Text

Download Text

Post on 30-Dec-2015

57 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Patologia anexelor fetale,Distocia anexelor ovulareCordonul ombilicalCordonul scurt primitivsausecundarpoate prelungi nasterea prin intarzierea angajarii sau coborarii dificile a fatului.Circularele de cordonunice sau multiple pericervicalesau in jurul trunchiului produc cel mai frecvent suferinta fetala si chiar moartea lui in perioada de expulzie.Cordonul lungdevine patologic in momentul producerii uneiprocidente sau prolabarii.In procidenta membranele sunt intacte, iar in prolabare membranele sunt rupte si cordonul este in afara colului uterin.Ruptura de cordoneste rara, se produce daca este un cordon prea scurt sau foarte mult torsionat. Ruptura cordonului sau a vaselor funiculare se produce daca insertia acestuia este velamentoasa (pe membrane), eventualitate rara.Membranele amniotice.In mod normal membranele se rup spontan sau artificial in cursul nasterii la o dilatatie de 5-6 cm.Ruptura prematura de membrane- poate produce infectie amniotica, procidenta de cordon, retractia uterului pe fat urmata de o suferinta fetala,Ruptura tardiva-se produce la o dilatatie completa sau fatul se poate naste cu membranele mulate pe prezentatie. Suferinta fetala poate sa apara ca urmare a tulburarilor de dinamica uterina determinate de membranele anormal de rezistente.Lichidul amnioticHidramniosuldetermina distocii de dinamica, in general o dinamica insuficienta, hipokinetica, travaliul este lung si dificil. Poate determina prezentatii anormale sau procidenta de cordon. Eliminarea rapida a lichidului amniotic poate duce si la o decolare prematura a placentei normal inserate sau la decompensare cardiaca materna.Oligoamniosulantreneaza prezentatii distocice, travalii lungi printr-o dinamica diskinetica sau o dilatatie dificila.Patologia cordonului ombilicalVarietati de insertie- in mod normal cordonul ombilical se insera pe placenta usor excentric. In putine cazuri, insertia este centrala sau marginala.Insertia velamentoasa este denumita insertia cordonului pe membrane la o distanta variabila de placenta. Aceasta stare patologica este periculoasa pentru fat deoarece odata cu ruperea membranelor se pot rupe si vasele cordonului.O varietate foarte rara a acestei patologii o constituie vassa praevia determinatade insertiacordonului pe membranele de la nivelul orificiului intern al colului. In aceasta situatie ruperea spontana sau artificialaamembranelor produce si ruperea vaselor cordonului ombilical cu moartea consecutiva a fatului.Varietati de lungime - lungimea cordonului ombilical este de aproximativ 50 cm, cu variatii ce merg de la 30-100 cm. In cazuri rare sunt citate lungimi extreme cuprinse intre 0,5 cm si 2 m.Cordonul scurt anatomiceste gros si gelatina Wharton in cantitate abundenta. Cordoanele scurte pot produceprezentatii distocice(pelvina, transversala),distocii in cursul nasterii(lipsa de angajare a prezentatiei),decolarea placentei,inversiunea uterina,hernia ombilicala fetalasau se poaterupe.Cordonul poate fiscurtprimitivsauscurtatsecundarprin circularele produse in jurul gatului sau trunchiului.Cordonul este considerat lung daca depaseste lungimea de 1 m. De obicei in aceasta situatie este subtire, plat cu gelatina Wharton redusa. Lungimea excesiva a cordonului favorizeaza deplasarile lui,de obiceiprocidenta,laterocidenta.Coborarea cordonului inaintea prezentatiei se produce in anumite situatii (ruptura prematura de membrane,prezentatii anormale,sarcini gemelare,placenta praevia,exces de lichid amniotic).Are diferite denumiri dupa gradul de coborare.Astfel:laterocidentaeste caderea cordonului intre prezentatie si segmentul inferior al uterului;procidentaeste trecerea cordonului inaintea prezentatiei, membranele fiind intacte;prolabareaeste trecerea cordonului prin col si exteriorizarea lui in vagin, membranele fiind rupte.Nodurile de cordon sunt adevarate sau false. Celefalsedeterminate de cudura vaselor funiculare care isi adapteaza lungimea lor la lungimea reala a cordonului. Nu au nici o semnificatie patologica.Nodurile adevaratese produc in cazul cordonului lung si a miscarilor excesive fetale. Pot intercepta circulatia funiculara ducand astfel la suferinta fetala acuta sau cronica si chiar la moartea fatului.Circularele de cordon se produc in cazul cordonului lung. Circularele pot fi unice, duble, triple, etc., se pot produce in jurul gatului, trunchiului sau a membranelor. Ca si nodurile determina o suferinta fetala sau chiar moartea acestuia in special perioadaaII-a a nasterii.Torsiunile de cordon sunt rare, dar pot produce uneori suferinta si moartea fatului.Inflamatiile cordonului manifestate prin infiltrate leucocitare, pot determina tromboze vasculare cu moartea consecutiva a fatului.Varicele cordonului nu au o semnificatie patologica, uneori se pot rupe producand hematoame.Tumorile cordonului sunt rar intalnite. S-au descris mixoame si mixosarcoame, in special in cordoanele care contin o singura artera.Chisturile de cordon se datoreaza unor vestigii embrionare provenite din vezicula amniotica sau alantoida. Cei mai mari se datoreaza lichefierii gelatinei Wharton.Absenta unei artere ombilicale este oanomalierara, se intalneste mai frecvent in sarcinile gemelare (6%). Se admite ca 15-20% din fetii cu o singura artera funiculara prezinta anomalii congenitale, in special atreziade esofagsau imperforatia anala.AmniosulAderentele aparute din diferite motive in perioada embrionara pot determinaanencefalia,spina bifida,amputatia membrelorsau poatejena dezvoltareaunor segmente fetale, (hernia ombilicaladata de aplazia peretelui anterior al abdomenului sauamielialipsa unui membru).Bridele, care pot porni de la diferite nivele ale cavitatii amniotice, determinastricturisausanturila nivelul membrelor mergand panalaamputareaacestora. Atat membrele superioare cat si cele inferioare pot fi amputate sau aceasta patologie se intalneste numai la nivelul degetelor. Unele din aceste anomalii puse pe seama acestor bride, sunt de fapt malformatii congenitale.Amniotita sauinfectia amniosuluise produce de obicei dupa ruperea membranelor daca acestea sunt rupte pe o perioada ce depaseste 6-12 ore si daca flora care populeaza cavitatea amniotica are un anumit grad de virulenta. Infectia amniotica se asociaza adesea cu infectarea fatului, daca nasterea nu se termina in 24 de ore sau cu o infectie materna grava.Chisturile amniotice se datoreaza unor cuduri ale amniosului care contin o cantitate variabila de lichid amniotic.Amnion nodosum reprezinta o stare patologica determinata de prezenta unor mici noduli rotunzi sau ovalari de pe suprafata amniosului si care sunt formati din aglomerari de grasime, vernix, par, fiind acoperiti de celule epiteliale amniotice.Hidroreea amniotica este denumirea data unei stari patologice caracterizata prin eliminarea de lichid amniotic, membranele fiind intacte. Aceasta eliminare de lichid amniotic se produce fie datorita unorfisuri microscopiceale membranelor, fie unorpungi amniocoriale(cavitati mici intre amnios si corion) saulichidul amniotic trecepur si simplu prin membranele intacte, dar care sunt de proasta calitate. Asa ar putea fi explicate unele infectii amniotice sau infectii fetale produse pe membrane intacte.Patologia lichidului amnioticMasurarea de lichid amnioticse face prin apreciere clinica si ecografica. Aprecierea clinica: determina inaltimea uterului si balotarea fetala, dar este o apreciere relativa.Foarte utila este aprecierea ecografica prin metode semicantitative. Cele cantitative sunt foarte complicate. Chamberlain masoara vertical diametrul celei mai mari pungi si definestze 4 grupe:I - sub 1 cm. oligoamnios;II - intre 1 si 2 cm. - marginal (de trecere);III - 2 8 cm. - volum normal;IV - peste 8 cm. hidramios.HidramniosulsaupolihidramniosulLichidul amniotic depaseste cantitatea de 2000 ml. Se mai admite termenul exces de lichid cand volumul lichidului amniotic este cuprins intre 1000-2000 ml.Uneori lichidul amniotic poate atinge valori ridicate de 10-15 l.Clasificarehidramniosul cronic, cantitatea de lichid amniotic creste in timp, in cateva saptamani;hidramniosul acut, cresterea lichidului amniotic se face brusc intr-un interval scurt de timp;hidramniosul precoce, apare in primele 20 de saptamani de sarcina, este rar si cu prognostic sever pentru fat;hidramniosul tardiv, apare in ultimele 2 saptamani ale sarcinii, in special dupa saptamana a 30-a.Frecventa- hidramniosul cu o cantitate de 2 l. lichid este cel mai frecvent si se intalneste in medie la 1% din sarcini.Lichidul amniotic in exces este mai frecvent intalnit in sarcina multipla. Hidramniosul care depaseste 4-5 l. de lichid amniotic se intalneste rar si se asociaza cu malformatii fetale grave.Cauze materne:infectii generale cronice;diabetul zaharat;insuficienta cardiaca,renala,hepatica;incompatibilitateaRh.Cauze ovulare:placenta- anastomoze inegale si decompensate in cazul sarcinii gemelare in special univitelina, cand se produce fenomenul de transfuzor-transfuzatamniosul- amniootitacordonulombilical- torsiuni, noduri, varice, tromboze, absenta unei artere ombilicale,stari patologice care produc ojenain circulatia feto-placentara.fatulanencefaliesauspina bifidahidramniosul ar putea fi explicat prin cresterea transudatului meningeal care este liber in cavitatea amniotica, sau datorita cresterii diurezei fetale prin excitatia centrilor cerebrali si spinali si absentei ADH hipofizar.atreziilede esofag sau intestin, hidramniosul ar putea fi explicat prin lipsa ingestiei lichidului amniotic de catre fat.stenoze duodenale,hernia diafragmaticarinichiul polichistichidronefroza,trisomia 13 21.Insarcina gemelarafatul transfuzat prezinta o hipertrofie cardiaca, o circulatie mai intensa si o diureza mai intensa, care va contribui la producerea hidramniosului.Simptomatologiadeterminata de supradistensia uterului care apasa pe organele de vecinatate.Simptomele pot fi mai accentuate sau mai discrete dupa cum hidramniosul este acut sau cronic.Hidramniosul acutaparede obiceiin sarcina mica sub 20 de saptamani, prezinta osimptomatologie dramatica.Durerea abdominalaeste puternica, asociata cudispnee,cianoza,tahicardie.Varsaturi- destul de accentuate uneori.Edem suprapubiansi lamembrele inferioare.pe abdomen la nivelul tegumentului se constata o circulatie colaterala. Uterul este sub tensiune. Nu se pot palpa polii fetali, nu se pot auzi bataile cordului fetal.Examenul vaginal- col sters, dehiscent, membrele se simt sub tensiune. Prin intermediul lor sau a segmentului se poate palpa balotarea fetala.Ecografia abdominala exces delichid ,osarcina gemelara sau o malformatie fetala.Diagnosticul diferential-apoplexia utero-placentarain care volumul uterului este moderat crescut, se asociaza cu o hemoragie discreta si simptomatologia disgravidiei tardive (edem, hipertensiune, albuminurie).Prognosticul- rezervat.ComplicatiiDeces prininsuficienta cardio-respiratorie.Decolarea placenteiHemoragia postpartumeste frecventa.Prognosticul fetaleste rezervat datorita malformatiilor cat si prematuritatii.Mortalitateafetalavariaza intre 50-80%.Tratamentul- ruperea artificiala a membranelor pentru reducerea distensiei uterine si evacuarea sarcinii.Hidramniosul cronic- apare tardiv, in ultimele 3 luni de sarcina. Are un caracter progresiv, lent.oIn general hidramniosul cronic este moderat, nu depaseste 5 l.Simptomatologia-mai saraca in comparatie cu hidramniosul acut, lipsesc fenomenele cardio-respiratorii.Abdomenulestemarit de volum, mai mare ca varsta sarcinii, prezintavergeturisicirculatie colaterala.La palpare uterul estedestinsde volum, se simtebalotarea fetala, nu se poate stabili o prezentatie anume, deoarece aceasta se schimba frecvent. BCF-urile se percep dar sunt asurzite, indepartate.Examenul vaginal digital- col sters, dehiscent, membranele sunt in tensiune, se simte balotarea fetala.Evolutiasiprognosticulsunt mai favorabile in polihidramniosul cronic fata de cel acut.Sarcina poate evolua pana aproape de termen, dar de cele mai multe ori se intrerupe prin ruptura prematura de membrane.Prognosticul fetal-rezervat datorita malformatiilor cu care se asociaza sau datorita prematuritatii.Tratamentul -spitalizare, repaus la pat, sedative, diuretice si un aport redus de lichide. rezultatele sunt inconstante. Amniocenteza repetata pentru evitarea unei supradistensii,cuevacuarea lichidului lenta .Nasterea-in general normal, dar pot surveniComplicatiitulburari de dinamicadatorita distensie prelungite a fibrei musculare,prezentatii distocice,procidenta de cordonsau a unuimembru,hemoragiiinperioadade expulziea placenteisau inpostpartumdatorita unei decolari partiale de placenta sau hipotonii uterine,uneori operatia cezariana este necesara.Oligoamniosulse intalneste mult mai rar. Se caracterizeaza prin scaderea lichidului amniotic care la termen, poate ajunge sub 200-300 ml sau chiar numai la cativa ml.Lichidul estegros,vascos.Cauza nu se cunoaste, dar se asociaza cu malformatii fetale(atrezie renala), cusarcina gemelara univitelina biamnioticasaucu sarcina prelungita, displazii chistice renale, obstacole mecanice pe caile urinare, intarzierea cresterii intrauterine, administrarea de antiprostaglandine, chimioterapie, hipertensiunea arteriala a mamei, boli renale, tiroidiene, pulmonare ale mamei.Daca oligoamniosul apare in sarcina precoce se pot produce aderente intre fat si amnios, asociindu-se cu malformatii fetale sau amputatii ale membrelor.Simptomatologia- redusa. Uterul se dezvolta mai lent, este mai mic decat varstasarcinii .Miscarile fetale sunt percepute ca dureroase. Se asociaza cu prezentatii vicioase. Ecografia pune diagnosticul.Prognosticul fetal- rezervat datorita malformatiilor. Suferinta fetalaestefrecventa.Mortalitatea fetala crescuta.Tratamentul-monitorizarea sarcinii si a fatului. Se discuta amnioperfuziile.Suferinta fetala acutaDefinitieeste o tulburare a homeostaziei fetale in timpul ultimului trimestru de sarcina sau in travaliu determinata de o anoxie,survenita pe fondul unei suferinte fetale cronicesau fara substrat prealabil in care se produce o alterare brutala a schimburilor materno-fetale mai ales o anoxie acuta exteriorizata clinic prin modificari ale ritmului si frecventei cardiace fetale cu sau fara eliminare de meconiu in lichid amniotic.Etiopatogenia -caracteristic metabolismului energetic fetal este toleranta deosebita a fatului la insuficienta de O2; dar acesta rezerva este limitata.Efectele deficientei de O2pierdere energetica- orice anoxie acuta scade brutal rezervele fetale de glicogenproducerea unei acidoze sanghine fetale,Efectele acidozei si hipoxiei se exercita asupra SNC si miocarduluiSuferinta fetala acutaCauze favorizanteNasterea prematuraNasterea prelungitaFatul cu restrictie de crestere intrauterinaFatul malformatFatul din mame diabetice, hipertensiveFatul din izoimunizare RhCordon cu circulare sau noduriTravalii diskineticeSocul obstetricalAnestezice sau medicamente cu efecte pe receptorii cardiaciOligo- si hidramniosInsuficienta placentaraPreeclampsie, eclampsieBoli cronice materneCauzeiatrogene(st...

Recommended

View more >