães com DPN
foram mais propensas a parar de amamentar os seus bebés mais cedo e estes foram
mais propensos a ter episódios de diarreia e outras doenças infecciosas.
Collins et al. (1993) analisaram os efeitos do apoio social antes do parto na saúde
da mãe e do bebé, assim como no bem-estar. Os resultados indicaram que mães que
receberam mais apoio evidenciaram menos experiências de DPN e tinham bebés com
índice de APGAR com valores mais altos. Além disso, as mulheres com maiores redes de
apoio social tinham bebés de maior peso ao nascer. Também vários estudos realizados
publicam que a DPN tem um impacto negativo na duração do período de amamentação
(Misri et al., 1997; Henderson et al., 2003; Taj e Sikander, 2003; Adewuya et al., 2008)
Posto isto, elegemos como objectivo específico do nosso estudo avaliar a
influência da depressão dos progenitores no desenvolvimento físico e de saúde dos
bebés no 1º ano de vida.
Metodologia
Amostra
A amostra que participou neste estudo foi seleccionada na consulta de Obstetrícia
do Hospital de S. João e em Centros de Saúde da área de abrangência do referido
hospital, no Porto, no período de 2006 a 2008. Foram incluídas todas as famílias que
recorreram a estes serviços durante o período referido, e que aceitaram participar do
estudo, e que não apresentavam condições fisiopatológicas que pudessem enviesar o
normal decorrer do estudo.
Todo o desenho do estudo e o protocolo de aplicação foram aprovados pelas
comissões de ética das várias instituições. O consentimento informado foi dado de
acordo com a Declaração de Helsínquia (Tóquio, 2004). Foram, ainda, recolhidos os
29
dados sócio-demográficos do casal, para que os contactos e avaliações seguintes
fossem realizados no domicílio dos indivíduos.
A população deste estudo foi constituída por 200 mulheres puérperas (cujas
idades variavam entre os 18 e os 42 anos), 153 homens (entre os 19 e os 56 anos) e 202
bebés.
Procedimento e instrumentos de avaliação
Foi realizado um estudo com uma metodologia prospectiva, tendo sido os sujeitos
avaliados às 37 semanas de gestação, 6 semanas após o parto, assim como aos 12
meses após o parto. Na avaliação do 12º mês foi, ainda, recolhida informação
retrospectivamente, no que respeita ao bebé.
Todas as entrevistas foram realizadas por psicólogos com formação para realizar
tal investigação e aplicar os instrumentos de avaliação. Os elementos do casal foram
entrevistados individualmente.
Na primeira avaliação, às 37 semanas de gestação, foi aplicada a entrevista para
recolha de dados, contendo dados sócio-demográficos e sobre o número de filhos,
planeamento da gravidez actual, presença ou não de dificuldades em engravidar e
hábitos de consumo tabágicos, alcoólicos e farmacológicos. Adita, posteriormente,
informações sobre o tipo de parto, e período de amamentação do bebé.
Foram aplicados os seguintes testes/recolhidas as seguintes variáveis:
- SADS – L (Survey for Affective Disorders and Schizophrenia – Life Time) de
Spitzer et al., (1979). Trata-se de uma entrevista psiquiátrica que foi usada na sua versão
life-time, e cinge-se a um período de vida do sujeito. Para os objectivos deste estudo
apenas interessava a presença de depressão, pelo que só utilizámos os dados sobre a
depressão major, minor ou intermitente.
- Através do Boletim do Bebé foram registados os parâmetros do desenvolvimento
físico dos bebés, nomeadamente as curvas de peso, altura e o perímetro cefálico, assim
como o índice de APGAR.
- Foram registados eventuais problemas de saúde dos bebés, como diarreias
(desde que não directamente associadas à erupção da primeira dentição) e vários tipos
de infecções (respiratórias, auditivas, urinárias e outras), recolhidos aos 12 meses e
reportando-se a todo o período de vida do bebé.
Métodos de análise estatística
A avaliação e análise dos dados foram realizadas através do programa estatístico
para Ciências Sociais: SPSS – Statistical Package for the Social Sciences.
30
Foram calculadas frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas
e as medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis numéricas (média e
desvio padrão para as variáveis com distribuição normal, mediana, mínimo e máximo
para as variáveis com distribuição assimétrica).
Foram realizadas as provas t de student para comparação das variáveis de
desenvolvimento físico entre pais e mães com e sem depressão, assim como para
comparar o desenvolvimento físico e o sexo do bebé.
Usou-se a prova U de Mann-Whitney para comparar as restantes variáveis que
não apresentavam distribuição normal.
Para comparação das novas variáveis de depressão com os parâmetros de
desenvolvimento físico, foram realizadas provas ANOVA, com post-hoc a prova de
Bonferroni.
A influência de variáveis sócio-demográficas (sexo do bebé, escolaridade e idade
dos pais), hábitos de consumo (tabaco, bebidas alcoólicas e medicação) e presença de
depressão dos pais (antes do parto, nas primeiras 6 semanas e entre 6 semanas a 12
meses após o parto) e amamentação, no desenvolvimento físico foi testado através da
análise por regressão linear múltipla. Os modelos foram elaborados pelo método de
stepwise.
Foram considerados os resultados a um nível de significância de 0,05.
31
Resultados
Caracterização da amostra
Da nossa amostra a escolaridade que predomina é o nível superior e a maior
parte dos sujeitos são casados. Os homens são mais consumidores de tabaco e de
álcool mas menos consumidores de medicação (tabela 1).
Tabela 1 – Caracterização da amostra por sexo
Salienta-se que 49,5% das mulheres são primíparas, 38% já tinham um filho
anterior, as restantes já tinham 2 ou mais filhos. Desta amostra 140 mães tiveram parto
Mães
(n=200)
Pais
(n=153)
Idade (média)±d.p. 29,7±4,6 31,9±5,6
Estado Civil n (%)
Solteiro
Casado
Divorciado
A viver maritalmente
5 (2,5)
166 (83,0)
1 (0,5)
28 (14,0)
Escolaridade n (%)
1ºciclo 15 (7,5) 10 (6,6)
2ºciclo 32 (16,1) 33 (21,7)
3ºciclo 40 (20,1) 39 (25,7)
Secundário 54 (27,1) 38 (25,0)
Curso superior 58 (29,1) 31 (20,4)
Outro 0 (0,0) 1 (0,7)
Hábitos tabágicos n (%)
Fumador 17 (8,6) 46 (30,3)
Não fumador/ocasionalmente 180 (91,4) 106 (69,7)
Hábitos alcoólicos n (%)
Habitualmente bebe 17 (8,6) 52 (34,2)
Não bebe/socialmente 181 (91,4) 100 (65,8)
Hábitos farmacológicos n (%)
Sem medicação anterior 169 (85,4) 140 (92,1)
Com medicação anterior 17 (8,6) 7 (4,6)
Medicação na gravidez 12 (6,1) 5 (3,3)
32
eutócito e 60 tiveram um parto distócito. Cerca de 74,5% planearam a gravidez e
constatou-se que 14% tiveram dificuldade em engravidar, cuja mediana foi 14 meses.
Também verificamos que 91,5% amamentaram os seus filhos e a mediana do tempo de
amamentação foi 6 meses.
Tabela 2 - Prevalência de depressão na mãe e no pai nos vários momentos
SADS-L
37SG* Mãe
n (%)
SADS-L
37SG* Pai
n (%)
SADS-L
6SPP§ Mãe
n (%)
SADS-L
6SPP§ Pai
n (%)
SADS-L
12MPP¥ Mãe
n (%)
SADS-L
12MPP¥ Pai
n (%)
sem
depressão 125 (62,5) 120 (60,0) 163 (81,5) 143 (71,5) 121 (60,5) 125 (64,2)
com
depressão 75 (37,5) 33 (16,5) 37 (18,5) 6 (3,0) 58 (32,4) 15 (10,7)
*SG – semanas de gestação; §SPP – semanas pós-natal;
¥MPP – meses pós-natal
Na nossa amostra 125 das mães e 120 dos pais nunca haviam tido episódios de
depressão. Aos 12 meses 32,4% das mães e 10,7% dos pais haviam experimentado
sintomas de depressão no último ano (tabela 2). Cerca de um terço das mulheres
(34,7%) que deprimiram antes do parto também deprimem 6 semanas após o parto e
56,3% deprimem até aos 12 meses. No que respeita aos homens 16,5% deprimiram
antes do parto, mas destes apenas 15,6% deprimiram 6 semanas após o parto e 12,5%
deprimiram 12 meses após o parto.
Depressão nos pais e Desenvolvimento físico do bebé
Verificou-se que na presença de depressão anterior, na mulher, os bebés, aos 12
meses, têm uma altura inferior aos restantes bebés (74,6±3,0 cm vs. 75,6±2,6 cm
respectivamente; p=0,042). A presença de depressão anterior no homem resultou em
bebés com peso menor ao 1º (3920,3±631,7 g vs. 4179,3±514,2 g) e ao 3º mês
(5655,0±651,3 g vs. 5977,6±648,9 g), com valor de p=0,033 e p=0,041, respectivamente.
Ainda dentro do mesmo grupo os perímetros cefálicos no 1º mês (33,9±1,3 cm vs.
34,6±1,3 cm; p=0,014), no 3º mês (39,9±1,5 cm vs. 40,7±1,2 cm; p=0,022) e no 6º mês
(42,8±1,2 cm vs. 43,6±1,3 cm; p=0,006) também foram mais baixos (tabela 3).
Aquando da avaliação da depressão 6 semanas após o parto, apenas
encontramos valor significativo na avaliação da altura dos bebés com 3 meses e a
depressão no pai (60,2±2,3 cm sem depressão vs. 57,7±2,1 cm com depressão; p=0,039)
(tabela 4).
33
No que respeita à avaliação da depressão nos pais aos 12 meses e o
desenvolvimento físico dos bebés realçamos que o peso do bebé aos 3 meses é superior
nas mães com depressão (6331,9 ±804,5 g nas mães com depressão vs. 5784,7±631,1 g
nas mães sem qualquer perturbação; p=0,024) e o perímetro cefálico dos bebés, também
aos 3 meses, e a depressão nos pais, onde bebés de pais deprimidos têm um perímetro
cefálico inferior (40,3±0,5 cm em pais com depressão vs. 40,6±1,3 cm em pais sem
qualquer perturbação; p=0,049) (tabela 5).
Nas restantes avaliações da depressão nos pais e a influência no
desenvolvimento físico dos bebés não encontramos resultados estatisticamente
significativos (tabelas 3, 4 e 5).
Tabela 3 – Desenvolvimento físico dos bebés e depressão nos pais às 37 semanas de gestação
Mãe – 37 semanas de
gestação
Pai – 37 semanas de
gestação
N Média±d.p. p N Média±d.p. p
PB* (g) nascença C/DA
# 58 3335,2±402,8
0,836 26 3223,5±518,2
0,115 S/DA
£ 103 3321,5±403,6 101 3367,8±382,3
PB* (g) - 1 mês C/DA
# 54 4138,3±629,4
0,843 26 3920,4±631,7
0,033 S/DA
£ 99 4119,9±503,1 94 4179,3±514,2
PB* (g) - 2 meses C/DA
# 48 5161,2±754,5
0,349 22 4916,4±593,7
0,239 S/DA
£ 93 5046,3±524,5 86 5080,9±578,7
PB* (g) - 3 meses C/DA
# 42 6140,5±955,2
0,087 22 5655,0±651,3
0,041 S/DA
£ 93 5862,9±586,5 82 5977,6±648,9
PB* (g) - 6 meses C/DA
# 52 7687,7±984,1
0,275 26 7319,5±721,1
0,092 S/DA
£ 95 7515,0±759,8 89 7635,6±865,3
PB* (g) - 12
meses
C/DA# 51 9917,7±1271,7
0,439 24 9575,0±1200,7
0,391 S/DA
£ 94 9769,0±999,3 89 9786,0±1026,1
AB¥ (cm) –
nascença
C/DA# 58 49,5±1,4
0,937 26 49,2±2,2
0,298 S/DA
£ 103 49,6±1,7 101 49,6±1,5
AB¥ (cm) - 1 mês
C/DA# 50 53,1±2,2
0,401 23 53,0±2,3
0,586 S/DA
£ 83 53,4±1,9 80 53,3±2,0
AB¥ (cm) - 2
meses
C/DA# 49 57,1±2,3
0,695 22 56,7±2,2
0,571 S/DA
£ 88 57,0±2,0 84 57,0±2,2
AB¥ (cm) - 3
meses
C/DA# 37 60,4±2,2
0,535 20 59,9±2,5
0,599 S/DA
£ 84 60,3±2,7 70 60,2±2,2
AB¥ (cm) - 6 C/DA
# 52 67,1±2,4 0,307 26 66,2±2,2 0,061
34
meses S/DA£ 94 66,7±2,1 88 67,2±2,2
AB¥ (cm) - 12
meses
C/DA# 50 74,6±3,0
0,042 24 75,1±3,1
0,869 S/DA
£ 92 75,6±2,6 86 75,2±2,7
PCB§
(cm) -
nascença
C/DA# 56 34,3±1,2
0,486 26 33,9±1,3
0,014 S/DA
£ 103 34,5±1,4 99 34,6±1,3
PCB§ (cm) - 1
mês
C/DA# 49 37,1±1,5
0,432 25 36,9±1,5
0,146 S/DA
£ 83 37,3±1,1 79 37,3±1,3
PCB§ (cm) - 2
meses
C/DA# 46 39,1±1,5
0,747 21 38,7±1,3
0,104 S/DA
£ 85 39,2±1,4 82 39,2±1,4
PCB§ (cm) - 3
meses
C/DA# 38 40,7±1,5
0,633 19 40,0±1,5
0,022 S/DA
£ 81 40,6±1,3 71 40,7±1,3
PCB§ (cm) - 6
meses
C/DA# 50 43,5±1,3
0,862 24 42,8±1,3
0,006 S/DA
£ 92 43,5±1,4 86 43,6±1,3
PCB§ (cm) - 12
meses
C/DA# 48 46,4±1,4
0,421 23 46,1±1,2
0,152 S/DA
£ 90 46,6±1,4 83 46,6±1,4
*PB – Peso do Bebé; ¥AB
- Altura do Bebé;
§PCB – Perímetro Cefálico do Bebé;
#C/DA – Com Depressão Anterior;
£S/DA – Sem Depressão Anterior
Tabela 4 - Desenvolvimento físico dos bebés e depressão nos pais 6 semanas após o parto
Mãe – 6 semanas pós-natal Pai – 6 semanas pós-natal
N Média±d.p. p N Média±d.p p
PB* (g) nascença SP
# 114 3304,4±382,2
0,980 100 3374,1±408,2
0,168 CD
£ 29 3302,4±399,4 6 3136,2±393,6
PB* (g) - 1 mês SP
# 111 4109,2±512,2
0,889 94 4178,1±522,5
0,356 CD
£ 26 4126,0±691,5 6 3973,3±557,0
PB* (g) - 2 meses SP
# 105 5051,2±568,0
0,337 86 5097,0±544,2
0,746 CD
£ 23 5218,9±778,8 5 5178,0±487,8
PB* (g) - 3 meses SP
# 101 5900,1±671,7
0,341 85 5971,7±630,2
0,077 CD
£ 22 6121,8±1024,0 4 5392,5±709,9
PB* (g) - 6 meses SP
# 107 7535,2±811,5
0,228 89 7640,9±828,2
0,660 CD
£ 24 7825,2±1088,8 6 7487,5±754,5
PB* (g) - 12
meses
SP# 107 9796,9±998,9
0,475 89 9811,2±1060,2
0,455 CD
£ 23 10043,9±1567,7 6 9476,7±1023,8
AB¥ (cm) –
nascença
SP# 114 49,5±1,6
0,897 100 49,7±1,5
0,210 CD
£ 29 49,5±1,6 6 48,8±2,3
AB¥ (cm) - 1 mês SP
# 94 53,2±2,0 0,920 80 53,4±2,0 0,143
35
CD£ 24 53,3±2,5 6 52,2±1,8
AB¥ (cm) - 2
meses
SP# 100 56,9±2,0
0,308 84 57,0±2,2
0,543 CD
£ 23 57,6±2,7 5 56,4±2,5
AB¥ (cm) - 3
meses
SP# 92 60,7±2,1
0,689 73 60,2±2,3
0,039 CD
£ 18 60,5±3,1 4 57,8±2,1
AB¥ (cm) - 6
meses
SP# 106 66,8±2,1
0,384 88 67,1±2,1
0,121 CD
£ 24 67,2±2,7 6 65,7±2,4
AB¥ (cm) - 12
meses
SP# 104 75,3±2,8
0,998 86 75,3±2,7
0,399 CD
£ 23 75,3±3,2 6 74,3±3,5
PCB§
(cm) -
nascença
SP# 113 34,4±1,3
0,840 98 34,6±1,3
0,424 CD
£ 28 34,5±1,3 6 34,2±1,7
PCB§ (cm) - 1
mês
SP# 93 37,3±1,2
0,697 80 37,3±1,3
0,532 CD
£ 24 37,2±1,4 6 37,0±1,3
PCB§ (cm) - 2
meses
SP# 97 39,2±1,5
0,552 82 39,2±1,4
0,337 CD
£ 21 39,0±1,2 5 38,6±1,5
PCB§ (cm) - 3
meses
SP# 91 40,6±1,3
0,768 72 40,6±1,3
0,096 CD
£ 18 40,5±1,5 4 39,5±1,9
PCB§ (cm) - 6
meses
SP# 104 43,6±1,4
0,676 85 43,6±1,3
0,201 CD
£ 23 43,4±1,3 6 42,8±1,3
PCB§ (cm) - 12
meses
SP# 102 46,6±1,4
0,285 82 46,5±1,3
0,076 CD
£ 22 46,3±1,5 6 45,5±1,8
*PB – Peso do Bebé; ¥AB
- Altura do Bebé;
§PCB – Perímetro Cefálico do Bebé;
#SP – Sem Perturbação;
£CD – Com Depressão
Tabela 5 - Desenvolvimento físico dos bebés e depressão nos pais 12 meses após o parto
Mãe – 12 meses pós-natal Pai – 12 meses pós-natal
N Média±d.p. p N Média±d.p. p
PB* (g) nascença SP
# 95 3293,5±438,8 0,319
108 3342,5±430,3 0,271
CD£ 53 3395,3±347,5 10 3380,3±314,0
PB* (g) - 1 mês SP
# 92 4050,0±541,6 0,521
101 4131,0±552,7 0,786
CD£ 48 4254,0±506,2 10 4165,0±576,2
PB* (g) - 2 meses SP
# 88 5003,4±566,5 0,338
92 5059,2±574,7 0,664
CD£ 42 5343,3±629,0 9 4993,9±530,5
PB* (g) - 3 meses SP
# 87 5784,7±631,1 0,024
91 5921,7±640,8 0,815
CD£ 37 6331,9±804,5 6 5818,3±735,9
PB* (g) - 6 meses SP# 89 7406,8±784,6 0,051 97 7581,1±822,4 0,492
36
CD£ 46 7879,7±912,0 9 7377,8±942,0
PB* (g) - 12
meses
SP# 89 9592,4±1016,6 0,054
94 9733,8±1066,8 0,669
CD£ 43 10217,0±1191,2 10 9711,0±977,5
AB¥ (cm) –
nascença
SP# 95 49,4±1,7 0,042
108 49,5±1,7 0,838
CD£ 53 49,9±1,4 10 50,0±1,9
AB¥ (cm) - 1 mês
SP# 81 53,0±1,9 0,465
86 53,4±2,0 0,828
CD£ 41 53,7±2,1 9 53,3±2,7
AB¥ (cm) - 2
meses
SP# 86 57,0±2,1 0,664
90 57,0±2,2 0,841
CD£ 40 57,4±2,2 9 56,7±2,1
AB¥ (cm) - 3
meses
SP# 77 59,8±2,3 0,310
78 60,1±2,2 0,335
CD£ 34 60,7±2,2 6 60,3±2,9
AB¥ (cm) - 6
meses
SP# 88 66,7±2,3
0,367
96 67,0±2,2 0,242
CD
£ 46 67,3±2,2 9 66,9±2,9
AB¥ (cm) - 12
meses
SP# 87 75,1±2,8 0,697
92 75,3±2,7 0,554
CD£ 42 75,6±2,9 9 75,4±3,4
PCB§
(cm) -
nascença
SP# 95 34,3±1,4 0,889
106 34,5±1,3 0,483
CD£ 51 34,7±1,3 10 34,4±1,2
PCB§ (cm) - 1
mês
SP# 82 37,0±1,3 0,508
87 37,3±1,3 0,454
CD£ 39 37,8±1,1 9 37,1±1,2
PCB§ (cm) - 2
meses
SP# 84 39,1±1,4 0,578
87 39,1±1,4 0,307
CD£ 37 39,4±1,5 9 38,8±1,0
PCB§ (cm) - 3
meses
SP# 77 40,5±1,3 0,586
78 40,6±1,3 0,049
CD£ 33 40,9±1,4 6 40,3±0,5
PCB§ (cm) - 6
meses
SP# 85 43,4±1,3 0,921
92 43,5±1,4 0,142
CD£ 45 43,7±1,4 9 43,3±1,0
PCB§ (cm) - 12
meses
SP# 84 46,5±1,4
0,804 88 46,5±1,4
0,870 CD
£ 41 46,8±1,5 9 46,2±1,5
*PB – Peso do Bebé; ¥AB
- Altura do Bebé;
§PCB – Perímetro Cefálico do Bebé;
#SP – Sem Perturbação;
£CD – Com Depressão
Depressão nos pais e morbilidade no bebé
Relacionando a depressão no pai e na mãe nos vários momentos de avaliação e
os episódios de infecções (tabela 6) e diarreias (tabela 7) ao longo dos 12 meses do bebé
apuramos que não existem diferenças estatisticamente significativas (p≥0,05). Na grande
maioria da amostra, os bebés não tinham episódios de diarreias e infecções.
37
Tabela 6 – Prevalência de infecções nos bebés e avaliação da depressão da mãe e do pai
Avaliação da Depressão na Mãe
37 semanas de gestação 6 semanas pós-natal 12 meses pós-natal
S/DA# C/DA
£ SP
# CD
£ SP
# CD
£
Infecçõ
es no
bebé –
1º ano
de vida
Nenhuma N (%) 54(52,9%) 27(45,8%) 58(51,3%) 13(43,3%) 51(53,7%) 22(40,7%)
Entre 1 e 3
vezes
N (%) 36(35,3%) 28(47,5%) 43(38,1%) 14(46,7%) 37(38,9%) 24(44,4%)
Entre 4 e 5
vezes
N (%) 6(5,9%) 2(3,4%) 7(6,2%) 0(0,0%) 4(4,2%) 3(5,6%)
Mais de 5
vezes
N (%) 6(5,9%) 2(3,4%) 5(4,4%) 3(10,0%) 3(3,2%) 5(9,3%)
p 0,640 0,646 0,287
Avaliação da Depressão no Pai
37 semanas de gestação 6 semanas pós-natal 12 meses pós-natal
S/DA# C/DA
£ SP
# CD
£ SP
# CD
£
Infecçõ
es no
bebé –
1º ano
de vida
Nenhuma N (%) 52(52,0%) 16(61,5%) 54(54,5%) 4(66,7%) 58(54,2%) 6(60,0%)
Entre 1 e 3
vezes
N (%) 37(37,0%) 9(34,6%) 36(36,4%) 2(33,3%) 39(36,4%) 2(20,0%)
Entre 4 e 5
vezes
N (%) 6(6,0%) 1(3,8%) 4(4,0%) 0(0,0%) 5(4,7%) 2(20,0%)
Mais de 5
vezes
N (%) 5(5,0%) 0(0,0%) 5(5,1%) 0(0,0%) 5(4,7%) 0(0,0%)
p 0,589 0,117 0,954 #S/DA – Sem Depressão Anterior ou Sem Perturbação; £C/DA – Com Depressão Anterior ou Com Depressão
Tabela 7 – Prevalência de diarreias nos bebés e avaliação da depressão da mãe e do pai
Avaliação da Depressão na Mãe
37 semanas de gestação 6 semanas pós-natal 12 meses pós-natal
S/DA# C/DA
£ SP
# CD
£ SP
# CD
£
Diarreia
s no
bebé –
1º ano
de vida
Nenhuma N (%) 55 (53,9%) 34 (57,6%) 61 (54,0%) 18 (60,0%) 51 (53,7%) 31 (57,4%)
Entre 1 e 3
vezes
N (%) 37 (36,3%) 20 (33,9%) 42 (37,2%) 8 (26,7%) 36 (37,9%) 16 (29,6%)
Entre 4 e 5
vezes
N (%) 2 (2,0%) 0 (0,0%) 2 (1,8%) 0 (0,0%) 2 (2,1%) 0 (0,0%)
Mais de 5
vezes
N (%) 8 (7,8%) 5 (8,5%) 8 (7,1%) 4 (13,3%) 6 (6,3%) 7 (13,0%)
p 0,652 0,942 0,882
Avaliação da Depressão no Pai
37 semanas de gestação 6 semanas pós-natal 12 meses pós-natal
S/DA# C/DA
£ SP
# CD
£ SP
# CD
£
Diarreia
s no
bebé –
1º ano
de vida
Nenhuma N (%) 56 (56,0%) 16 (61,5%) 53 (53,5%) 4 (66,7%) 61 (57,0%) 7 (70,0%)
Entre 1 e 3
vezes
N (%) 37 (37,0%) 9 (34,6%) 39 (39,4%) 2 (33,3%) 38 (35,5%) 3 (30,0%)
Entre 4 e 5
vezes
N (%) 2 (2,0%) 0 (0,0%) 2 (2,0%) 0 (0,0%) 2 (1,9%) 0 (0,0%)
38
Mais de 5
vezes
N (%) 5 (5,0%) 1 (3,8%) 5 (5,1%) 0 (0,0%) 6 (5,6%) 0 (0,0%)
p 0,563 0,430 0,655
#S/DA – Sem Depressão Anterior ou Sem Perturbação; £C/DA – Com Depressão Anterior ou Com Depressão
Depressão nos pais e outros factores
Comparando a presença de depressão do pai e da mãe nos vários momentos
com pais e mães sem depressão, e o índice de APGAR dos bebés medido ao 1º e ao 5º
minuto verificamos que não existem diferenças significativas. Conclui-se, ainda, que a
mediana do índice de APGAR ao 1º minuto é 9 e ao 5º minuto é 10.
Relacionando a presença ou não de depressão nos progenitores, avaliada 6
semanas após o parto e 12 meses após o parto, e o facto de as mães terem ou não
amamentado os seus filhos concluímos que não há diferenças estatisticamente
significativas (p≥0,05) (tabela 8).
Tabela 8 – Desenvolvimento físico dos filhos e amamentação
Peso (g)* 1 mês 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses
Amamentou filho 4144,3±547,5 5102,5±599,0 5950,9±736,8 7574,1±858,4 9843,3±1101,2
Não amamentou filho 3977,1±571,4 4956,1±752,1 5978,5±694,3 7612,5±775,5 9683,2±1138,5
p 0,280 0,414 0,898 0,881 0,607
Altura (cm)* 1 mês 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses
Amamentou filho
Não amamentou filho
53,3±2,0
52,7±1,8
57,0±2,1
57,4±2,7
60,0±2,3
60,5±3,0
66,8±2,1
68,2±2,8
75,2±2,8
76,1±2,9
p 0,293 0,465 0,487 0,025 0,261
Perímetro Cefálico (cm)* 1 mês 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses
Amamentou filho
Não amamentou filho
37,3±1,3
37,2±1,3
39,2±1,4
39,20±1,3
41,0±1,4
40,75±1,4
43,5±1,4
43,9±1,2
46,5±1,4
46,7±1,3
p 0,721 0,930 0,709 0,265 0,754
*Média±d.p.
Quando nos referimos à amamentação e ao desenvolvimento físico dos bebés
(parâmetros de peso, altura e perímetro cefálico medidos ao 1º, 2º 3º 6º e 12º mês)
verificamos resultado significativo no que respeita à altura dos bebés aos 6 meses
(p=0,025), no entanto verifica-se que os bebés que foram amamentados medem menos
do que os filhos de mães que não amamentaram (66,8 cm e 68,3 cm, respectivamente).
Nos restantes parâmetros não se verificaram diferenças estatisticamente significativas
(p≥0,05).
39
Avaliou-se, também, bebés que foram ou não amamentados e presença de
diarreias e infecções ao longo do primeiro ano de vida, não sendo significativo (p=0,558 e
p=0,792, respectivamente), mas foi perceptível que mães deprimidas pararam de
amamentar mais cedo, tanto na avaliação 6 semanas após o parto (6 meses vs. 4 meses,
sem e com depressão, respectivamente; p = 0,013), como na avaliação aos 12 meses (6
meses vs. 5 meses, sem e com depressão, respectivamente; p = 0,040).
Na nossa amostra, a relação entre a depressão pré-parto e a dificuldade em
engravidar é significativa nos homens (p=0,008), mas não nas mulheres (p=0,070). De
igual modo não foram encontrados resultados estatisticamente significativos entre a
dificuldade em engravidar e a depressão dos pais às 6 semanas e aos 12 meses após o
parto. Também não foi significativo a influência da dificuldade em engravidar no
desenvolvimento físico dos bebés (p≥0,05).
O sexo dos bebés não influenciou a presença de depressão às 6 semanas e 12
meses após o parto e também não influenciou a prevalência de diarreias (p=0,737), de
infecções (p=0,793) e APGAR ao 1º minuto (p=0,099) e ao 5º minuto (p=0,405). No que
respeita ao desenvolvimento físico existem diferenças em relação ao sexo do bebé, cada
vez mais acentuadas com o crescimento do bebé. Assim as diferenças de peso à
nascença não são significativas (rapariga: 3301,7 g; rapaz: 3358,5 g; p=0,245), mas são
aos 12 meses (rapariga: 9636,9 g; rapaz: 10061,4 g; p=0,029). Tal como a altura à
nascença que também não difere (rapariga: 49,4 cm; rapaz: 49,8 cm; p=0,052) mas aos
12 meses é estatisticamente diferente (rapariga: 74,6 cm; rapaz: 76,1 cm; p=0,030).
Apesar de existirem diferenças significativas no perímetro cefálico desde a nascença
(rapariga: 34,2 cm; rapaz: 34,7 cm; p=0,007), são mais acentuadas aos 12 meses
(rapariga: 46,0 cm; rapaz: 47,2 cm; p<0,001).
Após a análise da influência da depressão nas várias fases do estudo nos
parâmetros de desenvolvimento físico, separadamente, analisámos a influência
cumulativa da depressão em mais do que uma dessas mesmas fases, isoladamente em
pais e mães. A depressão dos pais não foi significativa em relação a nenhum dos
desenvolvimentos do bebé. Este facto deveu-se a haver poucos casos de homens com
depressão em mais do que um momento. A depressão das mães foi significativa apenas
em relação aos parâmetros de desenvolvimento físico. Encontrámos diferenças
significativas em relação ao peso aos 2 meses (p=0,033), 3 meses (p=0,001), 6 meses
(p=0,024) e 12 meses (p=0,026) e perímetro cefálico ao 1º mês (p=0,011). Em análise
post-hoc, constatámos que as mães que tiveram depressão em todas as fases tinham
bebés com mais peso aos 3 meses do que as que não tiveram depressão em nenhum
momento (p=0,001), enquanto as mães que tiveram depressão antes do parto, mas que
40
se prolongou até às 6 primeiras semanas após o parto, tiveram bebés com perímetro
cefálico ao 1º mês inferior aos bebés de mães com depressão antes do parto e após as
primeiras 6 semanas após o parto (p=0,008). Os outros parâmetros não demonstraram
significância quando comparados 2 a 2. Também não foi encontrado significado
estatístico em relação à influência cumulativa da depressão, em mães e pais, na
prevalência de diarreias e infecções no 1º ano de vida dos bebés.
Os hábitos de consumo de mães e pais não tiveram um efeito cumulativo na
prevalência de diarreias e infecções no 1º ano de vida dos bebés. O desenvolvimento
físico também é afectado pelos hábitos de consumo de pais e mães, mas dada a
escassez de casos em cada uma das categorias destas variáveis, não foi possível fazer
uma análise mais pormenorizada das relações encontradas: nos pais – peso aos 2
meses (p=0,032), peso aos 3 meses (p=0,015), peso aos 6 meses (p=0,003), peso aos
12 meses (p=0,011), altura aos 3 meses (p=0,031) e altura aos 6 meses (p=0,003) –; e
nas mães – peso aos 3 meses (p=0,004), peso aos 12 meses (p=0,037) e perímetro
cefálico aos 3 meses (p=0,029).
Através dos modelos preditivos pelo método de regressão linear foi possível
encontrar alguns resultados respeitantes ao desenvolvimento físico. No entanto, não
foram encontradas associações entre as variáveis estudadas e a prevalência de diarreias
e infecções no 1º ano de vida.
Os modelos multivariados calculados explicam uma percentagem reduzida dos
vários parâmetros de desenvolvimento estudados. De salientar ainda as associações
encontradas entre as variáveis estudadas e o desenvolvimento físico do bebé. O facto de
o bebé pertencer ao sexo masculino influencia o peso, altura e perímetro cefálico deste,
em quase todos os momentos do seu desenvolvimento, quer isoladamente (peso aos 3
meses: p=0,003; β=430,422; R2=0,110; altura aos 12 meses: p=0,006; β=1,897;
R2=0,108; perímetro cefálico aos 6 meses: p<0,001; β=1,168; R2=0,185; e perímetro
cefálico aos 12 meses: p<0,001; β=1,322; R2=0,197), quer em associação com outras
variáveis (perímetro cefálico ao 1º mês: p=0,015; β=0,613; R2=0,102 – em associação
com a presença de medicação dos pais: p=0,024; β=-1,061; perímetro cefálico aos 2
meses: p=0,002; β=0,938; R2=0,176 – em associação com a presença de hábitos
alcoólicos das mães: p=0,028; β=-1,283; perímetro cefálico aos 3 meses: p=0,031;
β=1,492 ;R2=0,230 – em associação novamente com a presença hábitos alcoólicos das
mães: p=0,001; β=-4,209).
Encontrou-se uma influência entre a ingestão de bebidas alcoólicas pelas mães e
o perímetro cefálico dos bebés aos 3 meses (p=0,001; β=4,333; R2=0,171) e a
41
escolaridade de mães e pais no perímetro cefálico aos 12 meses (p=0,001; β=0,850 para
a escolaridade materna e p=0,025; β=-0,495 para a escolaridade paterna; R2=0,157).
Discussão
O principal objectivo deste estudo foi o de explorar a associação entre a
depressão antes e após o parto e o desenvolvimento físico e de saúde dos bebés durante
o primeiro ano de vida.
Da nossa amostra realçamos o facto de se tratar de indivíduos com grau de
escolaridade superior e de idade jovem. Estes dados podem levar-nos a inferir que se
trata de uma amostra de pessoas informadas, apesar de quase metade das progenitoras
serem primíparas. Segundo Romito et al. (1999) o nível educacional é consistente com a
ocorrência de DPN. Na nossa amostra, apesar da escolaridade elevada dos sujeitos,
constatamos uma elevada prevalência de depressão, essencialmente nas mulheres.
Notemos que esta taxa é superior à encontrada noutras pesquisas, que se situa entre os
10 a 15% (Klaus et al., 2000 cit in Schwengber e Piccini, 2003), podendo tal facto dever-
se a diferenças nos intervalos de tempo considerados e a diferenças metodológicas, pois
a maior parte dos estudos avaliaram a depressão nos progenitores com a EPDS
(Edinburgh Post Depression Scale). Trata-se de um questionário de auto-resposta, usado
correntemente para avaliar a ocorrência de DPN, constituída por 10 questões de escolha
múltipla, enquanto a SADS-L é uma entrevista semi-estruturada, utilizada por sujeitos
treinados para a sua aplicação.
Além disso, deve-se observar, porém, que a amostra estudada não é
representativa da população, de forma que o resultado encontrado deve ser tomado
como característica do grupo estudado, não podendo ser generalizado. Tal como vários
estudos realizados anteriormente (Paykel et al., 1980; Buesching et al., 1986; O`Hara e
Swain, 1996; Robertson et al., 2004), também constatamos que a presença de depressão
anterior ao parto é um factor de risco para a depressão após o parto.
Na presença de depressão na mãe e no pai, de forma geral, os bebés mediram
menos, pesaram menos e o perímetro cefálico foi mais baixo, mas poucas vezes estes
resultados foram expressivos, sendo mais visível, tal diferença, quando comparamos com
a depressão na mãe e no pai antes do parto e 6 semanas após o parto, diminuindo a
diferença entre os grupos na avaliação da depressão aos 12 meses após o parto. Os
nossos resultados vão de encontro ao estudo realizado por Tomlinson et al. (2006) onde
não encontraram efeitos da DPN no desenvolvimento infantil e contrário aos estudos de
O’Brien et al. (2004), Adewuya et al. (2008) e Surkan et al. (2008b) onde as crianças
tiveram um crescimento significativamente menor. As diferenças de sexo dos bebés
42
referidas, em que o sexo masculino influenciou de uma forma directa o desenvolvimento
físico, são aceites pela Organização Mundial de Saúde, visíveis nas curvas internacionais
de crescimento infantil (www.who.int/childgrowth). Encontramos, também, alguns
resultados significativos na influência da duração da depressão na mãe e o
desenvolvimento físico dos bebés, mas, tendo em conta os resultados encontrados,
julgámos que poderão ser achados pontuais, que deverão ser comprovados através de
estudos mais detalhados e específicos.
Os estudos realizados até ao momento sobre a prevalência de diarreias foram
realizados em países do terceiro mundo, nomeadamente na Nigéria e no Sul da Ásia,
pelo que os resultados encontrados podem ser característicos da população estudada.
No nosso estudo encontramos prevalências bastante inferiores e verificamos a ausência
de relação entre a depressão no pai e na mãe e a presença de infecções e diarreias,
assim como com o índice de APGAR ao primeiro e ao quinto minuto.
Quando nos referimos ao planeamento da gravidez percebemos que uma elevada
percentagem das mães planearam a gravidez, que poderá ser antevejo para evitar a
DPN, à semelhança dos resultados encontrados por Beck (2001). Apenas 14% dos
casais tiveram dificuldade em engravidar e nestes a depressão afectou mais os homens
antes do parto. Deduz-se que a dificuldade em engravidar aumenta o risco de depressão
pré-parto nos homens.
Percebemos que uma elevada percentagem de mães amamentaram os seus
filhos, podendo funcionar como um factor protector para a depressão (Misri et al., 1997) e
para o desenvolvimento dos bebés. Quando comparamos a depressão na mãe e no pai e
o desenvolvimento do peso, altura e perímetro cefálico dos bebés, não encontramos
diferenças, provavelmente porque o número de bebés que não foram amamentados é
reduzido. Também não podemos afirmar que a amamentação funciona como factor
protector quando falamos de diarreias e infecções nos bebés, mais uma vez poderá
dever-se ao tamanho da amostra de bebés que não foram amamentados e à baixa
prevalência desta situação. Mas, concordante com outros estudos realizados (Misri et al.,
1997; Henderson et al., 2003; Taj e Sikander, 2003; Adewuya et al., 2008) concluímos
que a DPN tem um impacto negativo na duração do período de amamentação. Vários
factores podem influenciar o período de amamentação e consideramos que teria sido
importante descortinar quais os factores que concorrem para o tempo de amamentação,
tal como a toma de antidepressivos ou outra medicação, a influência de factores
hormonais, ou até a menor disponibilidade emocional materna para a amamentação.
Por fim, o desenvolvimento físico dos bebés foi afectado pelos hábitos de
consumo cumulativo de pais e mães mas, mais uma vez, salientamos a escassez de
43
casos para podermos tirar ilações, apesar da associação do tabaco (Barr et al., 1984;
Kahn et al., 2002; Homish, 2004) e do álcool (Barr et al., 1984; Homish, 2004), a
problemas de saúde e desenvolvimento físico dos bebés. Sampson et al. (1994) apenas
encontrou relação do efeito do álcool à nascença, esvanecendo-se com o passar do
tempo. No entanto, salientamos, que deve ser dada uma atenção para estes hábitos,
uma vez que Fleming (2009) retratou que uma intervenção breve sobre os hábitos de
consumo de álcool na mulher pode funcionar como factor preventivo da DPN, logo o
desenvolvimentos dos bebés.
Posto isto, como limitações deste estudo pode-se referir que a validade externa
encontra-se comprometida, pois a amostra foi seleccionada por conveniência e não
aleatoriamente, e os resultados não podem ser generalizados à população nacional pois
a amostra está sujeita aos mesmos factores ambientais, sociais, culturais e geográficos.
Outro factor relaciona-se com o número reduzido de elementos da amostra e que,
quando divididos em subgrupos de análise, se tornaram demasiado pequenos para que
fosse possível estabelecer resultados significativos e conclusões, constituindo um erro
tipo beta, diminuindo o poder estatístico dos testes e a validade interna dos resultados.
Apesar da entrevista SADS-L ter sido aplicado por pessoas treinadas para tal
poderá ter existido viés na informação, nomeadamente pelo facto de ter sido aplicada nos
3 momentos, logo aumentando o risco de ocorrer um conhecimento da prova e por poder
existir omissão de sintomas pelos sujeitos, no entanto, o facto de ser aplicada em forma
de entrevista semi-estruturada, onde o investigador usava várias estratégias e técnicas
para recolha da informação e dos sintomas poderá diminuir a ocorrência de viéses de
informação e memória.
Aquando da avaliação da depressão no pai e na mãe às 6 semanas e 12 meses
após o parto não foram contabilizados os sujeitos que manifestaram ansiedade,
diminuindo, ainda mais, o tamanho da amostra. A gravidade da depressão não foi tida em
conta, aspecto que teria sido relevante para perceber se a gravidade da depressão
influenciava os parâmetros avaliados nos bebés.
Acresce, ainda, a inexactidão dos índices de morbilidades nem sempre ter sido
sujeito a confirmação médica, essencialmente no que respeita às diarreias. A definição
de diarreia também é vaga e ambígua, levando, muitas vezes, à incerteza dos pais sobre
a sua classificação. Estas limitações fragilizam os dados referidos pelos pais e,
consequentemente, a validade dos resultados.
44
Conclusão
Recentemente o impacto negativo da depressão pós-natal na relação mãe-bebé e
no desenvolvimento infantil tem sido estudado e documentado. Salienta-se a importância
de uma intervenção atempada, pois trata-se de um problema de saúde pública e que
beneficia de intervenções sustentadas (Poobalan et al., 2007), podendo ajudar a reduzir a
morbilidade e mortalidade nas crianças (Rahman et al., 2004b) e melhorar o crescimento
infantil (Patel et al., 2004). Como vimos, vários estudos analisados são unânimes no
sentido em que a depressão influencia o desenvolvimento infantil, nomeadamente no que
respeita à ocorrência posterior de problemas. A delicadeza com a qual os sintomas
depressivos maternos se apresentam não significa que as implicações na díade mãe-
bebé sejam, igualmente, ténues, uma vez que os bebés se conseguem aperceber das
mínimas deficiências no comportamento materno.
No nosso estudo, dos factores investigados – desenvolvimento físico e de saúde –
o primeiro mostrou ser afectado, ainda que de forma ténue, no sentido previsto da
hipótese inicial, ou seja, uma associação entre a presença de depressão na mãe e no pai
e menor desenvolvimento físico. Também encontramos diferenças no período de
amamentação e uma alta prevalência da taxa de DPN nas mães e diferenças no sexo
dos bebés e o seu desenvolvimento físico.
Este é, naturalmente, um tema importante em termos de saúde pública, mas que,
para além disso, é também merecedor de estudo pelo prisma da medicina legal e do
direito, por se poder encontrar numa ténue fronteira entre a doença e o comportamento
de negligência e de maus-tratos aos filhos.
45
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49
Artigo 2
50
51
Impacto da Depressão Parental no Desenvolvimento
Cognitivo e Psicomotor dos Bebés Durante o Primeiro Ano de
Vida
Monteiro A, Areias ME, Gonçalves MP, Teixeira F, Fonseca E
52
53
Resumo: A Depressão é um distúrbio muito prevalente em mães e pais com
grande impacto pessoal, comunitário e nos seus descendentes. OBJECTIVO: O nosso
estudo teve como objectivo comparar os bebés, filhos de mães e pais deprimidos e não-
deprimidos, em relação aos parâmetros de desenvolvimento cognitivo e desenvolvimento
psicomotor. MÉTODOS: Participaram 200 mulheres, 153 homens e 202 bebés, todos da
área de residência da metrópole do Porto, Portugal. O desenho era longitudinal, sendo os
participantes seguidos desde a 37ª semana de gravidez, 6ª semana e 12º mês pós-natal.
Utilizamos os seguintes instrumentos de recolha de dados: para a detecção da
depressão, aplicamos a SADS – L (Survey for Affective Disorders and Schizophrenia –
Life Time) de Spitzer et al., 1979; elaboramos um questionário para recolha de outros
dados sócio-demográficos e clínicos de interesse para o estudo; os bebés foram
avaliados aos 12 meses com a Escala de Desenvolvimento Mental de Ruth Griffiths – I e
foram recolhidos dados do desenvolvimento psicomotor. RESULTADOS: Os resultados
evidenciaram que a depressão tinha uma prevalência significativamente maior na mulher
do que no homem. Salientamos o efeito ou tendência da depressão melhorar o
desenvolvimento psicomotor dos bebés ao longo do primeiro ano de vida, ainda que
ténue, embora não tenhamos percebido existir influência da depressão dos pais no
desenvolvimento cognitivo dos bebés. CONCLUSÃO: Podemos acreditar que os
transtornos psíquicos dos pais sejam considerados factores de risco para a negligência
física ou emocional devendo ser dada uma atenção especial ao diagnóstico e tratamento
desta perturbação.
Palavras-chave: Depressão pós-natal; Desenvolvimento psicomotor;
Desenvolvimento cognitivo.
54
Abstract: Depression is a disorder very prevalent in mothers and fathers and with
great personal, community impact and in their descendants. OBJECTIVE: Our study
aimed to compare children of depressed and non-depressed mothers and fathers in
relation to the parameters of cognitive and psychomotor development. METHODS: The
subjects of this study were 200 mothers, 153 fathers, and 202 babies, from the Oporto
geographical area, Portugal. The design was longitudinal, and the participants were
followed from the 37th week of pregnancy, to 6 weeks and 12th months postpartum. We
use the following tools to collect data: for the detection of depression we applied the
SADS-L (Survey for Affective Disorders and Schizophrenia – Life Time) Spitzer et al.,
1979; we prepared a questionnaire to collect other socio-demographic and clinical
information for the study; infants were assessed at 12th months with the Griffiths Mental
Development Scale and were collected data about psychomotor development. RESULTS:
The results showed that depression had a significantly higher prevalence in women than
in men. We stress the tendency or effects of depression improve the psychomotor
development of infants during the first year of life, albeit tenuous, although we have not
noticed there is influence of parental depression on cognitive development of infants.
CONCLUSION: We believe that the psychological problems of parents are considered risk
factors for physical or emotional neglect and should be given special attention to
diagnosis and treatment.
Keywords: Postnatal depression; Psychomotor development; Cognitive
development.
55
Introdução
À semelhança de outros períodos do ciclo vital (como a adolescência) a gravidez
e o puerpério são tempos favoráveis a crises devido às mudanças físicas e psicológicas
que ocorrem (Maldonado, 2000), muitas vezes propícios a depressões. A Depressão
Pós-Natal (DPN) afecta cerca de 10 a 15% das parturientes (O'Hara, 1986; Wisner e
Wheeler, 1994). Mas, de modo geral, segundo Machado et al. (1997), entre outros
autores tem sido mais ou menos uniforme a prevalência de 11,8 a 19,8%.
O DSM-IV define a depressão pós-natal como um episódio de depressão major
que ocorre dentro de um período de 6 semanas após o parto (APA, 2002), no entanto
vários autores têm sugerido que, muitas vezes, os sintomas de DPN surgem em qualquer
outro momento durante o primeiro ano de vida e não necessariamente nas primeiras
semanas (Beck, 1991; Cooper e Murray, 1995; Klaus et al., 2000), afectando mães mas
também os pais (Areias et al., 1996; Goodman, 2004; Magano, 2008 in www.publico.pt).
Apesar de a literatura apontar para que a depressão que ocorre no primeiro ano de vida
após o nascimento de um bebé tende a ser leve ou moderada (O´Hara et al., 1984;
Whiffen e Gotlib, 1989) é certo que pode repercutir negativamente no estabelecimento
das primeiras interacções com o bebé e, em consequência, no desenvolvimento afectivo,
social e cognitivo da criança (Cummings e Davies, 1994; Field, 1998).
A literatura aponta para uma associação entre a DPN e resultados cognitivos e
socio-emocionais desfavoráveis nas crianças (Brockington, 2004; Murray et al., 2003 cit.
in Schmidt et al., 2005). Assim, no que respeita ao desenvolvimento cognitivo têm sido
realizados vários estudos. Através de vários testes que medem o desenvolvimento
cognitivo infantil foram encontrados défices quando associado à DPN (Cogill et al., 1986;
Whiffen e Gotlib, 1989; Hay e Kumar, 1995; Sharp et al., 1995; Galler, 2000; Kurstjens e
Wolke, 2001; Quinnell, 2002; Grace et al., 2003; Milgrom et al., 2004, Sohr-Preston e
Scaramella, 2006 e Sutter-Dallay et al., 2008). Ainda, segundo Hay et al. (2001), as
crianças cujas mães apresentaram DPN, pelo período mínimo de 3 meses,
desenvolveram problemas de atenção e dificuldades de aprendizagem na matemática,
além de uma maior propensão a carecer de necessidades educativas especiais aos 11
anos de idade. Os índices de QI (quociente intelectual) foram mais baixos, sendo os
rapazes mais afectados do que as raparigas. Stein et al. (2008) concluíram que a DPN no
primeiro ano se associava a linguagem deficitária, mas esse efeito desaparecia aos 36
meses, no entanto estes resultados foram moderados por factores sócio-económicos.
Hadley et al. (2008) encontrou resultados precisamente contrários, onde não encontrou
relação consistente entre os sintomas nos pais de transtorno mental e o desenvolvimento
56
da linguagem da criança mas associou os sintomas dos transtornos mentais nas mães
com o desenvolvimento global das crianças em várias sub-escalas (p <0,01). Salienta-se
que Murray (1992) não encontrou resultados entre a DPN e o desenvolvimento cognitivo
e de linguagem, mas em 1996, o mesmo autor, apontou o impacto da DPN no
desenvolvimento cognitivo da criança, sugerindo uma associação entre distúrbios na
qualidade da interacção com a mãe deprimida no primeiro ano de vida do bebé e baixo
desenvolvimento cognitivo aos dezoito meses.
Por seu lado, os conhecimentos existentes sobre o desenvolvimento psicomotor
são, ainda, recentes e deficitários. Cornish et al. (2005) concluiu que as DPN crónicas,
(que se prolongam por mais de 12 meses) estão associadas a um menor
desenvolvimento psicomotor e cognitivo infantil, no entanto não se encontraram
diferenças entre os sexos e em situações de depressões breves. Também Pound (2006)
associou a depressão pós-natal, o stress parental e a sensibilidade da mãe, com baixa
pontuação na Escala Comportamental de Desenvolvimento Infantil de Bayley. Shing-
Yaw et al. (2005) perceberam que a DPN pode ter uma influência negativa sobre a saúde
psicossocial das mulheres, mas não parece influenciar o desenvolvimento global de seus
filhos.
Assim, elegemos como objectivo específico do nosso estudo avaliar a influência
da DPN dos progenitores no desenvolvimento psicomotor e cognitivo dos bebés no 1º
ano de vida.
Metodologia
Amostra
A amostra que participou neste estudo foi seleccionada na consulta de Obstetrícia
do Hospital de S. João e em Centros de Saúde da área de abrangência do referido
hospital, no Porto, no período de 2006 a 2008. Foram incluídas todas as famílias que
recorreram a estes serviços durante o período referido, e que aceitaram participar do
estudo, e que não apresentavam condições fisiopatológicas que pudessem enviesar o
normal decorrer do estudo.
Todo o desenho do estudo e o protocolo de aplicação foram aprovados pelas
comissões de ética das várias instituições. O consentimento informado foi dado de
acordo com a Declaração de Helsínquia (Tóquio, 2004). Foram, ainda, recolhidos os
dados sócio-demográficos do casal, para que os contactos e avaliações seguintes
fossem realizados no domicílio dos indivíduos.
57
A população deste estudo foi constituída por 200 mulheres puérperas (cujas
idades variavam entre os 18 e os 42 anos), 153 homens (entre os 19 e os 56 anos) e 202
bebés.
Procedimento e instrumentos de avaliação
Foi realizado um estudo com uma metodologia prospectiva, tendo sido avaliados
às 37 semanas de gestação, 6 semanas após o parto, assim como aos 12 meses após o
parto. Os bebés apenas foram avaliados aos 12 meses, mas foi recolhida informação
retrospectivamente.
Na primeira avaliação, às 37 semanas de gestação, foi aplicado a entrevista para
recolha de dados, contendo dados sócio-demográficos e sobre o número de filhos,
planeamento da gravidez actual, presença ou não de dificuldades em engravidar e
hábitos de consumo tabágicos, alcoólicos e farmacológicos. Adita, posteriormente,
informações sobre o tipo de parto e período de amamentação do bebé. A depressão nos
pais foi avaliada nos três momentos de avaliação.
Foram aplicados os seguintes testes/recolhidas as seguintes variáveis:
- SADS – L (Survey for Affective Disorders and Schizophrenia – Life Time) de
Spitzer et al., (1979). Trata-se de uma entrevista psiquiátrica que foi usada na sua versão
life-time, e cinge-se a um período de vida do sujeito. É uma entrevista psiquiátrica
estandardizada e semi-estruturada, cujo objectivo é a recolha de vários sintomas
psicopatológicos. Para os objectivos deste estudo apenas interessava a presença de
depressão, pelo que só utilizámos os dados sobre a depressão major, minor ou
intermitente.
- O Desenvolvimento Psicomotor foi avaliado tendo em conta as Fichas Clínicas
de Saúde Infantil, dos rapazes e das raparigas, segundo as indicações do Ministério da
Saúde, para as consultas de clínica geral, no que respeita às competências a serem
adquiridas pelos bebés ao longo dos primeiros 12 meses de vida.
- Escala de Desenvolvimento Mental de Ruth Griffiths - I foi aplicada aos 12
meses de vida da criança para avaliar o desenvolvimento geral. Trata-se de uma escala
constituída por 5 sub-escalas (locomotora, socialização, audição-linguagem, óculo-
motora e de realização), aplicada dos 0 aos 2 anos. O Quociente Geral é obtido através
da razão entre a Idade Mental e a Idade Cronológica, multiplicada por 100 (Griffiths,
1970). Algumas sub-escalas não puderam ser aplicadas a todas as crianças, ora por
cansaço dos bebés ou porque estavam a dormir. Desta forma, os pais foram inquiridos
sobre as competências dos seus filhos de acordo com a escala. Assim, por vezes foi
58
necessário obter quocientes parciais, pois não era possível aplicar a sub-escala de
realização.
Métodos de análise estatística
A avaliação e análise dos dados foram realizadas através do programa estatístico
para Ciências Sociais: SPSS – Statistical Package for the Social Sciences.
Calculou-se frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas e as
medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis numéricas (média e
desvio padrão para as variáveis com distribuição normal, mediana, mínimo e máximo
para as variáveis com distribuição assimétrica).
Foram realizadas as provas t de student para comparação das variáveis de
desenvolvimento cognitivo entre pais e mães com e sem depressão, assim como para
comparar o sexo do bebé.
Usou-se a prova U de Mann-Whitney para comparar as restantes variáveis que
não apresentavam distribuição normal.
Para efeitos de comparação da influência cumulativa da depressão e as
comparações com os parâmetros de desenvolvimento cognitivo e psicomotor foram
realizadas provas de Kruskal-Wallis.
A Escala de Desenvolvimento Mental de Griffiths foi recodificada em 4 classes,
tendo em conta o score total: 90-109, 110-119, 120-129 e ≥130. O desenvolvimento
psicomotor foi mantido e os 12 itens foram avaliados separadamente.
A influência de variáveis sócio-demográficas (sexo do bebé, escolaridade e idade
dos pais), hábitos de consumo (tabaco, bebidas alcoólicas e medicação antes/após o
parto) e presença de depressão dos pais (antes do parto, nas primeiras 6 semanas e
entre 6 semanas a 12 meses após o parto) e amamentação, nos desenvolvimentos
cognitivo e psicomotor foi testado através da análise por regressão linear múltipla. Os
modelos foram elaborados pelo método de stepwise.
Foram considerados os resultados a um nível de significância de 0,05.
Resultados
Caracterização da amostra
Da nossa amostra a escolaridade que predomina é o nível superior e a maior
parte dos sujeitos são casados. Os homens são mais consumidores de tabaco e de
álcool mas menos consumidores de medicação (tabela 1).
59
Tabela 1 – Caracterização da amostra por sexo
Quase metade (49,5%) das mulheres são primíparas, 38% já tinham um filho
anterior, as restantes já tinham 2 ou mais filhos. Desta amostra 140 mães tiveram parto
eutócito e 60 tiveram um parto distócito. Cerca de 74,5% planearam a gravidez e
constatou-se que 14% tiveram dificuldade em engravidar, cuja mediana foi 14 meses.
Verificamos que 91,5% amamentaram os seus filhos e a mediana do tempo de
amamentação foi 6 meses.
Mães
(n=200)
Pais
(n=153)
Idade (média)±d.p. 29,7±4,6 31,9±5,6
Estado Civil n (%)
Solteiro
Casado
Divorciado
A viver maritalmente
5 (2,5)
166 (83,0)
1 (0,5)
28 (14,0)
Escolaridade n (%)
1ºciclo 15 (7,5) 10 (6,6)
2ºciclo 32 (16,1) 33 (21,7)
3ºciclo 40 (20,1) 39 (25,7)
Secundário 54 (27,1) 38 (25,0)
Curso superior 58 (29,1) 31 (20,4)
Outro 0 (0,0) 1 (0,7)
Hábitos tabágicos n (%)
Fumador 17 (8,6) 46 (30,3)
Não
fumador/ocasionalmente 180 (91,4) 106 (69,7)
Hábitos alcoólicos n (%)
habitualmente bebe 17 (8,6) 52 (34,2)
Não bebe/socialmente 181 (91,4) 100 (65,8)
Hábitos farmacológicos n
(%)
sem medicação anterior 169 (85,4) 140 (92,1)
com medicação anterior 17 (8,6) 7 (4,6)
medicação na gravidez 12 (6,1) 5 (3,3)
60
Tabela 2 - Prevalência de depressão na mãe e no pai nos vários momentos
SADS-L
37SG* Mãe
n (%)
SADS-L
37SG* Pai
n (%)
SADS-L
6SPP§ Mãe
n (%)
SADS-L
6SPP§ Pai
n (%)
SADS-L
12MPP¥ Mãe
n (%)
SADS-L
12MPP¥ Pai
n (%)
sem
depressão 125 (62,5) 120 (60,0) 163 (81,5) 143 (71,5) 121 (60,5) 125 (64,2)
com
depressão 75 (37,5) 33 (16,5) 37 (18,5) 6 (3,0) 58 (32,4) 15 (10,7)
*SG – semanas de gestação; §SPP – semanas pós-natal;
¥MPP – meses pós-natal
Na nossa amostra 62,5% das mães e 60% dos pais nunca haviam tido episódios
de depressão. Aos 12 meses 32,4% das mães e 10,7% dos pais haviam experimentado
sintomas de depressão no último ano (tabela 2). Cerca de um terço das mulheres
(34,7%) que deprimiram antes do parto também deprimem 6 semanas após o parto e
56,3% deprimem até aos 12 meses. No que respeita aos homens 16,5% deprimiram
antes do parto, mas destes apenas 15,6% deprimiram 6 semanas após o parto e 12,5%
deprimiram 12 meses após o parto.
Depressão nos pais e Desenvolvimento cognitivo do bebé
Não foi encontrada influência significativa da depressão do pai e da mãe no
desenvolvimento cognitivo dos bebés (tabela 3). Também não se encontram resultados
estatisticamente significativos quando comparamos o sexo dos bebés (p=0,448 na escala
total) nem com a escolaridade da mãe e do pai (p=0,310 e p=0,670, respectivamente)
com o desenvolvimento cognitivo.
Tabela 3 – Depressão nos pais e desenvolvimento cognitivo dos bebés
Escala de Desenvolvimento Mental de Griffiths I - Total
Média±d.p. p
Avaliação da Depressão na Mãe
Com depressão anterior 125,60±12,583 0,319
Sem depressão anterior 123,70±10,957
Com depressão 6 smn pn* 124,63±11,104
122,69±11,635 0,405 Sem depressão 6 smn pn
*
Com depressão 12 m pn§ 124,09±11,674
124,96±10,749 0,656
Sem depressão 12 m pn§
Avaliação da Depressão no Pai
Com depressão anterior 123,60±13,266 126,24±11,655 0,327
Sem depressão anterior
Com depressão 6 smn pn* 126,34±11,953
0,078 Sem depressão 6 smn pn
* 117,50±8,408
Com depressão 12 m pn§ 125,70±12,630
0,659 Sem depressão 12 m pn
§ 127,50±7,169
*semanas pós-natal; § meses pós-natal
61
Depressão nos pais e Desenvolvimento psicomotor do bebé
Quando avaliamos a presença de depressão na mãe nos vários momentos de
avaliação e o desenvolvimento psicomotor dos bebés encontramos significância na
presença de depressão pós-natal avaliada aos 12 meses na mãe no que respeita à idade
com que o bebé se sentou sem apoio (6 (2-8) meses vs. 6 (4-12) meses, com e sem
depressão, respectivamente; p=0,022) e à idade com que o bebé prensou um objecto
com o indicador e o polegar (8 (4-11) meses vs. 9 (5-12) meses, com e sem depressão,
respectivamente; p=0,009).
No que respeita à depressão no pai encontramos diferenças entre a depressão
anterior no pai e a idade com que o bebé segurou um objecto (3 (2-5) meses vs. 3 (1-6)
meses, com e sem depressão, respectivamente; p=0,002), assim como entre a
depressão 12 meses após o parto e a idade com que o bebé controlou a cabeça pela
primeira vez (2 (2-4) meses vs. 3 (1-6) meses, com e sem depressão, respectivamente;
p=0,031) e com que se pôs de pé (8 (6-10) meses vs. 9 (4-12), com e sem depressão,
respectivamente; p=0,045).
Nos restantes parâmetros – idade com que o bebé sorriu, vocalizou, segurou um
objecto, idade com que se virou na cama, sentou sem apoio, se arrastou, prensou um
objecto, se pôs de pé, andou com apoio, ficou de pé sozinho e andou sozinho – e a
depressão da mãe ou do pai não se encontraram diferenças com valor estatisticamente
significativo.
Depressão nos pais e outros factores
Relacionando a presença de depressão nos progenitores, avaliado 6 semanas
após o parto e 12 meses após o parto, com a amamentação dos seus filhos concluímos
não há diferenças estatisticamente significativas (p≥0,05).
A relação entre a depressão pré-parto e a dificuldade em engravidar é significativa
nos homens (p=0,008), mas não nas mulheres (p=0,070), nem mesmo a influência da
dificuldade em engravidar e o desenvolvimento cognitivo e psicomotor (p≥0,05) dos
bebés.
Analisando o sexo dos bebés e a presença de depressão na mãe e no pai,
medida 6 semanas e 12 meses após o parto percebemos que não há diferenças
significativas. Da mesma forma o sexo do bebé também não influencia o
desenvolvimento cognitivo (sub-escalas: locomotora p=0,608; pessoal-social p=0,556;
audição e linguagem p=0,104; olho e mão p=0,980; performance p=0,357 e total
p=0,448), nem mesmo o desenvolvimento psicomotor (p≥0,05).
62
Foi, ainda, avaliada a influência da depressão nos vários momentos de avaliação
nos parâmetros de desenvolvimento cognitivo e psicomotor do bebé, sendo, também,
analisada a influência cumulativa da depressão em mais do que uma dessas fases, nos
pais e nas mães. A depressão dos pais não foi significativa em relação a nenhum dos
desenvolvimentos do bebé.
Os hábitos de consumo de mães e pais não influenciaram o desenvolvimento
psicomotor dos filhos. Em termos de desenvolvimento cognitivo, a presença de
depressão nas mães não teve influencia, ao contrário da depressão dos pais (p=0,022).
Segundo a análise efectuada, a ausência de todos os hábitos de consumo nos pais
revelou contribuir para um desenvolvimento cognitivo bastante superior, quando
comparada com a presença de mais do que um hábito de consumo, qualquer que fosse a
associação.
Os modelos multivariados calculados explicam uma percentagem muito reduzida
dos vários parâmetros de desenvolvimento estudados. O desenvolvimento cognitivo, pela
escala de Griffiths, é influenciado pela prática de amamentação e a presença de
depressão das mães nas 6 semanas pós-parto (p=0,037; β=0,801 para a amamentação e
p=0,046; β=0,446 para a depressão; R2=0,110). Ainda, em relação ao desenvolvimento
psicomotor, encontrámos duas associações, entre a idade das mães e a idade de
―prensar um objecto‖ pelos bebés (p=0,001; β=0,151; R2=0,137) e entre a escolaridade
das mães e a depressão dos pais nas primeiras 6 semanas após o parto e a idade de
―ficar de pé sozinho‖ pelos bebés (p=0,036; β=-0,651 para a escolaridade e p<0,001; β=-
7,563 para a depressão; R2=0,215).
Discussão
Os sujeitos da nossa amostra são jovens e têm um grau de escolaridade superior
e, segundo Romito et al. (1999) o nível educacional é consistente com a ocorrência de
DPN. Na nossa amostra, apesar da escolaridade elevada dos sujeitos, comprovamos
uma elevada prevalência de depressão, mais alto nas mulheres. A percentagem é
superior à encontrada noutras pesquisas, que se situa geralmente entre os 10 a 20%
(Machado, 1997). Este facto pode dever-se a diferenças sociais, culturais, a diferenças
de intervalos de tempo nas avaliações e a diferenças metodológicas, pois a maior parte
dos estudos avaliaram a depressão nos progenitores com a EPDS (Edinburgh Post
Depression Scale) de Cox, Holden e Sagosky (1987), que é um questionário de auto-
resposta, enquanto a SADS-L é uma entrevista semi-estruturada aplicada por técnicos
especializados. Vários estudos atestam que a depressão anterior é um factor de risco
para a depressão pós-natal (Paykel et al., 1980; Buesching et al., 1986; O`Hara e Swain,
63
1996; Robertson et al., 2004) e dados epidemiológicos de diferentes países têm
estabelecido que a prevalência de depressão ao longo da vida é duas vezes mais alta em
mulheres do que em homens (Weissman et al. 1993). No nosso estudo esta prevalência
foi cerca de 2,5 vezes mais alta, mas onde podem estar envolvidos os factores já
referidos.
À semelhança de Murray (1992) também não encontramos diferenças
significativas no desenvolvimento cognitivo dos bebés filhos pais com ou sem depressão.
Salienta-se o resultado encontrado na análise multivariada, onde a depressão materna 6
semanas após o parto influenciou, positivamente, o desenvolvimento cognitivo, mas
próximo da ausência de resultado, sendo um modelo que explica pouco as variáveis em
questão. Curiosamente nenhum estudo é concordante com estes resultados. Seria
necessário um estudo longitudinal que abrangesse um período maior de vida da criança,
para determinar se esses efeitos persistem ou não com o decorrer do tempo pois vários
autores têm encontrado diferenças entre a presença da DPN e o desenvolvimento
cognitivo, associando-o a competências cognitivas mais baixas, em idades superiores a
12 meses (Kurstjens e Wolke, 2001; Hay et al., 2001; Quinnell, 2002; Roselló et al., 2002;
Grace et al., 2003; Milgrom et al., 2004 e Sutter-Dallay et al., 2008). Também Cogill et al.
(1986), Hay et al. (2001) e Grace et al. (2003) depararam-se com resultados cognitivos
mais baixos em bebés do sexo masculino, mas tal diferença não foi encontrada por nós,
assim como não encontrámos diferenças entre a escolaridade da mãe e o
desenvolvimento cognitivo do bebé (à semelhança de Coggil et al. (1986) e Hay e Kumar
(1995)). Através da análise multivariada efectuada descobrimos uma subtil relação
directa entre o desenvolvimento cognitivo e a amamentação, corroborado por outros
autores (Morrow-Tlucak et al., 1988; Wigg et al., 1998; Anderson et al, 1999; Gómez-
Sanchiz et al., 2003).
A gravidade e a duração da DPN têm influência nos resultados cognitivos obtidos
pelos bebés (Kurstjens e Wolke, 2001; Hendrick et al., 2003 e Cornish et al., 2005). Neste
estudo apenas consideramos a sua duração, não considerando a gravidade bem como
não consideramos a associação entre os factores socioeconómicos que têm mostrado
ser relevantes (Coggil et al., 1986 e Stein et al., 2008). A ausência de resultados na
relação da duração da depressão nos progenitores e o desenvolvimento dos bebés
poderá dever-se a haver poucos casos, principalmente de homens, com depressão em
mais do que um momento.
Apesar de se encontrarem algumas diferenças que indicam que a presença de
depressão na mãe e no pai prevê um desenvolvimento psicomotor superior nos bebés,
de uma forma geral estes resultados não são muito evidentes. Convém realçar que à
64
medida que o desenvolvimento psicomotor se torna mais complexo o número de
participantes diminuiu por ainda não terem adquiridos tais competências, tornando a
amostra muito reduzida e, consequentemente, diminuindo a validade das correlações do
nosso estudo. Ainda sobre as relações encontradas na análise do desenvolvimento
psicomotor salientamos a reduzida percentagem que é explicada e o facto de se poder
tratar de achados pontuais.
Encontramos uma elevada percentagem de mães que amamentaram os seus
filhos, e julgamos que pode funcionar como um factor protector para a depressão (Misri et
al., 1997) e para o desenvolvimento dos bebés. Mas, à semelhança de estudos
realizados (Misri et al., 1997; Henderson et al., 2003; Taj e Sikander, 2003; Adewuya et
al., 2008) também relacionamos que a DPN tem um impacto negativo na duração do
período de amamentação. Vários factores podem influenciar o período de amamentação
e consideramos que teria sido importante descortinar quais os factores que competem
para o tempo de amamentação, tal como a toma de medicação, a influência hormonal, ou
até a menor disponibilidade emocional materna para amamentar.
Por fim, mães consumidoras de tabaco (Richardson et al., 1995) e álcool
(Richardson et al., 1995; Dumaret et al., 2009) têm filhos com desenvolvimento cognitivo
inferior, e, no nosso estudo a ausência de hábitos de consumo nos pais revelou contribuir
para um desenvolvimento cognitivo bastante superior, quando comparada com a
presença de mais do que um hábito de consumo, qualquer que fosse a associação.
Como limitações deste estudo pode-se referir que a validade externa encontra-se
comprometida, dado que a amostra foi seleccionada por conveniência, restringida à área
geográfica do Porto, e não aleatoriamente, não podendo os resultados serem
generalizados à população nacional, pois os recursos existentes e factores ambientais
são semelhantes. A amostra também não é representativa da população pois é reduzida
e, por vezes, subdividia-se em grupos demasiado pequenos para que fosse possível
estabelecer resultados significativos e válidos, incorrendo em erros tipo beta.
Apesar da entrevista SADS-L ter sido aplicado por pessoas treinadas para tal
poderá ter existido viés na informação, nomeadamente pelo facto de ter sido aplicada nos
3 momentos, logo aumentando o risco de ocorrer um conhecimento da prova e por poder
existir omissão de sintomas pelos sujeitos, no entanto, o facto de ser aplicada em forma
de entrevista semi-estruturada, onde o investigador usava várias estratégias e técnicas
para recolha da informação e dos sintomas poderá diminuir a ocorrência de viéses de
informação e memória.
Aquando da avaliação da depressão no pai e na mãe às 6 semanas e 12 meses
após o parto não foram contabilizados os sujeitos que manifestaram ansiedade,
65
diminuindo, ainda mais, o tamanho da amostra. A gravidade da depressão não foi tida em
conta, aspecto que teria sido relevante para perceber se a gravidade da depressão
influenciava os parâmetros avaliados nos bebés.
Os dados do desenvolvimento psicomotor foram recolhidos retrospectivamente,
apesar de muitos pais terem apontado o período em que os filhos adquiriram as
competências, outros não o fizeram ficando a recolha de informação sujeita à memória
dos pais, logo aumentando o risco de erro. Estas limitações fragilizam os dados referidos
pelos pais e, consequentemente, constituindo possíveis viéses de informação e/ou
memória.
Realçamos, também, que a Escala de Desenvolvimento Mental de Ruth Griffiths –
I nem sempre foi aplicada aos bebés. Os pais foram questionados sobre a aquisição de
competências pelos filhos, podendo ter diminuído, desta forma, a fiabilidade deste teste.
Conclusão
No nosso estudo, salientamos o efeito ou tendência da depressão no
desenvolvimento psicomotor dos bebés ao longo do primeiro ano de vida, ainda que leve,
embora não tenhamos concluído existir influência da depressão dos pais no
desenvolvimento cognitivo dos bebés. Encontramos diferenças positivas na ausência de
hábitos de consumo no pai e o desenvolvimento cognitivo dos bebés e uma alta
prevalência da taxa de DPN nas mães que amamentaram menos tempo.
A falta de responsividade materna nos primeiros meses de vida do bebé pode
conduzir a mudanças no desenvolvimento no bebé, pois a DPN tem sido relacionada com
um baixo interesse em pessoas e objectos, e, como tal, também pelo bebé. Esta
mudança pode ter implicações importantes para a criança, mesmo quando há remissão
da patologia. A depressão materna não somente tem repercussões na interacção mãe-
bebé, como também para o pai, ou para quem exerce essa função (Ribeiro, 2002). Os
progenitores podem negligenciar o bebé devido às próprias dificuldades propiciadas pelo
seu estado psíquico melancólico. As dificuldades de relacionamento próprias dos
transtornos emocionais podem resultar em abandono ou separação do bebé. Assim, são
facilmente perceptíveis os efeitos prejudiciais do abandono para a criança e a importância
do vínculo pais-filho.
Por se tratar de uma questão que diz respeito ao desenvolvimento
psico-emocional das pessoas, portanto, um problema de saúde pública, a atenção à
gravidez e ao período pós-natal devem, sem dúvida, ser bastante consideradas, até
porque se trata de um problema de saúde que beneficia de intervenções sustentadas.
66
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71
Conclusão
“To a man who knows nothing, mountains are
mountains, waters are waters and trees are
trees. But when he has studied and knows a
little, mountains are no longer mountains,
waters are no longer waters and trees no
longer trees. But when he has thoroughly
understood, mountains are once again
mountains, waters are waters and trees are
trees”.
Old Zen Saying
Importa referir algumas características da nossa amostra, nomeadamente o facto
de a maioria dos sujeitos se encontrarem empregados e ter um nível de escolaridade
superior. Acresce, ainda, outras características sócio-demográficas, onde verificamos que
os progenitores, na sua maioria, têm estabilidade no sistema relacional mais próximo,
vivendo em situação de casal, com o pai da criança e sob a condição civil de casado. A
maioria tem, igualmente, idade para encarar a maternidade de forma funcional. E de
realçar também a existência de poucos comportamentos de risco nas mulheres.
Salientamos as características dos bebés, uma vez não ter existido problemas
relevantes no pós-natal para as crianças e apenas haver registo de 4 bebés com peso
inferior a 2500g à nascença e porque naturalmente se excluíram os partos prematuros
pois a primeira avaliação foi efectuada às 37 semanas de gestação.
Mas, os estudos aqui apresentados revelam algumas limitações metodológicas
que devem ser importantes considerar, nomeadamente a selecção, a dimensão e
características da amostra, como as limitações nos testes usados e nos dados
recolhidos, essencialmente a colheita nos bebés das morbilidades físicas, do
desenvolvimento psicomotor e da Escala de Desenvolvimento Mental de Ruth Griffiths.
Também não se avaliou o suporte social e emocional das famílias, que será apreciado
posteriormente.
Mas, algumas ilações puderam ser retiradas deste estudo. De forma mais
evidente constatamos uma elevada prevalência de depressão pré e pós-natal,
especialmente nas mulheres, assim como tendências, para um desenvolvimento físico e
psicomotor menor nos bebés filhos de pais com depressão. Também encontramos
72
diferenças no período de amamentação e uma alta prevalência da taxa de DPN nas
mães.
Referimos, assim, que a depressão é um aspecto essencial a ser considerado em
contextos de saúde. Vários autores alertam para o facto de os progenitores estarem
deprimidos antes do parto, daí ter sido importante a avaliação da depressão anterior.
Figueiredo (2005, cit. in Leal, 2005) alerta para o facto de se realizarem mais trabalhos
sobre a depressão pós-natal do que pré-natal pois esta última pode ser significativa para
a ocorrência de DPN. Neste estudo, à semelhança de outros, uma percentagem
considerável de sujeitos deprimidos anteriormente também deprimiu após o parto.
Sabe-se que durante a gravidez os futuros pais são acompanhados,
sistematicamente, nos cuidados de saúde e, por isso, considera-se importante prevenir
os profissionais de saúde para estarem vigilantes a sintomas de depressão na gravidez,
até porque segundo O`Hara e Swain (1996) apenas 13,8% das mulheres com depressão
na gravidez são tratadas.
Sintomas de depressão materna na primeira infância dos bebés contribuem
desfavoravelmente para cuidados de saúde precários para com os recém-nascidos
(Minkovitz et al., 2005). Sabe-se que a depressão paterna é menor do que a depressão
materna, tal como verificado no nosso estudo, mas a depressão nas mães, além de
repercussões para a interacção mãe-bebé tem, também, para o pai, ou para quem
desempenha essa função, pois o pai pode exercer um papel protector para o
desenvolvimento infantil.
É plausível que os transtornos psíquicos dos pais sejam considerados factores de
risco para a negligência física ou emocional em relação à criança e que o grau dessa
negligência seria directamente proporcional à gravidade das condições psíquicas dos
progenitores. Tal como defendido por Ribeiro (2002) o sentimento de abandono pode
desencadear dificuldades cognitivas e afectivas, incluindo dificuldades de
relacionamento.
Por fim colocam-se os seguintes desafios para este estudo: considerar o
desenvolvimento físico e cognitivo destas crianças numa fase posterior do
desenvolvimento; tal como referido anteriormente, ponderar o papel do suporte social dos
progenitores na prevalência da depressão e qual a influência no desenvolvimento dos
filhos; assim como avaliar os acontecimentos de vida relevantes nos pais, qual a sua
influência na depressão e, consequentemente, no desenvolvimento dos bebés; e, por fim,
avaliar a ocorrência de Depressão e de Ansiedade e quais as suas implicações.
Em síntese, a elevada prevalência, considerável duração, consequências
negativas no desenvolvimento da criança e implicações socioeconómicas da depressão
73
tem despertado uma especial atenção por parte de alguns investigadores. Daí a
necessidade de se estabelecer legislação específica, nomeadamente de cariz laboral
(Gotlib et al., 1991) e, especialmente, de sensibilização dos profissionais de saúde e da
população em geral para a prevenção, detecção e tratamento desta perturbação, que
poderá trazer consequências para todo o sistema familiar a nível físico, psicológico e
social.
74
75
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Leal, I. (2005). Psicologia da Gravidez e da Parentalidade. Fim de Século: Lisboa.
Leal, I. e Teixeira, I. (1995). Expectativas e atitudes de mães primíparas com filhos
prematuros. Análise Psicológica. 1-2 (XIII): 191-194
O`Hara, M. W. e Swain, A. M. (1996). Rates and risk of postpartum depression: a
meta-analysis. International Review of Psychiatry. 8(1): 37-54.
Spitzer, R. L. e Endicott, J. (1979). Schedule for affective disorders and
schizophrenia: Life time version (SADS-L). Terceira Edição, New York State Psychiatric
Institute, New York.
76
77
Lista de abreviaturas
DPN – Depressão Pós-natal
SADS-L – Survey for Affective Schizophrenia – Life Time
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences
EPDS – Edinburgh Post Depression Scale
DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition (Manual
Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais – Quarta Edição)
QI – Quociente Intelectual
78
Lista de tabelas e esquema
Título Página
Tabela 1 – Lista de instrumentos usados nos respectivos momentos 17
Esquema 1 – Desenho da investigação 17
Artigo 1
Tabela 1 – Caracterização da amostra 31
Tabela 2 – Prevalência de depressão na mãe e no pai nos vários momentos 32
Tabela 3 – Desenvolvimento físico dos bebés e depressão nos pais às 37 semanas de
gestação 33
Tabela 4 – Desenvolvimento físico dos bebés e depressão nos pais 6 semanas após o
parto 34
Tabela 5 – Desenvolvimento físico dos bebés e depressão nos pais 12 meses após o
parto 35
Tabela 6 – Prevalência de infecções nos bebés e avaliação da depressão da mãe e do
pai 36
Tabela 7 – Prevalência de diarreias nos bebés e avaliação da depressão da mãe
e do pai 37
Tabela 8 – Desenvolvimento físico dos bebés e amamentação 38
Artigo 2
Tabela 1 – Caracterização da amostra 59
Tabela 2 – Prevalência de depressão na mãe e no pai nos vários momentos 60
Tabela 3 – Depressão nos pais e desenvolvimento cognitivo dos bebés 60
79
Anexos
80
81
Anexo 1 – Consentimento informado
82
83
Protocolo de Consentimento
Eu, _________________________________________________________
concordo em participar num programa de investigação conduzido por Anabela Guedes
Monteiro, licenciada em Psicologia Clínica, no âmbito da sua dissertação de Mestrado.
Compreendo que o objectivo primordial é ajudar a investigadora a melhor
compreender os aspectos físicos e psicológicos associados ao nascimento de um filho,
associado à presença ou não de Depressão.
Compreendo que posso recusar-me a participar neste estudo e que a minha
recusa em nada interferirá no tratamento médico e psicológico que necessite.
Compreendo ainda que me pode ser solicitado responder a vários questionários.
Autorizo a investigadora a ter acesso a informação contida nos meus registos
médicos respeitantes ao parto e período pós-natal, assim como aos registos médicos do
meu bebé.
Compreendo que toda a informação obtida neste estudo será estritamente
confidencial e que a minha identidade, assim como a do meu bebé, jamais será revelada
em qualquer relatório ou publicação ou a qualquer pessoa não relacionada directamente
com este estudo, a menos que eu o autorize expressamente por escrito.
Nome: ______________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________
Contacto: ___________________________________________________
Morada: ____________________________________________________
Data: _______________________________________________________
84
85
Anexo 2 – Questionário Sócio-demográfico
86
87
Código
Data: __/__/____
Avaliação Nº
Entrevistador: ____________________
Questionário Sócio-demográfico
Exmª Senhora
Queira ter a gentileza de responder às perguntas do questionário abaixo, que se
referem a si e ao seu bebé que teve recentemente.
Para responder às questões que lhe são feitas poderá socorrer-se, caso o
necessite, do Boletim de Saúde Infantil do seu filho.
Mulher
Homem
Nome ____________________________________________________________________
Morada___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Localidade________________________ Telefone ________________________________
Idade____________ Data de Nascimento __/__/____ Nacionalidade __________________
Raça ______________ Nível Escolar ___________________________________________
Profissão __________________________________________________________________
Estado Civil ______________________
Vive com o pai do bebé? Sim
Não
Há quanto tempo? _____________________
Nome ____________________________________________________________________
Morada___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Localidade________________________ Telefone ________________________________
Idade____________ Data de Nascimento __/__/____ Nacionalidade __________________
Raça ______________ Nível Escolar ___________________________________________
Profissão __________________________________________________________________
Estado Civil ______________________
88
Hábitos tabágicos
Mulher Homem
Fumadora
Número de cigarros
Ex-fumadora
Não fumadora
Se deixou de fumar ou reduziu, quando
______________________
Fumador
Número de cigarros
Ex-fumador
Não fumador
Se deixou de fumar ou reduziu, quando
______________________
Hábitos Alcoólicos
Mulher Homem
Habitualmente bebe
Não bebe
Bebe socialmente
Se deixou de beber ou reduziu, quando
_________________________________
Habitualmente bebe
Não bebe
Bebe socialmente
Se deixou de beber ou reduziu, quando
_________________________________
Hábitos de Consumo de Medicação
Mulher Homem
Sem medicação anterior
Com medicação anterior
Medicação durante a gravidez
Sem medicação anterior
Com medicação anterior
Medicação durante a gravidez
1. Antecedentes obstétricos
1.1 Gravidez actual: Planeada Não Planeada
1.2 Esteve anteriormente grávida? Sim Não
1.3 Se sim, número de gestações Número de filhos vivos
1.4 Dificuldade em engravidar: Sim Não Se sim, quanto tempo? _____
2. Pós- Parto
2.1 Data do Parto __/__/____
2.2 Tipo de Parto: Parto Eutócito Parto Distócito
(por exemplo, cesariana, fórceps, ventosa, etc.)
2.3 Amamenta o seu filho? Sim Não Se sim, quanto tempo?______
89
Anexo 3 - SADS – L (Survey for Affective Disorders and Schizophrenia
– Life Time)
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
Anexo 4 – Questionário Variáveis dos Bebés
120
121
Questionário - Bebé
1.Sexo do Bebé: Masculino Feminino
2. Data de Nascimento __/__/____
3.1 Idade Gestacional: o bebé nasceu com __________ semanas
3.2 Peso: o bebé nasceu com __________ Kg de peso
3.3 Ao 1 mês pesa __________ Kg
3.4 Aos 2 meses pesa __________ Kg
3.5 Aos 3 meses pesa __________ Kg
3.6 Aos 6 meses pesa __________ Kg
3.7 Aos 12 meses pesa __________ Kg
3.8 Altura: o bebé nasceu com _________ cm de altura
3.9 Ao 1 mês mede ________cm
3.10 Aos 2 meses mede ________cm
3.11 Aos 3 meses mede ________cm
3.12 Aos 6 meses mede ________cm
3.13 Aos 12 meses mede ________cm
3.14 Perímetro Cefálico: o bebé nasceu com _______ cm de perímetro cefálico
3.15 Ao 1 mês tem _______ cm de perímetro cefálico
3.16 Aos 2 meses tem _______ cm de perímetro cefálico
3.17 Aos 3 meses tem _______ cm de perímetro cefálico
3.18 Aos 6 meses tem _______ cm de perímetro cefálico
3.19 Aos 12 meses tem _______ cm de perímetro cefálico
4 Prevalência de diarreias durante o primeiro ano de vida
a. Nenhuma
b. Entre uma e três vezes
c. Entre quatro e cinco vezes
d. Mais de cinco vezes
5 Prevalências de infecções (ex. respiratórias, auditivas, etc.) durante o primeiro ano de
vida
a. Nenhuma
b. Entre uma e três
c. Entre quatro e cinco
122
d. Mais de cinco
5.1 De que tipo foram as infecções? ________________________________________
______________________________________________________________________
6 Desenvolvimento Psicomotor
Com que idade é que o bebé…
6.1 Sorriu pela primeira vez? _________ meses
6.2 Vocalizou pela primeira vez? __________ meses
6.3 Controlou a cabeça pela primeira vez? __________ meses
6.4 Segurou um objecto pela primeira vez? _________ meses
6.5 Virou-se na cama? ________ meses
6.6 Sentou-se sem apoio? __________ meses
6.7 Se arrastou? __________ meses
6.8 Prensou um objecto (polegar e indicador)? ___________ meses
6.9 Pôs-se de pé? __________ meses
6.10 Andou com apoio? _________ meses
6.11 Fica de pé sozinho? __________ meses
6.12 Andou sozinho? _________ meses
7 Índice de APGAR
7.1 1º Minuto: ______
7.2 5º Minuto: ______
123
Anexo 5 - Fichas Clínicas de Saúde Infantil (dos rapazes e das
raparigas, segundo as indicações do Ministério da Saúde)
124
125
Rapazes
126
Raparigas
127
Anexo 6 - Escala de Desenvolvimento Mental de Ruth Griffiths - I
128
129
A B C D E
LOCOMOTOR PESSOAL -
SOCIAL
AUDIÇÃO E
LINGUAGEM OLHO E MÃO
PERFORMA
NCE 1 1 1 1 1 Notas e
coment
ários 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 31 31 31 31 31 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 35 35 35 35 35 36 36 36 36 36 37 37 37 37 37
Escala de Desenvolvimento Mental de Griffiths I Código
Avaliação nº
Nome da Criança: ___________________________________________________________________
Data de examinação: _________________________________________________________________
Idade da Criança: ____________________________________________________________________
Nome do examinador: ________________________________________________________________
130
38 38 38 38 38 39 39 39 39 39 40 40 40 40 40 41 41 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 43 43 43 44 44 44 44 44 45 45 45 45 45 46 46 46 46 46 47 47 47 47 47 48 48 48 48 48 49 49 49 49 49 50 50 50 50 50 51 51 51 51 51 52 52 52 52 52
Total A B C D E
Idade Mental _______________________________
Idade Cronológica: __________________________
Quociente Geral: ____________________________
131
Meses
A B C D E
LOCOMOTOR PESSOAL - SOCIAL AUDIÇÃO E
LINGUAGEM OLHO E MÃO REALIZAÇÃO
1º mês Eleva o seu queixo,
levemente, quando está de
barriga para baixo.
1 Olha uma pessoa,
momentaneamente (1º
mês)
1 Fica surpreendido com os
outros (1º mês) 1 Segue com os olhos um
movimento de luz (1º
mês)
1 Agarra o dedo do
examinador (1º mês) 1 Notas e
Comentários
1 mês Faz força com os pés contra a
mão do examinador. 2 Acalma-se quando é
pagada ao colo (2º mês) 2 Fica tranquilo com a voz
(1º mês) 2 Olha para a argola,
momentaneamente (1º
mês
2 Reacção ao papel – 1
Movimentos físicos
generalizados (1º mês)
2
2º mês Segura a sua cabeça por alguns segundos.
3 Gosta de tomar banho (2º mês)
3 Vocalização de qualquer som (excepto chorar) (1º
mês)
3 Olha, constantemente, para a argola (2º mês)
3 Leva as mãos à boca (1º mês)
3
Fim 2º
mês
Levanta a sua cabeça bem alto quando está de barriga para
baixo.
4 Sorri (2º mês) 4 Ouve o sino (2º mês) 4 Segue movimentos horizontais da argola (2º
mês)
4 Mostra movimentos energéticos dos braços
(2º mês)
4
Fim 2ª
mês
Dá pontapés, vigorosamente,
quando está deitado. 5 Reconhecimento visual
da mãe (2º mês) 5 Produz sons – uma só
sílaba (Fim 2º mês) 5 Segue os movimentos
verticais da argola (2º mês)
5 Reacção ao papel – 2.
Virar a cabela (3º mês) 5
Fim 2º
mês
É activo no seu banho, dando
pontapés, etc. 6 Sons murmurados quando
falam com ele (3º mês) 6 Procurar os sons com os
olhos (Fim 2º mês) 6 Lança olhares de um
objecto para outro (3º mês)
6 Segura numa boneca (3º
mês) 6
3º mês Levanta a sua cabeça,
levemente, quando está
deitado dorsalmente.
7 Segue o movimento das
pessoas com os seus
olhos (3º mês)
7 Ouve música (3º mês) 7 Segue movimentos
circulares de objectos
(Fim 3º mês)
7 Brinca com os p´roprios
dedos (3º mês) 7
3º mês Pode rolar de frente para trás 8 Observar, novamente, o
sorriso da criança (Fim 3º
mês)
8 Produz dois sons
diferentes (Fim 3º mês) 8 Observa os objectos
puxados pelo cordel (Fim
3º mês)
8 Olha para a caixa que
está na mesa (4º mês) 8
3º mês As suas costas estão firmes
quando se mantem sentado 9 É amigável com
estranhos (Ínicio 4º mês) 9 Procuta os sons, com
movimentos da cabeça
(4º mês)
9 Agarra a argola quando
lhe oferecem (4º mês) 9 Resiste ao afastamento
da boneca (4º mês) 9
4º mês Eleva a sua cabeça e peito quando de bruços.
10 Resiste a um adulto que tenta, por brincadeira,
tirar-lhe um brinquedo (5º
mês)
10 Ri-se alto (4º mês) 10 Exploração visual do novo ambiente (4º mês)
10 Segura o cubo que lhe é colocado na mão (4º
mês)
10
4º mês Segura a sua cabeça
continuamente de forma
erecta.
11 Diverte-se quando
brincam com ele (5º mês) 11 Vira a cabeça,
deliberadamente, em
direcção ao sino (5º mês)
11 Alcança a argola e
agarra-a (5º mês) 11 Substitui o 1º cubo por
um segundo (5º mês) 11
5ª mês Eleva a sua cabeça e ombros quando está numa posição
dorsal
12 Pára de chorar quando falam com ele (5º mês)
12 Ouve o diapasão (5º mês) 12 Leva a argola à boca (5º mês)
12 Reacção ao papel - 3. Puxa-o (6º mês)
12
5º mês Pode balançar de um lado para o outro.
13 Vira a cabeça em direcção à pessoa que está
a falar (5º mês)
13 Murmura ou pára de chorar quando ouve
música (5º mês)
13 Agarra a argola que fica pendurada (Fim 5º mês)
13 Evidencia interesse na caixa dos cubos (6º mês)
13
6º mês Brinca com os brinquedos. 14 Movimentos antecipados
quando está prestes a ser 14 Fala (murmura) para com
as pessoas (Início 6º mês) 14 Segura a argola depois de
a agarrar (6º mês) 14 Pega num brinquedo que
está na mesa (6º mês) 14
132
levantado (pela mãe) (fim
5º mês)
6º mês 1ª reação ao gatinhar:
impulsiona com as mãos,
arrast-se com os joelhos, etc.
15 Pega numa colher (6º
mês) 15 Manipula o sino (6º mês) 15 Explora com as mãos a
superfície da mesa (Fim
6º mês)
15 Segura em dois pequenos
objectos (6º mês) 15
Fim 6º
mês
Senta-se com um pequeno apoio. Pode ser deixado
sentado sobre almofadas.
16 Estica-se para ser levantado (Fim 6º mês)
16 Produz mais 4 sons (6º ou 7º mês)
16 Brinca com a argola (Fim 6º mês)
16 Agarra na caixa (7º mês) 16
7º mês Pode rolar de trás para a frente e da frente para trás.
17 Bebe de uma chávena (7º mês)
17 Responde quano é chamada (7º mês)
17 Alcança e pega no cordel – por qualquer método
(7º mês)
17 Manipula um cubo ou um brinquedo (7º mês)
17
7º mês 1ª reação ao andar (a): move
os pés alternadamente. 18 Manipulação de uma
chávena ou de uma
colher, quando brinca (7º
mês)
18 Murmura duas sílabas (7º
mês) 18 Olha para um objecto
depois de o ter deixado
cair (Fim 7º mês)
18 Reacção ao papel – 4.
Alcança-o e tira-o (7º
mês)
18
8º mês Tenta, vigorosamente, gatinhar, usando ambas as
mãos e pés.
19 Reacção à imagem no espelho – 1: olhar para
ele mesmo (7º mês)
19 Murmura alto para ter atenção (8º mês)
19 Bate com um objecto no outro (8º mês)
19 Passa um brinquedo de uma mão para a outra (7º
mês)
19
8º mês Senta-se sozinho por pouco
tempo. 20 Diferência os estranhos
das pessoas familiares (8º mês)
20 Ouve as conversas (8º
mês) 20 Observa o examinador a
escrevinhar (8º mês) 20 Deixa cair um brinquedo
quando lhe é oferecido um terceiro (7º mês)
20
9º mês Reacção ao andar (b): os pés,
agora, movem-se alternadamente.
21 Reacções imediatas a
situações, por exemploo, quando está à mesa (8º
mês)
21 Sons cantados (8º mês) 21 Segura a argola pelo fio
(8º mês) 21 Manipula dois objectos
ao mesmo tempo (8º mês)
21
9º mês Pode-se voltar quando está deitado no chão: reacção ao
gatinhar (III).
22 Fica descontente se um brinqudo lhe for retirado
(9º mês)
22 Frases murmuradas: 4 sílabas (Início 9 mês)
22 O dedo indicador e o polegar, de certo modo
especializados (9º mês)
22 Reacção ao papel – 5.rasgar, amarrotar ou
produzir algo (8º mês)
22
Fim 9º
mês
Pode ser deixado estar sentado
no chão. 23 Ajuda a pegar na chávena
quando bebe (9º mês) 23 Diz “mamã” ou “papá”,
etc. Uma palavra clara (9º mês)
23 Boa prensão (10º mês) 23 Levanta a caixa de
maneira invertida, de modo a procurar um
brinquedo (9º mês)
23
Fim 9º
mês
Gatinhar IV: Progrediu, para a frente e para trás.
24 Tira fora o chapéu (10º mês)
24 Ouve um cronómetro (9º mês)
24 Pendura a argola pelo fio (10º mês)
24 Guizo (abanr uma caixa com os cubos (10º mês)
24
10º mês Permanece de pé quando
mantido em pé. 25 Reacção à imagem no
espelho – 2: sorri ou
brinca com ele (10º mês)
25 Abana com a cabeça para
“dizer” não (10º mês) 25 Brinca puxando a argola
ou outro brinquedo, por
um fio (11º mês)
25 Bate os dois cubos, um
no outro (imitação) (10º
mês)
25
Fim 10º
mês
Senta-se bem numa cadeira. 26 Acena o adeus (11º mês) 26 Diz duas palavras claras (10º mês)
26 Atira o objecto para o chão (11º mês)
26 Tira ou levanta a tampa das caixas (11º mês)
26
Fim 10º
mês
Pode levantar-se sozinho
depois de gatinhar ou de se
sentar, agarrando-se à mobília.
27 Dá afecto (11º mês) 27 Pequenas frases
murmuradas (Fim 10º
mês)
27 Oposição completa do
polegar (11º mês) 27 Descobre um brinquedo
por baixo da caixa (11º
mês)
27
11 mês Consegur manter-se de pé
quando agarrado aos móveis. 28 Com ecom os ddedos –
polegar e indicador (11º mês)
28 Toca o sino (11º mês) 28 Apontacom o indicador
(11º mês) 28 Tenta tirar os cubos da
caixa (11º mês) 28
133
11 mês Gatinhar V: Rasteja com a
ajuda das mãos e joelhos ou consegue por outro método.
29 Brinca com uma chávena,
colher e pires (Fim 11º mês)
29 Reacção vocal à música
(11º mês) 29 Interesse pelo carro (11º
mês) 29 Aceita um terceiro cubo
sem deixar cair (11º mês) 29
12º mês Passos alternados dentro da
caminha do be´be, agarrando o gradiamento, etc.
30 Obdece a um simples
pedido – “Dá-me a chávena!” (12 mês)
30 Murmura sozinho
quando está só ou a descansar (12º mês)
30 Segura no lápis como se
fosse desenhar no papel (12º mês)
30 Remove ambos os cubos
da caixa (12º mês) 30
12º mês Pode andar quando agarrado
por um adulto numa ou nas
duas mãos
31 Bate palmas (12º mês) 31 Diz 3 palavras,
claramente (Fim 12º
mês)
31 Usa o lápis no papel por
pouco tempo (Fim 12º
mês)
31 Manipulação da tampa,
caixa, cubos (12º mês) 31
13º mês Trepa uma saliência ou põe-se de pé quando está a gatinhar.
32 Coloca objectos na chávena com que brinca
ou vice-versa (12º mês)
32 Tenta cantar, definitivamente (13º
mês)
32 Gosta de segurar objectos pequenos (13º mês)
32 Desembrulha e encontra um brinquedo (13º mês)
32
13º mês Consegue estar de pé,
sozinho. 33 Tenta ajudar a vestir-se:
casaco, etc. (13º mês) 33 Olha, serenamente, para
imagens (13º mês) 33 Preferência por uma das
mãos (13º mês) 33 Tábuas com formas – 1.
Tábua com um círculo (2
tentativas) (13º mês)
33
Fim 14º
mês
Anda sozinho, ao príncipio de
uma maneira instável. 34 Conseguir segurar na
chávena quando bebe
(Fim 13º mês)
34 Conhece o seu próprio
nome (14º mês) 34 Brinca com a bola (14º
mês) 34 Abre duas caixas (14º
mês) 34
Fim 14º
mês
Pode ajoelhar-se no chão ou numa cadeira. Balança nesta
posição.
35 Usa a colher, convenientemente
(derrama alguma coisa)
(5º mês)
35 Gosta de rimas (Fim 14º mês)
35 Pode segurar em 4 cubos ao mesmo tempo (14º
mês)
35 Coloca dois cubos da caixa, quando encorajada
(14º mês)
35
15º mês Trepa os degraus, subindo
mas não descendo. 36 Mostra os sapatos (16º ao
17º mês) 36 Usa 4 ou 5 palavras
claras (15º mês) 36 Brinca, puxando
pequenos carros (14º
mês)
36 Tábuas com formas – 2.
Dois círculos numa tábua
(15º mês)
36
15º mês Gosta de andar puchando um
brinquedo com rodas. 37 Enta fazer mover o
puxador da porta (17º
mês)
37 É identificado um
objecto da caixa (Fim 17º
mês)
37 Colocar uma tampa, uma
caixa ou um cubo (um
objecto por cima do outro) (15º mês)
37 Coloca os cubos nas
caixas e torna-os a tirar
(15º mês)
37
16º mês Dá os primeiros passos
bastante bem. 38 Precisa de atenção (18º
mês) 38 Usa 6 ou 7 palavras ( 17º
mês) 38 “Risca” espontaneamente
(16º mês) 38 Tábuas com formas
quadradas – 3. Quadrado
(2 tentativas) (16º mês)
38
17º mês Debruça-se para pegar num
objecto sem se desiquilibrar. 39 Manuseia bem a chávena
(18º mês) 39 Longa conversa
murmurada, algumas
palavras são claras (17º mês)
39 Puxa um papel ou um
pano para obter um
brinquedo (17º mês)
39 Tábuas com forma – 4.
Dois círculos (16º mês) 39
17º mês Trepa para uma cadeira baixa. 40 Pode retirar os sapatos e
as meias (19º mês) 40 Gosta de figuras do livro
(18º mês) 40 Brinca, construtivamente,
com as caixas ou com
outros materiais (17º mês)
40 Pode voltar a colocar a
tampa na caixa (17º mês) 40
18º mês Pode andar de costas. 41 Gosta que um adulto lhe
mostre um livro (19º mês) 41 Dois objectos da caixa
são identificados (18º mês)
41 Torre de 3 cubos (18º
mês) 41 Tábuas com formas – 5.
Três formas (17º mês) 41
18º mês Gosta de andar puxando um
brinquedo com um cordel. 42 Descreve partes do corpo
– 1 (19º ao 20º mês) 42 Diz 9 palavras (19º mês) 42 Pode atirar uma bola (19º
mês) 42 Coloca dois cubos na
caixa e coloca a
respectiva caixa (18º
42
134
mês)
19º mês Pode subir e descer escadas. 43 Controlo completo do intestino (19º ao 20º mês)
43 Saõ identificados 4 objectos da caixa (20
mês)
43 Torre de 4 cubos (19º mês)
43 Tábua com formas – 6. Círculo e quadrado
(juntos) (18º mês)
43
20º mês Pode saltar. A criança dá um
pequeno salto quando está de pé (se estiver contente, etc.)
com os dois pés juntos.
44 Usa a colher
correctamente (20º mês) 44 Vocabulário de 12
palavras (20º mês) 44 Gosta de “riscar” (20
ºmês) 44 Tábuas com formas – 7.
Três formas (20 mês) 44
20º mês Corre. 45 Controlo da bexiga (20 mês)
45 As figuras e o vocabulário – 1 (20º mês)
45 Pode virar água de um copo para outro (22º
mês)
45 Tábuas com formas - 8. Três formas (21º mês)
45
20º mês Pode andar direito, não mais
gatinhando, mas segurando a
mão de um adulto, etc.
46 Tanta contar experiências
(21º mês) 46 Combina palavras (2 ou
mais) (Início 21º mês) 46 Risco circular (23º mês) 46 Tábuas com formas – 9.
Dois círculos (22º mês) 46
21º mês Sobe e põe-se em pé numa
cadeira. 47 Pergunta coisas à mesa
(22º mês) 47 As figuras e o
vocabulário – 2 (22º mês) 47 Torre com 5 cubos (23º
mês) 47 Tábuas com formas – 10.
Círculo e quadrados rotativos (23º mês)
47
22º mês Pode saltar livremente de um
degrau com os dois pés ao
mesmo tempo.
48 Descreve partes do corpo
– 2 (22º mês) 48 Ouve histórias (23º mês) 48 Traço perpendicular (24º
mês) 48 Tábuas com formas – 10.
Círculo e quadrados
rotativos (23º mês
48
22º mês Pode sentar-se sozinho à
mesa, colocando a cadeira
primeiro.
49 Partes do corpo – 3 (23º
mês) 49 Vocabulário com 20
palavras claras (24º mês) 49 Construir um comboio de
3 cubos (24º mês) 49 Reúne as três caixas (23º
mês) 49
23º mês Sobe e desce escadas, abandonou o trepar, mas
continua a segurar-se às mãos dos adultos.
50 Partes do corpo – 4 (24º mês)
50 São identificados 8 objectos da caixa (24º
mês)
50 Lançar uma bola em direcção ao cesto (24º
mês)
50 Reúne as três caixas (23º mês)
50
24º mês Pode dar um pontapé numa
bola. 51 Pode abrir uma porta (24º
mês) 51 Identifica 4 brinquedos
(24º mês) 51 Fazer desclocar um cubo
ou um brinquedo (24º
mês)
51 Pode abrir um brinquedo
que atarracha (24º mês) 51
24º mês Pode estar sozinho nas
escadas. 52 Ajuda, activamente, a
vestir-se ou a despir-se
(24º mês)
52 Usa frases com mais de 4
sílabas (24º mês) 52 Traço horizontal (24º
mês) 52 Pode abrir um brinquedo
que atarracha (24º mês) 52
Total A B C D E