thai af guideline 2012
TRANSCRIPT
แนวทางเวชปฏบต
สำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ
ชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
จดทำโดย
• ชมรมชางไฟฟาหวใจ
• สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ
ชอหนงสอ แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตน
ผดจงหวะชนดaftrialfibrillation(AF)ในประเทศไทย
ปทพมพ กนยายน2555
จำนวนพมพ 6,000เลม
ขอมลทางบรรณานกรมของสำนกหอสมดแหงชาต
NationalLibraryofThailandCataloginginPublicationData
สรพนธสทธสข.
แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด
Atrial fibrillation ในประเทศไทย.--กรงเทพฯ : สมาคมแพทยโรคหวใจ
แหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ,2555.
87หนา
1.เอเตรยลฟบรลเลชน.2.หวใจ--ความผดปกต.I.ฆนทครธกล,
ผแตงรวม.I.ชอเรอง.
616.128
ISBN978-616-91386-2-4
พมพท บรษทศรเมองการพมพจำกด
โทรศพท022144660โทรสาร026124509
E-mail:[email protected]
3แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
สาสนจากนายกสมาคมแพทยโรคหวใจ
แหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ
สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ ซงกอตงขน
มาแลวกวา45ปมนโยบายและกจกรรมเพอเผยแพรการสงเสรมความรทางวชาการ
เกยวกบโรคหวใจและหลอดเลอดแกสมาชกและประชาชนทวไปอยางตอเนอง
โดยเปนศนยรวมองคความร และแหลงอางองทางวชาการดานโรคหวใจในระดบ
สากลและเปนพลงผลกดนใหเกดสงคมหวใจแขงแรง
แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดAFฉบบน
เปนผลงานทางวชาการอกฉบบหนงซงทางชมรมชางไฟฟาหวใจ เปนผจดทำขน
หลงจากเมอปทแลวททางชมรมไดจดทำแนวทางเวชปฏบตสำหรบการรกษาภาวะ
หวใจเตนผดจงหวะและภาวะหวใจลมเหลวดวยเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย
มาแลว 1 ฉบบ ผมหวงวาแนวทางเวชปฏบตทง 2 ฉบบนจะชวยเพมพนความ
รความเขาใจใหแพทยในสาขาตางๆ และมสวนชวยใหแพทยสามารถดแลผปวย
โรคหวใจเตนผดจงหวะไดอยางมประสทธภาพและประสทธผลยงขน
ในนามของสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ผมขอขอบคณคณะกรรมการ
จดทำแนวทางเวชปฏบตในชมรมชางไฟฟาหวใจและผทเกยวของทกทานเปน
อยางยงทไดสละเวลาในการจดทำแนวทางเวชปฏบตเลมนและสดทายนผมหวงวา
ในอนาคตชมรมชางไฟฟาหวใจ จะมผลงานทางวชาการออกมาอยางตอเนอง
เพอเปนประโยชนตอแพทยโรคหวใจและแพทยทวไปในการดแลผปวยตอไป
(นายแพทยเกรยงไกรเฮงรศม)
นายกสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทย
ในพระบรมราชปถมภ
5แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
สาสนจากประธานชมรมชางไฟฟาหวใจ
ภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) เปนภาวะหวใจเตนผด
จงหวะทพบบอยทสด โดยโอกาสเกดจะสงเพมขนตามอาย และสมพนธกบโรค
หวใจชนดอนๆผปวยภาวะดงกลาวมอตราการเสยชวตและการเกดภาวะทพพลภาพ
สงกวาคนทวไปทไมมAFปจจบนการดแลรกษาผปวยภาวะAFกาวหนาไปมากม
ทงการรกษาโดยใชยา การจดวยคลนวทยความถสง การผาตด และการรกษาโดย
เทคโนโลยอนๆ ซงแพทยผรกษาตองทำงานเปนทมและตองเขาใจซงกนและกน
เพอใหสามารถชวยผปวยไดอยางมประสทธภาพ
ชมรมชางไฟฟาหวใจ ไดเลงเหนความสำคญของภาวะดงกลาว จงไดจดทำ
แนวทางเวชปฏบตฉบบนขน เพอเผยแพรความรใหแกแพทยทเกยวของในสาขา
ตางๆ และเปนการชวยยกระดบการดแลผปวยใหไดมาตรฐาน สดทายนผมขอ
ขอบคณผจดทำและผทเกยวของทกทานมาณทนดวย
(ผศ.นพ.ครรชตลขตธนสมบต)
ประธานชมรมชางไฟฟาหวใจ
7แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำนำ
แนวทางเวชปฏบตสำหรบการดแลผปวยแนวทางเวชปฏบตสำหรบดแล
ผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดatrial fibrillation (AF) ในประเทศไทยจดทำ
ขนโดย ชมรมชางไฟฟาหวใจ และสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยใน
พระบรมราชปถมภ โดยมวตถประสงคหลกเพอใหการดแลผปวยหวใจเตน
ผดจงหวะชนด AF ใหมประสทธภาพ ชวยลดอตราการเสยชวต อตราการเขา
โรงพยาบาล และภาวะทพพลภาพทเกดขน อกทงยงชวยเสรมสรางความเขาใจ
รวมกนของแพทยผเชยวชาญดานระบบไฟฟาหวใจ แพทยโรคหวใจ และแพทย
ทวไปในการดแลผปวยใหมมาตรฐานเดยวกน
คณะผจดทำหวงเปนอยางยงวา แนวทางเวชปฏบตฉบบนจะชวยใหแพทย
และผทเกยวของสามารถดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพและไดมาตรฐาน
(นายแพทยสรพนธสทธสข)
(นายแพทยฆนทครธกล)
บรรณาธการ
20กนยายน2555
8 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
สารบญ
บทนำ 10
การปองกนAF 18
การรกษาดวยการคมจงหวะหรอการคมอตราเตนในผปวยAF 20
การใชยาเพอควบคมจงหวะและอตราการเตนของหวใจในผปวยAF 26
ขอบงชในการจหวใจดวยคลนวทยในผปวยAF 42
การใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวยAF 45
การเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกต 53
บทบาทของการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจในผปวยAF 61
แนวทางการทำผาตดรกษาโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบAF 64
แนวทางการรกษาAFในกลมประชากรเฉพาะโรค 66
เอกสารอางอง 80
9แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
รายนามคณะกรรมการจดทำแนวทางเวชปฏบต
สำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด AF
ในประเทศไทย
1. นายแพทยสรพนธสทธสข ประธาน
2. นายแพทยจรนทรอศวหาญฤทธ กรรมการ
3. นายแพทยธนรตนชนงาม กรรมการ
4. นายแพทยธชพงศงามอโฆษ กรรมการ
5. นายแพทยปยะเกษมสวรรณ กรรมการ
6. นายแพทยปรชาเออโรจนองกร กรรมการ
7. นายแพทยสชชนะพมพฤกษ กรรมการ
8. นายแพทยรงโรจนกฤตยพงษ กรรมการ
9. แพทยหญงสมนพรบญยะรตนเวชสองเมอง กรรมการ
10.นายแพทยสชาตไชยโรจน กรรมการ
11.นายแพทยเกยรตชยภรปญโญ กรรมการ
12.นายแพทยฆนทครธกล กรรมการและเลขานการ
10 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
บทนำ
วตถประสงค
G เพอเปนแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวยโรคหวใจเตน
ผดจงหวะชนดAFโดยปรบใหเหมาะสมกบสภาวะเศรษฐกจและสงคมไทย
G เพอเปนแนวทางปฏบตสำหรบแพทยและบคลากรทางการแพทย ในการ
ประเมนดแลรกษาและเฝาระวงผปวยทเปนAF
G เพอลดอตราการเสยชวต อตราการเขาโรงพยาบาลและภาวะทพพลภาพ
ทอาจเกดขน
G เพอลดคาใชจายทงทางตรงและทางออมทเกดจากAFและภาวะแทรกซอน
G เพอพฒนาและสงเสรมการดแลรกษาผปวยใหเปนมาตรฐาน และเปนท
ยอมรบในระดบประเทศ โดยคำนงถงประโยชนทผปวยจะได และขอจำกดทาง
ทรพยากรทมอยในประเทศไทย
G เพอเสรมสรางความเขาใจรวมกนระหวางแพทยผเชยวชาญดานระบบ
ไฟฟาหวใจและแพทยทวไปในการดแลผปวยใหมมาตรฐานเดยวกน
ผลทคาดวาจะไดรบ
G เปนแนวเวชปฏบตสำหรบแพทยในการรกษาผปวยAF
G แพทยและแพทยผเชยวชาญมความรและความเขาใจตรงกน ถงวธการ
รกษาผปวย
G ผปวยAFมอตราการเสยชวตลดลงและมคณภาพชวตทดขน
ขอบเขตและขอจำกดของแนวทางเวชปฏบต
แนวทางเวชปฏบตนจดทำขนโดย ชมรมชางไฟฟาหวใจ และ สมาคมแพทย
โรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ มวตถประสงคเพอใหแพทย
ทวไปอายรแพทยและแพทยผเชยวชาญโรคหวใจใชเปนแนวทางและคมอในการ
11แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ดแลรกษาผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ชนด AF ซงแนวทางเวชปฏบตทจดทำ
ขนจะใชวธการแบงระดบของคำแนะนำและความหนกแนนของหลกฐานอางอง
ตามเกณฑของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย โดยอาศยหลกฐานการ
วจยทางคลนกจากตางประเทศเปนสวนใหญหากมขอโตแยงไดใชเสยงของกรรมการ
สวนใหญเปนผตดสน พรอมกบบนทกขอโตแยงหรอขอสงเกตของกรรมการใน
ประเดนตางๆ ไวในบนทกรายงานการประชมและแนวทางเวชปฏบตนไดรบการ
ประชาพจารณจากผทจะนำไปใชและหนวยงานดานสาธารณสขของประเทศ
อยางไรกตามผทนำแนวทางเวชปฏบตนไปใชควรคำนงถงสภาพแวดลอม
ความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการ
ของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ1หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized
controlled clinical trials หรอ well designed randomized
controlledclinicaltrial
ระดบ2หมายถง หลกฐานทไดจากsystematicreviewของcontrolledclinical
trials หรอ well designed controlled clinical trial หรอ
หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอน
และผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบตรกษาท
เดนชดมาก(เชนcohortstudy,case-controlstudy)
ระดบ3หมายถง หลกฐานทไดจากdescriptivestudiesหรอcontrolledclinical
trialทดำเนนการไมเหมาะสม
ระดบ4หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของ
คณะผเชยวชาญและหลกฐานอนๆ
12 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ระดบของคำแนะนำ
ระดบ++หมายถงความมนใจของคำแนะนำอยในระดบสง และการกระทำ
ดงกลาวมประโยชนคมคาควรทำ
ระดบ+ หมายถงความมนใจของคำแนะนำอยในระดบปานกลางและการกระทำ
ดงกลาวอาจมประโยชนคมคานาทำ
ระดบ+/-หมายถงยงไมมนใจวาการกระทำดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไม
การตดสนใจกระทำหรอไมขนอยกบปจจยอนๆอาจทำหรอไมกได
ระดบ- หมายถงการกระทำดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจำเปน
ไมนาทำ
ระดบ--หมายถงการกระทำดงกลาวอาจเกดโทษไมควรทำ
คำจำกดความของ Atrial Fibrillation (AF) และ Atrial Flutter (AFL)
Atrial fibrillation (AF) เปน “supraventricular tachyarrhythmia ทมการ
กระตนของหวใจหองบนแบบกระจดกระจายไมเปนระเบยบ ซงเปนผลใหการ
บบตวของหวใจหองบนเสยไป โดยมลกษณะคลนไฟฟาหวใจทมรปรางของ
Pwaveหลายรปแบบมความถเกนกวา350ครงตอนาทและไมสมำเสมอ
Atrialflutter(AFL)เปน“supraventriculartachyarrhythmiaทมการกระตน
ของหวใจหองบนแบบเปนระเบยบและสมำเสมอ มลกษณะคลนไฟฟาหวใจทม
รปรางของPwaveรปแบบเดยวมความถระหวาง250-350ครงตอนาท
ขอสงเกต: ภาวะหวใจเตนผดจงหวะทงสองชนดนอาจพบรวมกนในผปวย
รายเดยวกนได
อาการวทยา
ผปวย AF อาจไมมอาการ หรอมาพบแพทยดวยอาการดงตอไปน ไดแก
ใจสนเหนอยงายเปนๆหายๆเหนอยขณะออกกำลงความสามารถในการออกกำลง
กายลดลง ผปวยอาจมอาการรนแรงถงขนเปนลมหมดสต เชน ในกรณทมความ
13แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ผดปกตของsinusnodeรวมดวยหรอมภาวะAFรวมกบpreexcitationsyndrome
หรออาจมาพบแพทยดวยอาการของภาวะแทรกซอนของ AF เชน ภาวะหวใจ
ลมเหลวเสนเลอดสมองอดตน
การตรวจรางกาย
การตรวจรางกายทสำคญคอตรวจพบชพจรเตนไมสมำเสมอ ไมมรปแบบท
ชดเจน และไมมความสมพนธระหวางการเตนแตละครง (irregularly irregular)
อาจตรวจพบอตราการเตนของหวใจทนบไดจากการฟงมากกวาอตราการเตนของ
ชพจรทไดจากการคลำ (pulse deficit) นอกจากนอาจตรวจพบอาการแสดงทเกด
จากโรคทเปนสาเหตหรอภาวะแทรกซอนได เชน อมพาต ภาวะไทรอยดเปนพษ
ลนหวใจผดปกต
วธการวนจฉยAFทำไดโดยการตรวจคลนไฟฟาหวใจทมลกษณะดงตอไปน
1) PwaveมลกษณะไมชดเจนไมสมำเสมอมกจะสงเกตไดงายในleadII
และV1
2) ความถของPwaveเกนกวา350ครงตอนาท
3) RRintervalสวนใหญจะไมสมำเสมอ
วธการวนจฉยAFLทำไดโดยการตรวจคลนไฟฟาหวใจทมลกษณะดงตอไปน
1) PwaveมลกษณะชดเจนและสมำเสมอสงเกตไดงายในleadIIและV1
2) ความถของPwaveอยระหวาง250ถง350ครงตอนาท
3) สวนใหญไมพบ Isoelectric line ระหวาง P wave ดคลายฟนเลอย
ในleadII,III,aVFดงรป……
4) RR interval อาจจะสมำเสมอหรอไมสมำเสมอโดยอตราการเตนของ
หวใจหองบนและหองลางจะเปนสดสวนกนเชน2:1,3:1
14 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการ
1. Complete blood count และ serum creatinine ความผดปกตหลาย
ประการเชนภาวะซดหรอไตวายสามารถกระตนใหเกดAFหรอทำใหการควบคม
AFทำไดยาก
2. ThyroidfunctiontestเปนสาเหตการเกดAFทสามารถแกไขไดผปวย
บางรายอาจไมมอาการแสดงของภาวะ hyperthyroidism ชดเจนโดยเฉพาะผปวย
สงอาย
3. ChestX-rayเพอดขนาดของหวใจและความผดปกตของปอด
4. Echocardiogram เพอตรวจวามโรคหวใจอนรวมดวยหรอไม ซงมความ
สำคญในการใหการรกษา โดยเฉพาะการพจารณาใช antithrombotics Holster
monitor, events recorder, หรอ implantable loop recorder ใชในกรณทสงสย
ภาวะ AF ในรายทผปวยไมไดเปน AF ตลอดเวลา หรอมอาการรนแรง เชน
เปนลมหมดสตหรอใชในการตดตามผลการรกษา
การแบงกลม
Atrialfibrillationสามารถแบงไดเปน5กลมดงตอไปน
1. First diagnosed atrial fibrillation เปน atrial fibrillation ทวนจฉยพบ
เปนครงแรก
2. Paroxysmal atrial fibrillation เปน atrial fibrillation ทเกดขนและกลบ
เปนsinusrhythmไดเองสวนใหญกลบไดเองภายใน24ชวโมงแตอาจเปนนาน
ไดถง7วน
3. Persistentatrialfibrillationเปนatrialfibrillationทเกดขนตอเนองนาน
เกน 7 วน หรอไมสามารถกลบมาเตนเปนปกตไดเอง ตองอาศยการรกษาดวย
การกลบจงหวะ(cardioversion)
4. Long standing persistent atrial fibrillation เปน atrial fibrillation ท
เปนตอเนองมานานกวา 1 ป โดยแพทยและผปวยตดสนใจพยายามรกษาใหกลบ
มาเตนปกต
15แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
5. Permanent atrial fibrillation เปน atrial fibrillationทไมสามารถรกษา
ใหกลบมาเตนเปนปกตไดดวยวธการตางๆ หรอ เปน atrial frbirllation ทแพทย
และผปวยตดสนใจวาจะไมพยายามรกษาใหกลบมาเตนเปนปกต หากแตจะคม
อตราเทานน
หมายเหต การแบงกลมของ atrial flutter มหลายแบบ แตผลตอการดแลรกษา
ผปวยในเวชปฏบตทวไปมไมมากจงไมขอกลาวรายละเอยดในทน
ระบาดวทยา
ความชกของ atrial fibrillation ในแถบประเทศตะวนตก พบไดรอยละ 1-2
ของประชากร และเพมขนตามอาย จากรอยละ 0.5 ตอนอายระหวาง 40-50 ป
เปนรอยละ5-15ตอนอาย80ปพบในชายมากกวาหญงและพบวาสวนใหญมโรค
หวใจและหลอดเลอดรวมดวย มเพยงรอยละ 10-30 ทไมพบโรคหวใจและหลอด
เลอดรวมดวยเรยกวาloneatrialfibrillation
ในทวปเอเชยพบวาความชกตำกวาประเทศตะวนตกประมาณครงหนง
ในประเทศจนพบความชกในประชากรทอายเกน30ปรอยละ0.65และในประเทศ
ไทยในปพ.ศ.2534พบความชกรอยละ0.36ในประชากรทอายมากกวา30ป
สาเหตและกลไกการเกด AF
สามารถแบงสาเหตไดดงน
1. เปนผลจากโรคหวใจและหลอดเลอด(cardiovasculardisease)เชนโรค
ลนหวใจโรคกลามเนอหวใจโรคหวใจขาดเลอดภาวะความดนโลหตสง
2. เปนผลจากโรคของระบบอน (non-cardiovascular disease) เชน โรค
ตอมไทรอยดเปนพษโรคถงลมโปงพองภาวะการตดเชอในกระแสเลอดภาวะหลง
ผาตด
3. ไมทราบสาเหต(Idiopathic)
16 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
กลไกการเกด
1. มจดกำเนดไฟฟาผดปกต (focal activation) ซงเกดจากปจจยภายใน
หวใจ เชน ความดนในหองหวใจทเพมขน หรอปจจยจากภายนอกเชน thyroid
hormone, catecholamine พบวาตำแหนงของจดกำเนดไฟฟาทผดปกตมกอยท
pulmonaryveins
2. มวงจรไฟฟาหมนวนหลายตำแหนง (multiple reentrant circuits) จาก
พยาธสภาพตางๆ ททำใหพงผดเพมขน และการเปลยนแปลงทางไฟฟาของเซลล
หวใจ (structural and electrical remodeling) ซงนำไปสการนำไฟฟาทผดปกต
เกดเปนวงจรหมนวนขน
3. ผปวยแตละรายอาจมกลไกการเกดทงสองแบบรวมกน
การรกษา AF
มวตถประสงคเพอรกษาอาการและลดภาวะแทรกซอน เพอนำไปสเปาหมาย
ในการลดอตราตายและอตราการเขาโรงพยาบาลโดยมวธการหลายอยางดงน
1. การใชยาเพอควบคมอตราการเตนของหวใจ ใหอยในเกณฑทพอเหมาะ
ทงขณะพกและขณะออกกำลงกาย
2. การใชยาเพอควบคมจงหวะของหวใจเพอปองกนไมใหเกดAFขนมาใหม
3. การใชยาเพอปองกนการเกดลมเลอดในหวใจหองบนเพอปองกนภาวะ
ลมเลอดหลดไปอดตนในอวยวะสำคญสวนอนของรางกาย
4. การทำ Radiofrequency ablation เพอตดวงจรไฟฟาผดปกตในหวใจ
หองบนปองกนการเกดAFขนมาใหม
5. การผาตดรกษาและปองกนการเกดซำของAF
6. การรกษาทคนคดขนใหมทยงอยในการวจย เพอรกษาและปองกนภาวะ
แทรกซอนของAFเชนLeftatrialappendageocclision
17แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การพยากรณโรค
ผปวยทม atrial fibrillation พบวาอตราตายเพมขนเปนสองเทาของคนปกต
และโอกาสทจะเกดเสนเลอดในสมองอดตน (stroke) เพมขน 2-7 เทา และจะสง
กวานในกลมผปวยทมโรคลนหวใจพการ ความเสยงในการเกดเสนเลอดในสมอง
อดตนไมแตกตางกนไมวาจะเปนAFกลมใดนอกจากนอตราการเกดหวใจลมเหลว
(heartfailure)ในผปวยAFยงเพมขนเนองจากการบบตวของหวใจหองบนลดลง
การบบตวของหวใจหองลางซายเสอมลงหรอจากอตราการเตนของหวใจทสงมาก
ผลเสยทเกดขนจากAFยงทำใหเกดความเสยงทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
เพมขนดวย
18 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การปองกน AF
การปองกนนนอาจมงหวงทการปองกนการเกดใหม (การปองกนปฐมภม)
หรอการปองกนการเกดซำ (การปองกนทตยภม) ยาทมการศกษามากและนาจะม
บทบาทไดแกยาทออกฤทธยบยงตอRAS(Renin-aldosteronesystem)ยากลม
StatinsและOmega-3-polyunsaturatedfattyacid(PUFA)
ยาทออกฤทธยบยงตอRAS เชนยากลมACEIsและARBsพบวานาจะลด
อบตการณเกดAFไดเมอใชในภาวะหวใจลมเหลวโรคความดนโลหตสงทมกลามเนอ
หวใจหองลางซายหนาตว และภาวะทเคยมกลามเนอหวใจตาย สวนในกรณอนๆ
เชนโรคความดนโลหตสงทวไปหรอในผทมปจจยเสยงอนๆทางโรคหวใจ(multiple
cardiovascular risk factors) รวมถงการใชเพอลดการเปนซำของ AF หลงจาก
การทำelectricalcardioversionนนผลประโยชนทไดยงไมชดเจน
ยาอนๆ ทอาจมประโยชน ไดแก ยากลม beta blocker ในผปวยทม LV
systolic dysfunction พบวาลดการเกด AF ไดประมาณรอยละ 27 และ ยากลม
Statins ซงมการศกษาแสดงวาอาจชวยในการปองกนปฐมภม ลดการเกด AF
ภายหลงผาตดทำทางเบยงหลอดเลอด แตสำหรบการปองกนทตยภมของ Statins
นนขอมลมทงทไดผลและไมไดผล
สวนยาในกลม aldosterone antagonist, omega-3-polyunsaturated fatty
acidมการศกษาถงการใชในสตวทดลองแตกยงไมไดมผลการศกษาทชดเจนในคน
จงยงไมแนะนำใหใช
19แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ACEIหรอARBสำหรบการปองกนปฐมภมของAFในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวทมการบบตวของหวใจลดลงและในผปวยทมความดนโลหตสงซงมกลามเนอหวใจหองลางซายหนารวมดวยACEIหรอARBสำหรบการปองกนปฐมภมของAFในผปวยทมความดนสงหรอมปจจยเสยงทางโรคหวใจหลายๆขอรวมถงการปองกนAFภายหลงจากการเกดภาวะกลามเนอหวใจตายACEIหรอARBสำหรบการปองกนทตยภมภายหลงจากการทำการชอคหวใจดวยไฟฟาใน ผปวยAFใหหวใจกลบมาเตนปกต(electricalcardioversion)โดยใหรวมกบยาทรกษาหวใจเตนผดจงหวะอนๆ(antiarrhythmicdrug)ACEIหรอARBสำหรบการปองกนทตยภมภายหลงจากการทำelectricalcardioversionโดยผปวยไมมพยาธสภาพทางหวใจหรอไมไดมเหตผลอนๆทจะใหยาดงกลาวอยแลวเชนใชเพอเปนยารกษาโรคความดนโลหตสงเปนตนStatinsสำหรบการปองกนปฐมภมในการผาตดทำทางเบยงหลอดเลอดหวใจอยางเดยวหรอทำรวมกบการผาตดลนหวใจStatinsสำหรบการปองกนปฐมภมในผปวยทมพยาธสภาพทางหวใจหรอภาวะหวใจลมเหลวPolyunsaturatedfattyacidและaldosteroneantagonistในการปองกนการเกดAF
คำแนะนำสำหรบการใชยา (ซงไมไดเปนยากลม antiarrhymic drug)
เพอลดการเกด AF
คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล
+ + + - + - -
2 2 3 3 3 3 3
20 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การรกษาดวยการคมจงหวะหรอการคมอตราเตนในผปวย AF
การคมจงหวะ (Rhythm control) หมายถงการรกษาใหผปวยAF กลบคนส
จงหวะปรกตคอ sinus rhythm ดวยการใชยา การชอกดวยไฟฟา การสวนจดวย
คลนวทย (RF ablation) หรอการผาตด สวนการคมอตราเตน (rate control)
หมายถงการคมอตราเตนหวใจหองลางไมใหเรวเกนไปโดยอาศยยาหรอวธอนใดท
กนไฟฟาผาน AV node การเลอกการรกษาวาจะเปนวธใดนนขนอยกบปจจย
หลายอยาง ทงอาย สภาพความเปนอย การทำงาน ประวตการเจบปวย อาการ
อาการแสดงรวมถงโรคหวใจหลอดเลอดหรอโรคอนๆทผปวยเปนอยและชนดของ
AF ทผปวยเปนอยวาเปน paroxysmal หรอ persistent หรอ permanent AF1
(แผนภมท1)
แผนภมท 1แนวทางการเลอกการรกษาดวยการคมจงหวะหรอคมอตราเตน
ในผปวยAF
ผปวยAFพบครงแรก
ประเมนทางคลนกโดยละเอยด
Paroxysmal Persistent Permanent
คมจงหวะ อาการมากไมดขน คมอตราเตน
คมจงหวะไมสำเรจ
21แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
โดยทวไปแลวผปวยparoxysmalAFจะสามารถกลบคนสจงหวะปรกตเองได
ในเวลาเปนชวโมงหรออยางมากไมเกน 2-3 วน แตหากผปวยมสญญานแสดงชพ
ไมคงตวการคมจงหวะฉกเฉนสามารถทำไดโดยการชอคไฟฟาเมอผปวยพนสภาพ
ฉกเฉนแลวจงพจารณาตอไปวาจะเลอกวธคมจงหวะหรอคมอตราเตนในระยะยาว
สงทคำนงถงทางคลนกในการรกษาผปวยนนประกอบดวย 1. อาการและคณภาพ
ชวตผปวย 2. ผลตอการทำงานของหวใจ 3. ผลตอการเกดภาวะลมเลอดอดตน
และ4.ผลตออตราตายหรอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล2แตจากการศกษา
ใหญๆ ทสำคญไมพบวาการรกษาทงสองวธนตางกนอยางมนยสำคญทางสถต3-8
ดงนนจงควรพจารณาผปวยเปนรายๆไป
ในภาวะฉบพลนการเตนเรวของหวใจหองลางเปนเหตสำคญททำใหผปวย
AF เกดอาการใจสน หรอหากเตนเรวและไมไดรบการรกษาอยเปนเวลานานๆ
จะทำใหเกดหวใจลมเหลวได (tachycardia-mediated cardiomyopathy) ดงนนจง
จำเปนตองคมอตราเตนขณะพกใหไมสงกวา 110 ครงตอนาท จงจะทำใหระบบ
ไหลเวยนโลหตเขาสภาวะคงตวได 9ยาทใชในภาวะฉบพลนจงตองเปนยาทออกฤทธ
เรวและบรหารโดยการฉดทางหลอดเลอดดำได nondihydropyridine calcium
antagonist เชน diltiazemหรอ verapamil เปนยาทเหมาะสม ในกรณทผปวยม
หวใจลมเหลวรวมดวยamiodaroneหรอdigoxinสามารถใหทดแทนไดเพราะไมม
ผลกดการบบตวของหวใจ(negativeinotrope)รายละเอยดดตามตารางท2
22 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ยาขนาดยาฉดเรมแรกขนาดฉดควบคมขนาดยากน
Diltiazem 0.25มก./กก. 5-15มก./ชม. 30-90มก.วนละ2-3ครง
Verapamil 5-10มก. - 40-80มก.วนละ2-3ครง
Digoxin 0.25มก.ทก2ชม.สงสด1มก. - 0.125-0.25มก.วนละครง
Propanolol - - 10-40มก.วนละ3-4ครง
Metropolol - - 25-100มก.วนละ2ครง
Atenolol - - 25-100มก.วนละครง
Bisoprolol - - 2.5-10มก.วนละครง
Carvedilol - - 3.125-25มก.วนละ2ครง
Amiodarone 5มก./กก.ใน1ชม. 50มก./ชม. 100-200มก.วนละครง
ตารางท1ขนาดของยาทใชในการคมอตราเตนของหวใจในผปวยAF
ตารางท 2 การศกษาเปรยบเทยบการรกษาผปวยAFดวยการคมจงหวะหรอการคมอตราเตน
การศกษาPIAF(2000)AFFIRM(2002) RACE(2002) STAFF(2003) HOTCAFÉ(2004)AF-CHF(2008)
จำนวนผปวย(คน)2524060
522
200
205
1376
ชนดของAFPersistentAFParoxysmalหรอPersistentAFอาย>65ปPersistentAFหรอflutter PersistentAF,LVEF<45%PersistentAF<2ป PersistentAF,LVEF<35%
ภาวะสนสดอาการดขนหลงการรกษาอตราตาย อตราตายลมเลอดอดตนหวใจลมเหลวเลอดออกผลขางเคยงของยาอตราตายลมเลอดอดตนอตราตายลมเลอดอดตนเลอดออกในสมองอตราตายจากโรคหวใจและหลอดเลอด
คาp0.320.08
0.11
0.99
0.71
0.59
23แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ในการคมจงหวะระยะยาวนน ยากนเบตาเปนยาทพสจนแลววาปลอดภยและ
มประสทธภาพดยาตานแคลเซยมชนดnondihydropyridineกไดผลดเชนเดยวกน
และยงมหลกฐานวาชวยใหมคณภาพชวตดขนดวย10 สวน digoxin นนสามารถ
คมอตราเตนในขณะพกแตคมไมไดดขณะมกจกรรมทางกาย ทงยงไมสามารถ
คมอตราเตนไดในผปวยparoxysmalAFหากไมมยากนAVnodeอนรวมดวย11
ขอควรระวงคอยาทมผลกดAV node อาจทำใหอตราเตนหวใจเรวขนมากจนเปน
อนตรายถงชวตไดในผปวย AF ทม pre-excitation เชนWolf-Parkinson-White
syndrome
สำหรบ amiodarone นน เนองจากมฤทธขางเคยงมากและยงมฤทธคมจงหวะได
ดวย จงไมควรใชเปนลำดบแรกในการคมอตราเตน เวนแตผปวยทมภาวะหวใจ
ลมเหลวรวมดวย12
ในทสด หากไมสามารถคมอตราดวยยาใดๆไดแลวหรอผปวยยงคงมอาการ
จากการเตนทไมคงทอก วธสดทายทจะรกษาคอการสวนจดวยคลนวทย หรอ
ผาตดMAZEprocedureเพอควบคมจงหวะและอตราเตนหรอAVnodalablation
เพอใหมภาวะ complete AV block แลวผาตดใสเครองชวยการเตนหวใจควบคม
อตราเตนแทน13
24 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
1.แนะนำใหใชการคมจงหวะการเตนในผปวย
paroxysmalAF
2.ควรใชการคมอตราเตนในผปวยอายมากทไม
มอาการหรออาการนอย
3.ควรใชการคมจงหวะในผปวยอายนอยทไมม
โรคหวใจอนรวมดวย
4.ควรใชการคมจงหวะในผปวยทมอาการมาก
แมจะคมอตราเตนดแลว
5.ควรใชการคมจงหวะในผปวยทสาเหตของAF
สามารถรกษาใหหายไดเชนไทรอยดเปนพษ
ตดเชอหรอหลงผาตด
6.แนะนำใหใชการคมอตราเตนในผปวยทเปน
AFมานานหรอมโรคหวใจอนรวมดวย
คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล
+ +
+
+
+
+
+ +
1
3
3
2
2
2
คำแนะนำในการรกษาดวยการคมจงหวะหรอการคมอตราเตนในผปวย AF
25แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
1. แนะนำใหใชยาฉดตานแคลเซยมในผปวยAF
ทตองการควบคมอตราเตนอยางฉบพลนเมอ
ผปวยไมมภาวะหวใจลมเหลวหรอpre-excitation
2. แนะนำใหใชยาฉดdigoxinหรอamiodarone
ในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว
3. แนะนำใหใชยาตานเบตาหรอยาตานแคลเซยม
ในผปวยไมมภาวะหวใจลมเหลวหรอpre-excitation
4. ควรควบคมอตราเตนนอยกวา110ครง
ตอนาทขณะพก
5.ใชยากนdigoxinไดในผปวยทมภาวะหวใจ
ลมเหลวหรอมกจกรรมทางกายนอย
6. สามารถใชdigoxinรวมกบยาตานเบตาหรอ
ยาตานแคลเซยมเมอไมสามารถควบคมอตราเตน
ดวยยาชนดเดยว
7. เมอคมอตราเตนดวยยาทกชนดไมไดผลแลว
อาจใชการสวนจAVnodeเพอคมอตราเตน
8.ควรหลกเลยงAmiodaroneทงชนดฉดหรอ
รบประทานเพอควบคมอตราเตนระยะยาวยกเวน
เมอมขอบงช
9.ไมควรใชdigoxinเพยงอยางเดยวเพอคม
อตราเตนในผปวยparoxysmalAF
10.ไมใชยาฉดตานแคลเซยมเพอคมอตราเตนใน
ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว
11.ไมใชยาฉดตานแคลเซยมหรอdigoxinเพอ
คมอตราเตนในผปวยทมpre-excitation
คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล
+ +
+ +
+ +
+
+
+
+/-
-
-
--
--
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
คำแนะนำในการควบคมอตราเตนในผปวย AF
26 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การใชยาเพอควบคมจงหวะและ
อตราการเตนของหวใจในผปวย AF
การควบคมจงหวะและอตราการเตนของหวใจในระยะเฉยบพลน
หลกการรกษาผปวย AF ในระยะเฉยบพลน คอการปองกนการกระจายของ
ลมเลอดทอาจเกดจาก AF และการทำใหการทำงานของหวใจมประสทธภาพดขน
ความรนแรงของอาการในผปวย AF จะเปนตวชวยตดสนใจวาจะใหการรกษาโดย
การควบคมจงหวะหรออตราการเตนของหวใจในระยะเฉยบพลน ขอบงชทจำเปน
ตองทำการควบคมจงหวะโดยฉกเฉนโดยการทำ DC cardioversion ไดแก ผปวย
ทมสญญาณชพไมคงตวทเกดจาก AF การเกด AF รวมกบภาวะหวใจขาดเลอด
เฉยบพลนหรอผปวยAFทเกดรวมกบWPWsyndrome
ผปวยทเปน AF มาไมนาน อาจจะเปลยนจงหวะกลบเปนปกตไดเองในเวลา
24 ชวโมง ในผปวยทไมมอาการหรออาการไมมาก และไมมขอบงชในการเปลยน
จงหวะฉกเฉน จงสามารถรอดการเปลยนจงหวะเองได ในระยะเวลาดงกลาว
ในกรณทไมเรงดวนและมขอบงชใหเลอกใชการควบคมจงหวะ อาจพจารณาใชยา
ซงสวนใหญเปนการใหยาทางหลอดเลอดดำในการเปลยนจงหวะหวใจประสทธภาพใน
การเปลยนจงหวะดวยยาจะตำกวา การเปลยนจงหวะดวยไฟฟา แตสามารถทำได
โดยไมตองอาศยการใชยาควบคมระดบความรสกตว อยางไรกตามในผปวยทจะ
ทำการเปลยนจงหวะดวยยา แนะนำใหอยภายใตการดแลอยางใกลชดของแพทย
และม ECGmonitor ในระหวางการใหยาอยางตอเนองอยางนอยนานเทากบคา
ครงชวตของยาทให เพอตรวจจบภาวะแทรกซอนจากการใหยา เชน ventricular
arrhythmia, SA arrest, AV block สำหรบการเปลยนจงหวะดวยยารบประทาน
(Pill-in-the pocket therapy) อาจทำไดในผปวยบางรายทไมม structural heart
disease รวมดวย และเคยไดรบการทดสอบในโรงพยาบาลมากอนแลววามการ
ตอบสนองดตอยาเปลยนจงหวะชนดรบประทานโดยไมมภาวะแทรกซอนรนแรง
ขอแนะนำการใชยาเปลยนจงหวะดแผนภมท1ตารางท1และระดบคำแนะนำ
27แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
แผนภมท1การควบคมจงหวะในระยะเฉยบพลน
AFทเปนมาไมนาน(<48ชวโมง)
มสญญาณชพไมคงตว
ใช ไมใช
ทำการเปลยนจงหวะดวยไฟฟา ตรวจพบโรคหวใจรวมดวย
ใช ไมใช
IVAmiodarone - IVหรอoralFlecainide
- IVหรอoralPropafenone
- IVIbutilide
- IVAmiodarone
28 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ตารางท1ยาทใชควบคมจงหวะในระยะเฉยบพลน
ชอยาFlecainide Propafenone Ibutilide Amiodarone
ขนาดทใหครงแรก- 2mg/kgIVในเวลา10นาทหรอ- 200-300mg รบประทานครงเดยว - 2mg/kgIVในเวลา 10นาทหรอ- 450-600mg รบประทานครงเดยว - 1mgIVในเวลา10นาท - 5mg/kgในเวลา1ชวโมง
ขนาดทใหครงตอไป 1mgIVในเวลา10นาทหลงจากรอ10นาทเมอสนสดการใหยาครงแรกสามารถใหซำไดอก1mgIVในเวลา10นาท50mg/ชวโมง
ความเสยง- ไมเหมาะทจะใชในผปวยทม โรคหวใจอนรวมดวย- อาจทำใหQRSกวางขน และมผลตอระยะQT- อาจเพมอตราการเตนหวใจ ถาเปลยนจงหวะเปนAtrial flutter(1:1)- ไมเหมาะทจะใชในผปวยทม โรคหวใจอนรวมดวย- อาจทำใหQRSกวางขน- ทำใหอตราการเตนหวใจชา ลงเลกนอยแตในบางราย อตราเตนอาจเรวขนถามการ เปลยนจงหวะเปนAtrial flutter(1:1)- อาจทำใหQTยาวขนเกด torsadesdepointesได- ตองmonitorEKGและ ระยะQTหรอTUขณะให และหลงใหยา4ชวโมง- อาจทำใหอตราเตนหวใจชาลง- หลอดเลอดดำอกเสบ- ความดนโลหตตำลง- ลดอตราเตนหวใจ- ไดผลเปลยนจงหวะคอนขางชา
29แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำการใชยาควบคมจงหวะในระยะเฉยบพลน
คำแนะนำ
ถาตองการเปลยนจงหวะในผปวยทไมมโรคหวใจ
อนรวมดวยแนะนำใหใชIVflecainideหรอ
propafenoneในกรณทAFเพงเปนมาไมนาน
ถาตองการเปลยนจงหวะในผปวยทมโรคหวใจอน
รวมดวยแนะนำใหใชIVamiodarone
ในผปวยAFทเปนมาไมนานและไมมโรคหวใจ
อนรวมดวยพจารณาใชflecainideหรอ
propafenoneรบประทานครงเดยว
(pill-in-the-Pocket)ถาเคยไดรบยานนๆแลวใน
โรงพยาบาลและพสจนวาไดผลดและปลอดภย
ในผปวยAFทเปนมาไมนานไมมความดนโลหต
ตำหรอภาวะหวใจลมเหลวพจารณาIV ibutilide
คาelectrolyte&QTจะตองปกตกอนใหยาและ
ตองmonitorคนไขระหวางและหลงใหยา4ชวโมง
เพราะอาจเกดproarrhythmia
diqoxin,verapamil,sotalol,metoprolol,
-blockersตวอน(ไมไดผลในการควบคมจงหวะ
ไมแนะนำใหใช)
ระดบคำแนะนำ
+ +
+ +
+
+/-
-
คณภาพหลกฐาน
1
1
2
1
1,2,3
b
30 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
G Flecainide ใหขนาด2mg/kg IV ในเวลา10นาท ในผปวยทเปนAF
มาไมนาน(<24ช.ม.)ไดผล67-92%ในเวลา6ชวโมงสวนใหญจงหวะจะกลบ
ไดในเวลา1ชวโมงหลงใหยายานไดผลนอยในatrial flutterและpersistentAF
การใชยานรบประทานขนาด 200-400mg (Pill-in-the-pocket approach) อาจ
ไดผลในrecent-onsetAFยานไมควรใชในผปวยทพบความผดปกตในการทำงาน
ของหวใจหองลางซายและภาวะหวใจขาดเลอด
G Propafenoneใหขนาด2mg/kgIVในระยะเวลา10นาทไดผลเปลยน
จงหวะ 41-91% ในเวลา 2-3 ชวโมง มประสทธภาพไมมากในการเปลยนจงหวะ
ของ persistent AF และ atrial flutter ไมควรใชในผปวยทพบความผดปกตของ
การทำงานของหวใจหองลางซาย และภาวะหวใจขาดเลอด เนองจากยานม
-blockingeffectจงควรหลกเลยงในผปวยโรคปอดทมปญหาหลอดลมตบการใช
ยานโดยการรบประทานขนาด450-600mgอาจไดผลในผปวยบางราย
G Amiodaroneใหขนาด5mg/kgIVในระยะเวลา1ชวโมงแลวตามดวย
50mg/ชวโมง ไดผลชากวายา flecainide และ propafenone ถาใชภายใน 24
ชวโมง อาจทำใหอตราการกลบจงหวะเกดได 80-90% เมอเทยบกบยาหลอก
ซงการกลบจงหวะเกดขนได 40-60% แตผลการศกษาเทยบกบยาหลอกไมได
แสดงผลดในทกการศกษา
G Ibutilideใหขนาด1mgIVในเวลา10นาทแลวรอด10นาทถาไมกลบ
จงหวะใหซำไดอก 1mg IV ในเวลาอก 10 นาท ประสทธภาพของยานเกดไดใน
เวลาประมาณ30-90นาทอตราการกลบจงหวะอยท50-71%สำหรบAFแตถา
ใชกลบจงหวะในผปวย atrial flutter จะไดผลดกวาภาวะแทรกซอนทสำคญทอาจ
เกดไดคอpolymorphicventricular tachycardiaซงมกจะเปนnonsustainedแต
อาจตองใชDCcardioversionกไดจงตองตรวจelectrolyte,ดQTintervalกอน
ใหยาและมECGmonitorระหวางและหลงใหยานาน4ชวโมง
b
31แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
สำหรบยา digoxin มหลกฐานวาไมมประสทธภาพในการกลบจงหวะ AF
ยาverapamil,-blockers,sotalolกไดผลในการกลบจงหวะไมดเชนกน
การรกษาดวยวธ“Pill-in-the-pocket”
มรายงานวา propafenone ไดผลในการกลบจงหวะได 45% ใน 3 ชวโมง
เมอเทยบกบการกลบจงหวะของยาหลอก 18% และมรายงานขนาดเลกทแสดงวา
propafenone และ flecainide ไดผลใกลเคยงกน ขนาดยาทแนะนำใหใชคอ
propafenoneรบประทาน450-600mgหรอflecainide200-300mgการเลอกใช
การรกษาวธน ควรใชในผปวย paroxysmal AF ทมอาการมากแตเปนไมบอย
อยระหวางเดอนละครงถงปละครงไมมstructuralheartdiseaseและเคยทดสอบ
ในโรงพยาบาลแลววาไดผลดและปลอดภยตอยาทเลอกใชในการรกษา
การควบคมจงหวะและอตราการเตนของหวใจในระยะยาว
การรกษา AF ในระยะแรกมจดมงหมายเพอควบคมอตราการเตนใหอยใน
เกณฑทดและการพจารณาใชยาปองกนการกระจายของลมเลอดจากหวใจ แตการ
รกษาในระยะยาวตองเลอกวาจะมงเพอควบคมอตราการเตนอยางเดยวหรอตอง
ควบคมจงหวะ หากเลอกเปนการควบคมจงหวะแลวยงไมมนใจวาจะสามารถทำให
เปนจงหวะปกตอยางตอเนองไปตลอดไดกยงจำเปนตองพจารณาการใชยาควบคม
อตราการเตน และยาปองกนการกระจายของลมเลอดรวมดวย โดยมวตถประสงค
เพอควบคมอตราการเตนและปองกนภาวะแทรกซอนจากการกระจายของลมเลอด
หากม AF กลบเปนขนใหม อยางไรกตามการควบคมจงหวะจะทำยากในผปวยท
เปน AF มานานหากจะทำการควบคมจงหวะจงควรพจารณาทำในระยะแรกของ
การเกดAFโดยเฉพาะอยางยงภายใน1ปแรก
b
32 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การใชยาควบคมจงหวะในระยะยาว
หลกการใชยาควบคมจงหวะมดงน
1. การใชยาควบคมจงหวะมวตถประสงคหลกเพอลดอาการทเกดเนองจาก
AF เปนสำคญ โดยเฉพาะอยางยงในรายทใชยาควบคมอตราการเตนแลวไมไดผล
หรอยงมอาการทเกดจากAFอย
2. ประสทธภาพของยาควบคมจงหวะทมอยในขณะนมประสทธภาพอยใน
เกณฑปานกลางเทานนยงไมมยาทมประสทธภาพด
3. ยาควบคมจงหวะทถอวาไดผลทางคลนก สวนใหญจะลดการกลบเปนซำ
ของAFเทานนไมไดทำใหAFหายไปตลอด
4. หากยาควบคมจงหวะชนดแรกไมไดผล สามารถเลอกใชยาอนทอาจจะ
มการตอบสนองดกวายาชนดแรกได
5. ยาควบคมจงหวะมผลแทรกซอนทำใหเกด proarrhythmia หรอภาวะ
แทรกซอนทเกดกบอวยวะอนๆพบไดไมนอย
6. การเลอกใชยาควบคมจงหวะควรพจารณาในเรองความปลอดภยกบผปวย
มากกวาการคำนงถงประสทธภาพในระยะยาว
33แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
แผนภมท2การเลอกยาควบคมจงหวะตามโรคหวใจทผปวยAFมรวมอยดวย
ไมมโรคหวใจอนหรอมเพยงระยะเรมตนมโรคหวใจอนรวมดวย - ACEI/ARB/Statin - รกษาโรคหวใจทมรวมดวย ปองกนremodeling -พจารณาACEI/ARB/Statin- -blockersอาจมประโยชน เพอปองกนremodeling - -blockersอาจมประโยชนบางราย HTCADHF ไมมLVHมsignificantLVH(LVPW>1.4cm)**Amiodarone - Flecainide -Amiodarone -Amiodarone*/ -Propafenone Dronedarone -Amiodarone*/ -Sotalol Dronedarone
- Sotalol
* ในประเทศไทยแนะนำใหใชamiodaroneกอนdronedaroneเนองจากdronedaroneเปนยาใหมมขอจำกดในการใชและมราคาสงแตในกรณทผปวยมประวตเปนhypothyroidismหรอhyperthyroidismหรอผลขางเคยงจากยาamiodaroneมากอนแนะนำใหเลอกใชdronedarone
** คนไขความดนโลหตสงทมLVHจากคลนไฟฟาหวใจแตไมไดตรวจEcho-cardiogram ไมควรเลอกใชDronedarone
b
b
34 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ตารางท2ยาควบคมจงหวะทใชกนบอย
ชอยา ขนาดขอหามและ
ขอควรระวง
ลกษณะECG
ทควรลดขนาด
หรอหยดยา
ผลลดการ
ทำงานของ
AVnode
Flecainide
Propafenone
Sotalol
100-200mgb.i.d.
150-300mgt.i.d.
80-160mgb.i.d.
- หามใชในCcr<50
mg/mlคนไขทมCAD
และคนไขทมLVEF
- หามใชในCAD,LVEF
- ควรระวงในผปวย
ไตบกพรอง
- ควรระวงในผปวยทม
การนำไฟฟาผดปกต
ในหวใจ
- หามใชในLVHท
ชดเจนภาวะหวใจ
ลมเหลวQT
prolongation,ระดบ
K+ตำ,Ccr<50mg/ml
- QRSมความกวาง
>25%ของคากอน
ใหยา
- QRSมความกวาง
>25%ของคากอน
ใหยา
- QT>500ms
- ไมมผล
- มผล
เลกนอย
มผลเหมอนใช
-blockers
ขนาดสง
b
35แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ชอยา ขนาดขอหามและ
ขอควรระวง
ลกษณะECG
ทควรลดขนาด
หรอหยดยา
ผลลดการ
ทำงานของ
AVnode
- ควรระวงเมอใชรวมกบยาทเพมระยะQT,ภาวะหวใจลมเหลวควรลดขนาดของVitKantagonistsและDiqoxinถาใชรวมกน- หามใชในภาวะหวใจลมเหลวNYHAclassIII-IVหรอunstableclassII- หามใชรวมกบยายดระยะQT- หามใชรวมกบยาปดกนCYP3A4- หามใชในรายทCcr<30mg/ml- ทำใหSerumCrเพมขน0.1-0.2mg/dlแตไมไดแสดงวาหนาทของไตเลวลง- หามใชในpermanentAF - ไมควรใชในผปวยความดนโลหตสงทมLVH- ควรตดตามLFTในชวง1ปแรกหลงเรมยา
Amiodarone
Dronedarone
600mgo.d.เปนเวลา4สปดาห, ลดเหลอ400o.d. อก4สปดาหแลวลดเหลอ200mgo.d.400mgb.i.d.
- QT>500ms - QT>500ms- อตราการเตนของหวใจ<50ครง/นาท- PRinterval>280ms
ลดอตราการเตนของหวใจ10-12ครง/นาทในผปวยAF - ลดอตราการเตนของหวใจ10-12ครง/นาทในผปวยAF
36 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำการเลอกยาควบคมจงหวะในระยะยาว
คำแนะนำยาตอไปนสามารถใชควบคมจงหวะในผปวยAFเลอกใชตามโรคหวใจทผปวยมรวมอยดวย - Amiodarone - Dronedarone - Flecainide - Propafenone - SotalolAmiodaroneเปนยาทมประสทธภาพดกวาตวอนแตมผลขางเคยงมากกวายาตวอนจงควรใชดวยการเฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจมขนในระยะยาวผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวโดยเฉพาะอยางยง NYHAClass III, IVหรอ class IIทอาการไมคงตวควรเลอกใชamiodaroneเปนยาคมจงหวะในคนไขทไมมโรคหวใจอนรวมดวย ยาควบคมจงหวะควรเลอกตามแผนภมท 2ควรเลอก-blockersในรายเปนadrenergicAFเมอยาคมจงหวะตวแรกไมไดผลเปนทพอใจในทางคลนกสามารถเลอกใชยาตวอนเปนลำดบถดไปเลอกใช dronedarone ถาตองการลดอตราเขาโรงพยาบาลในnon-permanentAFทมCVSriskfactorsควรเลอกใช-blockersเปนตวควบคมจงหวะ(และอตราเตนหวใจ)ในผปวยAFทเพงมเปนครงแรกไมแนะนำ dronedarone ในผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมNYHAClassIII,IVหรอclassIIทอาการไมคงตวรวมถงผปวยpermanentAFไมใชยาควบคมจงหวะในผปวยทมโรคของ SA หรอ AVnodeขนรนแรงยกเวนจะมpacemakerอยแลว
ระดบคำแนะนำ + + + + + + + + + + -- --
คณภาพหลกฐาน1 1 1 1 1
1,3 3 3 2 3 2 3
b
b
37แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ตอไปจะขอกลาวถงรายละเอยดของยาควบคมจงหวะทใชบอยแตละตว
ดตารางท2ประกอบดวย
G - blockers มประสทธภาพไมมากในการปองกนการเปนซำของ AF
ยกเวนในภาวะตอมไทรอยดเปนพษและAFทเกดรวมกบการออกกำลงมรายงาน
การศกษาผปวย394รายไดรบmetoprololมAFเกดซำ47.7%เมอเทยบกบยา
หลอกทมอตราการเกดซำ59.9%(p=0.005)แตการทb -blockersมคณสมบต
ในการควบคมอตราเตนไดด ทำให AF ทเกดซำไมปรากฏอาการได ทำใหคนไข
ไมรสกถงการเกดซำเนองจาก b -blockersเปนยาทมความปลอดภยจงมกพจารณา
ใชเปนยาคมจงหวะตวแรกๆ
G Flecainideไดผลประมาณ2เทาในการควบคมจงหวะเมอเทยบกบยา
หลอกมกใชในกรณparoxysmalAFหรอหลงทำcardioversionในผปวยAFท
ไมมstructuralheartdiseaseไมควรใชในผปวยหวใจขาดเลอดหรอกำลงการบบ
ตวของหวใจหองลางซายตำ ควรระมดระวงในผปวยทมการตดขดของทางเดน
ไฟฟาในหวใจหองลางโดยเฉพาะอยางยงLeftbundlebranchblock
เมอเรมใช flecainide ครงแรกควรตด ECGmonitor หากพบม QRS
duration เพมมากกวา 25% ของกอนใหยา ควรหยดยาหรอลดขนาดลงเพราะจะ
เปนสงเตอนทอาจเกดproarrhythmiaตามมาแนะนำใหใชยา flecainideรวมกบ
ยาทกดการทำงานของ AV node เชน b -blockers เพราะ flecainide และ
propafenoneเมอใหในผปวยAFจะสามารถทำใหเกดAtrialflutterทมอตราการ
เตนของหวใจเรวมากกไดหากไมมยากดAVnodeรวมอยดวย
G Propafenoneเปนยาควบคมจงหวะทมประสทธภาพขอควรระวงขอหาม
และขอบงชในการใชเชนเดยวกบ flecainide แตเปนตวยาทมฤทธb -blockade
อยางออนๆอยดวยจงควรระมดระวงในผปวยทมขอหามใชของb -blockers
G Quinidineปจจบนไมมผใชแลวเนองจากmetaanalysis แสดงวาเปนยา
ทเพมอตราการตายซงเชอวาเกดจาก proarrhythmia คอทำใหเกด torsade
depointesถงแมวาประสทธภาพจะพอใชได
b
38 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
G Amiodarone มประสทธภาพควบคมจงหวะไดดกวา propafenone และ
sotalol ยานมผลขางเคยงตออวยวะตางๆคอนขางมากเมอใชในระยะยาว จงควร
ตดตามการทำงานของอวยวะอนๆ เปนระยะแตหากยาอนใชไมไดผลกมกเลอกใช
ยาน และยงสามารถใชในผปวย AFทม structural heart disease รวมทงภาวะ
หวใจลมเหลว ความเสยงทจะเกด torsade de pointes ของ amiodarone จะตำ
กวายาทมฤทธควบคมจงหวะในclassIIIอนเนองจากมฤทธของยาควบคมจงหวะทก
classรวมดวยอยางไรกตามproarrhythmiaกยงเกดไดกบamiodaroneจงตอง
ตดตามQTintervalเปนครงคราว
G Sotalol มประสทธภาพตำกวา amiodarone ในการศกษา Sotalol
AmiodaroneAFEfficacyTrial(SAFE-T)ประสทธภาพของsotalolไมดอยกวา
AmiodaroneในกลมทมหวใจขาดเลอดตองทำการตดตามQTintervalอยางใกล
ชดหากใชยาน ถาพบ QT > 500 ms ควรหยดยาทนท คนไขทเสยงจะเกด
proarrhythmia ไดแก ผหญง, คนทม LVH ชดเจน, อตราการเตนหวใจชา มการ
เตนผดจงหวะventriculararrhythmiaอยกอน,มหนาทไตบกพรองหรอมK+ตำ,
Mg2+ตำ
G Dronedarone เปนยาทมโครงสรางของ amiodarone แตไมม Iodine
เปนสวนประกอบ ทำใหยาเปลยนคณสมบตไปมคาครงชวตเพยง 12-24 ชวโมง
รบประทานในขนาด400mgbidไมจำเปนตองมloadingdoseเหมอนamiodarone
ไมมการสะสมของยาในadiposetissueมความปลอดภยมากกวาแตมประสทธภาพ
ในการปองกนการเกดซำของ AF ดอยกวาจากการศกษา DIONYSOS สามารถ
ลดอตราการเตนของหวใจหากเกดAFซำไดเหมอนamiodarone
การศกษา ANDROMEDA ในผปวยทจงหวะหวใจปกต แตมภาวะหวใจ
ลมเหลวรนแรงและมการบบตวหวใจหองลางซายออนพบวากลมทไดdronedaroneม
อตราการตายสงกวากลมยาหลอก ดงนนจงหามใช dronedarone ในผปวยภาวะ
หวใจลมเหลวรนแรงNYHAfunctionalclassIII,IVและunstableclassII
39แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การศกษาATHENAมผปวย4628รายทเปนparoxysmalหรอpersistent
AF/Atrial flutter และมปจจยเสยงทจะเกด stroke อาย > 70 ป เปรยบเทยบ
dronedarone กบยาหลอกพบวา อตราการเขาโรงพยาบาลจากเหตของหวใจและ
หลอดเลอดรวมกบอตราการตายรวมลดลงในกลมdronedaroneอยางมนยสำคญ
เมอเทยบกบยาหลอก การวเคราะหขอมลหลงจากนนพบวาลดอตราการเกด
stroke ไดในกลม dronedarone โดยไมขนกบฤทธของยาปองกนการแขงตวของ
เลอดซงไดรบในจำนวนเทากนทงสองกลมอยแลว
เมอใชยา dronedarone จะทำให serum creatinine มคาเพมขน 0.1-0.2
mg%เนองจากยาระงบtubularexcretionofcreatinineโดยไมมผลกระทบตอหนาท
ของไตยานหามใชในผปวยทมโรคตบหรอไตขนรนแรงมรายงานจากpostmarketing
survey พบวามผปวย 2 รายจาก 2 แสนคน ทไดรบ dronedarone ม hepatic
necrosis รนแรง เฉยบพลนจนตองทำการเปลยนตบ ซงไมสามารถพสจนไดวา
เปนฤทธของยาdronedaroneหรอไมเพราะผปวยทงสองรายรบประทานยาหลาย
อยางรวมกน US FDA และMEA จากยโรปไดออกคำเตอนโดยตรงถงแพทยให
ระมดระวงการใชdronedaroneโดยแนะนำใหเจาะLFTทกเดอนหลงใหยาไปเปน
เวลา 6 เดอนและเจาะอกในเดอนท 9 และเดอนท 12หลงจากนนแลวแตอาการ
และแพทยพจารณา ใหเตอนผปวยทไดรบยานหากมอาการออนเพลย คลนไส
อาเจยนปวดทองตวเหลองคนปสสาวะเหลองใหรบรายงานแพทยและพจารณา
หยดยา
จากการศกษา PALLAS ใช dronedarone เทยบกบ placebo ในผปวย
permanent AF คณะกรรมการควบคมความปลอดภยของงานวจยนใหหยดการ
ศกษาหลงจากวเคราะหผลจากผปวย3400รายแลวพบวากลมทไดdronedarone
มอตราการเขาโรงพยาบาลและเสยชวตมากกวากลมยาหลอก2เทาdronedarone
จงถกหามใชใน permanent AF ซงหมายถงผปวยทเปน AF ตอเนองกนเกน 6
เดอนและไมมโอกาสจะกลบเปนNSRอกแลว
40 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การเลอกยาควบคมจงหวะ
ในปจจบนควรเลอกยาควบคมจงหวะทมความปลอดภยกอนและพจารณา
ประสทธภาพเปนอนดบถดไป ในผปวยทไมมโรคหวใจอนรวมดวยหรอมเพยง
เลกนอยอาจพจารณาใหยาคมจงหวะตวใดกไดทไดขนทะเบยนรกษา AF คนไข
สวนใหญจะไดรบ -blockers เปนยาควบคมอตราเตนเปนอนดบแรกโดยหวงผล
ในการคมจงหวะไดเพยงเลกนอย สำหรบ amiodarone ควรเลอกใช เมอยาอน
ไมไดผลหรอในผปวยทมstructuralheartdiseaseชดเจน
G Lone AF คอกลมคนไข AF ทไมพบ structural heart disease มกใช
-blockersเปนตวแรกถาไมไดผลอาจใชflecainide,propafenone,sotalolหรอ
dronedarone ในกรณ เปนvagallymediatedAFการใช disopyramideอาจจะ
ไดผลเนองจากมanticholinergiceffects
G ผปวยAFทม underlying heart disease ไดแก ภาวะหวใจขาดเลอด,
กลามเนอหวใจหนาและภาวะหวใจลมเหลว ควรหลกเลยงการใชยา flecainide
และ propafenone เพราะจะเกด proarrhythmia และลดกำลงการบบตวของหวใจ
หองลางซายเชนเดยวกบsotalolควรหลกเลยงในผปวยกลามเนอหวใจหนาและ
ภาวะหวใจลมเหลวแตมการศกษา sotalol ในผปวยหลงเกดกลามเนอหวใจตายวา
สามารถใชไดอยางปลอดภยพอควร ในผปวยทมโรคหวใจรวมดวยเหลาน ยา
ควบคมจงหวะทใชไดคอamiodaroneซงเปนยาทใชกนมานานและมภาวะแทรกซอน
ทเกดกบหวใจนอยแตมภาวะแทรกซอนตอระบบอนพอสมควรภาวะแทรกซอนจะ
พบนอยลงถาใชขนาดยาระยะยาว<200mgตอวนamiodaroneไมมrandomized
controltrialเทยบกบยาหลอกเชนเดยวกบdronedaroneในการศกษาATHENA
แตจากmetaanalysisไมพบวาamiodaroneจะลดอตราตายและการเขาโรงพยาบาล
จากสาเหตหวใจและหลอดเลอด เมอพจารณาถงความปลอดภยและผลดตอผปวย
แนวทางเวชปฏบตบางแหงเชนในยโรปจะพจารณาเลอก dronedarone กอน
amiodaroneในผปวยทมอาการจากAFสำหรบประเทศไทยเนองจากเปนยาใหม
มราคาแพงและมขอหามใชในผปวยภาวะหวใจลมเหลวขนรนแรงและ permanent
b
b
41แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
AF แนวทางเวชปฏบตฉบบนจงไมสามารถพจารณาให dronedarone เปนยา
ตวเลอกตวแรกสำหรบควบคมจงหวะในผปวยAFได
G ผปวยAFทมกลามเนอหวใจหนารวมดวยยา sotalol, flecainide และ
propafenone อาจจะมปญหาถาใชในผปวยทมกลามเนอหวใจหองลางซายหนา
เกน 1.4 เซนตเมตร คอมโอกาสเกด proarrhythmia ไดงาย จงควรเลอกใช
amiodarone สำหรบ dronedarone ขอมลยงไมชดเจนทจะไดขอสรป จงยงไม
แนะนำใหใช
G ผปวย AFทมภาวะหวใจลมเหลว amiodarone เปนยาควบคมจงหวะท
ควรเลอกใชสำหรบdronedaroneถาจะใชตองเปนภาวะหวใจลมเหลวทมNYHA
class I หรอ II ทรกษาจนควบคมอาการไดดแลวและตองไมเขาโรงพยาบาลดวย
หวใจลมเหลวภายในระยะ 4 สปดาหกอนหนาการพจารณาใชยา สำหรบหวใจ
ลมเหลวรนแรงกวานเปนขอหามใชของdronedaroneดงนนผปวยหวใจลมเหลวท
ไมแนใจวาจะคมอาการไดดจงไมควรเลอกใชdronedarone
42 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ขอบงชในการจหวใจดวยคลนวทยในผปวย AF
ถงแมวาการรกษา AF ดวยการใชวธควบคมอตราการเตนของหวใจหองลาง
จะไดผลดในการควบคมอาการ แตผปวยจำนวนหนงอาจจำเปนตองไดรบการ
รกษาดวยการควบคมการเตนใหเปนปกต
การรกษาดวยการจหวใจดวยคลนวทยแบงไดเปน2แบบคอ
1. การจ AV node (AV node ablation) และใสเครองกระตนหวใจ เพอ
ควบคมอตราการเตนของหวใจหองลาง(Ratecontrol)โดยปลอยใหผปวยเปนAF
ตอไป
2. การจหวใจ (AF ablation) เพอควบคมใหหวใจเตนเปนปกต (rhythm
control) มการศกษาจำนวนมากทแสดงใหเหนวา ผปวยทไดรบการรกษาดวยการ
จ AV node หรอการจใหการเตนเปนปกตนน มผลในการลดอาการใจสน เหนอย
ภาวะหวใจลมเหลวและทำใหการบบตวของหวใจหองลางซายดขนได
1. การจ AV node เพอควบคมอตราการเตนของหวใจหองลางนน
เปนวธการคมอตราการเตนของหวใจหองลางทไดผลด แตจะทำใหผปวยอยใน
ภาวะทตองใชเครองกระตนหวใจไปตลอดชวต โดยการจทำลาย AV node ให
ผปวยเปนcompleteAVblock
การเลอกใชเครองกระตนหวใจเฉพาะในกรณทมภาวะหวใจหองลางซาย
ออนแรงรวมดวย ควรจะเปนเครองกระตนหวใจชนดทกระตนหวใจหองลางทงสอง
หอง(Bi-ventricularpacemaker)
ขอบงชในการจ AV node ในกรณทไมสามารถควบคมอตราการเตนของ
หวใจหองลางดวยยา หรอมผลขางเคยงจากยา และมอาการจากการทควบคม
อตราการเตนไมได หรอมภาวะหวใจหองลางออนแรงจากการเตนเรวเกนไป
ขอบงชนสามารถใชไดทงparoxysmalAFหรอpersistentหรอpermanentAF
หรอผปวยหลงจากทผาตดฝงเครองกระตนหวใจดวยขอบงชอน และเปน AFทไม
สามารถควบคมอตราการเตนของหวใจหองลางได
43แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
2. การจหวใจเพอคมจงหวะการเตนของหวใจใหเปนปกต
ขอบงชของผปวยAFทควรไดรบการจหวใจเพอควบคมใหหวใจเตนปกตคอ
1. ผปวยทยงมอาการจากAFอยมากแมวาไดรบการควบคมอตราการ
เตนของหวใจหองลางแลว
2. ผปวยทมขอบงชในการควบคมจงหวะใหปกตแตไมสามารถควบคม
ไดดวยยาหรอมผลขางเคยงจากยาหรอไมประสงคจะทานยา
3. ในผปวยทเปนparoxysmalAFอายนอยและไมมความผดปกตของ
หวใจทตรวจพบไดการจหวใจเพอควบคมจงหวะสามารถพจารณาเปนทางเลอกได
ในผปวยทมหวใจลมเหลวหรอมการทำงานของหวใจหองลางซายผด
ปกต ซงคดวาเปนผลจาก AF ทไมดขน หลงจากการควบคมอตราการเตนแลว
ควรสงปรกษาผเชยวชาญเพอพจารณาวาการจควบคมจงหวะมประโยชนตอผปวย
หรอไม
การจหวใจเพอควบคมการเตนใหปกตนนมหลายวธแบงงายๆเปน
1. Pulmonary vein ablation เนองจากมการศกษาพบวาการเกด AF นน
มกมการกระตนจากหวใจทเตนผดจงหวะ (APC) ซงมาจากเสนเลอดดำจากปอด
ไดบอย จงทำใหการจเพอตดการนำไฟฟาจากเสนเลอดดำจากปอดและหวใจหอง
บนซาย หรอการจเพอทำลายแหลงกำเนดไฟฟาผดปกต สามารถทำใหผปวยหาย
จากAFไดซงสามารถทำไดหลายวธเชน
G FocalPVablationคอการจเฉพาะจดทเตนผดปกต G Segmental PV ablation คอ การจเฉพาะบรเวณทมการนำไฟฟา
ระหวางเสนเลอดดำจากปอดและหวใจหองบนซาย
G CircumferentialPVablationคอการจรอบๆเสนเลอดดำจากปอดเพอตดการนำไฟฟาของหวใจหองบนซายและเสนเลอดดำจากปอดออกจากกน
2. Non pulmonary vein ablation การเตนผดจงหวะ AF อาจเกดจาก
บรเวณอนของหวใจหองบนทไมใชเสนเลอดดำจากปอดกไดจงอาจทำการจบรเวณ
เหลานน เปนเปาหมายหลกหรอทำเพมเตมหลงจากการ PV ablation กได
44 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
จากการศกษาพบวาการใช Non PV ablation ชวยในการเพมประสทธภาพของ
การควบคมการเตนของหวใจใหเปนปกตในระยะยาวโดยเฉพาะในกลมทไมใช
paroxysmalAF
NonPVablationสามารถทำไดหลายวธเชน
2.1Linear ablation เปนการจหวใจเปนแนวเสนตรง เพอลดบรเวณท
อาจเปนแหลงกำเนดไฟฟาทผดปกต
2.2Complex fractionated atrial electrograms (CFAE) เปนการจ
เฉพาะบรเวณทมคลนไฟฟาทผดปกตแบบซบซอนขณะทเปนAF
2.3Ganglionic plexi ablation เปนการจบรเวณทมปมประสาท
อตโนมตมาเลยงหวใจหองบน
45แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย AF
ภาวะ AF เพมความเสยงตอการเกด thromboembolic events (TE) อตรา
การเกดTEแตกตางกนตงแตเพยงนอยกวา1%ตอปในผปวยloneAFหรออาจ
สงถง20%ตอปในผปวยrheumaticmitralstenosisการปองกนTEดวยยาตาน
การเกดลมเลอด ในผปวยทมความเสยงระดบปานกลาง และสง สามารถลดอตรา
การเกด TE ไดอยางมนยสำคญ สำหรบการพจารณาใชยาตานการเกดลมเลอด
ในผปวย atrial flutter ใหใชขอบงชเชนเดยวกบผปวย AF เนองจากผปวย atrial
flutter มกม atrial fibrillation รวมดวย และการศกษาขนาดใหญมกจะรวมผปวย
AFและatrialflutterเขาดวยกน
การพจารณาใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย AF นนตองพจารณาความ
เสยงทจะเกดภาวะเลอดออกจากผลของยาดวย ผปวยทมความเสยงตอภาวะเลอด
ออกคอผปวยทมปจจยเสยงดงตอไปนตงแตสามขอขนไป(HASBLEDscore)
1. ภาวะความดนโลหตสง
2. มการทำงานของไตผดปกต
3. มการทำงานของตบผดปกต
4. ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
5. ผปวยทมประวตเลอดออกผดปกตหรอมความเสยงทจะเกดภาวะเลอดออก
6. ผปวยทไดยาตานการแขงตวของเลอดแลวมระดบINRไมคงท
7. ผปวยอายตงแต65ปขนไป
8. ผปวยทใชยาททำใหมความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกรวมดวย เชน
ยาตานเกลดเลอด
9. ผปวยทดมแอลกอฮอล
คำจำกดความ
AF หมายถงหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation ไมวาจะเปน
paroxysmal,persistentหรอpermanentAFแตไมรวมถงAFซงเกดขนชวงสนๆ
46 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
และมสาเหตทรกษาไดชดเจนเชนกรณผปวยเปนปอดอกเสบอยางรนแรงแลวเกด
AFขนในระยะเวลาสนๆโดยทไมเคยมประวตมากอน
LoneAF โดยทวไปแลวหมายถงAF ในผปวยอายนอยกวา 60ป และไมม
โรคหวใจและปอดทงจากการตรวจรางกายและechocardiogramเมอเวลาผานไป
ผปวยloneAFอายมากขนหรอมโรครวมอนกจะไมถอเปนloneAFอกตอไป
Non-valvularAF หมายถง AF ในผปวยซงไมไดม significant valvular
diseaseและไมมลนหวใจเทยม
ปจจยเสยงในการเกดTEอาศยCHA2DS2-VAScscoreดงน
G Majorriskfactorsคอ1.ประวตstroke,TIAหรอsystemicembolism
และ2.อาย75ปขนไป
G Clinicallyrelevantnon-majorriskfactorsคอ
1. Congestiveheartfailureหรอmoderatetosevereleftventricular
systolicdysfunction
2. ประวตความดนโลหตสง
3. เบาหวาน
4. เพศหญง
5. อาย65-74ป
6. โรคหลอดเลอด คอ myocardial infarction, peripheral artery
disease,หรอaorticplaque
คำแนะนำในการใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย AF
คำแนะนำระดบ++
1. ผปวย AF ทกรายควรไดรบการรกษาดวยยาตานการเกดลมเลอด เพอ
ปองกน TE ยกเวนผปวย AF ทมความเสยงตำ เชน ผปวยอายนอยกวา 65 ป
หรอผปวยทมขอหามในการใชยาน(คณภาพของหลกฐานระดบ1)
2. ผปวย AF ทมลนหวใจเทยม หรอเปน rheumatic valvular disease
มความเสยงทจะเกด TE สง ควรไดรบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด
47แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
(anticoagulant)โดยมเปาหมายใหระดบINR2-3หรอINR2.5-3.5ในผปวยทม
ลนหวใจเทยม(คณภาพของหลกฐานระดบ1)
3. การพจารณาเลอกใชยาตานการเกดลมเลอด ในผปวยnon-valvularAF
ใหพจารณาตามความเสยงตอการเกด TE และความเสยงทจะเกดภาวะเลอดออก
ผดปกตผปวยทมความเสยงทจะเกดTEสงคอมmajorriskfactorsตงแตหนง
ขอขนไป หรอม clinically relevant non-major risk factors ตงแตสองขอขนไป
ควรไดรบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด โดยมเปาหมายใหระดบ INR
2-3(คณภาพของหลกฐานระดบ1)
4. ผปวยทมความเสยงตอการเกด TE ในระดบปานกลาง คอม clinically
relevant non-major risk factors เพยงขอเดยว อาจใหการรกษาดวยยาตานการ
แขงตวของเลอดโดยมเปาหมายใหระดบINR2-3(คณภาพของหลกฐานระดบ1)
หรอใชยาaspirinขนาด75-325มก.ตอวนกได (คณภาพของหลกฐานระดบ2)
โดยตองยอมรบความจรงวาการใหยาตานการแขงตวของเลอดมประสทธภาพสง
กวาaspirinมาก
คำแนะนำระดบ+
1. ผปวยทมความเสยงตอการเกด TE ตำ คอไมมปจจยเสยงการเกด TE
ขอใดเลยไมจำเปนตองใหยาตานการเกดลมเลอดหรออาจใหaspirin75-325มก.
ตอวนกได(คณภาพของหลกฐานระดบ2)
คำแนะนำระดบ+/-
1. ผปวยทควรไดรบการรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด แตไม
สามารถใหไดอาจพจารณาใชaspirin75-100มก.ตอวนรวมกบclopidogrel75
มก. ตอวน แตอตราการเกดภาวะแทรกซอนจากภาวะเลอดออกดวยการรกษาน
ไมแตกตางจากการใชยาตานการแขงตวของเลอด ในขณะทมประสทธภาพ
ดอยกวา(คณภาพของหลกฐานระดบ2)
48 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำในการใชยาตานการเกดลมเลอดในการกลบจงหวะหวใจ
ภายหลงการกลบจงหวะจาก AF เปน sinus rhythm ความผดปกตในการ
บบตวของหวใจหองบนซายยงคงอย (atrial stunning) และทำใหความเสยงตอ
ภาวะTEสงขนอาจตองใชเวลาหลายสปดาหกวาการบบตวของหวใจหองบนซาย
จะกลบมาเปนปกตยงเปนAFมานานระยะเวลาของการเกดภาวะนกจะยงยาวนาน
ไปดวย ทสำคญคอ การสญเสยหนาทของหวใจหองบนนเกดตามหลงการกลบ
จงหวะทกแบบไมวาจะกลบจงหวะเอง ใชยาหรอใชไฟฟาผปวยจงจำเปนตองได
รบยาตานการเกดลมเลอดเพอปองกนการเกดTEทงกอนและหลงการกลบจงหวะ
หวใจ
คำแนะนำระดบ++
1. ผปวยทเปน AF มานานตงแต 48 ชวโมงขนไป หรอไมแนใจระยะเวลา
กอนจะไดรบการรกษาดวยการกลบจงหวะหวใจ ไมวาจะดวยการใชยา หรอไฟฟา
ตองใหยาตานการแขงตวของเลอดจนมระยะเวลาทระดบINR2-3คงทอยางนอย
3 สปดาหตดตอกนกอนการกลบจงหวะ และใหตออยางนอย 4 สปดาหหลงการก
ลบจงหวะ(คณภาพของหลกฐานระดบ2)
2. ในกรณฉกเฉน เชนผปวย AF ซงมความดนโลหตตำ หรอมหลอดเลอด
หวใจตบเฉยบพลนรวมดวยและมอาการเจบหนาอกจากAFสามารถใหการรกษา
ดวยการกลบจงหวะไดเลยโดยใหivunfractionatedheparinกอนการกลบจงหวะ
เมอกลบจงหวะแลวใหยาตอเนองเพอรกษาระดบAPTTratio1.5-2.0หรอใชlow
molecularweightheparinและภายหลงการกลบจงหวะฉกเฉนพจารณาใหยาตาน
การแขงตวของเลอดชนดกน จนมระยะเวลาทระดบ INR 2-3 คงทอยางนอย
4สปดาหในผปวยทมความเสยงตอการเกดTEสงพจารณาใหยาตานการแขงตว
ของเลอดระยะยาว(คณภาพของหลกฐานระดบ2)
3. ผปวยทมความเสยงตอการเกด TE สง แม AF จะมระยะเวลานอยกวา
48ชวโมงควรพจารณาใหivunfractionatedheparinกอนการกลบจงหวะหลงจาก
นนใหยาตอเพอรกษาระดบ APTT ratio 1.5-2.0 หรอใช lowmolecular weight
heparinและพจารณาใหยาตานการแขงตวของเลอดระยะยาว(คณภาพของหลกฐาน
49แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ระดบ2)
4. กรณทผปวยทจะทำการกลบจงหวะยงไดรบยาตานการแขงตวของเลอด
ทระดบINR2-3ไมถง3สปดาหพจารณาทำtransesophagealechocardiogram
เพอตรวจหาลมเลอดกอนการกลบจงหวะถาไมมลมเลอดใหเรมivunfractionated
heparin และทำการกลบจงหวะไดเลย เมอกลบจงหวะแลวใหยาตอเนองเพอรกษา
ระดบAPTTratio1.5-2.0หรอsubcutaneous lowmolecularweightheparin
และใหยาตานการแขงตวของเลอดตออยางนอย 4 สปดาห (คณภาพของหลกฐาน
ระดบ2)
คำแนะนำระดบ+
1. ผปวยทเปน AF ระยะเวลานอยกวา 48 ชวโมง และไมมปจจยเสยงตอ
การเกด TE อาจพจารณาใชยาตานการแขงตวของเลอด กอนการกลบจงหวะหรอ
ไมกได(คณภาพของหลกฐานระดบ3)
คำแนะนำการใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ
ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบการรกษาดวย
ยาตานการแขงตวของเลอด(ผปวยทมCHADs2>2ขนไป)มmajorriskfactors
ตงแตหนงขอขนไปหรอม clinically relevantnon-major risk factorsตงแตสอง
ขอขนไป มความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกผดปกตสง เนองจากตองไดรบยา
ตานเกลดเลอด (antiplatelet) รวมกบยาตานการแขงตวของเลอด ขอมลจากการ
ศกษาการใชยา aspirin พบวาปองกนโรคหลอดเลอดหวใจตบไดดทงการใชในแง
primary และ secondary prevention ไมวาจะในผปวยทเปน AF หรอไม
แต aspirin ปองกน stroke ในผปวย AF ไดนอยมาก และเมอเปรยบเทยบกบ
warfarin(INR2-3)แลวaspirinดอยกวาอยางชดเจน
สำหรบผปวยทไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจรวมกบการใสขดลวดคำยน
(stent) ซงจำเปนตองไดยาตานเกลดเลอดถง 2 ชนดความเสยงยงสงตามไปดวย
การพจารณาเลอกชนดของขดลวดคำยนจงมความสำคญมาก
50 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำระดบ+
1. ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบการรกษา
ดวยยาตานการแขงตวของเลอด ถาจำเปนตองรกษาดวยการใสขดลวดคำยน
ควรหลกเลยงการใชขดลวดชนดเคลอบยาซงทำใหตองใชยาตานเกลดเลอดสอง
ชนดรวมกนเปนระยะเวลายาวนานกวาการใชขดลวดปกต (คณภาพของหลกฐาน
ระดบ4)
2. ผปวย acute coronary syndrome ทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบ
การรกษาดวยยาตานการแขงตวของเลอด ไมวาจะไดรบการใสขดลวดคำยนหรอ
ไม ควรไดรบการรกษาดวย aspirin, clopidogrel และ anticoagulant เปนระยะ
เวลา 3-6 เดอน หลงจากนนใหยาตานการแขงตวของเลอด รวมกบ clopidogrel
หรอaspirin(รวมกบยาปองกนpepticulcer)ใหไดถง1ปหรอนานกวา(คณภาพ
ของหลกฐานระดบ4)
3. ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบการรกษา
ดวยยาตานการแขงตวของเลอด ภายหลงการรกษาดวยการใสขดลวดคำยนชนด
ปกตควรไดรบการรกษาดวยaspirin,clopidogrelและanticoagulant เปนระยะ
เวลา 4 สปดาห หลงจากนนพจารณาใหยาตานการแขงตวของเลอด รวมกบ
clopidogrelหรอaspirin(รวมกบยาปองกนpepticulcer)(คณภาพของหลกฐาน
ระดบ4)
4. ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทมภาวะ AF และจำเปนตองไดรบการรกษา
ดวยยาตานการแขงตวของเลอด ภายหลงการรกษาดวยการใสขดลวดคำยนชนด
เคลอบยาควรไดรบการรกษาดวย aspirin, clopidogrel และ anticoagulant เปน
ระยะเวลา3-6เดอนหลงจากนนใหยาตานการแขงตวของเลอดรวมกบclopidogrel
หรอaspirinอยางใดอยางหนง ใหไดถง1ปหรอนานกวา (คณภาพของหลกฐาน
ระดบ4)
51แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำในการใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย perioperative AF
คำแนะนำระดบ++
1. พจารณาใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวยperioperativeAFเหมอนกบ
ผปวยAFทวไป(คณภาพของหลกฐานระดบ2)
คำแนะนำในการปรบยาตานการแขงตวของเลอด ชวง perioperative period
ใหศกษาจากคมอการใชยาwarfarinของสมาคมแพทยโรคหวใจ
คำแนะนำการใชยาตานการเกดลมเลอดในผปวย hypertrophic
cardiomyopathy
คำแนะนำระดบ+
1. ควรพจารณาใชยาตานการแขงตวของเลอด ในผปวย HCM ทม AF
(คณภาพของหลกฐานระดบ3)
ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานกลมใหม
ปจจบนมยาในกลมยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานทมการศกษา
วจยขนใหมสองกลมใหญๆคอ กลม direct thrombin inhibitor ไดแก dabigatran
ซงมการศกษาขนาดใหญวามประสทธภาพเทยบเทาหรอสงกวา warfarin โดยม
ภาวะเลอดออกผดปกตนอยกวาหรอเทากบ warfarin และไดรบการรบรองใหใช
ปองกน TE ในผปวย AF ในประเทศสหรฐอเมรกา แคนาดาญปน และประเทศ
แถบยโรปแลว โดยใชขนาด 150mg วนละสองครง อกกลมหนงคอ Factor Xa
inhibitorsเชนrivaroxaban,apixabanซงมการศกษาวามประสทธภาพไมดอยไป
กวาwarfarinในการปองกนTEสำหรบผปวยAFเชนกนยาใหมทงสองกลมนม
ขอดกวา warfarin คอ ลดผลขางเคยงททำใหเลอดออกในสมอง ออกฤทธเรวเมอ
เรมทานยาและหมดฤทธเรวเมอหยดยา มฤทธคงตวไมตองปรบขนาดยา ไมตอง
เจาะเลอดเพอตรวจประสทธภาพของยา มการรบกวนผลของยาจากอาหารท
52 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
รบประทาน และมปฏกรยากบยาอนนอยกวา warfarin ขอเสยคอเปนยาใหม
แพทยยงมประสบการณนอยในการใชยา ยามราคาแพง ใชยากในผปวยหนาทไต
บกพรอง และยงไมมยาแกฤทธหากเกดภาวะเลอดออกมากกระทนหน สำหรบ
ในประเทศไทยยาทงสองกลมนมใชแลวในขอบงชปองกน pulmonary emboli
หลงผาตดเปลยนขอสะโพกหรอขอเขาในระยะสนและไดรบการขนทะเบยนขอบงช
ปองกน TE ในผปวย AF เฉพาะยา Dabigatran ในอนาคตเมอขอจำกดของยา
กลมใหมนหมดไป อาจจะเขามาแทนท warfarin ในขณะน warfarin ยงคงเปนยา
ตานการแขงตวของเลอดตวแรกทควรเลอกใช เนองจากเปนยาทแพทยทกคนม
ประสบการณการใช มตวชวดฤทธของยา ทงยงสามารถปรบขนาดใหใชในผปวย
ไตบกพรองไดและมตวแกฤทธของยาเมอเกดเลอดออกในภาวะฉกเฉน
53แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกต
การเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกต (cardioversion) ทำได
2วธดวยกนคอการใชยาและการใชไฟฟากระแสตรงในการกระตกหวใจทงสองวธ
ตางมความเสยงในการกระจายของลมเลอด (thrombo-embolism) ผปวยทกรายท
หวใจเตนผดจงหวะนานกวา 48 ชวโมงหรอไมทราบระยะเวลาเรมตนทแนนอน
จงตองใหยากนเลอดแขงตวกอนนดทำ cardioversion (โปรดอานรายละเอยดจาก
บทการใหยากนเลอดแขงตว)
การใหยาเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบปรกต มขอบงชดงน
1. ทำในรายทมอาการมากหรอคมอาการไมไดหลงควบคมอตราการเตน
ของหวใจไดแลว
2. ตองการรกษาดวยการเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหปรกต (rhythm
control)
แมวาโอกาสสำเรจจากการใชยาจะดอยกวาการใชไฟฟากระแสตรงกระตก
หวใจแตขอดคอไมตองวางยาสลบผปวยกอนรกษาและสามารถเลอกใหยาเพอ
ปองกนการเกดหวใจเตนผดจงหวะซำอก ผปวยจำเปนตองไดรบการตดตามอยาง
ใกลชดเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนในขณะบรหารยาทางเสนเลอดดำ โดยเฉพาะ
การเกดหวใจเตนผดจงหวะชนดอน ไดแก ventricular proarrhythmia, sinus
node arrest หรอ atrioventricular block รายทไมเกดปญหาจากยา สามารถ
บรหารยาตอดวยการรบประทานเปนครงคราวไดเมอเกดอาการ
ยาตานหวใจเตนผดจงหวะทมใชในประเทศไทยสวนใหญจะอยในรปรบประทาน
อยางไรกตามคำแนะนำในทนจะกลาวถงยาทงหมดโดยรวม เพอความสะดวกใน
การเลอกใชยาแตละชนดไดหากยาในรปฉดไดรบการนำเขาประเทศไทยแลว
1. Flecainide
G ขนาด2มก/กกบรหารทางเสนเลอดดำนานกวา10นาทในผปวยทเกดAFใหมๆภายใน24ชวโมง
54 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
G สวนใหญหวใจจะกลบมาเตนปรกตไดภายใน1ชวโมง G โอกาสสำเรจท6ชวโมงประมาณรอยละ67-92
G สามารถบรหารยาในรปกนกบผปวยทเกด AF มาไมนานในขนาด200-400มก
G ยานมกไมไดผลในรายทเปนatrialflutterหรอpersistentAF G ควรหลกเลยงการใชยาในผปวยทมการทำงานของหวใจหองลางซายบกพรองและโรคหวใจขาดเลอด
2. Propafenone
G ขนาด 2 มก./กก. บรหารทางเสนเลอดดำนานกวา 10-20 นาทในผปวยทเกดAFมาไมนาน
G หวใจจะกลบมาเตนปรกตภายใน2-6ชวโมง G รอยละ41-91หวใจจะกลบมาเตนปรกตไดภายใน30นาทถง2ชวโมง G สามารถบรหารยาในรปกนกบผปวยทเกด AF มาไมนานในขนาด450-600มก.
G ยานมกไมไดผลในรายทเปนatrialflutterหรอpersistentAF G ควรหลกเลยงการใชยาในผปวยทมการทำงานของหวใจหองลางซายบกพรองและโรคหวใจขาดเลอด เนองจากยามฤทธยบยงตวรบเบตาดวย จงควร
เลยงการใชกบผปวยทมหลอดลมตบรนแรง
การบรหารยาflecainideหรอpropafenoneเองในรปรบประทาน
(pill-in-the-pocket)เหมาะกบ
G รายทใชยาflecainideหรอpropafenoneในโรงพยาบาลไดผลดและไมเกดผลขางเคยง
G ไมมโรคของsinusหรอAVnodeไมมbundlebranchblock G ไมมBrugadasyndromeหรอคาQTcintervalยาวเกนปรกต G มอตราการเกดAFซำไมบอยอยในพสยระหวางเดอนละครงถงปละครง ผปวยควรไดรบยาตานตวรบเบตาหรอยายบยงแคลเซยมชนด non-
55แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
dihydropyridine เปนประจำหรอรบประทานยากลมนกอนใชยาตานหวใจเตน
ผดจงหวะ 30 นาท เพอปองกนการนำไฟฟาผาน AV node อยางรวดเรวหลง
รบประทานยาในกรณทเกดเปนatrialflutter
3. Amiodarone
G ขนาด5มก./กก.บรหารทางเสนเลอดดำนานกวา1ชวโมงจากนนใหตอเนองทางหลอดเลอดดำในขนาด 1200-1800 มก./วน จนครบ 10 กรม
จงเปลยนเปนรปรบประทานตอในขนาดวนละ200-400มก.
G ใชเวลาหลายชวโมงกวาจะเหนผลในการเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกต
G ประสทธภาพในการเปลยนจงหวะท 24 ชวโมงไมตางจากยาหลอกมากนก(จากรอยละ40-60เปนรอยละ80-90)
G สามารถใชยานไดกบผปวยทมโรคหวใจอนอยเดม (structural heartdisease)
G ยานอาจทำใหความดนโลหตตำ หวใจเตนชา ลำไสปนปวนหรอหลอดเลอดดำอกเสบได
4. Ibutilide
G ขนาด1มก.บรหารทางเสนเลอดดำนานกวา10นาทอาจใหยาซำในขนาดเดมหลงจากครงแรก10นาทในผปวยทเกดAFมาไมนาน
G เหนผลในการเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปรกตใน30นาท
G ประสทธภาพในการเปลยนจงหวะท90นาทอยทรอยละ50 G ผลขางเคยงสำคญคอรอยละ 10 อาจเกด polymorphic ventriculartachycardiaซงมกจะคงอยเปนชวงสนๆแตบางรายตองใชไฟฟากระแสตรงในการ
กระตกจงหวะหวใจใหกลบปรกต
G ควรตดตามเฝาระวงผปวยอยางใกลชดในระหวางทใหยาและในชวง4 ชวโมงหลงใหยา เนองจากคา QTc interval จะยาวขนราว 60 มลลวนาทหลง
ใหยา
56 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
G หลกเลยงการใชยาในผปวยทมความดนโลหตตำ มภาวะหวใจลมเหลวมสมดลเกลอแรผดปรกตหรอมคาQTcintervalผดปรกต
G ยานมประสทธภาพในการรกษาatrialflutterมากกวาAF 5. ยาอนๆ ไดแก digoxin, verapamil และ metoprolol ไมไดผลในการ
เปลยนจงหวะการเตนของหวใจจากAFกลบเปนปรกต
คำแนะนำในการใหยาเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบปรกต
ผปวย AF ทเปนมาไมนาน ไมมโรคหวใจอน
แนะนำใหใชยาflecainideหรอpropafenone
ผปวย AF ทเปนมาไมนานและมโรคหวใจอน
แนะนำใหใชยาamiodarone
ผปวยAFทเปนมาไมนานไมมโรคหวใจอนไมม
ผลขางเคยงจากการทดลองใชยาในโรงพยาบาล
แนะนำใหใชยาflecainideหรอpropafenoneใน
รปรบประทานแบบpill-in-the-pocket
ผปวยAFทเปนมาไมนานไมมภาวะหวใจลมเหลว
ความดนโลหตไมตำสมดลเกลอแรปรกตคาQTc
intervalปรกตอาจพจารณาใหยาibutilideได
ไมแนะนำใหใชยา digoxin, verapamil หรอ
metoprololในการเปลยนจงหวะหวใจ
คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล
+ +
+ +
+
+
-
1
1
2
1
1
57แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การใชไฟฟากระแสตรงเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบปรกต
มขอบงชดงน
1. มสญญาณชพไมคงทเชนความดนโลหตตำ
2. มอาการรนแรงจากการมหวใจหองลางเตนเรวมากเชนภาวะหวใจลมเหลว
เจบหนาอกจากกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอมpreexcitation
3. ผปวยและแพทยประสงคโดยเฉพาะรายทAFเกดไมบอยปละ1-2ครง
แตมอาการจาก AF มากอาจใหยาตานหวใจเตนผดจงหวะ เชน amiodarone,
flecainideหรอpropafenoneกอนทำการกระตกหวใจเพอหวงผลในการคงจงหวะ
การเตนของหวใจใหอยเปนปรกต โดยเฉพาะในรายทมโอกาสกลบเปน AF ซำ
ไดงายไดแก
G ผปวยสงอาย G เปนAFมานานแลว G เคยกลบเปนAFซำบอยๆ G มหวใจหองบนซายโต G มโรคหลอดเลอดหวใจโรคปอดหรอลนหวใจไมตรลพการ G หวใจหองบนเตนกอนจงหวะทมlong-shortsequence G หวใจเตนเรวมาก หรอการนำไฟฟาในหวใจหองบนแปรผนมาก (varia-tionsinatrialconduction)
ขนตอนการเตรยมผปวยและการทำหตถการ
1. ผปวยทกรายตองไดรบการปองกนการเกดลมเลอดแพรกระจายไปอด
หลอดเลอดซงมความเสยงหลงทำรอยละ1-2
2. ไดรบยาสลบโดยบรหารยาทางหลอดเลอดดำเชนmidazolam,propofol
หรอfentanylกอนทำ
3. เตรยมอปกรณและทมงานในการชวยชวตใหพรอมมยาflumazenilและ
naloxoneพรอมใชแกฤทธยาสลบ
4. ตดแผนแปะแทนการวางแปนกระตกเพราะผปวยอาจเกดหวใจเตนชา
58 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
หรอหวใจหยดเตนหลงการกระตกหวใจ โดยเฉพาะผปวยสงอายและมโรคหวใจอน
รวมดวย
การวางแผนแปะตองวางใหแนบสนทกบผวหนงเพอปองกนผวหนงไหมจาก
ไฟฟาและลดแรงตานกระแสไฟฟาสามารถวางแผนแปะไดสองแนวคอ
ก. วางแผนแปะในแนวหนาหลง แผนหนาวางใตกระดกไหปลาราขวาหรอ
ซายขางกระดกอกแผนหลงวางระหวางยอดกระดกสะบกซายและกระดกสนหลง
ข. วางในแนวหนาขาง แผนหนาวางใตกระดกไหปลาราขวาขางกระดกอก
แผนขางวางทกงกลางสขางอกซายตำกวารกแรเลกนอย
หากไมไดผลในการเปลยนจงหวะหวใจ ใหเปลยนแนวการปดแผนแปะเปนอก
แนวหนงและลองทำการกระตกหวใจซำ การวางแผนแปะในแนวหนาหลงอาจได
ผลดกวาและแนะนำใหใชแนวนในรายทใสเครองกระตนไฟฟาหวใจชนดถาวรหรอ
ใสเครองกระตกไฟฟาหวใจ โดยวางแผนแปะใหหางจากตวเครองอยางนอย 8-10
ซม. ตรวจสอบการทำงานของเครองอกครงหลงจากใหการรกษา AF แลว เพราะ
วงจรอาจถกรบกวนและpacingthresholdอาจจะสงขน
5. เมอผปวยพรอมใหปลอยไฟฟากระแสตรงในจงหวะเดยวกบการเตนของ
หวใจ (synchronized cardioversion) เพอปองกนการเกดหวใจหองลางเตน
ผดจงหวะตามมา โดยเฉพาะในรายทมเกลอโปแตสเซยมตำหรอเกดพษจากยา
digoxinจงควรหลกเลยงในผปวยเหลาน
พลงงานทใชจะเรมท150-200จลรายทรกษาไดผลAFจะหายไปและมคลน
P คนกลบมาอยางนอย 2 ตวตดกน หากไมไดผลใหทำซำไดในขนาดพลงงาน
สงสด เครองทใชกระตกควรเปนเครองทใหพลงงานไฟฟาในรปคลนสองทศทาง
(biphasictruncatedwaveform)
6. เฝาตดตามสญญาณชพ ระดบออกซเจน อาการ และคลนไฟฟาหวใจตอ
อยางนอย 3ชวโมงจนผปวยฟนสตดแลว จงอนญาตใหกลบบานได เวนแตในราย
ทไดรบยาตานหวใจเตนผดจงหวะททำใหเกดคาQTc interval ยาวขนกอนการใช
ไฟฟากระแสตรงควรพกในโรงพยาบาลเพอเฝาระวงผลขางเคยงตออก1-2วน
59แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำในการใชไฟฟากระแสตรงเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจ
ใหกลบปรกต
ทำทนทในรายทมหวใจหองลางเตนเรวมาก
ไมตอบสนองตอการใชยาและเกดรวมกบความ
ดนโลหตตำหวใจลมเหลวเจบหนาอกหรอ
มกลามเนอหวใจขาดเลอด
ทำทนทในรายทมหวใจหองลางเตนเรวมากหรอ
ความดนโลหตตำในผปวยpreexcitation
นดผปวยมาทำในรายทตองการคมจงหวะการ
เตนของหวใจ
ใหยาamiodarone,flecainideหรอpropafenone
กอนทำการรกษาเพอเพมโอกาสเปลยนจงหวะ
การเตนของหวใจใหกลบปรกตและปองกนการ
เปนใหม
ใหยาตานตวรบเบตาdiltiazemหรอverapamil
กอนเพอคมอตราการเตน
ทำการรกษาซำในรายทมอาการมากและรกษา
วธอนไมไดผล
ไมทำในรายทมพษจากยาdigoxin
คำแนะนำ ระดบของคำแนะนำ ความนาเชอถอของขอมล
+ +
+
+
+
+
+
-
3
2
2
2
3
3
3
60 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
แผนภมการเลอกรกษาเพอเปลยนจงหวะการเตนของหวใจใหกลบปรกต
AFทเปนมาไมนาน(<48ชวโมง)
สญญาณชพไมคงท
ใช ไมใช
ใชไฟฟากระแสตรงเปลยนจงหวะ มโรคหวใจอน
การเตนของหวใจ (structuralheartdisease)
ใช ไมใช
Amiodarone Flecainideทางหลอดเลอดดำหรอ
ทางหลอดเลอดดำ Propafenoneทางหลอดเลอดดำหรอ
Ibutilideทางหลอดเลอดดำ
61แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
บทบาทของการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจในผปวย AF
การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (Echocardiogram) มบทบาทในผปวย
Atrial Fibrillation (AF) ในดานการวนจฉย การรกษา การตดตามผลการรกษา
และการทำนายโรค ซงสามารถตรวจไดทงการตรวจผานทางผนงทรวงอกและทาง
หลอดอาหารดงรายละเอยดตอไปน
ขอบงชในการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจผานผนงทรวงอก (Transthoracic
echocardiography – TTE)
1. ผปวย AF ทกราย ควรไดรบการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจผานผนง
ทรวงอก 1-2 เพอใหไดขอมลทางคลนกเพมขนดงตารางท 1 (คำแนะนำระดบ +,
คณภาพหลกฐาน4)
2. ผปวย AF ทมอาการรนแรง เชน มภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน หรอ
สญญาณชพไมคงท หลงจากไดรบการรกษาเบองตนแลว ควรไดรบการตรวจคลน
เสยงสะทอนหวใจโดยดวนหากมความพรอมในการตรวจ 1 (คำแนะนำระดบ+,
คณภาพหลกฐาน2)
ตารางท 1ขอมลทสำคญจากการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจผานทางผนง
ทรวงอกในผปวยAF
1. ตรวจหาพยาธสภาพหรอโรคหวใจรวมไดแกโรคลนหวใจโรคกลามเนอ
หวใจ โรคของเยอหมหวใจ ภาวะความดนในปอดสง หรอ กอนเนองอกภายใน
หวใจเปนตน
2. ประเมนขนาดของหวใจหองบนเพอประเมนความรนแรงและระยะเวลา
ของการเกดAF
3. ประเมนการทำงานของหวใจหองลาง(Leftventricularsizeandfunction)
4. ตรวจหารองรอยของลมเลอดในหองหวใจ
62 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจผานทางหลอดอาหาร (Transesophageal
echocardiography – TEE) ในผปวย AF
เนองจากการตรวจ TEE นนสามารถมองเหนหวใจหองบนซาย และ left
atrial appendage ซงเปนตำแหนงทมกจะเกดลมเลอดอนเปนสาเหตใหเกดการ
กระจายไปอดตนอวยวะสำคญอนๆ ไดชดเจนกวาการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ
ผานทางทรวงอก จงสามารถใชการตรวจ TEE เปนการตรวจใหมนใจวาไมมลม
เลอดในหองหวใจดงกลาวกอนทำการเปลยนจงหวะหวใจใหกลบมาเปนปกต3-5
อยางไรกตามหากพบ การไหลเวยนของโลหตผดปกตในหวใจหองบนเชน
ลกษณะคลายควนบหรไหลวน (Smoky appearance หรอ Spontaneous Echo
Contrast) อาจเพมความเสยงของการกระจายของลมเลอดไปอดตนอวยวะสำคญ
อนๆถงแมไมพบลมเลอดโดยตรงกตาม3-5
63แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ขนตอนการใชการตรวจ TEE ประกอบการรกษาเปลยนจงหวะหวใจใหเปนปกต
เราสามารถใช TEE ประกอบการรกษาเพอลดขนตอนการใหยาละลายลม
เลอดกอนการเปลยนจงหวะหวใจ (คำแนะนำระดบ +, คณภาพหลกฐาน 1)6
ดงแสดงในแผนภมท1
AFทนานกวา48ชวโมง
TEE
ไมพบลมเลอดในหวใจหองบน พบลมเลอดในหวใจหองบน
ใหHeparin รบประทานยาละลายลมเลอด
3สปดาห
TEEครงท2
เปลยนจงหวะหวใจใหเปนปกต ไมพบลมเลอด ลมเลอดในหวใจ
(Cardioversion) ในหวใจหองบน หองบนยงคงอย
รบประทานยาละลายลมเลอด
4สปดาห พจารณาการให
ยาละลายลมเลอด
พจารณาการให ในระยะยาว
ยาละลายลมเลอด
ในระยะยาว
64 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
แนวทางการทำผาตดรกษาโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบ AF
การรกษาโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบAFดวยการผาตดมประโยชนตอผปวย
ในการเปลยนการเตนหวใจผดจงหวะเปน Sinus rhythm และปองกนการ
แพรกระจายลมเลอด1,2การผาตดรกษาAFทำไดในผปวย2กลมใหญๆดงน
1. กลมผปวย AF ทมโรคหวใจอนๆ รวมดวย ไดแก โรคลนหวใจ
โรคเสนเลอดหวใจตบตนและโรคหวใจพการแตกำเนด
2. กลมผปวยทเปนAFโดยไมมโรคหวใจอนๆรวมดวย(LoneAF)
การผาตดรกษาโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบAFเรยกอกอยางหนงวาการทำ
ผาตดMaze เปนการสรางเสนแบงผนงหวใจหองบนซายและขวาดวยการตดและ
เยบอยางมระเบยบแบบแผน3ไดแกการทำPulmonaryveinsisolation,Isthmus
lines และการตด Left atrial appendage ปจจบนสามารถใชเครองมอสำหรบทำ
AblationทดแทนการตดเยบแบบดงเดมทำใหการผาตดMazeรวดเรวปลอดภย
และมประสทธภาพสงมากขน3,4 Ablation energy ทนยมใช ไดแก คลนวทย
(Radiofrequency)และความเยน(Cryoablation)การผาตดMazeมผลการกลบ
เปนSinusRhythmสงถง90-95%1,2,3,4การผาตดMazeสามารถทำไดโดยผาน
รอยแผลเปดเลก หลกเลยงการผาตดผานกระดกหนาอกทำใหการผาตดมความ
รนแรงนอยลง3,4,7
การผาตดชวยใหผปวยAFดขน1,2,4 เนองจากเพมอตราการกลบเปนSinus
rhythmทำใหการบบตวของหวใจดขน (EF) ทำใหสมรรถนะในการออกกำลงดขน
(Exercise tolerance) และอาจทำใหอตราการรอดชวตในระยะยาวดขน (Long
termsurvival)ดวยขอบงชของการผาตดดตามตารางท11,2
ในประเทศไทยมการผาตดรกษา AF ดวยวธ Maze รวมกบการผาตด
ลนหวใจ Mitral พบวามอตราการกลบเปน Sinus rhythm สงถง 92% ท 1 ป5
การผาตดผปวยในกลมLoneAFดวยวธสองกลองไดผลดในกลมทเปนParoxysmal
และ Persistent AF4,6,7 เนองจาก AF ยงเปนโรคทมกลไกซบซอน ตองใชเทคนค
65แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
การผาตดและเครองมอเฉพาะ ดงนนการรกษาโรค AF ดวยการผาตดแนะนำให
สงตอและปรกษาผเชยวชาญเฉพาะทาง
ตาราง1ขอบงชในการทำผาตดรกษาAtrialFibrillation
คำแนะนำระดบ+
1. ผปวยAFทไดรบการผาตดหวใจดวยขอบงชอนอยแลว
2. ผปวยทลมเหลวจากการรกษา AF โดยการใชสายสวนหวใจจดวย
คลนวทยหลายครง
คำแนะนำระดบ+/-
1. ผปวย AFทมภาวะแทรกซอนจากการมลมเลอดในหวใจหองบนซายและ
ควบคมยากตอการรกษาดวยยาละลายลมเลอดหรอมประวตภาวะลมเลอดอดตน
ทงทมการใหยาตานการแขงตวของเลอดอยางถกตอง
2. ผปวย Lone AF ทมอาการและควบคมยากดวยยาและมผลกระทบตอ
คณภาพชวต
3. ผปวยParoxysmalAFทมอาการควบคมยากดวยยาและจำเปนตอง
เขารบการรกษาทโรงพยาบาลหลายครง
คำแนะนำระดบ-
ในกลมผปวยทมลกษณะขอใดขอหนงตอไปน ไดแก ขนาดของหวใจหองบน
ซายใหญมากกวา 60 มลลเมตร มการเพมขนของ Cardiothoracic ratio อยาง
มากหรอมCalcificationทAtrialwall
66 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
แนวทางการรกษา AF ในกลมประชากรเฉพาะโรค
1. ผปวยโรคหวใจลมเหลว
ภาวะหวใจลมเหลวทำใหเกดAFไดบอยเนองจากทำใหมการเปลยนแปลง
ทางsubstrate, triggerในทางตรงกนขามการเกดAFกทำใหภาวะหวใจลมเหลว
กำเรบเพมขน มโอกาสเปนอมพฤกษ อมพาตสงขนและเพมอตราปวยดวย
นอกเหนอจากการรกษาปจจยทกระตนใหหวใจลมเหลวและม AF เชนการขาด
ออกซเจนและภาวะผดปกตทางระดบเกลอแร ผปวยเหลานควรไดรบการรกษา
ภาวะหวใจลมเหลวทดทสด
การรกษาแบบRhythmcontrol
Directcardioversion(DCC)สามารถทำไดในผปวยทการเปลยนแปลง
ทางhemodynamic ในกรณทยงไมมการเปลยนแปลงทางhemodynamicอาจใช
amiodarone เขาทางหลอดเลอดดำเพอควบคมอตราการเตนของหวใจและเพอ
ใหการเตนของหวใจกลบเปนsinusrhythmทจะทำใหการทำงานของหวใจดขน
การรกษาแบบควบคมอตราการเตนของหวใจ (rate control) ยาท
เหมาะสม คอ beta-blocker (ยกเวนในภาวะทม acute decompensated heart
failure) เพราะเปนการรกษาภาวะหวใจลมเหลวไปดวยและทำใหการทำงานของ
หวใจดขน beta-blocker จะใหผลดกวา digoxin เนองจากสามารถควบคมอตรา
การเตนของหวใจขณะพกไดดกวาการใชยาbeta-blockerรวมกบdigoxinไดผลด
กวาใชยาตวหนงตามลำพงยาในกลมcalciumblocker(CCB)กสามารถควบคม
อตราชพจรไดด และมผลการศกษาวา functional capacityดกวาอยางไรกตาม
ยาในกลมนกดการทำงานของหวใจจงไมควรใชในรายทภาวะหวใจลมเหลว
การรกษาrhythmcontrolโดยการใชradiofrequencyablationเปนการ
รกษาทไดผลดแตควรเลอกใชในรายทใหการรกษาดวยวธอนแลวยงไดผลไมด
67แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
2. นกกฬา
จากการศกษาทางระบาดวทยาพบวาการเกด AF ไมเปนอตราสวน
โดยตรงกบการออกกำลงกายพบวาในกลมประชากรทเปนนกกฬาทมการแขงขน
หรอมการออกกำลงกายทมากเกนไป มโอกาสเปน AF เพมสงเปน 2-10 เทาเมอ
เทยบกบนกกฬาทออกกำลงกายในระดบปกต การควบคมอตราชพจรในนกกฬา
จะทำไดยาก เพราะยาในกลม beta-blocker ทำใหความสามารถในการออกกำลง
กายลดลง ในขณะท digoxin, nondihydropyridine CCB กไมสามารถควบคม
อตราชพจรไดดพอเชนกน
ในกรณทนกกฬานนเปน AF ชนด paroxysmal อาจใชการรกษาดวย
flecainideหรอ propafenone ในลกษณะพกตดตว โดยใหรบประทานในขนาดสง
เมอมอาการ (pill in the pocket) และควรแนะนำใหหยดการออกกำลงกายไป
จนกวาการเตนหวใจกลบมาเปนปกต ตามดวยการพกผอนใหเลย 1-2 half life
ของยาดงกลาว ในผปวยทมอาการวงเวยน หนามดหรอเหนอยขนโดยรวดเรวท
เกดจากAFไมควรใหออกกำลงกายจนกวาอาการดงกลาวจะดขนแลว
การรกษาทางเลอกทเหมาะคอการทำ radiofrequency ablation ซงม
ประสทธภาพสงถง80%ในกลมparoxysmalAFผปวยทเปนนกกฬาและเปนAF
กควรจะพจารณาใหยาปองกนเลอดแขงตว ถามปจจยเสยงอนของการกระจายลม
เลอดจากหวใจรวมดวยอยางไรกตามผปวยเหลานมอายนอยจงมโอกาสทจะไดยา
ปองกนเลอดแขงตวไมมากนกแตถามการใหยาปองกนเลอดแขงตวกใหระมดระวง
อนตรายทเกดขนจากเลอดออกเพราะการเลนกฬา
3. ผปวยโรคลนหวใจ
ผปวยโรคลนหวใจmitral ตบหรอรว มกพบAF ไดบอย เนองจากหอง
หวใจleftatriumโตสวนโรคของลนหวใจaorticมกเกดAFในระยะทายของโรค
ซงการทำงานของหวใจลดลงแลวเนองจากผปวยเหลานมกเปนAFมานานจงมก
ใหการรกษาแบบควบคมอตราชพจรรวมกบการใหยาปองกนเลอดแขงตวใหได
ระดบINRสง2-3ของคาปกต
68 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ในกรณทเปนโรคลนหวใจตบหรอรวทเปนมากและม AF ถงแมอาการ
เหนอยจะยงไมมากแนะนำวาควรพจารณาทำการขยายดวยบอลลนหรอผาตดเรว
ขนและนยมใชการผาตดซอมลนมากกวาเปลยนลน ในบางกรณททำการผาตดลน
หวใจmitral และพบม AF ดวย อาจพจารณาเรองการทำผาตดเกยวกบ AF ใน
การผาตดครงเดยวกน
4. ภาวะหลอดเลอดแดงหวใจอดตนแบบเฉยบพลน (acute coronary
syndrome)
การเตนหวใจผดจงหวะแบบAFเกดขนได2-21%การเกดAFลดลง
ตามการววฒนาการทางการแพทยอนไดแกการทำPCI การใชยา ACEI, ARB,
beta-blocker ในระยะแรกของโรค ตรงกนขามปจจยททำใหมการเกด AF สงขน
ไดแก อายของผปวย ชพจรทสงขนในระยะแรกของการมหลอดเลอดหวใจอดตน
ภาวะหวใจลมเหลวและการตรวจพบการทำงานของหวใจลดลง และไมขนกบวธ
การรกษา การรกษาการเตนหวใจผดจงหวะชนดนใหพจารณาการทำ DCC ใน
กรณมการเปลยนแปลงทางhemodynamic,ongoingischemiaในกรณทตองการ
ใหอตราการเตนของชพจรชาลงใหพจารณาให amiodarone, beta-blocker เขาท
ทางหลอดเลอดดำ ไมควรให digoxin, nondihydropyridine calcium blocker
เนองจากผลเสยโดยเพมความตองการออกซเจนของกลามเนอหวใจหรอทำใหการ
ทำงานของหวใจลดลง
5. ผปวยโรคเบาหวาน
ภาวะเบาหวานพบรวมกบการเตนหวใจผดจงหวะชนด AF และรวมกบ
โรคหรอภาวะอนๆทผลตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ เชน โรคหลอดเลอดหวใจ
ตบความดนโลหตสงและการทำงานของหวใจลดลงการพบAF เปนปจจยสำคญ
ททำใหเกดอมพฤกษในผปวยโรคเบาหวาน ดงนนจงควรใหการรกษาความดน
โลหตสงไขมนในเลอดสงพรอมทงการตดตามผลการรกษาอยสมำเสมอ
6. ผปวยสงอาย(elderly)
AFเปนโรคทพบมากขนตามอายทเพมขน เชนพบ10%ในอาย80ป
และพบไดสงถง18%เมออาย85ปหรอมากกวา
69แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ขอควรระมดระวงในการรกษาAFมดงตอไปนคอ
1. คนสงอายอาจมโรคประจำตวหลายอยางการใหยารกษาAFจงควร
ใชดวยความระมดระวง
2. มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนของ AF สงขน โดยเฉพาะการเกด
หลอดเลอดสมองอดตน
3. อาจพจารณาการรกษาดวยการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจ
ในบางรายถามขอบงชและควบคมอาการไมไดดวยยา
4. ผปวยสงอายอาจไมมอาการใจสนหรออาการอนๆ ของ AF ทำให
วนจฉยไดยากขน
5. มการตอบสนองของยาทางหวใจผดไปจากผปวยอายนอย จงควร
ระวงเกยวกบขนาดของยาทให
6. การรกษาผปวยสงอายทมาดวย AF ยงไมควรทำ DCC เนองจาก
AF อาจเปนอาการเรมตนของ sick sinus syndrome ได ซงเปนขอหามของการ
ทำcardioversionและยงพบวาอตราการเกดซำของAFสงขนในผปวยสงอาย
การคดกรองพบผปวยAFสามารถทำไดโดยการตรวจชพจร โดยแพทย
หรอพยาบาลถาพบการผดปกตใหสงตรวจEKG
อบตการณการเกดอมพฤกษสงขนตามอายทเพมขน การใหยาปองกน
เลอดแขงตวจงมความจำเปนตองใช โดยตองประเมนวาไมมขอแทรกซอนเกยวกบ
เลอดออกสำหรบaspirinไมคอยไดผลในคนสงอาย
7. ภาวะตงครรภ
ยาบางชนดทใชในการควบคมอตราการเตนหรอควบคมจงหวะหวใจ
อาจมผลตอเดกรวมทงยาปองกนเลอดแขงตวดวยยาบางตวสามารถผานรกไปยง
เดกได จงตองมความระมดระวงเพมขน ยาทออกมาใหมอาจจะมประสบการณไม
เพยงพอทจะบอกวาไมมอนตรายตอเดกจงควรใหเฉพาะในกรณทจำเปนเทานน
ยาปองกนเลอดแขงตวชนดรบประทาน คอ warfarin อาจทำใหเดกเกด
ความพการถาใหในชวงไตรมาสแรกไดสงถง 6.4% จงไมควรใหยาตวนในไตรมาส
แรกของการตงครรภและหนงเดอนกอนกำหนดคลอด เนองจากตองการหลกเลยง
70 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ขอแทรกซอนจากการมเลอดออกขณะคลอดในรายทจำเปนตองใหยาปองกนเลอด
แขงตว เชน มความผดปกตของลนหวใจหรอหวใจพการแตกำเนด ควรไดรบ
การรกษาดวยlowmolecularweightheparinหรอUFHในไตรมาสแรกของการ
ตงครรภและ1เดอนกอนคลอด
ในกรณทเกดAFทมhemodynamiccompromiseการทำDCCอยาง
ถกวธ สามารถทำใหการเตนของหวใจกลบเปนปกตได โดยไมมอนตรายทงตอ
มารดาและบตร และใชกระแสไฟฟาไมแตกตางกนจากผปวยปกต แตในกรณทไม
ตองการทำDCCอาจใหamiodaroneเขาทางหลอดเลอดในระยะสน
ยาทกตวถาไมจำเปน ไมควรใช โดยเฉพาะในไตรมาสแรกของการ
ตงครรภ เชน ยา atenolol กไมควรใหในไตรมาสแรก เพราะพบวาทำใหเกดการ
เจรญเตบโตของทารกในครรภตำกวาปกต นอกจากนนยา digoxin สามารถผาน
ทางรกไดดมากและเคยมรายงานการเกดoverdoseในแมจนทำใหลกเสยชวตได
8. ภาวะatrialfibrillaionเกดหลงผาตด
AF พบไดบอยทงในการผาตดหวใจและในการผาตดชนดอนๆ พบสง
30% หลงผาตดหลอดเลอดหวใจ 40% หลงการผาตดลนหวใจ และสงถง 50%
หลงการผาตดหลอดเลอดหวใจรวมกบลนหวใจ โดยสวนมากจะเกดขนหลงผาตด
วนทสองถงวนทส ไดมการศกษาหลายการศกษาซงแสดงถงประสทธภาพของยา
ในกลมbeta-blocker,amiodarone,sotalolกอนและหลงการผาตดในการปองกน
การเกด AF และมการใช atrial pacing ซงผลยงไมชดเจน โดยเฉลยการใชยา
สามารถลดการเกดAFหรอStrokeหรอระยะเวลาการอยโรงพยาบาลได57%
AF ทเกดขน มกจะกลบเปนปกตไดเองภายหลงการแกไขเรองความ
ผดปกตของเกลอแร การใหออกซเจน และการปรบภาวะสมดลของนำภายใน
รางกายอยางไรกตามถาAFทำใหเกดการเปลยนแปลงทางhemodynamicควร
ใหการรกษาดวยการทำDCCในกรณทไมเหมาะกบการทำDCCหรอยงไมมการ
เปลยนแปลงทางhemodynamicอาจพจารณาใหยาamiodaroneทางหลอดเลอด
ดำหรอใชยาibutilide
71แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
ในบางกรณกอาจพจารณาเพยงการควบคมอตราการเตนดวยการใหยา
beta-blocker, nondihydropyridine CCB เขาทางหลอดเลอดดำ แตยา digoxin
ใหผลไมดในภาวะหลงผาตดยาปองกนการเตนผดจงหวะกลม1Cagentนอกจาก
ใชไมไดผลแลวยงอาจเกดอนตรายได ถา AF เปนตดตอกนนาน 48 ชวโมงหรอ
มากกวาควรพจารณาใหยาปองกนเลอดแขงตวดวย
9. ภาวะธยรอยดเปนพษ
AFและภาวะธยรอยดเปนพษพบรวมกนได10-25%การรกษาทสำคญ
คอการรกษาภาวะธยรอยดเปนพษ และมอตราการเตนหวใจเรวมาก ใหควบคม
การเตนเรวดวย beta-blocker, nondihydropyridine calcium blocker การทำ
DCC หรอการใชยาควบคมจงหวะการเตนหวใจมกไมคอยไดผล ดงนนจงควรทำ
DCCกตอเมอการทำงานของธยรอยดกลบมาเปนปกตแลว มการแนะนำโดยกลม
ผเชยวชาญใหใชยาปองกนเลอดแขงตวเพอลดอบตการณของการเกดอมพฤกษใน
ขณะทมAFอยเทานน
10.Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome
AF (รวมถง atrial flutter, atrial tachycardia ทมอตราเรว) ถาพบ
รวมกบ accessory bypass tract ซงนำกระแสไฟฟาไปไดเรวมาก ผปวยอาจม
อตราการเตนของหวใจหองลางสงถง300-400ครง/นาทและอาจเกดventricular
fibrillation จนเสยชวต พบได 0.15-0.39% เนองจากในปจจบนเราสามารถรกษา
accessory pathwayดวยการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจไดผลสงเกน 90%
โดยมขอแทรกซอนนอยกวา 1% ดงนนผปวยทมประวตของ sudden cardiac
arrestหรอมอาชพเสยงบางอาชพหรอมปจจยเสยงสงของการเกดAFควรไดรบ
การรกษาดวยการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจทกราย อยางไรกตามสำหรบ
accessory pathwayทไมมอาการและไมม AF ยงไมมขอสรปวาควรใหการรกษา
ดวยการจดวยคลนวทยหรอไม
72 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
11.HypertrophicCardiomyopathy
ผปวยทเปน hypertrophic cardiomyopathy มโอกาสเปน AF 20-25%
โดยมโอกาสเกด2%ตอปการเกดAFขนใหมจะทำใหการทำงานของหวใจลดลง
เนองจากสญเสยกำลงการบบตวของหวใจหองบน ดงนนผปวย hypertrophic
cardiomyopathyควรพจารณาใหการรกษาดวยDCCหรอmedicalcardioversion
ในกรณทเปนAFซำควรใหยาamiodaroneปองกนยงไมมขอมลเกยวกบประสทธผล
ของการใชยา dronedarone เชนเดยวกบการผาตดmyectomy รวมกบการทำ
Maze operation ยงไมมขอสรป การจหวใจดวยคลนวทยผานสายสวนไดผลการ
รกษาดในผปวยกลมน อยางไรกตามควรเลอกใชในรายทใชยาแลวไมไดผลและ
ยงมอาการอย
12.ผปวยโรคปอดเรอรง
พบรวมกบAFบอยมากการรกษาAFควรแกไขสภาพทางปอดแกไข
ระดบออกซเจนตำ และความผดปกตทางเกลอแร รวมทงงดการใชยาบางชนด
เชน theophylline,betaagonist AFในผปวยโรคปอดตองแยกออกจากการเตน
ผดจงหวะแบบmultifocalatrialtachycardiaโดยทวไปการทำDCCหรอmedical
cardioversion ไดผลไมดเนองจากกลบเปนซำไดบอย จนกวาอาการทางปอดจะด
ขนอยางมากจงไมแนะนำใหทำDCCยกเวนมการเปลยนแปลงทางhemodynamic
หรออาจใชmedicalcardioversionดวยamiodarone
ดงนนโดยทวไปการรกษาจงตองใชการควบคมอตราการเตนของหวใจ
ซงยาทเหมาะสมคอnondihydropyridinecalciumantagonist ในบางรายอาจใช
ยาในกลมselectivebeta1antagonist เชนbisoprolol ในขนาดตำๆไดยาทไม
ควรใชไดแกnonselectivebeta-blocker,sotalol,propafeone,adenosine
73แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
3
3
2
3
2
2
คำแนะนำการรกษา AF ในผปวยเฉพาะกลม
คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน
1.ผปวยหวใจลมเหลว(heartfailure)
1.1 แนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟา
ในผปวยAFทมอตราชพจรเรวซงไมสามารถควบคมได
ดวยการใชยาประกอบกบมหลกฐานของการขาดเลอด
เลยงหวใจมความดนโลหตตำหรอนำทวมปอด
1.2 แนะนำใหใชยาamiodaroneเทานนในการเปลยน
จงหวะการเตนของหวใจใหกลบเปนปกตในผปวยหวใจ
ลมเหลวทรนแรงFunctionalclassIII,IVหรอผปวย
หวใจลมเหลวทเพงเปนมานอยกวา4สปดาหและอาการ
ไมคงท
1.3 Amiodaroneเปนยาทใชเสรมประสทธภาพ
การเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟาใหไดผลดขน
1.4ผปวยหวใจลมเหลวทเปนไมรนแรงFunctional
ClassI,IIและอาการคงทการใชยาDronedarone
ในผปวยnon-permanentAFอาจสามารถลดการเขารบ
การรกษาตวในโรงพยาบาลดวยสาเหตจากหวใจและ
หลอดเลอด
1.5อาจทำการเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟารวมกบการ
ใหยาเพอควบคมจงหวะหวใจในผปวยpersistentAFทม
ภาวะหวใจลมเหลวซงควบคมอตราการเตนไดแตยงม
อาการของหวใจลมเหลวอย
1.6อาจทำการจหวใจดวยคลนวทยในผปวยหวใจ
ลมเหลวรวมกบAFทยงมอาการอย
+ +
+ +
+
+
+/-
+/-
74 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน
2.นกกฬา(Athlete)
2.1แนะนำใหใชยาในกลมSodiumchannelblockers
เพอเปลยนจงหวะหวใจใหกลบเปนปกตโดยใชยาแบบ
pillinthepocketและควรหยดการเลนกฬาเปนเวลา
อยางนอยเทากบ1-2เทาของhalflifeของยา
(propafenone5-17ชวโมงflecainide12-27ชวโมง)
2.2ในผปวยทมatrialflutterรวมดวยควรใหการรกษา
atrialflutterดวยการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจ
กอนการรกษาดวยSodiumchannelblockersเพอปองกน
ผลแทรกซอนจากยาทอาจทำใหเกดหวใจเตนเรว
2.3แนะนำใหทำการจดวยคลนวทยผานสายสวนหวใจ
เพอปองกนการเปนซำของAF
2.4ในกรณทตรวจพบสาเหตของAFเชนภาวะธยรอยด
เปนพษควรหยดการเลนกฬาไปกอนจนกวาจะรกษาสาเหต
ดงกลาวนนได
2.5ใหหยดเลนกฬาไปกอนถามอาการของการ
เปลยนแปลงทางระบบการไหลเวยนโลหตขณะเกดAF
เมอเลนกฬาเชนอาการวงเวยน
3.ผปวยโรคลนหวใจ(ValvularHeartDisease)
3.1แนะนำใหOAC(oralanticoagulant)ในผปวย
ลนหวใจไมตรลตบหรอรว
3.2ในผปวยลนหวใจไมตรลตบทเพงมอาการของAF
เกดขนใหมแนะนำใหรกษาดวยการขยายลนหวใจโดย
ใชบอลลน
+
+
+/-
--
--
+ +
+
3
3
3
3
3
4
3
75แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน
3.3ผปวยลนหวใจไมตรลรวรนแรงทมAFเกดขนใหม
แนะนำใหรกษาดวยการผาตดถาการทำงานของหวใจยง
ดถงแมจะไมมอาการ
4.ผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
(acutecoronarysyndrome)
4.1แนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟา
ในผปวยAFทมภาวะฉกเฉนเนองจากการเปลยนแปลง
ทางระบบไหลเวยนโลหตหรอมการขาดเลอดเลยงหวใจ
ทรนแรง
4.2แนะนำใหใชamiodaroneเขาทางหลอดเลอดดำ
เพอควบคมอตราการเตนของหวใจ
4.3แนะนำใหใชbetablockerเขาทางหลอดเลอดดำ
เพอควบคมอตราการเตนของหวใจถาไมมขอหาม
4.4แนะนำใหใชverapamil,diltiazemเขาทางหลอด
เลอดดำเพอควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวยโรค
หวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไมมภาวะหวใจลมเหลว
4.5ไมควรใชdigoxinเขาทางหลอดเลอดดำเพอควบคม
อตราการเตนของหวใจในผปวยโรคหวใจขาดเลอด
เฉยบพลน
4.6หามใชflecainide,propafenoneเพอควบคมอตรา
การเตนของหวใจหรอเปลยนจงหวะการเตนใหกลบปรกต
5.โรคเบาหวาน(diabetesmellitus)
5.1แนะนำใหประเมนและรกษาเกยวกบปจจยเสยงของ
โรคหลอดเลอดหวใจอยางอนเชนความดนโลหตสงไขมน
ในเลอดสงในผปวยเบาหวานทกราย
+
+ +
+ +
+
+
-
--
+ +
3
3
3
3
3
3
2
3
76 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน
6.คนสงอาย(elderly)
6.1คนสงอาย65ปหรอมากกวาควรไดรบการตรวจ
คดกรองดวยการตรวจชพจรกอนหากพบวาผดปกตให
ทำการตรวจคลนไฟฟาหวใจเพอคนหาAF
7.คนตงครรภ(pregnancy)
7.1ในผปวยAFทตงครรภและมการเปลยนแปลงทาง
ระบบไหลเวยนโลหตแนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจ
ใหกลบปรกตดวยไฟฟา
7.2แนะนำใหยาเพอปองกนภาวะthromboembolism
ในผปวยทมขอเสยงสง
7.3แนะนำใหใชOACในผปวยไตรมาสทสองจนถง
กำหนดกอนคลอดหนงเดอน
7.4 แนะนำใหใชLowmolecularweightheparin
ในขนาดทปรบตามนำหนกตวในผปวยตงครรภไตรมาส
แรกและในเดอนสดทายของการตงครรภอาจใชUFH
แทนไดโดยควบคมใหaPTT≥1.5
7.5แนะนำใหใชbetablocker,non-dihydropyridine
calciumchannelblockerในการควบคมอตราการเตน
ของหวใจแตในไตรมาสแรกควรหลกเลยงbetablocker
ซงอาจมผลเสยตอเดก
7.6ไมควรใชflecainide,ibutilideเขาทางหลอดเลอดดำ
เพอปรบจงหวะหวใจใหเปนปรกต
7.7ไมควรใชdigoxinเพอควบคมอตราชพจรแทนbeta
blocker,non-dihydropyridinecalciumchannelblocker
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+
-
-
2
3
3
2
2
3
3
3
77แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน
8.สภาวะหลงผาตด(postoperativeatrial
fibrillation)
8.1แนะนำใหใชbetablockerเพอปองกนการเกดAF
หลงผาตดหวใจโดยเรมให1สปดาหกอนผาตดจนถง
ระยะหลงผาตด
8.2แนะนำใหรกษาดวยยาเพอควบคมอตราการเตน
ของหวใจในกรณทเกดAFและไมมการเปลยนแปลง
ทางระบบไหลเวยนโลหต
8.3ในรายทผปวยมปจจยเสยงสงในการเกดAF
หลงผาตดอาจพจารณาใหamiodaroneกอนผาตด
8.4ควรพจารณาใหantithrombotic/anticoagulant
ในผปวยทเกดAFนานเกนกวา48ชวโมง
8.5ควรใหยาantithrombotic/anticoagulantตดตอไป
อก4สปดาหภายหลงทAFกลบมาเตนเปนปกตหรอ
นานกวานนถายงมปจจยเสยงอนของการแพรกระจาย
ของลมเลอด
8.6ไมควรใชSotalolหลงผาตดเพอปองกนการเกดAF
โดยมขอควรระวงเกยวกบผลทอาจทำใหหวใจเตนผดจงหวะ
มากขนของยา(proarrhythmia)
8.7ไมควรใชbiatrialpacingเพอปองกนการเกดAF
หลงผาตดหวใจ
8.8ไมควรใชCorticosteriodเพอปองกนการเกดAF
หลงผาตดหวใจ
+ +
+ +
+
+
+
-
-
-
1
2
1
1
2
1
1
2
78 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน
9.ภาวะธยรอยดเปนพษ(hyperthyroidism)
9.1แนะนำใหantithromboticเชนเดยวกบผทไมม
ธยรอยดเปนพษ
9.2แนะนำใหใชbetablockerในการควบคมอตราการ
เตนของหวใจในผปวยธยรอยดเปนพษ
9.3แนะนำใหใชnon-dihydropyridinecalcium
channelblockerในกรณทมขอหามของbetablocker
ในการควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวยธยรอยด
เปนพษ
9.4ควรทำการเปลยนจงหวะหวใจเมอควบคมภาวะ
ธยรอยดเปนพษไดแลว
10. Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome(WPW)
10.1แนะนำใหทำการจรกษาWPWดวยคลนวทยผาน
สายสวนหวใจในผปวยทมAFรวมดวยเพอปองกนการ
เกดsuddencardiacarrest
10.2แนะนำใหทำการจรกษาWPWดวยคลนวทยผาน
สายสวนหวใจionในผปวยทมovertaccessorypathway
และมปจจยเสยงสงในการเกดAFถงแมวายงไมมอาการ
11. HypertrophicCardiomyopathy
11.1 แนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจในผปวยทม
AFเกดขนใหมหรอpersistentAF
11.2แนะนำใหOAC(Oralanticoagulant)
11.3ควรพจารณาใหamiodarone(หรอให
disopyramide+betablocker)เพอปองกนการเปนซำ
+ +
+
+
+
+ +
+
+ +
+
+
3
3
3
3
1
2
2
3
3
79แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
คำแนะนำ ระดบคำแนะนำคณภาพหลกฐาน
11.4ไมแนะนำใหทำการจรกษาดวยคลนวทยผานสาย
สวนหวใจเพอรกษาAFในรายทใชยาแลวไมไดผล
11.5ไมแนะนำใหทำการจAFดวยคลนวทยหรอดวย
ความเยนขณะผาตดseptalmyectomyในรายทใชยา
ไมไดผล
12.ผปวยโรคปอด(PulmonaryDisease)
12.1 แนะนำใหแกไขภาวะออกซเจนในเลอดตำและภาวะ
เปนกรดในผปวยโรคปอดแบบเฉยบพลนหรอผปวยโรค
ปอดเรอรงทมacuteexacerbationและเกดAFขน
12.2แนะนำใหทำการเปลยนจงหวะหวใจดวยไฟฟาให
ผปวยโรคปอดทมการเปลยนแปลงทางระบบไหลเวยน
โลหตทเกดจากAF
12.3ควรใชnon-dihydropyridinecalciumchannel
blockerเพอควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวย
ทเปนObstructivepulmonarydiseaseทมAF
12.4อาจพจารณาใชselectivebeta1betablocker
(เชนbisoprolol)ขนาดตำๆเพอเปนทางเลอกในการ
ควบคมอตราชพจร
12.5ไมแนะนำใหใชtheophylline,betaagonistในผปวย
ทเปนbronchospasticlungdiseaseทเกดAFขน
12.6ไมแนะนำใหใชnonselectivebetablocker,
sotalol,propafenoneและadenosineในผปวย
obstructivelungdiseaseทเกดAFขน
-
-
+ +
+ +
+
+/-
--
--
3
3
3
3
3
3
3
3
80 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
เอกสารอางอง
Almroth,H.,Hoglund,N.,Boman,K.,Englund,A.,Jensen,S.,Kjellman,B.,
et al. (2009). Atorvastatin and persistent atrial fibrillation following
cardioversion: a randomized placebo-controlled multicentre study.
EurHeartJ,30(7),827-833.
Asinger, R.W. (2000). Role of transthoracic echocardiography in atrial
fibrillation.Echocardiography,17(4),357-364.
Belluzzi,F.,Sernesi,L.,Preti,P.,Salinaro,F.,Fonte,M.L.,&Perlini,S.
(2009).Preventionofrecurrentloneatrialfibrillationbytheangiotensin-II
convertingenzymeinhibitorramiprilinnormotensivepatients.JAmColl
Cardiol,53(1),24-29.
Calkins,H.,Brugada,J.,Packer,D.L.,Cappato,R.,Chen,S.A.,Crijns,H.
J., et al. (2007). HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on
catheterandsurgicalablationofatrial fibrillation: recommendations for
personnel,policy,proceduresandfollow-up.AreportoftheHeartRhythm
Society (HRS)TaskForceonCatheter andSurgicalAblationofAtrial
Fibrillation developed in partnership with the EuropeanHeart Rhythm
Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society
(ECAS);incollaborationwiththeAmericanCollegeofCardiology(ACC),
AmericanHeartAssociation(AHA),andtheSocietyofThoracicSurgeons
(STS).EndorsedandapprovedbythegoverningbodiesoftheAmerican
College of Cardiology, the AmericanHeart Association, the European
Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart RhythmAssociation,
theSocietyofThoracicSurgeons,andtheHeartRhythmSociety.Europace,
9(6),335-379.
81แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
Camm,A.J.,Kirchhof,P.,Lip,G.Y.,Schotten,U.,Savelieva,I.,Ernst,S.,
et al. (2010). Guidelines for themanagement of atrial fibrillation: the
Task Force for theManagement of Atrial Fibrillation of the European
SocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,31(19),2369-2429.
Carlsson,J.,Miketic,S.,Windeler,J.,Cuneo,A.,Haun,S.,Micus,S.,etal.
(2003).Randomizedtrialofrate-controlversusrhythm-controlinpersistent
atrialfibrillation:theStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation(STAF)
study.JAmCollCardiol,41(10),1690-1696.
Chaiyaroj,S.,Ngarmukos,T.,&Lertsithichai,P.(2008).Predictorsofsinus
rhythm after radiofrequency maze and mitral valve surgery. Asian
CardiovascThoracAnn,16(4),292-297.
Chen,S.A.,Tai,C.T.,Yu,W.C.,Chen,Y.J.,Tsai,C.F.,Hsieh,M.H.,et
al. (1999). Right atrial focal atrial fibrillation: electrophysiologic
characteristics and radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc
Electrophysiol,10(3),328-335.
Cheng,D.C.,Ad,N.,Martin,J.,Berglin,E.E.,Chang,B.C.,Doukas,G.,
etal.(2010).SurgicalAblationforAtrialFibrillationinCardiacSurgery:
A Meta-Analysis and Systematic Review. Innovations (Phila), 5(2),
84-96.
Clemo, H. F.,Wood,M. A.,Gilligan, D.M., & Ellenbogen, K. A. (1998).
Intravenous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill
patientwithatrialtachyarrhythmias.AmJCardiol,81(5),594-598.
Deisenhofer,I.,Estner,H.,Reents,T.,Fichtner,S.,Bauer,A.,Wu,J.,etal.
(2009).Doeselectrogramguidedsubstrateablationaddtothesuccess
ofpulmonaryveinisolationinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation?
A prospective, randomized study. J Cardiovasc Electrophysiol, 20(5),
514-521.
82 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
Disertori,M.,Latini,R.,Barlera,S.,Franzosi,M.G.,Staszewsky,L.,Maggioni,
A.P.,etal.(2009).Valsartanforpreventionofrecurrentatrialfibrillation.
NEnglJMed,360(16),1606-1617.
Ducharme,A.,Swedberg,K.,Pfeffer,M.A.,Cohen-Solal,A.,Granger,C.B.,
Maggioni,A.P.,etal.(2006).Preventionofatrialfibrillationinpatients
withsymptomaticchronicheartfailurebycandesartanintheCandesartan
in Heart failure: assessment of Reduction inMortality andmorbidity
(CHARM)program.AmHeartJ,151(5),985-991.
Fauchier,L.,Pierre,B.,deLabriolle,A.,Grimard,C.,Zannad,N.,&Babuty,
D. (2008). Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation
ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAmCollCardiol,51(8),
828-835.
Fuster,V.,Ryden,L.E.,Cannom,D.S.,Crijns,H.J.,Curtis,A.B.,Ellenbogen,
K.A.,etal.(2006).ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementof
Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of
Cardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines
andtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines
(WritingCommitteetoRevisethe2001GuidelinesfortheManagement
ofPatientsWithAtrial Fibrillation): developed in collaborationwith the
European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.
Circulation,114(7),e257-354.
Gallagher,J.J.,Svenson,R.H.,Kasell,J.H.,German,L.D.,Bardy,G.H.,
Broughton,A.,etal.(1982).Cathetertechniqueforclosed-chestablationof
theatrioventricularconductionsystem.NEnglJMed,306(4),194-200.
Gasparini,M.,Auricchio,A.,Metra,M.,Regoli,F.,Fantoni,C.,Lamp,B.,et
al. (2008). Long-term survival in patients undergoing cardiac
resynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricular
83แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
junctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation.EurHeartJ,
29(13),1644-1652.
Haissaguerre,M.,Jais,P.,Shah,D.C.,Takahashi,A.,Hocini,M.,Quiniou,
G., et al. (1998). Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic
beatsoriginatinginthepulmonaryveins.NEnglJMed,339(10),659-666.
Hohnloser,S.H.,Kuck,K.H.,&Lilienthal,J.(2000).Rhythmorratecontrol
in atrial fibrillation--Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation
(PIAF):arandomisedtrial.Lancet,356(9244),1789-1794.
Hughes, M., & Lip, G. Y. (2008). Stroke and thromboembolism in atrial
fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification
schemaandcosteffectivenessdata.ThrombHaemost,99(2),295-304.
Independentpredictorsofstrokeinpatientswithatrialfibrillation:asystematic
review.(2007).Neurology,69(6),546-554.
Klein,A.L.,Grimm,R.A.,Murray,R.D.,Apperson-Hansen,C.,Asinger,R.W.,
Black,I.W.,etal.(2001).Useoftransesophagealechocardiographyto
guidecardioversioninpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed,344
(19),1411-1420.
Liakopoulos, O. J., Choi, Y. H., Kuhn, E. W., Wittwer, T., Borys, M.,
Madershahian,N.,etal.(2009).Statinsforpreventionofatrialfibrillation
aftercardiacsurgery:asystematicliteraturereview.JThoracCardiovasc
Surg,138(3),678-686e671.
Lundstrom, T., & Ryden, L. (1990). Ventricular rate control and exercise
performanceinchronicatrialfibrillation:effectsofdiltiazemandverapamil.
JAmCollCardiol,16(1),86-90.
Madrid,A.H.,Bueno,M.G.,Rebollo,J.M.,Marin,I.,Pena,G.,Bernal,E.,
etal.(2002).Useofirbesartantomaintainsinusrhythminpatientswith
84 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
long-lasting persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized
study.Circulation,106(3),331-336.
Nademanee,K.,Schwab,M.C.,Kosar,E.M.,Karwecki,M.,Moran,M.D.,
Visessook, N., et al. (2008). Clinical outcomes of catheter substrate
ablation for high-risk patientswith atrial fibrillation. JAmColl Cardiol,
51(8),843-849.
Nasr,I.A.,Bouzamondo,A.,Hulot,J.S.,Dubourg,O.,LeHeuzey,J.Y.,&
Lechat,P. (2007).Preventionofatrial fibrillationonsetbybeta-blocker
treatmentinheartfailure:ameta-analysis.EurHeartJ,28(4),457-462.
Nitta,T.(2005).Surgeryforatrialfibrillation.AnnThoracCardiovascSurg,
11(3),154-158.
Olshansky,B.,Rosenfeld,L.E.,Warner,A.L.,Solomon,A.J.,O’Neill,G.,
Sharma,A.,etal. (2004).TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigation
ofRhythmManagement(AFFIRM)study:approachestocontrolratein
atrialfibrillation.JAmCollCardiol,43(7),1201-1208.
Opolski,G.,Torbicki,A.,Kosior,D.A.,Szulc,M.,Wozakowska-Kaplon,B.,
Kolodziej, P., et al. (2004).Rate control vs rhythm control in patients
with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish
HowtoTreatChronicAtrialFibrillation(HOTCAFE)Study.Chest,126
(2),476-486.
Patti,G.,Chello,M.,Candura,D.,Pasceri,V.,D’Ambrosio,A.,Covino,E.,
etal.(2006).Randomizedtrialofatorvastatinforreductionofpostoperative
atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: results of the
ARMYDA-3(AtorvastatinforReductionofMYocardialDysrhythmiaAfter
cardiacsurgery)study.Circulation,114(14),1455-1461.
Rawles, J.M. (1990).What ismeant by a “controlled” ventricular rate in
atrialfibrillation?BrHeartJ,63(3),157-161.
85แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
Roy,D.,Talajic,M.,Nattel,S.,Wyse,D.G.,Dorian,P.,Lee,K.L.,etal.
(2008).Rhythmcontrolversusratecontrolforatrialfibrillationandheart
failure.NEnglJMed,358(25),2667-2677.
Savelieva, I.,Kourliouros,A.,&Camm,J. (2010).Primaryandsecondary
prevention of atrial fibrillation with statins and polyunsaturated fatty
acids:reviewofevidenceandclinicalrelevance.NaunynSchmiedebergs
ArchPharmacol,381(3),1-13.
Scheinman, M. M., Morady, F., Hess, D. S., & Gonzalez, R. (1982).
Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control
refractorysupraventriculararrhythmias.JAMA,248(7),851-855.
Schneider,M.P.,Hua,T.A.,Bohm,M.,Wachtell,K.,Kjeldsen,S.E.,&
Schmieder, R. E. (2010). Prevention of atrial f ibri l lat ion by
Renin-Angiotensinsysteminhibitionameta-analysis.JAmCollCardiol,
55(21),2299-2307.
Shen,J.,Bailey,M.,&Damiano,R.J.,Jr.(2009).SurgeryforLoneAtrial
Fibrillation:PresentState-of-the-Art.Innovations(Phila),4(5),248-255.
Ueng,K.C.,Tsai,T.P.,Yu,W.C.,Tsai,C.F.,Lin,M.C.,Chan,K.C.,et
al.(2003).Useofenalapril tofacilitatesinusrhythmmaintenanceafter
externalcardioversionoflong-standingpersistentatrialfibrillation.Results
ofaprospectiveandcontrolledstudy.EurHeartJ,24(23),2090-2098.
VanGelder,I.C.,Groenveld,H.F.,Crijns,H.J.,Tuininga,Y.S.,Tijssen,J.G.,
Alings,A.M.,etal.(2010).Lenientversusstrictratecontrolinpatients
withatrialfibrillation.NEnglJMed,362(15),1363-1373.
VanGelder,I.C.,Hagens,V.E.,Bosker,H.A.,Kingma,J.H.,Kamp,O.,
Kingma,T.,etal.(2002).Acomparisonofratecontrolandrhythmcontrol
inpatientswithrecurrentpersistentatrialfibrillation.NEnglJMed,347
(23),1834-1840.
86 แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
Wachtell,K.,Lehto,M.,Gerdts,E.,Olsen,M.H.,Hornestam,B.,Dahlof,B.,
etal.(2005).AngiotensinIIreceptorblockadereducesnew-onsetatrial
fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan
Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study.
JAmCollCardiol,45(5),712-719.
Watchell,M.,Heritage,D.W.,Pastore,L.,&Rhee,J.(2000).Cytogenetic
study of cardiac papillary fibroelastoma. Cancer Genet Cytogenet,
120(2),174-175.
Watson,T.,Shantsila,E.,&Lip,G.Y.(2009).Mechanismsofthrombogenesis
inatrialfibrillation:Virchow’striadrevisited.Lancet,373(9658),155-166.
Wazni,O.M.,Tsao,H.M.,Chen,S.A.,Chuang,H.H.,Saliba,W.,Natale,
A., et al. (2006). Cardiovascular imaging in themanagement of atrial
fibrillation.JAmCollCardiol,48(10),2077-2084.
Wood,M.A.,Brown-Mahoney,C.,Kay,G.N.,&Ellenbogen,K.A.(2000).
Clinicaloutcomesafterablationandpacingtherapyforatrialfibrillation:
ameta-analysis.Circulation,101(10),1138-1144.
Wyse,D.G.,Waldo,A.L.,DiMarco,J.P.,Domanski,M.J.,Rosenberg,Y.,
Schron,E.B., et al. (2002).A comparisonof rate control and rhythm
controlinpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed,347(23),1825-1833.
Yin,Y.,Dalal,D.,Liu,Z.,Wu,J.,Liu,D.,Lan,X.,etal.(2006).Prospective
randomizedstudycomparingamiodaronevs.amiodaronepluslosartan
vs. amiodarone plus perindopril for the prevention of atrial fibrillation
recurrenceinpatientswithloneparoxysmalatrialfibrillation.EurHeartJ,
27(15),1841-1846.
Young-Xu,Y.,Jabbour,S.,Goldberg,R.,Blatt,C.M.,Graboys,T.,Bilchik,
B.,etal. (2003).Usefulnessofstatindrugs inprotectingagainstatrial
87แนวทางเวชปฏบตสำหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย
fibrillationinpatientswithcoronaryarterydisease.AmJCardiol,92(12),
1379-1383.
สชาต ไชยโรจน. (2550). การผาตดโรคหวใจเตนผดจงหวะแบบatrial fibrillation
(AF).ในจกรพนธเออนร-เศรษฐ,ภาณวฒนเลศสทธช,ปรดาสมฤทธประดษฐ,
และวระพฒน สวรรณธรรมา (บรรณาธการ). ตำราศลยศาสตรประยกต 3
(หนา393-400).กรงเทพฯ:สำนกพมพกรงเทพเวชสาร.
สชาตไชยโรจน.(2553).การผาตดหวใจแบมความรนแรงนอย(MICS).ในสมพล
เพมพงศโกศล, รณรฐ ส-วกะปกรณกล, มณเฑยร งดงามทวสข, และอตถพร
บญเกด(บรรณาธการ).ตำราศลยศาสตรประยกต6(หนา378-385).กรงเทพฯ:
สำนกพมพกรงเทพเวชสาร.