tilaa kuntoutus-lehti - kuntoutussäätiötiainen, mika ala-kauhaluoma, matti tuusa toimituksen...

Kuntoutus 1 | 2013 5

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutus 1 | 2013 | 36. vuosikerta | ISSN 0357-2390Kuntoutussäätiö

Ikääntyneiden aikuisten kuntoutusarki

Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot

Vahvasti vankilasta vapauteen

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

1

KUN1301_kannet.indd 1 15.3.2013 12:39:37

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. TOIMITUS-NEUVOSTO Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Tötterman, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos TOIMITUS Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Pou-tiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa TOIMITUKSEN YHTEYSTIEDOT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] WWW-SIVUT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TILAUSHINNAT Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JULKAISIJA Kuntoutussäätiö | 36. vuosikerta | ISSN 0357-2390 KANNEN SUUNNITTELU Päivi Talonpoika-Ukkonen PAINO Forssa Print

KUNTOUTUSSÄÄTIÖ ON KUNTOUTUKSEN TUTKIJA, KEHITTÄJÄ, ARVIOIJA, KOULUTTAJA JA TIEDOTTAJA. ERITYISIÄ OSAAMIS-ALUEITA OVAT KUNTOUTUSJÄRJESTELMÄN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKYKYYN, TYÖHYVINVOINTIIN SEKÄ OSALLISUUTEEN JA SYRJÄYTYMISEEN LIITTYVÄT KYSYMYKSET. TYÖ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI-MIJOIDEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SISÄLTÖ

PÄÄKIRJOITUS VEIJO NOTKOLA JA RIIKKA SHEMEIKKA Kuntoutus ja väestökysymys 3

TIETEELLINEN ARTIKKELI AILA PIKKARAINEN Ikääntyneiden aikuisten kuntoutusarki 5

JAANA KUOPPALA, JOUNI KEKONI JA PIRKKO MÄKELÄ-PUSA Oman hyvinvoinnin lähteillä 21

KATSAUS PIRJO SAARI Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot pitkältä sairauslomalta 32

PUHEENVUORO MARJO ROMAKKANIEMI JA AILA JÄRVIKOSKI Jaetun toimijuuden rakentuminen mielenterveyspalveluissa 39

PUHEENVUORO TEUVO RUPONEN Hankintamenettelystä uhka kuntoutukselle 45

HANKE-ESITTELY MARKO TAPIO Vahvasti vankilasta vapauteen 48

LECTIO PRAECURSORIA ANNA METTERI Sosiaalityön moraali ja politiikka kiinnostuksen kohteena 53

Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa

Lisätietoja: [email protected] / p. 044 781 3128

Ilmoita Kuntoutus-lehdessä

Kunnon kuva

KUN1301_kannet.indd 2 15.3.2013 12:40:17


Veijo Notkola Riikka Shemeikka

PääkirjoitusPidimme Tieteen päivillä 12.1.2013 esitelmän aiheesta Taittuuko maa-ilman väestökriisi. Kuntoutuksen näkökulmasta aihe saattaa vaikuttaa varsin vieraalta. Kiinan talous ja Intian veropolitiikka tuntuvat kuiten-kin meilläkin. Kestävä kehitys, ilmastonmuutos ja maahanmuutto si-tovat kuntoutuksenkin hetkessä kansainvälisiin trendeihin. Suomenkin väestökasvu on jo pitkään nojannut siihen, paljonko meillä on ulko-maalaisia maahanmuuttajia ja työuriin liittyvä keskustelu liittyy näi-hin samoihin teemoihin.

Uusi YK:n tekemä maailman väestöennuste valmistui tammikuus-sa (http://esa.un.org/wpp/wpp2012). Osoitteesta voi käydä katsomassa, taittuuko maailman väestönkasvu vai ei.

Maailman väkiluku ylitti 7 miljardin rajan vuoden 2011 loppupuo-lella. Kuusi miljardia meni rikki vuonna 1999, vuonna 1960 meitä oli suunnilleen 3 miljardia. Vauhti on siis ollut päätä huimaava. Yhdeksään miljardiin maapallon väkiluku nousisi YK:n nykyisen väestöennusteen keskivaihtoehdon mukaan vasta vuoden 2050 tienoilla.

Tällä hetkellä yli 60 prosenttia (yli neljä miljardia) maailman väes-töstä asuu Aasiassa. Siellä myös ratkaistaneen se, taittuuko maailman väestönkasvu vai ei ja millaisia kriisejä väestönkasvusta seuraa. On väistämätöntä, että väestönkasvu jatkuu lähes nykytasolla seuraavat kymmenen vuotta ja kahdeksan miljardia ylitetään 2025 tienoilla. Tu-lijoita Suomeenkin siis riittää.

Missä olemme Suomessa nyt? Sävy väestöön liittyvissä kysymyk-sissä on täysin muuttunut. Tätä kuvaa hyvin suomalainen keskustelu. Siinä esiintyvät väestökysymykset kiteytyvät kolmeen tai neljään asi-aan: väestön ikääntymiseen, väestön alueelliseen kehitykseen ja ulko-maalaistaustaisen väestön tuloon Suomeen. Lisäksi taustalla pilkottaa huoli siitä, että väkiluku Suomessa kasvaa liian hitaasti.

Suomessa ollaan hyvin huolestuneita työikäisen väestön vähene-misestä. Tilastokeskuksen uusimman väestöennusteen mukaan työikäi-nen väestö vähenee 117 000 hengellä vuoteen 2030 mennessä. Onko se paljon vai vähän? Nykyiseen työttömien määrään verrattuna luku on pieni ja luku saadaan kurottua kiinni 8000 hengen vuosittaisella netto-maahanmuutolla. Kysymys kuuluukin, pyörivätkö teollisuuden rattaat ja tarvitaanko työvoimaa.

On totta, että Suomen väestö vanhenee selvästi muita Pohjois-maita enemmän, kun verrataan yli 65-vuotiaiden osuutta suhteessa 20–64-vuotiaisiin. Hidas väestönkasvumme, suuret ikäluokkamme tai se, ettemme ole kyenneet, halunneet tai voineet ottaa ulkomaalaistaus-taista väestöä Suomeen samassa tahdissa kuin muut Pohjoismaat, oli-si siis aiheuttamassa ongelmia. Kun Suomeen tuli vuonna 2011 noin 23 000 ulkomaalaista, tuli Ruotsiin noin 96 000, Norjaan noin

kuNtoutuS ja VäeStökySymyS

4 Kuntoutus 1 | 2013

80 000 ja Tanskaan noin 70 000. Olisiko Suomella mitään taloudel-lisia edellytyksiä tai tarpeita ottaa vastaavaa määrää väkeä vastaan? 100 000 hengen työvoimapula voitaisiin hoitaa Ruotsin maahanmuut-tomäärillä vuodessa kuntoon.

Jos talouden rattaat tarvitsevat nykyistä enemmän maahanmuutta-jia, tarvitaan Suomessa maahanmuuttajiin kohdennettua kuntoutusta ja siihen liittyviä toimenpiteitä huomattavasti nykyistä enemmän. Mi-kään periaatteellinen kysymys tuskin on estämässä sitä, että laitetaan maahanmuuttajien kuntoutukseen liittyvät toimintamallit kuntoon, kun kerran näyttää olevan niin, että tämän väestöryhmän rooli on näin kes-keinen koko Suomen tulevaisuuden kannalta.

Esko Aho kirjoitti jokin aika sitten Helsingin Sanomien vieraskynä-palstalla Suomen ja Euroopan talouksien elvyttämisestä. Malliksi Aho nosti Yhdysvallat, jonka valtteina Eurooppaan nähden ovat Ahon mie-lestä väestönkasvu ja Yhdysvaltojen näköpiirissä oleva nousu maailman suurimmaksi öljyntuottajaksi. Kauppalehden pääkirjoituksessa 3.1.2013 todetaan sama asia. Yhdysvaltojen valtteja ovat nuori väestö ja korkea osaamisen taso. Puhuttaessa Yhdysvaltojen ja Ruotsin (tai Suomen) kaltaisista maista tällainen keskustelu ei tunnu mitenkään vieraalta.

Samanlaisia äänenpainoja on kuitenkin löydettävissä myös Kiinaan ja Intiaan liittyen. Intian talouskasvun vauhdin ennustetaan kirivän Kiinan kiinni vuoteen 2030 mennessä. Intian tärkein etu Kiinaan ver-rattuna on väestön nuori ikärakenne. Kiinan työikäisen väestön määrä saavuttaa huippunsa vuonna 2016, kun Intiassa sama tapahtuu vasta vuosisadan puolivälissä. Aiheuttaako Kiinan vanheneva väestö sen, et-tä Kiina vaipuu lamaan?

Suhtautuminen väestönkasvuun on muuttunut. Aiempi tulkinta olisi luultavasti ollut se, että Intian luvuissa nähtäisiin katastrofin ainekset. Mutta ei nyt. Yhdysvaltojen väestörakenne on Eurooppaa parempi ja Intian Kiinaa parempi. Kiina taantuu, Intia kasvaa, Yhdysvallat voittaa Euroopan. Tärkeää tässä on huomata sävyero aiempiin vuosiin ver-rattuna. Taloudellisissa analyyseissä nuorta väestöä pidetään kasvun mahdollisuutena, ei taakkana.

Suomen väestörakennekysymykset on siis mahdollista ratkoa maa-hanmuuton avulla. Kyse ei ole väestöstä, vaan siitä, minkä maan talous vetää ja on innovatiivista, miten työvoimasta osataan huolehtia ja mi-ten esimerkiksi kuntoutukseen liittyvät toimintamallit saadaan sellai-siksi, että ne tukevat sekä ihmistä että koko yhteiskuntaa. Suomessa on myös entistä enemmän ihmisiä, jotka todella haluavat tehdä työtä pi-dempään. Kysymys kuuluukin, annetaanko heille siihen mahdollisuus.

Kuntoutussäätiön tuoreen Kelan kuntoutuksen kohdentumista sel-vittäneen tutkimuksen mukaan ikääntyvien työntekijöiden ammatilli-sen kuntoutuksen toimenpidevalikoiman käyttöä tulisi tehostaa. Sel-lainen ratkaisu, jossa vain eläkeikää nostetaan ilman, että vanhempien ikäluokkien kuntoutukseen ja tukeen kiinnitetään huomiota, on kestä-mätöntä yhteiskuntapolitiikkaa.


AilA PikkArAinenTIETEELLINEN ARTIKKELI

ikääntyneiden Aikuisten kuntoutusArki

Johdanto

Suomalaisen kuntoutusjärjestelmän hajanai-suus asettaa väestöryhmät eriarvoiseen ase-maan kuntoutuspalvelujen rahoituksessa ja tarjonnassa sekä niiden innovatiivisessa ke-hittämisessä (vrt. Miettinen 2011, Suikkanen & Lindh 2012). Erityisesti gerontologinen kun-toutus elää kahdella sivuraiteella monialaisen kuntoutuksen ja monitieteisen gerontologian välimaastossa.

Kuntoutusta voidaan kuvata siltana elä-mässä eteen tulleiden uhkien ylittämiseen ja väylänä parempaan elämänlaatuun (Karjalai-nen & Vilkkumaa 2004, 3). Kuvaukseen si-sältyy olettamus jonkinasteisesta normaalis-ta elämänkulusta, jonka eri vaiheisiin kuuluu kulttuurisesti rakentuneita ja yhteiskunnalli-sesti tavoiteltavia sosiaalisia rooleja vastui-neen. Jos yksilö ei etene näiden olettamus-ten ja odotusten mukaan tai jos häntä kohtaa jokin häiriö sairastumisena, vammautumise-na tai ulkoisena uhkana (omaishoitajuus, per-heen päihdeongelmat) hänestä tulee niin hoi-don kuin kuntoutuksen kohde. Liukuminen hoidosta kuntoutukseen eli potilaasta kuntou-tujaksi tapahtuu usein asteittain ja määräytyy lainsäädännön ja eri järjestelmien välisten so-pimusten pohjalta. Erityisesti ikääntyneet asi-akkaat joutuvat liikkumaan erilaisten hoiva- ja hoitopalvelujärjestelmien välillä monien sairauksien ja erilaisten toimintakyvyn muutosten vuoksi. Näissä tilanteissa ikäänty-neet asiakkaat verkostoineen eivät hahmota

olemassa olevia kuntoutuspolkuja palvelui-neen tai osaa vaatia kuntoutuspalveluja hoi-van ja hoidon rinnalle tai niiden sijaan.

Kuntoutusta kuvataan myös yksilöllis-tymiskehityksen edistämisenä (Karjalainen 2004, 12). Kuntoutustavoitteena on tukea ih-misen toimijuutta, minätietoisuutta ja omien mahdollisuuksien oivaltamista, kun hänen yk-silöllistymiskehityksensä häiriintyy. Yksilöl-listymiskehitykseen viittaa implisiittisesti so-siaali- ja terveyspalvelujen sekä vanhuspoli-tiikan kotona asumisen korostaminen. Myös monitieteinen gerontologinen tutkimus pai-nottuu autonomisuutta, itsenäisyyttä ja toi-mintakykyisyyttä edistävien tekijöiden tutki-miseen. Yhteiskunnallisesti korostetaan van-husten omaehtoista ja kuntien ennakoivaa toimintaa, jotta raihnainen ja hauras, toisten varaan rakentuva ja yhteiskunnalle kallis hoi-to ja hoiva voidaan siirtää mahdollisimman myöhäiseen vanhuuden vaiheeseen ja mah-dollisimman lyhyeksi ajaksi elämän lopussa. Eri-ikäisten ikääntyneiden ihmisten kuntou-tusperusteena tulisi myös olla läpi elämän jat-kuvan yksilöllistymiskehityksen edistäminen ja vahvistaminen, jopa elämän loppuun saat-taminen. (vrt. Koskinen ym. 2007, Koskinen ym. 2008.)

Ikääntyneiden kansalaisten kuntoutusasi-akkuus on toistaiseksi selkeästi määrittelemät-tä. Yli 75-, 85- tai 95-vuotias täyttää monil-ta osin vaikeavammaisuuden kriteerit, mutta häntä ei käsitellä esimerkiksi kuljetuspalvelu-

Monialaisen gerontologisen kuntoutuksen perusteet IKKU-hankkeen toimintatutkimuksen kautta kuvattuna


jen, asunnon muutostöiden tai henkilökohtai-sen avustajan palveluihin oikeutettuna asiak-kaana subjektiivisine oikeuksineen, koska hän on kronologisesti vanha. Ikääntyneet aikuiset eivät ohjaudu edes nykyisiin, olemassa ole-viin kuntoutuspalveluihin, vaikka he ovat sa-mojen lääketieteellisten toimenpiteiden koh-teina kuin nuoremmat, kuntoutuspalveluihin herkemmin ohjautuvat aikuiset. Iäkkäiden ih-misten suuri määrä niin erikoissairaanhoidos-sa kuin perusterveydenhuollossa on aiheutta-nut, että kuntoutusvastuu on valunut kuntien tehtäväksi ilman selkeää tai tietoista ohjeistus-ta, mitä ikääntyneiden kuntoutus tarkoittaa kaikessa monimuotoisuudessaan. (ks. Hinkka ym. 2004.)

Suomalaista kuntoutusjärjestelmää ohjaa rikkonainen ja jopa vanhentunut lainsäädän-tö ajatellen ikääntyneen väestön määrää, he-terogeenisyyttä ja muuttuvia kuntoutustar-peita. Koska yli 65-vuotiaiden kuntoutus on kuntien vastuulla olevaa toimintaa, johtaa kuntien tiukka taloudellinen tilanne palvelu-jen rajaamiseen ensisijaisille, ja useimmiten nuoremmille asiakasryhmille (Järvikoski ym. 2011, vrt. Tukia ym. 2011). Samanaikaisesti kuntoutuslaitokset kehittävät ikääntyneiden kuntoutusta usein veteraani- ja sotainvalidi-en kuntoutusperinteen pohjalle (Rissanen & Ihalainen 2009).

Monialaisen kuntoutuksen suunnittelussa, rahoituksessa tai toteutuksessa ei ole selkeästi analysoitu, mitä vanhuuden ikävaiheen mo-nialainen kuntoutus voisi parhaimmillaan ol-la. Ikääntyneiden sukupolvien omia kuntou-tuskokemuksia tai -tarpeita sekä niihin liitty-viä oppimisprosesseja ei ole juurikaan kartoi-tettu tai kuvattu (Grönlund 2010).

Tollénin ym. (2007) mukaan päiväkeskus-ten kolmen kuukauden kuntoutusjaksolle osal-listuneet ikääntyneet ihmiset kuvasivat kun-toutusodotuksiaan seuraavina tavoitteena: 1) sosiaalisten kontaktien hakeminen2) harjoitteleminen3) päivittäisten toimintojen hallinta4) vaihtelun saaminen arkeen5) mahdollisuus olla oma itsensä ja 6) kehollisten hoitojen ja henkilökohtaisen tuen saaminen vanhuuden haasteisiin.

Osallistujien odotukset ajoittuivat pääosin kuntoutusjaksoille, ja vain joidenkin hyöty-jen oletettiin kestävän kuntoutuksen jälkei-seen aikaan.

Hyvien kuntoutuskäytäntöjen tulee toteu-tua myös gerontologisessa kuntoutuksessa (ks. Paltamaa ym. 2011). Gerontologista kuntou-tusta voidaan kehittää työntekijöiden, organi-saatioiden ja järjestelmien tasolla, mutta ennen kaikkea itse ikääntyneiden asiakkaiden tarpei-ta, näkemyksiä ja kokemuksia (vrt. Virtanen ym. 2011, Krogstrup 2004) sekä heidän erilai-sia sukupolvihistorioita aktiivisesti hyödyn-täen (Pikkarainen 2011). Tässä tutkimusartik-kelissa vastataan näihin kehittämishaasteisiin avaamalla ikääntyneiden kuntoutujien kun-toutusarkea ja rakentamalla asiakaslähtöisen gerontologisen kuntoutuksen perustaa IKKU-hankkeessa toteutetun toimintatutkimuksen pohjalta.

tutkimuksen lähtökohdat ja tarkoitus

Kelan ikääntyneiden kuntoutuksen kehittämis-hanke (IKKU-hanke) käynnistyi vuonna 2009 ollen jatkoa aikaisemmalle Kelan IKÄ-hank-keelle. IKÄ-hankkeessa kuntoutuksen asia-kaslähtöisyys, tavoitteellisuus ja yhteistyö eri toimijoiden välillä eivät toteutuneet parhaalla mahdollisella tavalla, vaikka kuntoutuksella oli myönteisiä yksilöllisiä vaikutuksia. IKÄ-hankkeen laajassa tutkimuksessa ei puutut-tu kuntoutuksen toteutustapaan, jolloin kun-toutusinterventiot jäivät pääosin avaamatta. (Hinkka & Karppi 2010, 52–61.)

IKKU-hankkeen tavoitteena oli edistää yli 74-vuotiaiden ihmisten kotona asumista ke-hittämällä gerontologisia kuntoutuspalveluja Kelan, kuntoutuslaitosten ja hankekuntien yh-teistyönä. Hankkeeseen osallistui viisi palve-luntuottajaa (kuusi yksikköä) eri puolelta Suo-mea ja 18 hankekuntaa. Vuosina 2009–2012 toteutettiin 12 pilottikurssia ja 48 tutkimus-kurssia, joille osallistui noin 450 tuki- ja lii-kuntaelinoireista ikääntynyttä kuntoutujaa. Kahdeksan hengen kuntoutujaryhmät valit-tiin joko avo- tai laitosmalliseen kuntoutuk-seen yhden tai kahden kunnan alueelta koti-kunnan yhdyshenkilön tekemän esivalinnan


kautta. Tavoitteena oli kuntoutujien ryhmäy-tyminen niin, että omaehtoinen ryhmätoi-minta käynnistyy kuntoutusjaksojen välillä ja jatkuu kuntoutusvuoden jälkeen tukien kunkin kuntoutujan yksilöllisiä kuntoutustavoitteita. Kuntoutuslaitosten omaohjaajien eli työpari-en vastuulla olleet kurssit sisälsivät kuntoutus-jaksoja, välitehtäviä, koti- ja verkostokäyntejä sekä toimintapäiviä kotikunnassa (kuvio 1).

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Jy-väskylän ammattikorkeakoulun tutkijat vas-tasivat hankkeen kolmiosaisesta tutkimus- ja kehittämistyöstä (www.ikku.info). Hankkeen toimintatutkimuksessa kartoitettiin geronto-logisen kuntoutuksen alkuvaihetta sekä ku-vattiin sen kehittymistä asiakaslähtöisyyden, tavoitteellisuuden ja yhteistoiminnallisuuden näkökulmasta. Tutkija toimi ulkopuolisena ha-vainnoijana 1. pilotti- ja 1. tutkimuskursseil-la vuosina 2009–2011 kartoittaen ja kuvaten kuntoutusarkea sekä analysoiden kurssien ai-kaisen mentorohjauksen yhteyttä ryhmämuo-toisen kuntoutuksen kehittymiseen. Vuosi-na 2011–2012 tutkija toimi osallistuvana ha-vainnoijana 8. tutkimuskursseilla vastaavissa kuntoutuspäivissä sekä työparien palautekes-kustelujen fasilitaattorina. Tutkijan kokoamia tiivistettyjä havainnointiaineistoja käytettiin kuntoutusyksikköjen moniammatillisten työ-ryhmien fokusryhmäkeskustelujen aineistoina ja kunkin työryhmän yksilöllisen kehittämis-

Kuvio 1. IKKU-hankkeen kuntoutuskurssien rakenne ja havainnointiaineiston (n=101 kuntoutuspäivää) keruukohdat 1.–9. vuosina 2009–2012

↕→ → →→↕ ↕ ↕

Erikseen määritellyt lisähavainnointipäivät yhdessä avo- ja yhdessälaitosmallia toteuttaneessa kuntoutusyksikössä (1, 3, 6, 8)

N=30

Kuntoutus-tapahtumatkunnassa

Kuntoutus-jaksotkuntoutus-laitoksessa

1.Infopäivä

I kotikäynti Verkostokäynti Toimintapäivät II kotikäynti 3. 5. 6. 8.

2. 4. 7. 9. Selvitysjakso Perusjakso I seuranta II seuranta

Havainnointipäivät kuudessa kuntoutusyksikössä (2, 4, 7, 9)N=71

toiminnan tukena hankevuosina 2009–2011. (kuviot 1 ja 2.)

tutkimusorientaatio ja -menetelmät

Toimintatutkimuksella voidaan havainnoida ja kehittää työkäytäntöjä yhdessä erilaisten organisaatioiden ja yhteisöjen jäsenten kans-sa. Työyhteisöissä on toimintaa ohjaavia, niin menneisyydestä nykyisyyteen kuin nykyisyy-destä tulevaan vaikuttavia tekijöitä sekä kehit-tymässä olevan toiminnan aihioita, joita toi-mintatutkija voi löytää havainnointiprosessi-en aikana. Havaintojen pohjalta tutkija tekee konkreettisia kuvauksia ja asteittain rakentu-via käsitteellisiä konstruktioita arkitodellisuu-den erilaisista ilmiöistä, niihin yhteydessä ole-vista tekijöistä ja kokonaisista hierarkkisista rakenteista (mm. Kuula 1999, Kuusela 2005). Parhaimmillaan havainnointiaineisto nostaa konkreettisesti esille toiminnan taustalla ole-via niin sanottuja julkitekijöitä ja piiloisia te-kijöitä (vertaa implisiittinen ja hiljainen tieto), joiden kautta voidaan analysoida nykyisen toiminnan historiaa ja perusteita sekä asettaa kehittämistyön realistisia tavoitteita.

IKKU-hankkeen pitkäkestoisessa toimin-tatutkimuksessa kuvattiin, konkretisoitiin ja käsitteellistettiin gerontologisen kuntoutuk-sen moniulotteista ilmiötä tutkijan ja kun-toutuslaitosten välisenä dynaamisena proses-


sina. Tätä kielellisesti ja sosiaalisesti raken-tuvaa, asteittain kehittyvää työskentelytapaa voidaan kuvata sosiaalisen konstruktionismin avulla. Sen periaatteena on tarkastella toimin-nan taustalla olevia käsitteitä ja rakenteita, joilla toimintaa ohjataan tietoisesti tai tiedos-tamatta. Kun nämä konstruktiot tulevat näky-viksi, voidaan toimintaa kehittää tietoisemmin ja aidommin. (mm. Kuusela 2002, Hacking 2009.) IKKU-hankkeen kuntoutustoiminnas-sa näitä sosiaalisesti muodostuneita ja vakiin-tuneesti arkikäytössä olleita käsitteitä olivat asiakaslähtöisyys, tavoitteellisuus ja yhteis-toiminnallisuus.

Havainnointia käytetään tutkimusmene-telmänä silloin, kun tutkittavasta ilmiöstä on vähän autenttista tietoa tai olemassa oleva tie-to on hyvin yleistä tai rajatulta alueelta (mm. Kananen 2011, 49). Gerontologinen kuntoutus on osittain uutta ja muotoutumassa olevaa palvelutoimintaa, jolloin tutkijan esittämiin suoriin haastattelukysymyksiin niin ikäänty-neiden kuntoutujien kuin työntekijöiden olisi ollut haasteellista vastata muuten kuin ylei-sinä olettamuksina ja käsityksinä (vrt. Grön-lund 2010).

Fokusryhmäkeskustelujen avulla tutki-taan ja kehitetään erilaisia asiakas- ja po-tilasryhmien hoito- ja kuntoutuskäytäntö-jä (mm. Barbour 2005, Dahlin Ivanoff 2002,

Dahlin Ivanoff, Hultberg 2006). Fokusryh-mät tuottavat myös tarvittavaa tietoa tieteel-lisessä tutkimuksessa tarvittavien mittareiden ja kyselyjen laatimiseen (McLeod ym. 2009). Fokusryhmät voivat parhaimmillaan edistää asiakas- tai käyttäjänäkökulmaa, jolla vah-vistetaan palvelujen laatua, vaikuttavuutta ja taloudellisuutta (vrt. Mäntyranta & Kai-la 2008). Terveystieteissä fokusryhmiä käy-tetään niin tieteellisenä aineistonkeruu- kuin käytännöllisenä kehittämistyön menetelmänä (Kroll ym. 2007).

IKKU-hankkeessa gerontologisen kuntou-tuksen havainnointi tarkoitti, että tutkijan te-kemien havaintojen pohjalta kirjattiin arkitie-toa ja käsitteellistettiin sitä alustaviksi ekspli-siittisiksi konstruktioiksi. Alustavat käsitera-kenteet ja teoreettiset hahmotelmat annettiin kuntoutuslaitosten moniammatillisille työryh-mille arviointia ja keskustelua varten fokus-ryhmäkeskusteluissa (kuvio 2).

Ensimmäisen havainnointikierroksen alustavia tuloksia tarkasteltiin yhdenvertai-sesti suhteessa gerontologian ja kuntoutuk-sen tietoperustaan (vrt. Heikkinen ym. 2006, 89). Tässä metodologisessa kehittämis- ja tutkimustyön lähestymistavassa tutkijan ha-vaintojen luotettavuutta ei määritä niiden täydellinen oikeellisuus, vaan se, onko niiden avulla mahdollista ymmärtää ja kehittää in-

Kuvio 2. IKKU-hankkeen toimintatutkimuksen havainnointi- ja fokusryh-mäkeskusteluaineistojen keruuvaiheet kuudessa kuntoutusyksikössä ja tutkijan analysointi- kierrokset 1.–4. vuosina 2009–2013

I pilottikurssi2009-2010

I tutkimuskurssi2010-2011

VIII Tutkimuskurssi2011-2012

4. v

aihee

n a

nal

yysi

ja t

eori

atie

toon

yhdis

täm

inen

→

→

→

→

→

→

→

→

→

Fokusryhmä IK2009

(A) Havainnointiaineisto(B) Fokusryhmäkeskusteluaineisto

Fokusryhmä IIS2009

Fokusryhmä IIIK2010

Fokusryhmä IVS2010

Fokusryhmä VS2011

Työparienpalautekeskustelut

2010-12

2. j

a 3 v

aihee

n a

nal

yysi

1

. vai

hee

n a

nal

yysi

t


himillistä toimintaa eli IKKU-hankkeessa ge-rontologista kuntoutusta (vrt. Heikkinen ym. 2006, 93). Hankkeen havainnointitutkimuksen luotettavuutta pyrittiin vahvistamaan käytän-nön työntekijöiden kanssa käydyillä reflektii-visillä fokusryhmäkeskusteluilla.

tutkimusaineiston keruu, kuvaus ja käsittely

Havainnoinnin kohteeksi valittiin kolme kun-toutuskurssia, jotka käynnistyivät noin vuoden välein toisistaan. Jokaisella valitulla kurssilla tutkija oli kuudessa kuntoutusyksikössä yhden kuntoutuspäivän selvitys- ja perusjaksolla se-kä I ja II seurantajaksoilla (á seitsemän tun-tia/päivä). Havainnoituja kuntoutuslaitosten kuntoutuspäiviä oli kaikkiaan 71 (taulukko 1).

Havainnointiaineisto koostui 244 ryhmäti-lanteen ja 210 yksilötilanteen havainnoinnista ja niistä käsin kirjoitetuista muistiinpanoista. 1. pilottikursseilla tutkija havainnoi eri kun-toutujien kuntoutustapahtumia saadakseen monipuolisen kuvan erilaisista kuntoutusta-pahtumista. 1. tutkimuskurssilla tutkija ha-vainnoi yhden tai kahden kuntoutujan kun-toutuspäivää nähdäkseen kuntoutuspäivän ko-konaisuuden ikääntyneen kuntoutujan näkö-kulmasta. Viimeisillä kuntoutuskursseilla ha-vainnoinnin kohteena olivat ryhmätilanteet.

Hankevuosina pidettiin jokaisen kuuden kuntoutusyksikön moniammatillisen työryh-män ja työparin esimiehen kanssa viisi fokus-ryhmäkeskustelua, joissa käsiteltiin geronto-logisen kuntoutuksen lähtökohtia ja havain-nointiaineistojen alustavia tuloksia (taulukko 2). Nauhoitettuja fokusryhmiä oli kaikkiaan 29 ja niihin osallistui keskimäärin 6–7 työn-tekijää, joiden monipuolinen asiantuntemus ja laaja työkokemus mahdollistivat aineisto-jen analyyttisen ja kriittisen tarkastelun se-kä reflektiivisen käsittelyn. Fokusryhmistä ja havainnointikierroksista muodostui toisiaan täydentäviä ja asteittain syveneviä analyysi-vaiheita (kuvio 2).

Tutkimuksen etenemistä seurasi kaksi ker-taa vuodessa kokoontunut asiantuntijoista koostunut ohjausryhmä, joka arvioi ja ohjasi tutkimusaineistojen kokoamista sekä analyy-sien ja johtopäätösten tekemistä (vrt. Rovio ym. 2006, 139). Lisäksi tutkijalla oli säännölli-nen työnohjaus sosiaaligerontologian ja tutki-mustyön asiantuntijalta. Tutkimusluvat haet-tiin hankkeen tutkimuskokonaisuudelle ennen hankkeen alkamista ja kuntoutujien yksilölli-set tutkimusluvat saatiin kurssien aloitus- eli infopäivissä.

Hankkeen alussa tutkija määritteli konk-reettisesti havainnointiteemansa eli asiakas-lähtöisyyden, tavoitteellisuuden ja yhteistoi-

a II seurantajakson havainnointipäivä ei toteutunut.

Taulukko 1. IKKU-hankkeen toimintatutkimuksessa havainnoidut kuntoutustapahtumat (n=454) kolmessa avomallia (A) ja kolmessa laitosmallia (L) toteuttaneessa kuntoutusyksikössä vuosi-na 2009–2012

Kuntoutustapahtumat (n)

Palveluntuottajat Palveluntuottajat

A1 A2 A3 Yhteensä L1 L2 L3 Yhteensä Kaikki

1. pilottikurssi (23 päivää) 23 32 29 84 13a 24 26 63 147

1. tutkimuskurssi (24 päivää) 27 31 31 89 24 26 23 73 162

8. tutkimuskurssi (24 päivää) 26 30 29 85 20 21 19 60 145

YHTEENSÄ (n) 76 93 89 258 57 71 68 196 454 (%) 29,5 36 34,5 100 29 36 35 100

Avomallit 57 % Laitosmallit 43 % 100 %


minnallisuuden. Syksyllä 2009 palveluntuot-tajien moniammatilliset työryhmät arvioivat fokusryhmäkeskusteluissa oman ryhmänsä al-kutilannetta vastaavissa teemoissa 1–5-por-taisella asteikoilla, jolloin teemoja yhteistoi-minnallisesti tarkennettiin. Havainnointitee-mat olivat siten työntekijöiden tiedossa koko hankkeen ajan. Kuntoutujille ja työntekijöille kerrottiin havainnointipäivää ennen, päivän alussa ja tarvittaessa sen aikana tutkijan roo-lista ja työstä vastaten heidän esittämiin ky-symyksiin.

Havainnointimuistiinpanoihin kirjattiin konkreettisesti kuntoutustilanteen ympäristö, tapahtumat aikajärjestyksessä, mukana olleet ihmiset, välineet ja käyty keskustelu sekä tun-nelma pääpiirteittäin. Erityisesti havainnoitiin kuntoutujan ja työntekijän tai työparin ja ryh-män välistä vuorovaikutusta sekä ohjauksen antamista ja vastaanottamista. Jokaisesta ha-vainnointipäivästä syntyi 8–10 kaksipuoleis-ta sivua muistiinpanomerkintöjä. Kaikista ha-vainnointipäivistä tehtiin kuntoutustapahtu-malistat, kirjattiin havainnoidut hyvät käy-tännöt ja kehittämishaasteet havainnointitee-mojen pohjalta.

Fokusryhmäkeskustelut nauhoitettiin digi-taalisella tallentimella, josta tutkimussihteeri litteroi ne tutkijan käyttöön. Tutkija kuunteli tallenteet heti fokusryhmän jälkeen ja uudel-len ennen seuraavaa fokusryhmää rinnakkain litteroidun tekstin kanssa. Seuraavien fokus-ryhmien teemat rakentuivat edellisten nauhoi-

tusten ja kootun havainnointiaineiston kanssa rinnakkain siten, että kaikilla kuudella työ-ryhmällä oli sekä yhteisiä keskusteluteemo-ja että yksilöllisiä omien kehitystavoitteiden mukaisia teemoja keskustelujen pohjana. Fo-kusryhmät kestivät keskimäärin kaksi tuntia. Tässä tutkimuksessa fokusryhmät toimivat se-kä aineistonkeruumenetelmänä että kehittä-mistyön välineenä.

tulokset

Portaittaisesti edenneen havainnointiaineis-ton keruun ja analysoinnin sekä yhteistoi-minnallisten fokusryhmäkeskustelujen kautta muodostuivat gerontologisen kuntoutumisen perusteet, joita olivat (a) primäärinen ja sekun-däärinen vanheneminen kuntoutusarjessa, (b) kuntoutusarjen ikäulottuvuudet ja (c) ikään-tyneiden kuntoutujien kuntoutumisorientaa-tiot (kuvio 3).

Primäärinen ja sekundäärinen vanheneminen kuntoutusarjessa

Primäärinen vanheneminen tarkoittaa bio-logisten tekijöiden määrittämää luonnollis-ta, lajityypillistä ja palautumatonta vanhene-mista. Tämä muuttaa yksilön fyysisiä elintoi-mintoja ja kognitiivisia tiedonkäsittelytaitoja vaikuttaen hänen suorituskykyynsä. Vanhe-nemisprosessin yksilölliseen vaihteluun voi-daan vaikuttaa esimerkiksi ravitsemuksen ja

Taulukko 2. IKKU-hankkeen toimintatutkimukseen osallistuneiden kuntoutusyksikköjen moniammatillisten työryhmien fokusryhmäkeskustelut (n=29) ja osallistujat (n=191) vuosina 2009–2011

2009 I fokusryhmä 6 5 7b 7 6 2b n=33

II fokusryhmä 6 6 9 7 7 7 n=42

2010 III fokusryhmä 7 6 7 7 7 8 n=42

IV fokusryhmä 7 6 8 7 5 7 n=40

2011 V fokusryhmä 5 6 8 5 5 5 n=34

Kuntoutusyksikköjen moniammatilliset työryhmät a

A1 A2 A3 L1 L2 L3 osallistujat (n=7) (n=7) (n=8) (n=7) (n=7) (n=7) yhteensä

a Osallistujien määrä / ryhmä. b Yhdistetty I fokusryhmä.


fyysisen aktiivisuuden avulla, koska vanhe-nevan ihmisen reservikapasiteettia tukemal-la estetään ennenaikaista primääristä vanhe-nemisprosessia. Samalla kun keholliset van-henemismuutokset etenevät, psykologiset ja sosiaaliset ominaisuudet vahvistuvat lisäten ikääntyneen ihmisen itsetuntemusta ja elä-mänhallintaa. Primäärinen vanheneminen ei tarkoita yksinomaan menetyksiä, luopumista tai vähenemistä, vaan tiettyjen ominaisuuk-sien, taitojen ja kykyjen syvenemistä, rikas-tumista ja parempaa hallintaa, kuten stressiti-lanteiden hallinta, ongelmien ratkaiseminen ja sosiaalinen joustavuus. (vrt. Heikkinen 2010, Siltala 2012.)

Primäärin vanhenemisen näkökulmas-ta promotiivinen, terveyttä ja toimintakykyä edistävä ennakoiva kuntoutus on ulkoisesti järjestettyä tai omaehtoista yksilöllistä toi-mintaa, kuten liikunta- ja harrastustyhmiin sekä sosiaalisiin aktiviteetteihin osallistumis-ta. Säännöllinen osallistuminen yhteiskun-nan ja lähiyhteisön toimintaan mahdollistaa ihmisen omien vahvuuksien monipuolisen

käyttämisen, pitää yllä mielekkäitä sosiaali-sia rooleja ja vahvistaa itsetuntoa vanhene-misen eri vaiheissa. Samalla oman vanhene-misen hyväksyminen tapahtuu asteittain osa-na eri-ikäisten tai samanikäisten toimintaa. Hyvinvointia edistävää promotiivista toimin-taa ovat kuntien toteuttamat kotikäynnit ja seniorineuvolatoiminta sekä erilainen yhdis-tys- ja järjestötoiminta. Primäärisen vanhene-misen alueeseen kuuluu myös menneen elä-män käsittely, oman minän integraatiotyö se-kä elämän rajallisuuden hyväksyminen osana vanhuuden kehitystehtävää (vrt. Siltala 2012).

Sekundäärinen vanheneminen tarkoittaa erilaisten ulkoisten tekijöiden, kuten sairauk-sien, elämäntapojen ja elinolosuhteiden vai-kutusta vanhenemiseen primäärin vanhene-misen rinnalla (Heikkinen 2010). Tässä vai-heessa kuntoutustoiminta käynnistyy yksi-löllisesti akuutin tai kroonisen sairastumisen yhteydessä toimintakyvyn palauttamiseksi, ylläpitämiseksi tai yksilöllisen sopeutumis-prosessin tukemiseksi. Perinteinen lääketie-teellinen eli geriatrinen kuntoutus käynnistyy

Kuvio 3. IKKU-hankkeen toimintatutkimuksen (2009–2013) aineistonkeruun ja -analyysin kaut-ta syntynyt gerontologisen kuntoutuksen (toteuttaja/järjestäjä) ja kuntoutumisen (asiakas) prosessi

▼▼▼

▼

(A) PRIMÄÄRI jA SEKUNdÄÄRI VANHENEMINEN

(B) Erilaiset ikäulottu-vuudet yksilöllisissä ja

ryhmäprosesseissa kun-toutusvuoden aikana

Ikääntynyt kuntoutuja

Vertaiskuntoutuja

Kuntoutujaryhmä

OmaohjaajaTyöpariMoniammatillinentyöryhmä

Omaiset, läheisetHankekunnanyhdyshenkilöKuntapalvelutMuut verkostot

(C) Kuntoutumisorientaatiot: käynnistyvä, löytyvä,uudistuva ja luopuva kuntoutumisorientaatio


ensisijaisesti tiettyjen sairauksien ja niistä seu-raavien oireiden ja toimintakyvyn muutosten perusteella.

IKKU-hankkeessa kuntoutujien sisäänot-to tapahtui sekundäärisen vanhenemisen kri-teerein (alaraajapainotteinen tuki- ja liikun-taelinsairaus). Kuntoutuksen aikana primää-rinen vanheneminen kietoutui voimakkaas-ti niin kuntoutujaryhmien kuin yksittäisten kuntoutujien läpikäymiin kuntoutusprosessei-hin tapahtumineen. Kuntoutujat jakoivat su-kupolvikokemuksia, käsittelivät terveys-, sai-raus- ja toimintakykymuutoksia sekä ratkai-sivat erilaisia arkielämän ongelmia. Samalla he rakensivat yhdessä ja erikseen omaa van-huuden elämänvaihetta katsomalla taaksepäin menneeseen ja suuntautumalla toiveikkaam-min tulevaan. Primäärisen vanhenemisen mo-nipuolisesta käsittelystä näytti muodostuvan koko IKKU-kuntoutusprosessin alusta.

Eri ikäulottuvuudet neuvottelevat kuntoutusarjessa

Yksittäisissä kuntoutustilanteissa ja kuntou-tusprosessin aikana ikääntyneet kuntoutujat toivat esille omaa vanhenemistaan ja van-huuttaan eri ikäulottuvuuksien näkökulmista (kuvio 3). Kuntoutujat kuvasivat itseään ker-tyneinä vuosina ja vuosikymmeninä niin po-sitiivisena kuin negatiivisena kokemuksena.

Ajoittain kuntoutujan ikä oli kronologisesti (numeerisesti) liian korkea, jotta hänelle oli-si kuulunut kuntoutuspalvelut tai jotta hän-tä kannattaisi kuntouttaa. Toisaalta ryhmä-muotoisessa kuntoutuksessa joku kuntoutujis-ta oli ryhmän nuorin tai vanhin, josta syntyi tietty kohorttiasema suhteessa muuhun ryh-mään. Samaa ikärinnastusta kuntoutujat teki-vät myös suhteessa kuntoutustyöntekijöihin, jotka olivat kovin kaukana vanhuuden ikävai-heesta. Numeerinen ikä aukaisi luonnollisen tien hoiva- ja hoitopalveluihin, mutta niiden piiriin ei mielellään hakeuduttu vaan niihin jouduttiin. Kuntoutujat pitivät kuntoutukseen pääsemistä uskomattomana mahdollisuutena, voittona ja etuoikeutena omassa ikävaihees-sa ollen siitä vilpittömän kiitollisia ja ylpeitä. Joillekin kuntoutujille kuntoutus oli myös pal-kinto tehdystä työstä ja maksetuista veroista. Kuntoutujan syntymävuosi antoi numeerisen järjestyksen aikaisemmille vuosikymmenille: esimerkiksi sotavuodet sekä sodan jälkeiset perhe-elämän ja työnteon vuodet. Kuntoutu-jaryhmissä käytiin läpi niin yhteisiä kuin osit-tain limittyneitä kohorttikokemuksia.

Kronologisen iän rinnalla ikääntyneiden kuntoutuspuheessa korostui biologinen eli ke-hollinen (ruumiillinen) ikä muutoksineen. Kun-toutustilanteissa niin primääriset kuin sekun-dääriset vanhenemismuutokset tulivat esille kietoutuneena toisiinsa, mikä näkyi kuntou-

Kuvio 4. IKKU-hankkeen ikääntyneiden kuntoutujien esiin tuomat ikäulottuvuudet kuntoutus-tapahtumien ja/tai -prosessien yhteydessä vuosina 2009–2012

Subjektiivinen ikä(koettu)

Sosiaalinen ikä(roolit, tehtävät)

Kronologinen ikä(numerona)

Toimintakykyinen ikä (tekeminen)

Biologinen ikä

(fyysinen kunto,sairaudet)


tujien puheena ”olla huonossa kunnossa” ver-rattuna aikaisempaan kuntoon tai toisiin kun-toutujiin. Lisäksi kaivattiin entistä hyvää kun-toa. Tietyt sairaudet ja niiden oireet kuntou-tujat ottivat luonnollisena osana vanhuuden ikävaihetta (verenpainetauti, niveloireet) eikä niitä koettu samalla tavalla oikeina sairauksina kuten syöpä, aivohalvaus tai traumojen jälki-tilat. Kuntoutujat vetosivat keholliseen ikään tietyissä liikunta- ja kuntoutustilanteissa, joi-den katsottiin kuuluvan joko nuoremmille tai parempikuntoisille (kuntosali, vesijuoksu, pal-lopelit). Toisaalta kuntoutujilla oli innostus-ta kokeilla nuoruuden liikuntamuotoja, jolloin heille konkretisoitui aikaisemman jaksavan ja osaavan sekä nykyisen vanhenevan ruumiin välinen ristiriita (soutulaite versus lapsuudes-sa soudetut kirkko- ja kalastusmatkat). Näissä tilanteissa konkreettinen kehollinen ikäkoke-mus oli useille kuntoutujille yllätys. Alentu-neita liikelaajuuksia ja lihasvoimia sekä lihas-kipuja ja -väsymystä saatettiin pohtia pitkään toisten kuntoutujien kanssa. Varsinkin hank-keen alussa työntekijät käsittelevät vähän kun-toutujien vanhenevan kehon kokemuksia tai muuttuneen kehon hahmottamista. Fyysisten rajojen määrittäminen ja sopivan rasitustason löytäminen olivat sen sijaan luontevasti esillä erilaisissa harjoittelutilanteissa.

Sosiaalinen ikä tuli kuntoutustilanteissa esille oman aikaisemman ja nykyisen sosiaa-lisen roolin tai roolien korostamisena tai nii-hin vetoamisena (koulutus, ammatti ja ase-ma erilaisine tehtävineen). Sosiaalisessa ikä-puheessa muisteltiin mennyttä työmarkkin-aikää, jonka kautta myös nykyinen eläkeläi-syys sai merkityksensä. Jos työiän asema oli toiminut omassa ikäryhmässä erottelevana ja statusta luovana tekijänä, saattoi eläkeläisyy-teen siirtyminen tarkoittaa suureen, yhden-vertaiseen massaan joutumista ilman aikai-sempaa ja tuttua erottautumismahdollisuutta. Sosiaalinen ikä tuli kuntoutuksessa esille kun-toutusammattilaisten työn arvostamisena, sen kriittisenä arvioimisena tai odotuksina tietystä palvelutasosta. Niin yksilö- kuin ryhmätilan-teissa ikääntynyt kuntoutuja näytti odottavan tietynlaista toimintatapaa ohjaajalta, jopa au-toritäärisyyttä tai pedagogiikkaa, mikä oli tut-

tua esimerkiksi koulu-, opiskelu- ja työajalta. Havainnointiaineistossa tuli erityisesti esille menneen ajan yhteisöllisyyden, naapuriavun ja kyläilykulttuurin ihailu, ja samanaikaises-ti omaan elämäntilanteeseen oli vaikea ottaa vastaan ulkopuolista apua tai ohjausta. Hoi-vattavana, autettavana tai neuvonnan koh-teena oleminen ei aina näyttänyt soveltuvan kuntoutujien sosiaaliseen ikäkokemukseen.

Sosiaalinen ikä tuli kuntoutuksessa näky-väksi myös pukeutumisessa, uusiin liikunta-muotoihin tutustumisessa, kotivoimisteluoh-jeiden noudattamisessa, kädentaitoryhmiin ja luoviin toimintoihin osallistumisessa. Jopa päivittäinen ulkoilu voitiin mieltää tyhjänä, päämäärättömänä kävelynä, jolla kuntoutu-ja ei kokenut olevan sosiaalisesti hyväksyt-tävää tarkoitusta. Sosiaalinen ikä näkyi myös maakunnallisina ja alueellisina erityispiirtei-nä, jotka määrittelivät kuntoutujien tapaa olla vanha kuntoutuja tietyssä yhteisössä, kylässä tai kaupungissa.

Kuntoutuksessa sosiaalisia rooleja purettiin tai luotiin uudelleen, kun ikääntyneet kuntou-tujat olivat yhdessä saunassa, uima-altaalla tai keittiöryhmässä. Ensimmäisen kerran elä-mässä ompelukoneen käyttäminen tai kakun leipominen tuottivat onnistumiskokemuksia muiden ryhmäläisen antaessa palautetta. Kun-toutujaryhmä antoi jäsenilleen mahdollisuu-den tarkastella mennyttä elämää, pohtia ny-kyisyyttä ja suunnitella tulevaa erilaisina so-siaalisen ikääntymisen malleina (”Näinkin voi olla vanha tai vanhuutta voi elää noinkin”).

Kokemuksellinen (subjektiivinen, psyko-loginen) ikä tarkoittaa yksilöllistä, sisäistä ja persoonallista kokemusta omasta iästä ja ta-vasta olla olemassa. Kuntoutustilanteissa ja ryhmän jäsenenä ikääntyneet kuntoutujat toi-vat esille yksilöllisen tavan määritellä itseään sekä tavan suhtautua eri tilanteisiin ja asioi-hin. Kuntoutustilanteissa sisäinen minäkoke-mus tuli esille esimerkiksi rohkeutena, herk-kyytenä tai arkuutena uusia ihmisiä tai teh-täviä kohtaan. Parhaimmillaan kuntoutuksen aikana kuntoutuja saattoi kertoa löytäneensä vanhan, tutun tai todellisen minänsä, joka oli jäänyt kuluneiden vuosien, vuosikymmenten ja elämäntapahtumien sekä muiden ihmisten


tarpeiden alle piiloon. Kokemuksellisuutta kuntoutuksessa käsiteltiin monissa ryhmäti-lanteissa tarkastelemalla lapsuuden, nuoruu-den ja aikuisuuden tapahtumia sekä kuulemal-la muiden vastaavia kokemuksia. Näissä ryh-mäprosesseissa tuli esille oman sisäisen elä-män sanattomuus tai hiljaisuus, johon löy-dettiin ilmaisutapoja ja käsitteitä toisten ryh-mäläisten kertomuksista ja ohjaajien kautta.

Kuntoutuksessa käytössä olleet päiväkirjat toimivat kuntoutujille oman sisäisen maail-man auki kirjoittamisen ja oman äänen löyty-misen välineenä. Erityisesti kokemuksellisten kertomuksien vastaanottaminen niin yksilö- kuin ryhmätilanteissa mahdollistivat työnte-kijöiden ja kuntoutujien väliset aidot kohtaa-miset ja kumppanuuskokemukset. Kun kun-toutujat kertoivat elämäntarinoitaan omaoh-jaajille, he samalla omaohjaajien tuella sa-noittivat omaa sisäistä maailmaansa, ja roh-kaistuivat jakamaan näitä löydettyjä tarinoita toisten kuntoutujien kanssa.

Toimintakykyistä ikää kuvataan arjessa selviytymisenä eli kehollisena, sisäisesti ko-ettuna ja konkreettisessa tekemisessä esiin tu-levana ikänä. Kuntoutustilanteissa tätä omaa sisäistä toimijuutta (vrt. Jyrkämä 2012) niin erilaisissa suorituksissa kuin ympäristöissä verrattiin aikaisempaan vastaavaan tekemi-seen (risusavotta) tai ryhmän muiden kuntou-tujien toimintaan (autolla ajaminen, pyöräily, oppiminen). Toimintakykyinen ikä sitoi muut iät yhteen muodostaen kaikkien eri ikäulot-tuvuuksien pohjan (kuvio 4). Kuntoutus antoi mahdollisuuden laittaa oma toimijuus uudella tavalla koetukselle, arvioitavaksi ja jopa riski-tilanteisiin (uiminen, kuntosali, luovat toimin-nat), jolloin menetysten rinnalle kehittyi uu-sia kokemuksia onnistumisesta ja jatkuvasta oppimisesta. Nämä puolestaan auttoivat tar-kastelemaan muita ikäulottuvuuksia uudella tavalla. Toimintakykyinen ikä näkyi virallis-ten kuntoutusohjelmien rinnalla epävirallises-ti esimerkiksi kuntoutuspäivien kuljetuksiin osallistumisessa, yleisenä liikkumisena kun-toutusyksikössä, ylimääräisten lepotaukojen pitämisenä tai omaehtoisiin lisä- ja vapaa-ajan ohjelmiin osallistumisena.

Yksilölliset kuntoutumisorientaatiot

IKKU-hankkeeseen osallistuneiden ikäänty-neiden kuntoutujien gerontologista kuntou-tusta kuvataan neljänä erilaisena kuntoutu-misorientaationa. Yksilöllisesti koetusta ja eletystä kuntoutumisesta muodostui proses-si, jossa eri orientaatiot toteutuivat yksittäi-sinä, peräkkäisinä, lomittaisina tai toistuvi-na vaiheina riippuen kuntoutujien erilaisista tilanteista. Ikääntyneet kuntoutujat käyttivät IKKU-kursseilla käynnistävää, löytävää (oival-tavaa), uudistavaa ja luopuvaa kuntoutumiso-rientaatiota, jotka tulivat esille työntekijöiden ja kuntoutujien yhteisissä kuntoutustapahtu-missa ja erilaisissa vuorovaikutustilanteissa (vrt. Pikkarainen 2012a).

Kun aikaisemmin omatoiminen ikäänty-nyt ihminen sairastuu tai häntä kohtaa tapa-turma, käynnistyy lääketieteellinen hoito. Sa-malla alkaa kuntoutusjärjestelmien toiminta, jossa esimerkiksi tietyt diagnoosit (aivohalva-us tai lonkkamurtuma) käynnistävät kuntou-tusprosessin. IKKU-hankkeen tutkimuksessa hahmottunut käynnistävä kuntoutuminen ta-pahtui hoitavan lääkärin tai virallisen hoito-tahon määrittelemänä, jolloin sitä voidaan ku-vata perinteisenä geriatrisena kuntoutuksena tarkkoine diagnooseineen, menetelmäperin-teineen ja ammattihierarkioineen. Ikääntynyt kuntoutuja oli erilaisten kuntoutustehtävien ja -suoritteiden toteuttaja asiantuntijoiden oh-jauksessa. Kuntoutus sinällään oli tehokasta ja perusteltua, mutta jäi kuntoutujan koke-muksena ulkokohtaiseksi prosessiksi, joka ei linkittynyt primääriseen vanhenemiseen vaan perustui ensisijaisesti sekundääriseen vanhe-nemiseen lääketieteellisin kriteerein. IKKU-hankkeessa myös aktiivinen omainen saattoi toimia kuntoutuksen ensisijaisena käynnis-täjänä läheisensä puolesta – ja jopa hänen tietämättään tai vastustuksestaan huolimatta laatia tarvittavat asiakirjat.

Ikääntynyt ihminen voi kuntoutuksessa löytää uuden tavan toimia, unohtuneen van-han harrastuksen tai jopa uuden ihmissuh-teen, joka muuttaa hänen elämäänsä. Hän te-kee haasteellisen arkisen toiminnan eri taval-la, eri aikaan, eri rytmissä tai jonkun toisen


avustamana. Lisäksi oma tapa tehdä päätök-siä, ilmaista omia tarpeita ja toiveita saatta-vat muuttua, jolloin ikääntynyt ihminen irrot-tautuu entisistä toimintamalleista ja kokeilee omia rajojaan ja taitojaan ennakkoluulotto-masti. IKKU-hankkeessa tällainen löytävä tai oivaltava kuntoutumisorientaatio mahdollisti kuntoutujalle yksilöllisten vanhojen, piilossa olevien tai kadotettujen taitojen, kykyjen ja toimintojen löytämisen sekä tietoisen käyt-töön ottamisen. Löytäessään vanhoja taito-jaan ja unohtuneita toimintoja kuntoutuja ak-tivoitui jatkamaan yksilöllistä elämäntapaan-sa ja -tyyliään, jolloin kuntoutus kohdistui selkeästi primäärisen vanhenemisen alueel-le. Löytävä kuntoutumisorientaatio edellytti työntekijöiltä iäkkään kuntoutujan elämän-kulun aikaisempien vaiheiden ja tapahtumi-nen aktiivista analysointia yhdessä kuntoutu-jan kanssa. Kuntoutuja itse määritteli, mitkä toiminnat ja tehtävät olivat hänelle merki-tyksellisiä. Kuntoutuksessa luotiin myös en-nakkoluulottomasti erilaisia löytämisen ja oi-valtamisen tilanteita, joissa syntyi yksilöllisiä onnistumisen ja voimaantumisen kokemuksia. Kuntoutumisen keskeinen arvioinnin kohde oli myös luopumista aiheuttaneiden aikaisem-pien elämäntilanteiden analysointi ja luopu-misen syiden käsittely kuntoutujan kanssa.

Ryhmässä tapahtuva kuntoutus antaa yk-sittäisille kuntoutujille mahdollisuuden nähdä malleja ja esimerkkejä, miten eri tavoin voi ol-la ikääntynyt nainen/mies tai aktiivinen, pää-töksiä tekevä kuntoutuja. Näiden esimerkkien pohjalta ikääntynyt ihminen uudistaa toimin-taansa arjen eri ympäristöissä muokaten niitä itselleen soveltuviksi (apuvälineet, teknologi-set ratkaisut). Ryhmässä tapahtuva toiminta ja vertaistuki mahdollistavat rinnakkaiset yk-silölliset kuntoutusprosessit, joita ei tapahtui-si ilman ryhmän yhteistä ikäpolvikokemusta.

IKKU-ryhmässä kuntoutujat käsittelivät omaan vanhuutta ja vanhenemista luontevasti vertaiskuntoutujien kanssa. Samalla heitä tu-ettiin uudistamaan toimintoja niin, että teke-minen oli vanhuuden ikävaiheeseen soveltu-vaa sekä kunkin omaa oppimis- ja sisäistämis-prosessia joustavasti myötäilevää. Kuntoutuja joutui aktiivisesti arvioimaan omia toiminta-

tapojaan ja ratkaisujaan sekä omaksumaan uusia toimintamalleja. Uudet ratkaisut ja toi-mintatavat koettiin haastavina ja ajoittain jo-pa turhauttavina toimintoina, joiden omaksu-minen vei aikaa. Iäkkäät kuntoutujat pystyi-vät vain harvoin ottamaan arjen toiminnan täysin entisessä muodossa tai entisellä taval-la käyttöön, varsinkin jos toiminnan lopetta-misesta oli kulunut aikaa. Työntekijöiltä tä-mä edellytti intensiivistä iäkkään kuntoutujan kuuntelemista ja ohjauksen luovaa ja jous-tavaa käyttämistä, jotta kuntoutus muodos-tui kannustavaksi ja motivoivaksi kokemuk-seksi. Uudistavassa kuntoutumisessa saattoi tapahtua myös pettymyksiä, kun toiminta ei onnistunut tai se ei vastannut niitä odotuk-sia, joita iäkkäällä kuntoutujalla oli. Kuntou-tujaryhmissä käydyt keskustelut ja yhteinen tekeminen antoivat mallia ja vertaistukea näh-dä oma tilanne uudella tavalla, mihin ei ai-kaisemmissa elämänvaiheissa ollut edes mah-dollisuutta.

Vanheneminen johtaa väistämättä monis-ta asioista asteittaiseen luopumiseen kuten autoilu, pyöräily, raskaat ruumiilliset harras-tukset tai aistitoimintojen muutoksista johtu-vat sosiaaliset tilanteet. Luopuminen voi olla rankka kokemus, mutta myös helpottava tilan-ne, kun ikäihmisen ei tarvitse enää olla jaksa-va, osaava tai toisista huolehtiva. Luopumisen vaihe vaatii ulkopuolisilta kärsivällisyyttä ja taitoa edetä ikääntyneen oman päätöksente-koprosessin tahdissa, ei kiirehtien eikä painos-taen päätöksiin, jotka vaativat oman aikansa. IKKU-kuntoutuksen aikana iäkäs kuntoutu-ja tietoisesti luopui joistakin oman elämän-sä tai arkensa toiminnoista, mitkä hänen oli tarkoituksenmukaista jättää tekemättä oman tai muiden turvallisuuden kannalta. Kuntou-tuksessa saatiin realistinen kuva omasta tilan-teesta ja toimintakyvystä vanhuuden ikävai-heessa. Tämä edellytti turvallista, kannustavaa kuntoutusympäristöä, jossa iäkäs kuntoutuja sai vertaistukea ja riittävästi käsittelyaikaa yk-silölliseen luopumisprosessiinsa. Luopuminen oli usein pitkä ja jopa ahdistava vaihe, joka vähitellen muuttui hyväksynnäksi sekä uusi-en ja korvaavien toimintojen etsimiseksi. Par-haimmillaan luopumisesta tuli osa oman van-


huuden kokonaisvaltaista hyväksymistä ja ai-kaisempien elämänvaiheiden kokonaisuuden rakentamista eli primäärisen vanhenemisen läpikäymistä.

Johtopäätökset

Kelan IKKU-hankkeen kolmivuotisessa toi-mintatutkimuksessa hahmottuivat ikäänty-neiden kuntoutusasiakkaiden neljä kuntou-tumisorientaatiota gerontologisine taustakä-sitteineen. Tulosten pohjalta monialainen ge-rontologinen kuntoutus voidaan määritellä ikääntyneen aikuisen ihmisen kokonaisval-taiseksi kuntoutukseksi, jossa asiakaslähtöi-sen ja tavoitteellisen kuntoutuksen lähtökoh-tana ovat kuntoutujan aikaisempi elämänkul-ku, nykyinen elämäntilanne ja tulevaisuuden tarpeet.

IKKU-hankkeen gerontologisessa ja ryh-mämuotoisessa kuntoutuksessa yhdistyivät kuntoutujien yksilölliset elämänkokemukset ryhmässä jaettuihin primääreihin ja sekun-däärisiin vanhenemiskokemuksiin. Samalla etenivät niin kuntoutujien yksilölliset kuntou-

tusprosessit kuin kuntoutujien yhteiset ryh-mäprosessit. Hankkeen kehittämistoiminnan edetessä sekundäärisen vanhenemisen lähtö-kohdista käynnistynyt kuntoutus laajeni pri-määrisen vanhenemisen alueelle tuoden esille vanhuuden ikävaiheen vahvuudet, mahdolli-suudet ja voimaannuttavat tekijät vahvista-en kuntoutujien reservikapasiteetteja. Samalla kuntoutujat käynnistivät oman vanhuutensa tietoisen suunnittelun ja aktiivisen tulevaisuu-teen suuntautumisen (kuvio 5, kohdat A ja B).

Primäärisen vanhenemisen käsittelyn myötä sekundääriseen vanhenemiseen kuu-luvat tekijät (sairaudet, kivut) saivat uuden-laisen merkityksen perinteisten tutkimusten, hoitojen ja kuntoutusmenetelmien rinnalla. Kuntoutujat käsittelivät omaa kehokokemus-ta, muuttunutta toimintakykyä ja menetetty-jä taitoja osana koko elämänkulkuaan ja hah-mottaen vanhuuden ikävaihetta kokonaisuu-tena. Näissä yksilöllisissä ja yhteisissä ikä-neuvotteluissa (kohta B) he löysivät tulevai-suususkoa ja toiveikkuutta vanhuuteen, josta he ottivat vastuuta (kohta C). Tulevaisuutta ei enää nähty yksinomaan sairauksina, pal-

Kuvio 5. IKKU-hankkeen toimintatutkimuksessa (2009–2013) rakentunut gerontologisen kun-toutuksen perusta

GERONTOLOGISENKUNTOUTUMISEN PERUSTA:

C. Koettu ja elettygerontologinen kuntoutuminen yksilöllisten kuntoutumisorientaa-tioiden pohjalta

B. Gerontologisessa kuntou-tusprosessissa neuvottelevat ikäulottuudet niin yksilö- kuin ryhmätilanteissa

A. Sekundäärinen vanheneminen (kuntoutuksen sisäänottokriteerit) ja kuntoutujien esilletuoma pri-määri vanheneminen kietoutuvat toisiinsa

C. IKääntYneIden KuntoutuJIenKuntoutumIsorIentAAtIot

KÄYNNISTÄVÄLöYTÄVÄ

UUdISTAVALUOPUVA

B. IKäuLottuvuudetKRONOLOGINEN

KEHOLLINENSOSIAALINEN

KOKEMUKSELLINENTOIMINTAKYKYINEN

A. PRIMÄÄRINEN jA SEKUNdÄÄRINENvAnhenemInen


veluina tai yksinjäämisenä, vaan erilaisina mahdollisuuksina ja valintoina, jotka lisäsi-vät turvallisuuden ja autonomisuuden tun-netta. IKKU-hankkeessa toteutunutta monia-laista gerontologista kuntoutusta voidaankin kuvata yksilölliseksi ikäidentiteettityöksi, jo-ka käynnistyi melko perinteisenä kuntoutus-muotona sisäänottokriteereineen ja menetel-mineen, mutta joka hankkeen edetessä laajeni rikkaaksi vanhuuden elämänvaiheen käsitte-lyksi ja sen arvostavaksi hyväksynnäksi yk-silö- ja ryhmäprosesseissa.

IKKU-kuntoutuja koki kuntoutuksen yk-silöllisellä tavalla ja ilmaisi tätä sisäistä ko-kemusta niin puheena kuin toimintana tutki-jan havainnoimissa arkisissa kuntoutustilan-teissa. Näissä tilanteissa hän keskusteli ja sa-malla neuvotteli työntekijöiden kanssa omista kyvyistään, taidoistaan ja mahdollisuuksis-taan sekä suhteutti samaansa tietoa, ohjeita ja palautetta aikaisempaan elämänkulkuunsa ja nykyiseen elämäntilanteeseensa. Tässä neu-vottelussa näkyi samanaikainen sisäinen neu-vottelu oman itsen kanssa (Kuka minä olen?). Tätä ulkoista ja sisäistä neuvottelua aktivoivat kuntoutusprosessin monet arviointi-, mitta-us- ja kyselytilanteet. Vastatessaan eri ammat-tilaisten kysymyksiin ja saadessaan arvioin-tien ja mittausten tuloksia itsestään kuntoutu-ja joutui suhteuttamaan näitä tietoja sisäiseen käsitykseen itsestään.

Gerontologisen kuntoutuksen eräs perus-lähtökohta oli pysähtyminen tarkastelemaan mennyttä elämää tapahtumineen (Miten minä olen tähän tullut?) ja samanaikaisesti suun-tautuminen tulevaisuuteen kuntoutustavoit-teiden ja omien tarpeiden määrittelyn yhte-ydessä (Mitä minulle voisi vielä tapahtua?). Erityisesti ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa toisten ikääntyneiden kuntoutujien vastaavat sisäiset ja ulkoiset neuvottelut antoivat kun-toutujaryhmälle sanoja ja käsitteitä kuvata omaa tilannetta sekä löytää rinnakkaisia tai vastakkaisia mahdollisuuksia olla kehollisesti ja kokemuksellisesti vanha.

Nykyisessä ikääntyneen väestön kuntou-tuksessa noudatetaan melko rutiininomaisesti samoja kuntoutusmenetelmiä ja -sisältöjä se-kä ajoituksia kuin nuoremman aikuisväestön

kuntoutuksessa. Gerontologiseen kuntoutuk-seen tarvitaan toimintamallien (mm. Godfrey 2001, Parker ym. 2001, Parker ym. 2011, Pikka-rainen 2005, Pikkarainen ym. 2011, Pikkarai-nen 2012b, Wallin 2009) ja menetelmien (vrt. Pitkälä 2003, Routasalo ym. 2009) jatkuvaa ja innovatiivista kehittämistä. Jokainen yksi-lö kohorttinsa jäsenenä sekä tietyssä histori-allisessa ja yhteiskunnallisessa tilanteessa luo uudenlaista tapaa olla ikääntynyt kansalainen sekä sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelujen käyttäjä. IKKU-hankkeessa kuntoutujista it-sestään muodostui gerontologisen kuntoutuk-sen erityisresurssi ja ainutlaatuinen interven-tioulottuvuus heidän kokemus- ja vertaisasi-antuntijuuksiensa kautta. Kuntoutuksen aika-na eräänlainen vanhuuteen tai vanhuudessa ajelehtiminen muuttui vastuullisuudeksi ai-nutlaatuisesta ja aikaisempien elämänvaihei-den kanssa yhdenvertaisesta elämänvaiheesta - eli omasta vanhuudesta. Tällaiset kuntou-tuksessa löydetyt oivallukset ja niistä seuran-neet yksilölliset ja inhimilliset hyödyt eivät välttämättä tule esiin perinteisissä määrälli-sissä seuruumittauksissa. Gerontologisen kun-toutuksen vaikuttavuutta voidaankin kuvata kuntoutuksen osuvuutena ja käytännön va-kuuttavuutena, jolloin kuntoutuksen hyödyt tulee nähdä jo kuntoutuksen aikaisena tyy-tyväisyyden, hyvinvoinnin ja elämänlaadun kokemuksellisena lisääntymisenä.

Vanhuus ei ole ulkopuolelta yksiselitteises-ti tietynlaiseksi vakioitu elämänvaihe, vaan entistä pitempi, yksilöllisempi ja monimuo-toisempi elämäntilanne haasteineen ja mah-dollisuuksineen. Aikaisemmat elämänvaiheet ovat muovanneet ikääntyneestä ihmisestä ai-nutlaatuisen persoonan, jolla on yksilöllinen tapa suhtautua ympäristöönsä ja tehdä oman elämänsä ratkaisuja kypsemmin ja luovemmin kuin aikaisemmissa elämänvaiheissa. Ikään-tyneet ihmiset ovat yhteiskunnan voimavara kantaen mukanaan koko elämänkulkunsa ai-kaista kokemusosaamista, josta parhaimmil-laan muodostuu myös gerontologisen kuntou-tuksen ainutlaatuinen resurssi. Kaiken kaikki-aan gerontologisen kuntoutuksen palvelukäy-tänteitä ja toimintamalleja käsitteineen tulee tarkastella kriittisesti, koska jokainen vanhus-


kohortti luo uudenlaisen tavan olla asiakas, potilas ja kuntoutuja.

tiivistelmä

Artikkeli perustuu Kelan IKKU-hankkeen (Ikääntyneiden kuntoutujien yhteistoi-minnallisen kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämishanke 2009–2013) ja sen aika-na toteutettuun kolmivuotiseen toimin-tatutkimukseen. Toimintatutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa gerontologi-sen kuntoutuksen alkuvaiheen tilanne se-kä edistää asiakaslähtöisen, tavoitteelli-sen sekä ryhmämuotoisen gerontologisen kuntoutuksen kehittämistä yhteistyössä eri hanketoimijoiden kanssa.

Hankkeen aikana tutkijan havainnoin-tiaineistosta ja moniammatillisten työryh-mien fokusryhmäkeskusteluaineistoista rakentui asteittain nykyisen gerontolo-gisen kuntoutuksen perusteet. Tuloksis-sa kuvataan primääristä ja sekundääris-tä vanhenemista gerontologisen kuntou-tuksen ensimmäisenä peruslähtökohtana. Toiseksi esitetään, miten kuntoutustilan-teissa ikääntyneiden kuntoutujien erilai-set ikäulottuvuudet lomittuivat, vuorotte-livat ja neuvottelivat keskenään muodos-taen gerontologista kuntoutusta syven-tävän ja jäsentävän näkökulman. Kol-manneksi kuvataan ikääntyneiden kun-toutujien neljä kuntoutumisorientaatiota, joiden kautta gerontologista kuntoutusta tulee tulevaisuudessa kehittää niin sisäl-töjen kuin menetelmien osalta. Toimin-tatutkimuksen tulosten pohjalta monia-lainen gerontologinen kuntoutus voidaan määritellä ikääntyneen aikuisen ihmisen kokonaisvaltaiseksi kuntoutukseksi, jossa asiakaslähtöisen ja tavoitteellisen kuntou-tuksen lähtökohtana ovat kuntoutujan ai-kaisempi elämänkulku, nykyinen elämän-tilanne ja tulevaisuuden tarpeet.

Abstract

This article is based on three years of ac-tion based research carried out during the IKKU (The Research and Develop-ment Project of Co-operative Rehabili-tation for Aged Rehabilitees 2009–2013) project organised by Kela (The Social In-surance Institution of Finland). The pur-pose of the study was to map out the situ-ation during the early stages of gerontolo-gical rehabilitation as well as to promote the development of a customer-oriented, goal-oriented, and group-based geron-tological rehabilitation process through cooperation between the different actors involved in the project. During the pro-ject, the researcher’s observation mate-rials and multi-professional focus group discussion materials gradually formed the foundations for current gerontological re-habilitation. As the first basic premise, the results describe primary and secondary ageing in gerontological rehabilitation. Secondly, it will be presented how in re-habilitation situations the different age spans of the aged rehabilitees overlap-ped, alternated and conferred forming a deeper more structured perspective of ge-rontological rehabilitation. Thirdly, four rehabilitation orientations for aged reha-bilitees which will allow the contents and methods for future gerontological reha-bilitation to be developed will be desc-ribed. Based on the results of the action research, multidisciplinary gerontological rehabilitation can be defined as the com-prehensive rehabilitation of an aged per-son, in which customer and goal oriented rehabilitation is based on the earlier and current life situation of the patient and future needs.

Keywords: aged rehabilitee, geronto-logical rehabilitation, primary and secon-dary ageing, action research, focus group discussion


thm, Km Aila Pikkarainen, tutkija, Jyväskylän ammattikorkeakoulu, IKKu-hanke, 2009–2013 (Kela)

Lähteet

Barbour R S (2005) Making sense of focus groups. Me-dical Education 39, 1-9.

Dahling Ivanoff S (2002) Focus group discussions as a tool for developing a health education programme for elderly persons with visual impairment. Scan-dinavian Journal of Occupational Therapy 9, 3-9.

Dahlin Ivanoff S, Hultberg J (2006) Understanding the multiple realities of everyday life: Basic assump-tions in focus-group methodology. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 13, 125-132.

Godfrey M (2001) Prevention: developing a framework for conceptualizing and evaluation outcomes of preventive services for older people. Health and Social care in the Community 9, 89-99.

Grönlund R. (2010) Pitkään kotona – kuntoutuksen avullako? Tutkimus ryhmämuotoisesta vanhus-kuntoutuksesta. Sosiaali- ja terveysturvan tutki-muksia 111. Helsinki: Kelan tutkimusosasto.

Heikkinen E (2010) Sosiaalis-taloudellisten tekijöiden ja elintapojen yhteys vanhenemiseen. Teoksessa Heikkinen E, Rantanen T (toim.) Gerontologia. Helsinki: Duodecim. 333–344.

Heikkinen HL, Rovio, E, Syrjälä L. (2006) (toim.) Toi-minnasta tietoon. Toimintatutkimuksen menetelmät ja lähestymistavat. Helsinki: Kansanvalistusseura.

Hinkka K, Karppi SL (2010) (toim.) IKÄ-kuntoutus. Heikkokuntoisten ikäihmisten verkostomallisen kuntoutuksen toteutuminen ja vaikuttavuus. So-siaali- ja terveysturvan tutkimuksia 112. Helsinki: Kelan tutkimusosasto.

Hinkka K, Karppi SL, Ollonqvist K ym. (2004) Geriatri-sen kuntoutuksen arviointi. IKÄ-hankkeen mene-telmät ja aineistot. Sosiaali- ja terveysturvan kat-sauksia 60. Helsinki: Kelan tutkimusosasto.

Jyrkämä J (2012) Toimijuus ja terveyden edistäminen. Teoksessa Näslindh-Ylispangar A. Vanhuksen ter-veyden, hyvinvoinnin ja hyvän elämän edistämi-nen. Helsinki: Edita. 143–152.

Järvikoski A, Lindh J, Suikkanen A (2011) (toim.) Kun-toutus muutoksessa. Rovaniemi: Lapin yliopisto-kustannus.

Karjalainen V (2004) Yksilöllistymiskehitys muuttaa kuntoutusta – mutta miten? Teoksessa Kuntou-tus kanssamme. Ihmisen toimijuuden tukeminen. Karjalainen V, Vilkkumaa I (toim.) Helsinki: So-siaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskes-kus Stakes. 11–25.

Karjalainen V, Vilkkumaa I. (2004) (toim.) Kuntoutus kanssamme. Ihmisen toimijuuden tukeminen. Hel-sinki: Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehit-tämiskeskus Stakes.

Koskinen S, Jylhä M, Jyrkämä M (2007) Kohti uusia käytäntöjä ikääntyneiden kuntoutuksessa. Van-hustyön keskusliiton Geriatrisen kuntoutuksen tutkimus ja kehittämishankkeen arviointi. Tutki-musraportti 15. Helsinki: Vanhustyön keskusliitto.

Koskinen S, Pitkälä K, Saarenheimo M (2008) Geron-tologinen kuntoutus. Teoksessa Kuntoutus. Rissa-nen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Helsinki: Duodecim. 547–563.

Krogstrup HE (2004) Asiakaslähtöinen arviointi – BIKVA-malli. Hyvät käytännöt –menetelmäkir-ja. FinSoc arviointiraportteja 1. Helsinki: Stakes.

Kroll T, Barbour R S, Harris J (2007) Using Focus Groups in Disability Research. Qualitative Health Research 17, 5, 690-698.

Krueger RA, Casey MA (2009) Focus groups. A practi-cal guide for applied research.4th edition. Thousand Oaks: SAGE Publications.

Kuusela P (2002) Sosiaalipsykologian maailmanhypo-teesit. Tieteenalan historia ja sosiaalisen konstruk-tionismin muodot. Kuopio: UNIpress.

Kuusela P.(2005) Realistinen toimintatutkimus? Toi-mintatutkimus, työorganisaatiot ja realismi. Ra-porttisarja 2. Helsinki: Työturvallisuuskeskus.

McLeod PJ, Meagher TW, Steinert Y, Boudreau D (2000). Using focus groups to design a valid ques-tionnaire. Acad Med 75, 671.

Miettinen S (2011) Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä. Acta Universitas Tampe-rensis 1625. Tampere: Tampere University Press.

Mäntyranta T, Kaila M (2008) Fokusryhmähaastattelu laadullisen tutkimuksen menetelmänä lääketie-teessä. Duodecim 124, 13, 1507–13.

Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I (2011) (toim.) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysis-ta suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kelan tutkimu-sosasto.

Parker G, Bhakta P, Katbamna S ym, (2000) Best place of care for elderly people after acute and during subacute illness; a systematic review. Journal of Health Services Research and Policy 5, 176-189.

Parker, S G, Oliver, P, Pennington M, Bond, J, Jagger, C. ym. (2011) Rehabilitation of older patients: day hospital compared with rehabilitation at home. Clinical outcomes. Age & Ageing 40, 5, 557-562.

Pikkarainen A (2005) Monialainen ja innovatiivinen gerontologinen kuntoutus osana uudistuvia van-


huspalveluja. Kuntoutus 28: 43–56.Pikkarainen A (2011) Kotona asuminen – olemista,

tekemistä, asumista vai merkityksellistä elämää? http://www.vanhustyonvastuunkantajat.fi/kon-gressikirja/ Helsinki: Tehy, 35–36.

Pikkarainen A (2012) IKKU – Ikääntyneiden kuntou-tujien yhteistoiminnallisen kuntoutuksen kehittä-mishanke 2009–2013. Gerontologisen kuntoutuk-sen lähestymistavat IKKU-hankkeessa. Toiminta-terapeutti 1, 3-6.

Pikkarainen A, Era P, Grönlund R (2011) Gerontolo-ginen kuntoutus. http://www.kuntoutusportti.fi/portal/fi/tutkimus/tutkimuskohteita/elamankaari_ja_ikavaiheet/gerontologinen_kuntoutus/

Pitkälä K (2003) Vanhusten kuntoutuksen uudet haas-teet ja mahdollisuudet. Teoksessa Pitkälä K, Til-vis R, Huittinen V-M ym. (toim.). Kuntoutushank-keen tausta ja suunnittelu. Osa 1. Geriatrisen kun-toutuksen tutkimus- ja kehittämishanke. Helsinki: Vanhustyön keskusliitto. 26–38.

Rissanen P, Ihalainen R (2009) Kuntoutuslaitosselvi-tys 2009: kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmies-ten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittä-miseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 61. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

Routasalo P E, Tilvis R S, Kautiainen H & Pitkälä K H (2009) Effects of psychosocial group rehabilitation on social functioning, loneliness and well-being of lonely, older people: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 65, 2, 297–305.

Rovio E (2006) Väärät oletukset. Teoksessa Toiminnas-ta tietoon. Toimintatutkimuksen menetelmät ja lä-hestymistavat. Heikkinen HL, Rovio, E, Syrjälä L. Helsinki: Kansanvalistusseura. 88–93.

Siltala P (2012) Vanhuksen psykodynaaminen psyko-terapia Teoksessa Heimonen SL, Pajunen H (toim.) Mielen terveys vanhuudessa. Helsinki: Edita. 72–100.

Suikkanen A, Lindh J (2012) Kuntoutuksen tulevai-suusnäkymiä. Kuntoutus 35, 2, 50-57.

Tollén A, Fredriksson C & Kamwendo K (2007) Elder-ly persons´ expectations of day-care rehabilitati-on. Scandinavian Journal of Occupational Thera-py 14, 173-182.

Tukia H, Lehtinen N, Saaristo V, Vuori M (2011) Väes-tön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kun-nissa. perusraportti kuntajohdon tiedonkeruusta 2011. Raportti 55. Helsinki: Terveyden ja hyvin-voinnin laitos.

Virtanen P, Suoheimo M, Lamminmäki S, Ahonen P, Suokas M (2011) Matkaopas asiakaslähtöisten so-siaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen. Tekesin katsaus 28. Helsinki: Tekes.

Wallin M. (2009) Community-dwelling older people

in inpatiens rehabiliation. Physiotherapists´ and clients´ accounts of treatments, and observed in-teraction during group sessions. Sosiaali- ja ter-veysturvan tutkimuksia 103. Helsinki: Kelan tut-kimusosasto.


Jaana Kuoppala Jouni KeKoni pirKKo MäKelä-pusa

kaammin pienissä kuin suurissa yrityksissä ja työntekijän on vaikeampi irtautua työtehtä-vistään pienissä työyhteisöissä osallistuakseen terveyden edistämiseen tai varhaiskuntoutuk-seen liittyvään toimintaan.

Pientyöpaikoilla uudistuminen (Punk) -hankkeen tarkoituksena oli kehittää pien-työpaikkojen ja työterveyshuollon yhteistyö-tä työkyvyn seurannan, hallinnan ja varhaisen tuen suhteen (Punk 2012). Hanke toteutettiin vuosina 2009–2011 Euroopan sosiaalirahaston ja sosiaali- ja terveysministeriön rahoittama-na. Oman hyvinvoinnin lähteillä (OHL)-var-haiskuntoutusmallin ensimmäisiä pilotointe-ja tehtiin jo Työssä jatkamisen tukeminen ja sairauslomakäytännöt (Jats) -hankkeessa (Ju-vonen-Posti & Jalava 2008) ja kehittämistyö-tä jatkettiin osana Punk-hanketta. Interven-tion kohteena olivat työntekijät, jotka kokivat oireita uupuneisuudesta tai olivat kiinnostu-neet huolehtimaan omasta hyvinvoinnistaan. Osallistujat ilmoittautuivat oma-aloitteisesti kurssille. Osallistujat saivat tiedon hankkee-seen osallistuneelta työnantajaltaan tai hank-keen kehittämistyöhön osallistuneilta työter-veyshuolloilta. Työterveyshuollot suositteli-vat kurssia niille hankkeeseen osallistuvien yritysten työntekijöille, joiden ne ajattelivat hyötyvän kurssista.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioi-da, onko OHL-mallin mukaisella varhaiskun-toutuksella vaikutusta työhyvinvointiin sekä yleiseen psyykkiseen ja fyysiseen hyvinvoin-tiin.

Johdanto

Työnteon luonne on muuttunut länsimaissa viimeisen parinkymmenen vuoden aikana ja psykososiaaliset tekijät tunnustetaan nyky-ään uudenlaisiksi työkyvyn vaaratekijöiksi (Leka & Kortum 2008). Kiire ja turvattomuu-den tunne ovat lisääntyneet kaikenkokoisilla työpaikoilla (Lehto & Sutela 2008). Työnte-kijällä täytyy olla riittävät voimavarat, jotta hän selviäisi työelämän vaatimuksista. Paran-tamalla työntekijöiden hyvinvointia yrityk-sen voidaan katsoa investoivan tulevaisuu-teensa eikä pelkästään työvoimaansa. Tervey-den-edistämisohjelmat työpaikoilla ovat ko-hentaneet työhyvinvointia (Loepke ym. 2008, Tveito & Eriksen 2009) ja vähentäneet saira-uspoissaoloja monissa tutkimuksissa (Aldana 2001, Loepke ym. 2008, Renaud ym. 2008) mutta eivät kaikissa (Tveito & Eriksen 2009). Työnantajat ovat yleensä kiinnostuneita to-teamaan työntekijöiden kuntoutustarpeet ja reagoimaan varhain, mutta vastassa ovat aina yrityksen toiminnalliset ja taloudelliset rajat (Larsson & Gard 2003).

Työterveyshuolto on yleensä järjestetty hyvin suurissa yrityksissä mutta pienissä yri-tyksissä täytetään usein vain työterveyshuol-toa koskevan lain minimivaatimukset, jos käy-tännössä niitäkään. Kuitenkin runsas puolet työvoimasta työskentelee yrityksissä, joissa on vähemmän kuin 50 työntekijää (Tilastokes-kus 2010). Toisaalta työelämän muuttuvista olosuhteista johtuva paine aistitaan voimak-

oMan hyvinvoinnin lähteillä

TIETEELLINEN ARTIKKELI

Varhaiskuntoutusta työssä uupuneille


tuksella (OTK) (Manka ym. 2007), niin sanottua affektiivista työhyvinvointia arvioivalla Job-Related Affective Well-Being (JRAW) -me-netelmällä (Warr 1990), työnimua arvioival-la Utrecht Work Engagement Scale (UWES-9) -mittarilla (Hakanen 2009, Schaufeli & Bak-ker 2003) sekä työuupuneisuutta kartoittaval-la Bergen Burnout Indicator (BBI-15) -me-netelmällä (Näätänen ym. 2003). Psyykkistä hyvinvointia arvioitiin Revised Beck’s Dep-ression Inventory (RBDI) -menetelmän ma-sennusasteikolla (Raitasalo 2007) sekä yleistä uupuneisuutta koskettelevalla Vital Exhaus-tion (VE) -menetelmällä (Appels ym. 1987). Fyysistä hyvinvointia kartoitettiin kysymyk-sillä psykosomaattisista oireista.

OTK koostuu 34 väittämästä yhteispiste-määrän vaihdellessa välillä 0–102. Tässä ai-neistossa väittämien välinen korrelaatioker-roin vaihteli 0:sta 0,70:een ja Cronbachin al-fa oli 0,87. JRAW koostuu neljästä ala-astei-kosta: ahdistus, masennus, mukavuus ja in-nostus, joista jokainen perustuu kolmeen ad-jektiiviin ja asteikkokohtainen kokonaispis-temäärä vaihtelee välillä 3–18. Adjektiivien väliset korrelaatiokertoimet vaihtelivat täs-sä aineistossa vastaavasti 0,33:sta 0,54:ään, 0,62:sta 0,75:een, 0,57:stä 0,81:een ja 0,39:stä 0,60:een, ja Cronbachin alfa oli 0,71, 0,86, 0,84 ja 0,72. UWES koostuu 9 väittämästä, jotka jakaantuvat kolmeksi ala-asteikoksi: tarmok-kuudeksi, omistautumiseksi ja uppoutumisek-si. Kokonaispistemäärä vaihtelee koko mene-telmällä välillä 9–63 ja ala-asteikolla välillä 3–21. Väittämien väliset korrelaatiokertoimet vaihtelivat 0,41:stä 0,87:ään ja Cronbachin alfa oli koko mittarille 0,94 ja osioittain vas-taavasti 0,88, 0,85 ja 0,88. BBI-15 koostuu 15 väittämästä ja kolmesta ala-asteikosta: uupu-neisuus, kyynisyys ja ammatillinen itsetunto. Kokonaispistemäärä vaihtelee koko menetel-mällä välillä 15–90 ja ala-asteikolla välillä 5–30. Väittämien väliset korrelaatiokertoimet vaihtelivat 0,03:sta 0,67:ään ja Cronbachin al-fa oli koko menetelmälle 0,90 ja ala-asteikoille vastaavasti 0,75, 0,80 ja 0,81.

RBDI:n masennusasteikko koostuu 13 ky-symyksestä ja kokonaispistemäärän vaihtelu-väli on 0–39. Kysymysten välinen korrelaa-

Aineisto ja menetelmä

Osallistujat

OHL-kurssille osallistui yhteensä 54 työnte-kijää 19 yrityksestä ja heistä 52 antoi suostu-muksensa tähän tutkimukseen. Osallistujista 24 (46 %) oli saanut tietää kurssista esimie-heltään, 15 (29 %) työterveyshuollosta ja 13 (25 %) muuta kautta, kuten esimerkiksi toisel-ta työntekijältä.

Varhaiskuntoutus

OHL-varhaiskuntoutusmalli kehitettiin pien-ten yritysten tarpeita silmällä pitäen: kurssin keston piti olla lyhyt ja osallistumiskynnyksen matala. Kurssipäivien aiheina olivat 1) uni, rentoutuminen ja vireystila2) ravinto hyvinvoinnin lähteenä3) mieli ja voimavarat 4) liikunta ja itsestä huolehtiminen5) ”sanoista teoksi – miten tästä eteenpäin” sekä 6) ”oma tarina”.

Kurssi muodostuu viidestä kuntoutuspäi-västä kahden viikon välein. Näiden jälkeen seuraa puolen vuoden mittainen tauko, jonka jälkeen on yksi seurantapäivä. Kurssipäivien väliajalle ohjelmaan kuuluu kunkin päivän teemaan liittyviä harjoituksia. Puolen vuoden välijaksolla osallistujat toteuttavat itse-pro-jektiaan, josta he raportoivat seurantapäivänä.

OHL-kurssit toteutettiin 7–9 hengen pien-ryhmissä kahdessa kuntoutuslaitoksessa vuo-sien 2010–2011 aikana. Kutakin kurssia oh-jasi kaksi OHL-ohjaajakoulutuksen käynyttä kuntoutuksen ammattilaista. Eri alojen asian-tuntijoita käytettiin tarvittaessa kurssipäivien teemojen alustamiseen. Ohjaajien käytettävis-sä olivat opaskirja (Järvilehto & Kiiski 2009) sekä internetiin koottu aineisto (Punk 2012).

Vastemuuttujat

Vastemuuttujina olivat työhyvinvointi sekä yleinen psyykkinen ja fyysinen hyvinvointi. Työhyvinvointia arvioitiin neljällä menetel-mällä: Oman työhyvinvoinnin kuntokartoi-


tiokerroin vaihteli -0,03:sta 0,68:aan ja Cron-bachin alfa oli 0,72. VE puolestaan koostuu 21 kysymyksestä ja kokonaispistemäärä voi vaihdella 0:sta 36:een. Kysymysten korrelaa-tiokertoimet vaihtelivat välillä 0,01–0,69 ja Cronbachin alfa oli 0,90.

Kuluneen kuukauden aikana esiintyneitä psykosomaattisia oireita arvioitiin 13 kysy-myksellä, joiden kokonaispistemäärä voi vaih-della 0:sta 13:een. Kysymysten korrelaatioker-toimet vaihtelivat välillä 0,01–0,74 ja Cron-bachin alfa oli 0,71.

Tilastoanalyysit

Analyysejä varten osallistujat jaettiin kah-teen ryhmään: vain vähän uupuneisuutta ko-keviin ja oireileviin. Oireilevaksi ja niin muo-doin varhaiskuntoutuksen tarpeessa olevaksi katsottiin ne, joilla pisteitä oli RBDI:n ma-sennusasteikolla ≥ 5 tai BBI-15 -asteikolla ≥ 40. Muutos kunkin vastemuuttujan pisteissä

jaettiin kolmiluokkaiseksi koko tutkimusjou-kon alkupisteiden keskihajonnan (SD) perus-teella: hyötyä (yli 1 SD:n muutos parempaan suuntaan), ei muutosta (muutos alle 1 SD:n) ja haittaa (yli 1 SD:n muutos huonompaan suuntaan).

Vain vähän uupuneisuutta kokevien ja oi-reilevien välistä eroa vastemuuttujien ja nii-den muutosten keskiarvoissa testattiin riippu-mattomien otosten t-testillä. Sitä, oliko var-haiskuntoutuksesta enemmän hyötyä oireile-villa kuin vähäoireisilla, arvioitiin logistisella regressiolla saatavien vedonlyöntisuhteiden ja niiden 95 %:n luottamusvälien avulla. Regres-siomallit vakioitiin sukupuolen, iän, koulutuk-sen ja kuntoutuspaikan suhteen.

tulokset

Taustamuuttujien jakaumat on esitetty taulu-kossa 1. Osallistujista 4 (8 %) oli miestä ja 48 (92 %) naista ja heidän keskimääräinen ikän-

Taulukko 1. Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuksen osallistujien taustamuuttujien jakaumat (N=52)

tekijä n Keskiarvo (sD) [Vaihteluväli]

Ikä (vuosia) 52 49,3 (7,3) [34-66]

n (%)

Sukupuoli Mies 4 8 Nainen 48 92

Koulutus Peruskoulu 19 36 Toinen aste 26 50 Korkeakoulu 7 14

Asuinpaikka Helsinki 16 31 Hämeenlinna 17 33 Muu 19 36

Ammattiala Sosiaali- ja terveydenhuolto 26 50 Muu palvelu 14 27 Tuotanto 12 23

Työsektori Julkinen 16 31 Yksityinen 36 69

SD: Keskihajonta.


sä oli 49,3 (keskihajonta, SD, 7,3) vaihdel-len 34:stä 66:een vuotta. Heistä 33 (64 %) oli käynyt vähintään toisen asteen tasoisen kou-lutuksen ja 26 (50 %) työskenteli sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla. Enemmistö, 36 (69 %), työskenteli yksityisellä sektorilla.

Työhyvinvointi

Intervention alussa vain vähän uupumisoi-reita raportoineet voivat työssä keskimäärin paremmin kuin oireilevat kaikkien työhyvin-

vointia edustavien vastemuuttujien mukaan sekä alussa että lopussa (taulukot 2–3).

Sen sijaan oireilevien affektiivinen työ-hyvinvointi (JRAW) kohentui kuntoutuksen myötä lähelle vähäoireisten ryhmän vastaavaa alussa mutta muiden mittareiden suhteen ero säilyi, joskin kaventuneena. Työhyvinvointi koheni keskimäärin enemmän oireilevilla kuin vähäoireisilla (taulukko 4).

Arviointimenetelmästä riippuen kuntoutus hyödytti 4 %:sta 40 %:ia vähäoireisista ja 15 %:sta 44 %:iin oireilevista (taulukko 5). Mo-

Taulukko 2. Osallistujien hyvinvointi ennen Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutusta (N=52)

Mittarin Vähäoireiset (n=25) oireilevat* (n=27) Vastemuuttuja vaihtelu- Keskiarvo Keskiarvo p väli (sD) (sD) [Vaihteluväli] [Vaihteluväli]

Työhyvinvointi OTK 0-102 78,5 (7,6) [60-93] 66,9 (8,4) [49-82] <0,001

AJRWB Ahdistus 3-18 8,2 (1,9) [5-13] 11,1 (2,3) [6-16] <0,001 Masennus 3-18 5,9 (1,8) [3-10] 8,7 (2,4) [3-14] <0,001 Mukavuus 3-18 12,6 (1,9) [8-15] 9,3 (2,1) [4-12] <0,001 Innostus 3-18 13,4 (1,8) [10-17] 11,7 (1,9) [7-15] 0,002

UWES 9-63 56,4 (4,5) [49-63] 44,3 (9,3) [25-59] <0,001 Tarmokkuus 3-21 19,0 (1,9) [14-21] 14,5 (3,2) [7-20] <0,001 Omistautuminen 3-21 19,0 (1,5) [16-21] 14,9 (3,3) [7-21] <0,001 Uppoutuminen 3-21 18,4 (2,2) [12-21] 14,9 (4,0) [6-21] <0,001

BBI-15 15-90 29,6 (5,2) [18-39] 50,7 (9,6) [31-70] <0,001 Uupuneisuus 5-30 12,1 (3,2) [8-19] 17,6 (4,7) [10-27] <0,001 Kyynisyys 5-30 8,7 (2,0) [5-13] 15,8 (3,4) [9-22] <0,001 Ammatillinen 5-30 9,3 (2,2) [5-13] 17,4 (4,4) [9-29] <0,001 itsearvostus Psyykkinen hyvinvointi RBDI Masennus 0-39 1,4 (1,5) [0-4] 5,1 (3,6) [0-12] <0,001

VE 0-36 6,7 (6,2) [0-25] 16,9 (8,0) [0-32] <0,001 Fyysinen hyvinvointi Psykosomaattiset oireet 0-13 0,6 (1,1) [0-4] 2,6 (2,2) [0-7] <0,001

N = Osallistujien määrä; n = Ryhmän koko; SD = Keskihajonta; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck’s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion.p-arvot t-testistä riippumattomille otoksille. * RBDI ≥ 5 tai BBI-15 ≥ 40.


nimuuttuja-analyysin mukaan oireilevat hyö-tyivät kurssista moninkertaisesti vähäoireisiin verrattuna (taulukko 6).

Psyykkinen hyvinvointi

Myös psyykkistä hyvinvointia kuvaavien ar-viointimenetelmien mukaan varhaiskuntou-tuksen alussa vähäisessä määrin uupumusoi-reita kokeneet voivat keskimäärin paremmin kuin oireilevat sekä alussa että lopussa mut-ta oireilevat saavuttivat kuntoutuksen myö-

tä saman tason kuin vähäoireisilla oli alus-sa (taulukot 2–3). Psyykkinenkin hyvinvointi koheni enemmän oireilevilla kuin vähäoirei-silla (taulukko 4). Kuntoutus hyödytti 0 %:sta 16 %:ia vähäoireisista ja 44 % oireilevista, ja siitä näytti olevan oireileville pelkästään hyö-tyä ilman haittaa (taulukko 5). Monimuuttuja-analyysiä ei voitu tehdä RBDI:n Masennusas-teikon suhteen mutta VE:n perusteella psyyk-kisesti oireilevat hyötyivät kurssista nelinker-taisesti vähäoireisiin verrattuna (taulukko 6).

Taulukko 3. Osallistujien hyvinvointi Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuksen jäl-keen (N=52)

N = Osallistujien määrä; n = Ryhmän koko; SD = Keskihajonta; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck’s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion.p-arvot t-testistä riippumattomille otoksille. * RBDI ≥ 5 tai BBI-15 ≥ 40. p1 = p-arvo terveiden ja oireilevien loppupistemäärien keskiarvojen erolle.p2 = p-arvo terveiden alkupistemäärien ja oireilevien loppupistemäärien keskiarvojen erolle.

Vähäoireiset. (n=25) oireilevat* (n=27) Vastemuuttuja Keskiarvo (sD) Keskiarvo (sD) p1 p2 [Vaihteluväli] [Vaihteluväli]

Työhyvinvointi OTK 83,8 (9,8) [65-97] 75,2 (10,0) [56-98] 0,003 0,18

AJRWB Ahdistus 7,1 (1,9) [4-12] 8,9 (2,4) [6-15] 0,005 0,27 Masennus 5,6 (2,0) [3-12] 6,7 (2,0) [3-11] 0,07 0,22 Mukavuus 13,6 (2,1) [10-18] 11,7 (2,4) [6-15] 0,003 0,08 Innostus 14,0 (2,0) [9-17] 12,9 (1,7) [9-15] 0,03 0,25

UWES 56,8 (5,5) [46-63] 48,5 (9,3) [25-61] <0,001 <0,001 Tarmokkuus 19,2 (2,2) [12-21] 16,4 (2,8) [10-21] <0,001 <0,001 Omistautuminen 19,0 (2,0) [14-21] 16,1 (3,5) [7-20] 0,001 <0,001 Uppoutuminen 18,6 (2,1) [13-21] 16,0 (3,6) [8-21] 0,002 0,01

BBI-15 26,7 (7,5) [15-43] 40,0 (9,8) [16-57] <0,001 <0,001 Uupuneisuus 10,1 (3,4) [5-17] 14,4 (4,8) [5-27] <0,001 0,09 Kyynisyys 7,9 (2,6) [5-13] 12,8 (3,6) [5-21] <0,001 <0,001 Ammatillinen itsearvostus 8,7 (2,7) [5-14] 12,9 (3,8) [6-20] <0,001 <0,001 Psyykkinen hyvinvointi RBDI Masennus 0,6 (1,3) [0-5] 1,4 (1,6) [0-6] 0,03 0,87

VE 3,6 (4,3) [0-16] 8,7 (6,0) [0-25] 0,001 0,33 Fyysinen hyvinvointi Psykosomaattiset oireet 0,1 (0,3) [0-1] 0,5 (1,1) [0-5] 0,07 0,79


Fyysinen hyvinvointi

Varhaiskuntoutuksen alussa vain vähän uupu-musoireita raportoineilla oli vähemmän psy-kosomaattista oireilua sekä alussa että lopus-sa mutta oireilevat saavuttivat kuntoutuksen myötä saman fyysisen hyvinvoinnin kuin vä-häoireisilla oli alussa (taulukot 2-3). Vastaa-vasti fyysinen hyvinvointi koheni enemmän oireilevilla (taulukko 4). Kuntoutus hyödytti 4 % vähäoireisita ja 33 % oireilevista; haittaa ei näyttänyt olevan kummallekaan ryhmäl-le (taulukko 5). Monimuuttuja-analyysin mu-kaan oireilevat hyötyivät kurssista yli kym-menkertaisesti vähäoireisiin verrattuna (tau-lukko 6).

Pohdinta

Tietoisuuteen ja omiin henkisiin resursseihin painottuva OHL-varhaiskuntoutus vaikuttaa hyödylliseltä masennus- ja uupumusoireita kokeneille henkilöille. Tällaisen intervention vaikuttavuutta terveyden edistämisessä, jossa tavoitteena ei ole niinkään parantaa hyvin-vointia kuin ylläpitää sitä, on kuitenkin han-kala arvioida edes alustavasti ilman ryhmää joka ei ole osallistunut interventioon.

Luokittelimme osallistujat masennus- ja uupumisoireiden suhteen vähäoireisiin ja oi-reileviin heidän alkuvaiheen RBDI Masennus - ja BBI-15-pisteiden perusteella. Koska kaik-ki käyttämämme menetelmät kohdistuivat jol-

Taulukko 4. Osallistujien hyvinvoinnin muutos Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntou-tuksessa (N=52)

N = Osallistujien määrä; n = Ryhmän koko; SD = Keskihajonta; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck’s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion.p-arvot t-testistä riippumattomille otoksille. * RBDI ≥ 5 tai BBI-15 ≥ 40.

Vähäoireiset. (n=25) oireilevat* (n=27)

Vastemuuttuja Keskiarvo (sD) Keskiarvo (sD) p

Työhyvinvointi

OTK 5,2 (7,9) 8,3 (9,6) 0,22

AJRWB Ahdistus -1,1 (2,4) -2,2 (2,6) 0,12 Masennus -0,3 (1,8) -2,0 (2,2) 0,003 Mukavuus 1,0 (1,9) 2,3 (2,5) 0,03 Innostus 0,7 (1,5) 1,1 (2,2) 0,38

UWES 0,4 (5,0) 4,2 (8,0) 0,05 Tarmokkuus 0,2 (2,6) 1,9 (3,4) 0,06 Omistautuminen 0,0 (1,8) 1,2 (2,2) 0,04 Uppoutuminen 0,2 (2,2) 1,1 (4,0) 0,31

BBI-15 -3,0 (6,2) -10,7 (11,5) 0,004 Uupuneisuus -2,0 (3,2) -3,2 (4,5) 0,28 Kyynisyys -0,8 (2,8) -3,0 (4,4) 0,04 Ammatillinen itsearvostus -0,6 (1,8) -4,5 (4,7) <0,001


RBDI Masennus -0,9 (1,2) -3,7 (3,3) <0,001

VE -3,1 (5,7) -8,2 (8,5) 0,01


Psykosomaattiset oireet -0,5 (1,1) -2,1 (2,2) 0,001


lakin tapaa hyvinvointiin, niin ero ryhmien välillä näkyi merkittävänä myös muiden pis-teiden välillä. Kuntoutuksen myötä oireilevat saavuttivat saman psyykkisen ja fyysisen hy-vinvointitason kuin vähäoireisilla oli alussa mutta ei samaa työhyvinvointitasoa UWES:lla ja BBI-15:llä arvioituna. Näiden menetelmien väittämät muistuttavat läheisesti toisiaan ja käsittelevät työhön liittyviä tuntemuksia, joi-den koheneminen edellyttänee toisaalta sekä muutoksia työpaikalla että pidempää toipu-misaikaa.

Hyvinvoinnin muutos oli keskimäärin suu-rempi oireilevilla kuin vähäoireisilla, mikä löydös on samantapainen kuin brittiläisessä tutkimuksessa työpaikan stressinhallintaoh-

jelman vaikuttavuudesta (Flaxman & Bond 2010). Muutos oli huomattavampi henkises-sä ja fyysisessä hyvinvoinnissa kuin työhy-vinvoinnissa, mikä oli odotettavaa, sillä täs-sä varhaiskuntoutusmallissahan ei puututa olosuhteisiin ja tekijöihin työpaikalla. Vaik-ka yritykset olivat mukana Punk-hankkees-sa, ne eivät osallistuneet suoranaisesti OHL-ohjelmaan.

Rajoitukset

OHL-malli on tarkoitettu uupuneisuudesta kärsivien työntekijöiden varhaiskuntoutuk-seen, ei niinkään oireettomien työntekijöiden terveyden edistämiseen. Puolet tutkimusjou-

N = Osallistujien määrä; n = Ryhmän koko; SD = Keskihajonta; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck’s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion.* RBDI ≥ 5 tai BBI-15 ≥ 40.

Taulukko 5. Hyödyllisen ja haitallisen muutoksen suhde osallistujien hyvinvoinnissa Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuksessa (N=52)

Vähäoireiset (n=25) oireilevat* (n=27)

Vastemuuttuja Raja-arvo (1 sD) Hyötyä (%) : haittaa (%) Hyötyä (%) : haittaa (%)

Työhyvinvointi

OTK 9 40 : 4 44 : 4

AJRWB Ahdistus 2 28 : 8 33 : 0 Masennus 2 8 : 4 30 : 4 Mukavuus 2 28 : 4 41 : 0 Innostus 2 4 : 4 22 : 7

UWES 9 4 : 4 19 : 0 Tarmokkuus 3 4 : 8 19 : 4 Omistautuminen 3 4 : 0 15 : 0 Uppoutuminen 3 8 : 0 26 : 7

BBI-15 13 8 : 0 44 : 0 Uupuneisuus 4 20 : 0 37 : 7 Kyynisyys 4 12 : 0 37 : 4 Ammatillinen itsearvostus 5 0 : 0 41 : 4


RBDI Masennus 3 0 : 0 44 : 0

VE 8 16 : 4 44 : 0


Psykosomaattiset oireet 2 4 : 0 33 : 0


kostamme oli luokiteltavissa vähän uupumus- ja masennusoireita kokeviin, joten tässäkin tutkimuksessa toistuu interventiotutkimuksen toteuttamisessa havaittu tyypillinen ongelma: rekrytointi on tuottanut varsin hyväkuntoisia osallistujia, jolloin vaikutusten havaitseminen on vaikeampaa. Osallistujien pieni määrä se-kä vertailuryhmän puuttuminen rajoittaa tu-losten yleistämistä ja niitä voidaankin pitää luonteeltaan alustavina.

Kuntoutuksen tavoitteena on saada aikaan pitkäkestoisia, mielellään pysyviä muutoksia. Seuranta kesti tässä tutkimuksessa vain puo-li vuotta, joten tulosten pysyvyydestä ei ole tietoa. Kuntatyöntekijöillä tehdyssä tutkimuk-sessa neljän viikon moniammatillinen var-

haiskuntoutus ei vähentänyt muutaman vuo-den seurannassa psykologista oireilua (Sal-tychev ym. 2012b) eikä työkyvyttömyyseläk-keelle jäämistä (Saltychev ym. 2012b).

Vaikka OHL-malli kehitettiin pienyritys-ten uupuneisuudesta oireilevien työntekijöi-den tarpeita ajatellen, se keskittyi yksilöön ja hänen voimavaroihinsa. Siten ei ole myöskään odotettavissa suurta muutosta työhyvinvoin-tia koskevissa pisteissä, mikä toisaalta koros-taa sitä, että työhyvinvoinnin parantamiseksi on tärkeää, että työpaikka on prosessissa ak-tiivisesti mukana ja että työtehtäviin ja työ-oloihin tehdään vastaavia muutoksia. Yrittä-jille suunnatun OHL-kurssin vaikutuksia sel-vitettäessä todettiin, että osallistujan oma hy-

N = Osallistujien määrä; a = Niiden osallistujien määrä, joilla hyvinvointi parani; OR = Vedonlyöntisuhde; CI = Luottamusväli; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck’s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion; N/E = Ei analysoitavissa tyhjien analyysimatriisisolujen vuoksi.* RBDI ≥ 5 tai BBI-15 ≥ 40. ** OR:t vakioitu sukupuolen, iän, koulutuksen ja kuntoutuspaikan suhteen.

Taulukko 6. Muutos parempaan osallistujien hyvinvoinnissa Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuksessa oireilevilla* verrattuna terveisiin (N=52)

Muutos parempaan

Vastemuuttuja a oR** (95% CI)

Työhyvinvointi

OTK 22 1,26 (0,39-4,01)

AJRWB Ahdistus 16 1,42 (0,36-5,67) Masennus 10 4,94 (0,87-27,9) Mukavuus 18 1,80 (0,52-6,25) Innostus 7 7,34 (0,80-67,3)

UWES 6 5,82 (0,53-63,9) Tarmokkuus 6 6,93 (0,66-72,8) Omistautuminen 5 6,41 (0,52-79,0) Uppoutuminen 9 5,16 (0,80-33,4)

BBI-15 14 9,22 (1,61-52,9) Uupuneisuus 15 1,96 (0,51-7,60) Kyynisyys 13 4,42 (0,90-21,7) Ammatillinen itsearvostus 11 N/E


RBDI Masennus 12 N/E

VE 16 4,31 (1,04-17,9)


Psykosomaattiset oireet 10 13,05 (1,30-131,1)


vinvointi koheni, mutta hän koki myös oman työnsä, vaikuttamisen mahdollisuutensa ja työyhteisönsä paremmaksi intervention jäl-keen, vaikkei niihin tällä varhaiskuntoutuk-sella pyritty vaikuttamaan (Mäkelä-Pusa ym. 2011).

Yhdessä ruotsalaisessa tutkimuksessa jat-kuva ristiriita töissä oli yhteydessä heikoksi koettuun terveyteen ja niinkin moni kuin 34 % oli ollut osallisena jonkinlaisessa ristiriita-tilanteessa töissä aikaisemman kahden vuoden kuluessa (Oxenstierna ym. 2011). On toden-näköistä, että pelkästään yksilöön suunnatun varhaiskuntoutuksen vaikutus jää pieneksi, vaikka se yksilön kannalta tuntuisikin hyvin tärkeältä. Jonkin verran on jo näyttöä siitä, että muutos organisaatiotason tekijöissä ku-ten ajankäytön hallinnassa edesauttaa työhy-vinvointia (Moen ym. 2011) ja että esimiesten kouluttaminen työperäisen stressin suhteen vähentää alaisten oireilua ja parantaa heidän tehokkuuttaan työssä (Takao ym. 2006).

Käytettyjen psykometristen menetelmien sisäinen konsistenssi oli hyvä ja pistemää-rät verrattavissa aikaisemmissa julkaisuis-sa annettuihin tietoihin (Manka ym. 2007, Warr 1990, Hakanen 2009, Schaufeli & Bak-ker 2003, Raitasalo 2007, Näätänen ym. 2003, Appels ym. 1987). Kuitenkin tutkimustulokset ja siten johtopäätökset ovat herkkiä käytetyille raja-arvoilla. Tässä tutkimuksessa päädyimme käyttämään hyödyllisen ja haitallisen tulok-sen raja-arvona yhden keskihajonnan suuruis-ta muutosta. Koska keskihajontaan vaikuttaa tekijän jakauman ominaisuudet ja se vaihtelee joukosta toiseen, sitä ei voi pitää hyvänä ylei-senä raja-arvona. Yhteinen näkemys käyttö-kelpoisista kriteereistä ja raja-arvoista helpot-taisi tulosten vertailua eri tutkimusten välillä ja johtopäätösten tekemistä.

tulevaisuuden näkymiä

Lyhytkestoisia, tehokkaita ja vaikuttavia var-haiskuntoutusmenetelmiä tarvitaan. Lyhytin-terventiot kuten OHL-kurssi voivat olla kan-nattavia, mielekkäitä ja vaikuttavia. Tarvit-semme kuitenkin lisää laajempia, mieluimmin satunnaistettuja kontrolloituja kokeita vaikut-

tavuuden luotettavaksi arvioimiseksi. Tutki-musten seuranta-ajan täytyy myös olla riittä-vän pitkä, useita vuosia. Hyvinvoinnin lisäksi tulee seurata työpaikan vaihtuvuutta, sairaus-poissaoloja ja työkyvyttömyyseläkkeelle jää-mistä. OHL:n kaltaiset menetelmät todennä-köisesti toimivat myös terveyden edistämi-sessä mutta tutkimus ja seuranta on suunni-teltava kyseisten tavoitteiden mukaisesti. On-kin pidettävä mielessä, että terveyden edistä-misen tavoite on pitää yllä hyvää tilannetta ja ehkäistä voinnin heikkeneminen, kun taas varhaiskuntoutuksessa pyritään kohentamaan vointia. Vaatimukset tutkimusasetelman suh-teen riippuvat analyyttisestä näkökulmasta.

Johtopäätökset

Tehokkaita varhaiskuntoutusmenetelmiä tar-vitaan kipeästi nykyisen nopeasti muuttuvan työelämän tueksi, etenkin kun nykyisessä so-siaalipoliittisessa ilmapiirissä on vahvaa pai-netta pyrkiä etsimään keinoja pidentää työuria ”alusta, keskeltä ja lopusta”. OHL-varhaiskun-toutusmallia koskevat tuloksemme vaikutta-vat lupaavilta mutta lisää vahvempaa näyttöä vaaditaan sen hyödyllisyydestä ja kustannus-vaikuttavuudesta.

tiivistelmä

Psykososiaaliset tekijät työssä on tunnis-tettu uudentyyppisiksi työkykyä uhkaa-viksi tekijöiksi, joita vastaan yritetään taistella terveyden edistämisen ja var-haiskuntoutuksen keinoin. Työterveys-huolto toimii yleensä hyvin suurissa yri-tyksissä mutta ei niinkään pienissä ja kes-kisuurissa. Oman hyvinvoinnin lähteillä on varhaiskuntoutusmalli, joka on koh-distettu uupuneisuutta kokeville ja suun-niteltu vastaamaan pienten työpaikko-jen tarpeisiin. Arvioimme tämän uuden moniammatillisen varhaiskuntoutusmal-lin vaikuttavuutta työntekijöiden hyvin-vointiin. Tutkimukseen osallistui 52 iäl-tään 34–66-vuotiasta työntekijää 19 eri työpaikasta. Kuntoutus toteutettiin pien-


ryhmissä yhteensä viitenä päivänä joka toinen viikko ja lopuksi seurantapäivänä puolen vuoden kuluttua. Kutakin kurssia veti kaksi terveydenhuollon ammattilais-ta, jotka oli koulutettu kurssin ohjaajiksi. Kurssin aiheina olivat uni, rentoutumi-nen, ravinto, mieli, tietoisuus, voimavarat, liikunta ja oman hyvinvoinnin projekti. Hyvinvoinnin arviointiin käytettiin tun-nettuja psykometrisiä menetelmiä. Var-haiskuntoutukseen osallistuminen lisä-si hyvinvointia erityisesti niillä, joilla oli uupuneisuuteen liittyviä oireita kurssin alussa, joskin myös oireettomilla hyvin-vointi koheni jonkin verran. Vaikuttaville varhaiskuntoutusmenetelmille on selvästi tarvetta. Tutkimuksen kohteena ollut var-haiskuntoutusmalli vaikuttaa lupaavalta mutta vaikuttavuuden varmistamiseksi tarvitaan lisää tutkimusta.

Abstract

The At the Sources of One’s Well-Being early rehabilitation program has been developed with special attention to the needs of small workplaces. Job and gene-ral mental and physical well-being imp-roved among distressed employees during this program. These preliminary findings are promising but more research on the benefits and cost-effectiveness of early rehabilitation is needed. The aim of this study was to examine the effects of the At the Sources of One’s Well-Being early re-habilitation program targeted on distres-sed employees in small-to-medium sized workplaces on job, mental and physical well-being.

The effect of a new multifaceted ear-ly rehabilitation program on employee well-being was preliminarily assessed in 52 employees (4 men and 48 women) from 19 small workplaces. The course consisted of 5 one-day long biweekly sessions with one follow-up day at 6 months run by specially trained rehabilitation professio-nals covering topics from health, nutriti-

on, sleep, physical activity to stress ma-nagement. Job, mental and physical well-being was measured by seven different psychometric scales.

The age of the participants varied from 34 to 66 years. Early rehabilitation con-sistently increased both job, mental and physical well-being among the distressed employees whose level of well-being for the most part reached that of the healt-hier ones at baseline. The change in well-being was smaller among the healthy par-ticipants.

Effective early rehabilitation interven-tions are in high demand in the current work life. The studied early rehabilitation program has potential and our prelimi-nary findings are promising. More rigo-rous research is needed to find out whet-her the effect on employee well-being is as beneficial and cost-effective as aimed for. These preliminary findings are pro-mising but more research on the benefits and cost-effectiveness of early rehabilita-tion is needed.

Keywords: job-related well-being, experi-mental study, small workplaces, psycho-metric scales

Lt, PhD Jaana Kuoppala, ylilääkäri, Kuntoutussäätiö (31.1.2013 saakka)

Ft Jouni Kekoni, psykologi, Avire oy

FL Pirkko Mäkelä-Pusa, johtava projekti-päällikkö, Kuntoutussäätiö, Jamit-hanke

Lähteet

Aldana SG. Financial impact of health promotion programs: A comprehensive review of the lite-rature. American Journal of Health Promotion 2001;15(5):296-320.

Appeals A, Höppener P, Mulder P. A questionnaire to assess premonitory symptoms of myocardial infarction. International Journal of Cardiology 1987;17:15-24.

Flaxman PE, Bond FW. Worksite stress manage-ment training: Moderated effects and clinical significance. Journal of Occupational Health 2010;15(4):347-358.


Hakanen J. Työn imun arviointimenetelmä. Helsinki: Työterveyslaitos, 2009.

Juvonen-Posti P, Jalava J. Onnistunut työkykyasioi-den puheeksiotto: Helsinki; STM selvityksiä 2008: 34.

Järvilehto S, Kiiski R. Oman hyvinvoinnin lähteillä: Ohjaajan käsikirja. Helsinki: Kuntoutussäätiö ja Sosiaali- ja terveysministeriö, 2009.

Larsson A, Gard G. How can the rehabilitation plan-ning process at the workplace be improved? A qua-litative study from employers’ perspective. Jour-nal of Occupational Medicine 2003;13(3):169-181.

Lehto AM, Sutela H. Työolojen kolme vuosikymmentä: Työolotutkimuksen tuloksia 1997-2008. Helsinki: Tilastokeskus, 2008.

Leka S, Kortum E. A European framework to address psychosocial hazards. Journal of Occupational Health 2008;50(3):294-296.

Loeppke R, Nicholson S, Taitel M, Sweeney M, Haufle V, Kessler RC. The impact of an integrated popu-lation health enhancement and disease manage-ment program on employee health risk, health conditions, and productivity. Population Health Management 2008;11(6):287-296.

Manka ML, Kaikkonen ML, Nuutinen S. Hyvinvoin-tia työyhteisöön: Eväitä kehittämistyön avuksi. Tampere: Tutkimus- ja koulutuskeskus Synergos, Tampereen yliopisto ja Euroopan Sosiaalirahas-to, 2007.

Moen P, Kelly EL, Tranby E, Huan Q. Changing work, changing health: Can real work-time flexibility promote health behaviors and well-being? Journal of Health and Social Behavior 2011;52(4):404-429.

Mäkelä-Pusa P, Terävä K, Manka M-L. Yrittäjien työ-hyvinvointi, työkyky, ja kuntoutus, Kuntoutussää-tiön työselosteita 41/2011

Näätänen P, Aro A, Matthiesen SB, Salmela-Aro K. Bergen Burnout Indicator 15: BBI-15: Käsikirja. Helsinki: Edita Publishing, 2003.

Punk. Pientyöpaikoilla uudistuminen. Verkossa: www.kuntoutussaatio.fi/punk. (27.7.2012)

Oxenstierna G, Magnusson Hanson LL, Widmark M, Finnholm K, Stenfors C, Elofsson S, Theorell T. Conflicts at work: The relationship with workplace factors, work characteristics and self-rated health. Industrial Health 2011;49(4):501-510.

Raitasalo R. Mielialakysely: Suomen oloihin Beckin ly-hyen depressiokyselyn pohjalta kehitetty masen-nusoireilun ja itsetunnon kysely. Sarjassa: Sosiaa-li- ja terveysturvan tutkimuksia. No 86. Helsinki: Kansaneläkelaitos, 2007.

Renaud L, Kishchuk N, Juneau M, Nigam A, Téreault K, Lebland MC. Implementation and outcomes

of a comprehensive worksite health promoti-on program. Canadian Journal of Public Health. 2008;99(1):73-77.

Saltychev M, Laimi K, Oksanen T, Pentti J, Virtanen M, Vahtera J. Effect of a multidisciplinary reha-bilitation programme on perceived health among employees at increased risk of incapacity for work: A controlled study. Clinical Rehabilitation 2012a;26(6):513-522.

Saltychev M, Laimi K, El-Metwally A, Oksanen T, Pent-ti J, Virtanen M, Kivimäki M, Vahtera J. Effecti-veness of multidisciplinary primary prevention in decreasing the risk of work disability on a low-risk population. Scandinavian Journal of Work and Environmental Health 2012b;38(1):27-37.

Schaufeli WB, Bakker AB. UWES: Utrecht Work En-gagement Scale: Test manual [Julkaisematon kä-sikirjoitus]. Utrecht: Department of Psychology, Utrecht University, 2003.

Tilastokeskus. Yritysrekisterin vuositilasto 2009. Hel-sinki: Tilastokeskus, 2010.

Takao S, Tsutsumi A, Nishiuchi K, Mineyama S, Kawa-kami N. Effects of the job stress education for su-pervisors on psychological distress and job perfor-mance among their immediate subordinates: A su-pervisor-based randomized controlled trial. Jour-nal of Occupational Health 2006;48(6):494-503.

Tveito TH, Eriksen HR. Integrated health programme: A workplace randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 2009;65(1):110-119.

Warr P. The measurement of well-being and other as-pects of mental health. Journal of Occupational Psychology 1990;63:193-210.


Johdanto

Työurien pidentämisen välttämättömyydestä vallitsee Suomessa laaja yksimielisyys. Työ-uria tulisi pidentää alusta, keskeltä ja lopusta (Hallitusohjelma 2011). Työurien alkua voi-daan pidentää esimerkiksi aikaistamalla nuor-ten työelämään kiinnittymistä opintojen no-peuttamisella. Työurien keski- ja loppuvaihee-seen vaikutetaan muun muassa työhyvinvoin-tia edistämällä ja työkykyä tukemalla.

Työeläkejärjestelmän näkökulmasta yk-si keskeinen keino työurien pidentämiseen on ammatillinen kuntoutus. Se on tarkoitet-tu työntekijöille, joiden on vaikea selviytyä työssään ja joiden työkyky on uhattuna sai-rauden vuoksi. Tarkoituksena on, että työn-tekijä voi jatkaa työelämässä työkyvylleen paremmin sopivissa tehtävissä terveydellisis-tä rajoitteista huolimatta. Näin ammatillinen kuntoutus tähtää siihen, että sen avulla voi-daan ehkäistä tai vähentää työkyvyttömyys-eläkkeelle siirtymistä.

Käytetyimmät ammatillisen kuntoutuksen muodot ovat työkokeilu ja uudelleenkoulutus. Työkokeilua käytetään yleensä joko omaan työhön palaamiseen pitkän sairausloman jäl-keen tai aivan uuteen työhön siirtymiseen. Uudelleenkoulutusta taas käytetään yleensä silloin, jos työntekijän terveydentilalle sopi-vaa työtä ei löydy oman työpaikan järjeste-lyiden kautta.

Tässä katsauksessa esitellään tutkimustu-

loksia Kevan ammatillista kuntoutusta kos-kevasta tutkimuksesta (Saari 2012). Tutki-musintressinä oli tarkastella julkisen sekto-rin työntekijöiden kokemuksia ammatillisen kuntoutuksen prosessista. Koska aiemmis-sa tutkimuksissa on havaittu kuntoutuspro-sessin kipupisteiden liittyvän ennen kaikkea työhön paluuseen (Saari ym. 2011; Träskelin 2011; Saari ym. 2003), keskityttiin tutkimuk-sessa erityisesti työhön paluuseen liittyvään problematiikkaan. Mielenkiintona oli paikan-taa, millaisia haasteita työhön paluu ja työssä oleminen kohtaavat ammatillisen kuntoutuk-sen jälkeen. Toinen tutkimusintressi oli saada työntekijät ja työnantajat vuoropuheluun tar-kastelemalla, miten työnantajien näkemykset työhön paluun ratkaisevista tekijöistä kohtaa-vat työntekijöiden näkemykset.

Päivitettyä tutkimustietoa ammatillisesta kuntoutuksesta haluttiin, koska kuntoutuksen toimintaympäristö on muuttunut ja muuttuu jatkuvasti julkisella sektorilla. Kunta-alan pe-rinteisenä vahvuutena ovat olleet kuntien mo-nipuoliset työtehtävät, jotka ovat mahdollis-taneet kuntoutujien siirtymisen työkykyään vastaaviin uusiin tehtäviin saman työnanta-jan palveluksessa. Kehitys, jossa kunnat yh-tiöittävät toimintojaan, muuttaa tilannetta, koska uudelleensijoittamisen mahdollisuudet ovat yhtiöissä yleensä yksipuolisempia kuin isossa peruskunnassa. Tämä aiheuttaa haas-teita myös työeläkekuntoutukselle, koska en-

Pirjo SaariKATSAUS

Työhön PaluuSeen liiTTyväT haaSTeeT ja raTkaiSukeinoT PiTkälTä SairauSlomalTa

Julkisen sektorin työntekijöiden ja työnantajien näkemyksiä


nen esimerkiksi työkokeilun avulla voitiin siir-tyä melko helposti toisiin työtehtäviin kun-ta-alalla, nyt työhön paluun mahdollisuudet työkokeilun avulla ovat huomattavasti rajal-lisemmat.

Myös muu julkinen sektori on kokenut ja kokee monia organisaatiomuutoksia. Val-tiosektorilla on viime vuosina pyritty paran-tamaan tuottavuutta muun muassa valtion tuottavuusohjelman avulla. Tämä on asetta-nut haasteita osatyökykyisten työssä jatka-misen suhteen, koska tuottavuutta on pyrit-ty pitkälti parantamaan henkilöstön määrää vähentämällä. Nykyisen hallituksen käynnis-tämässä uudessa vaikuttavuus- ja tulokselli-suusohjelmassa pyritään kohottamaan tuotta-vuutta aikaisempaa ohjelmaa monipuolisem-milla keinoilla. Tämä parantaa mahdollisesti myös osatyökykyisten työssä jatkamisen mah-dollisuuksia.

Tämän lisäksi myös ulkoistaminen aiheut-taa valtiolla samantyyppisiä uudelleensijoitta-misen vaikeuksia kuin kunnissa ja vähentää sellaisia rutiinitöitä, joihin voisi kuntoutuk-sen keinoin siirtyä (esimerkiksi aulapalvelut, postinkäsittely). Kirkon osalta toimintaympä-ristö on muuttunut muun muassa kuntaliitos-ten myötä, kun seurakuntia on liittynyt seu-rakuntayhtymiksi. Lisäksi esimerkiksi kirkon taloushallinnon osalta on suunnitteilla suuria muutoksia.

Niin ikään itse työ on muuttunut. Työ on aiempaa enemmän hyvää psyykkistä ja sosi-aalista toimintakykyä edellyttävää ja enem-män tiimityötä. Työnantajien keskikoko pie-nenee ja työntekijöiden osaamisvaatimukset kasvavat. Lisäksi työelämä on jatkuvaa oman osaamisen ylläpitoa ja ammatin vaihtamis-ta tapahtuu todennäköisesti enemmän. Onkin odotettavissa, että uudelleenkoulutuksen roo-li kasvaa selvästi tulevaisuudessa. (Tela 2011.) Kuntoutuksen kenttä kohtaa kaiken kaikkiaan siis monenlaisia haasteita tavoitteessaan tukea työssä jatkamista. Tutkimuksen tarkoituksena oli osaltaan paikantaa näitä haasteita ja auttaa etsimään niihin ratkaisukeinoja.

tutkimuksen toteutus Tutkimuksen aineistoja oli kaksi: työnteki-jöiden haastatteluaineisto sekä työnantajil-le suunnattu kyselyaineisto. Työntekijöiden aineisto kerättiin seurantahaastattelulla, jos-sa tutkimusjoukon työhön paluuta seurattiin kahdessa eri leikkauskohdassa (kevät 2012 ja syksy 2012). Ensi vaiheen haastatteluissa kun-toutujat olivat saaneet juuri päätökseen tai olivat päättämässä kuntoutusjaksoaan. Näissä haastatteluissa selvitettiin kokemuksia amma-tillisesta kuntoutuksesta, työkokeilusta tai uu-delleenkoulutuksesta sekä kuntoutukseen oh-jaamiseen liittyvää prosessia. Puolen vuoden jälkeisen seurantahaastattelun tarkoituksena oli selvittää, miten työllistyminen, työhön pa-luu ja työssä oleminen on sujunut.

Kuntoutujien joukko pyrittiin muodosta-maan mahdollisimman heterogeeniseksi iän, sukupuolen, ammattien sekä diagnoosien suh-teen. Haastateltavat olivat käyneet läpi joko työkokeilun tai uudelleenkoulutuksen. Tutki-mushaastattelut olivat teemahaastatteluita (ks. esim. Hirsjärvi & Hurme 2001, Eskola & Suo-ranta 2000).

Haastattelujen perusteella katsottiin, mil-laisia haasteita kuntoutujat kohtaavat työhön paluussaan ja osin sen pohjalta tehtiin kysely myös työnantajan edustajille. Tarkoituksena oli selvittää, miten työntekijöiden ja työnan-tajien näkemykset työhön paluun ratkaisevis-ta tekijöistä kohtaavat toisensa.

Työnantajan edustajille lähetettiin sähköi-nen kysely, jossa vastaajat saivat vastata omin sanoin kysymyksiin. Työnantajakysely lähe-tettiin 45:lle kuntoutuksesta vastaavalle tahol-le. Vastausprosentti oli 51.

Esimies ei tue riittävästi työhön paluussa

Tulosten mukaan kokemukset itse ammatil-lisesta kuntoutuksesta, työkokeilusta tai uu-delleenkoulutuksesta olivat myönteisiä, mut-ta työhön paluun prosessi kokonaisuudessaan kohtasi monia haasteita. Suurimpana haastee-na työntekijät kokivat sen, etteivät saaneet työnantajalta riittävästi tukea työhön paluus-saan. Käytännössä tämä oli ilmennyt esimer-


kiksi esimiehen epäasiallisena käytöksenä tai haluttomuutena miettiä vaihtoehtoja työssä jatkamisen tukemiseksi. Usein myös yhtey-denpito työntekijään hänen sairauslomallaan oli unohdettu. Näin vastuu prosessista oli kun-toutujien mielestä jäänyt liikaa heille itsel-leen. Lisäksi haastatellut toivat esiin, että esi-miehillä oli liian vähän tietoa ammatillisesta kuntoutuksesta, esimerkiksi työkokeilun peri-aatteista. Vastauksissa tuotiin myös esiin, et-tä ammatillista kuntoutusta saatettiin käyttää jopa väärin taloudellisessa mielessä tai esimer-kiksi niin, että sen kautta vetäydyttiin pereh-dyttämisvastuusta.

Myös työnantajan vastauksissa tunnistet-tiin tämä ongelma. Työnantajat selittivät esi-miesten vähäistä tukea tiukoilla tulostavoit-teilla ja tehokkuusvaateilla sekä osa-aikaisen työn järjestämisen hankaluudella. Lisäksi he toivat esiin, että esimies ei ole välttämättä ai-dosti tietoinen kaikesta siitä vastuusta, mitä esimiestyöhön kuuluu, kuten roolistaan työ-kyvyn tukijana. Myös työntekijöiden vaati-muksia pidettiin joskus kohtuuttomina: uu-delleensijoitusvaihtoehdot käyvät vähiin, jos sijoitettavalla on vähän koulutusta eikä mo-tivaatiota uudelleenkoulutukseen tai yksikön vaihtamiseen. Työnantajat toivat esiin myös rakenteelliset seikat työhön paluun prosessia hankaloittavana tekijänä: julkisen sektorin yhtiöittämis-, ulkoistamis- ja liikelaitoistu-miskehityksen myötä mahdollisuudet uudel-leensijoittamiseen tai työnkuvan räätälöimi-seen ovat työnantajien mukaan käyneet yhä vähäisemmiksi.

Kuntoutuskoordinaattori voi tehostaa ammatillisen kuntoutuksen prosessia

Toisena haasteena työhön paluussa sekä työn-tekijät että työnantajat kokivat sen, että pit-kään jatkunut sairastaminen vaikuttaa mie-lialaan ja somaattinen oireilu voi muuttua psyykkiseksi oireiluksi. Siksi yksi ratkaiseva tekijä ammatillisen kuntoutuksen onnistumi-sen kannalta on se, että kuntoutujalle löyde-tään uusi, työkyvyn kannalta sopiva työ riit-tävän nopeasti, jotta työhön paluun kynnys ei nouse liikaa.

Ongelmana kuitenkin on, että sopivan työn löytyminen saattaa vaatia useita työko-keiluita. Kuntoutujan näkökulmasta olisi tär-keää miettiä kuntoutussuunnitelma huolelli-sesti loppuun saakka, koska hätiköidyt ratkai-sut ja työkokeilupaikasta toiseen pompottelu heikentävät kuntoutujan motivaatiota palata työhön. Tulosten mukaan kuntoutusproses-sin suunnittelua saattoi tehostaa, jos muka-na oli työkykyasioista vastaava koordinaatto-ri, kuntoutusyhdyshenkilö tai vastaava. Kun-toutuksesta vastaavalla henkilöllä on yleensä laajempi näkemys organisaation uudelleensi-joitusmahdollisuuksista ja työntekijät kokivat hyväksi myös sen, että prosessissa on olemas-sa jokin taho, jolla on ”langat käsissään”.

Myös työnantajat pitivät koordinaatto-rin palkkaamista hyvänä ratkaisuna. Lisäk-si työnantajat korostivat vastauksissaan si-tä, että henkilöstöhallinto tulisi ottaa mukaan työhön paluun prosessiin. Työnantajien mu-kaan henkilöstöhallinnolla on kuntoutuskoor-dinaattorin ohella näkemystä uudelleensijoi-tusmahdollisuuksista yli organisaatiorajojen sekä riittävästi arvovaltaa viedä sijoituskuvi-oita eteenpäin. Tähän liittyen merkillepanta-vaa tuloksissa oli se, että henkilöstöhallinto oli ollut varsin harvoin mukana suunnittelemassa työhön paluuta tai oli ollut mukana esimerkik-si verkostoneuvotteluissa. Jos työhön paluun prosessit halutaan jatkossa tehokkaammiksi, yksi olennainen osa on se, että myös henki-löstöhallinto saadaan entistä aktiivisemmin mukaan suunnitteluprosessiin.

työhön paluu ei motivoi, jos työnkuvasta on riisuttu vastuut

Yksi olennainen työhön paluuta tukeva tekijä oli oma motivaatio. Oman motivaation mer-kitystä yhtenä tärkeimmistä työhön paluuta tukevista tekijöistä korostivat niin työnteki-jät kuin työnantajatkin. Tekijät, jotka tulos-ten mukaan lisäsivät työntekijöiden työhön paluun motivaatiota, liittyivät muun muas-sa oikea-aikaiseen kuntoutukseen ohjaami-seen, yhteydenpitoon sairausloman aikana ja kuntoutussuunnitelman työstämiseen yhdessä kuntoutujan kanssa. Tärkeää oli myös se, että


työntekijä voi palata työhön, jonka kokee mo-tivoivan eikä hänelle synny kokemusta ”hant-tihommista”. Motivaatiota yleensä heikensi, jos työnkuvasta oli poistettu vastuulliset työt, tästä esimerkkinä lääkkeenjako.

Myös työnantajat toivat esiin tämän prob-lematiikan. Heidän mukaansa vastuualueiden uudelleen miettiminen voi tulla kysymykseen, jos on kyseessä mielenterveyssyistä, esimer-kiksi masennuksesta, toipuva kuntoutuja, jo-ka on palaamassa työhön. Näin muun muassa siitä syystä, että masennus voi heikentää kog-nitiivisia kykyjä ja mielialan korjaantumisen jälkeenkin on usein todettavissa selviä häi-riöitä muun muassa tarkkaavuuden suhteen (Paelecke-Haberman ym. 2005; Tuisku & Rossi 2010). Aina näin ei kuitenkaan ole. Olisikin tär-keää, että työnantaja miettisi tapauskohtaisesti ja räätälöidysti kunkin mielenterveyskuntou-tujan työnkuvaa. Esimerkiksi lääkkeenjakoa ei automaattisesti tule jättää pois työnkuvas-ta, vaan tulee miettiä, voidaanko se sisällyttää työkokeiluun vaikkapa porrastetusti.

Mielenterveyskuntoutujan työhön paluun tukeminen erityisen haasteellista

Mielenterveyssyistä sairauslomalle jääneen työhön paluun tukeminen kohtaa työnanta-jien mukaan yleensä muutenkin enemmän haasteita kuin esimerkiksi tuki- ja liikunta-elinongelmaisen (vrt. myös Tiainen ym. 2011). Sopivan työnkuvan ja vastuualueiden mietti-misen lisäksi korostuu entisestään vastaanot-tavan pään ja työyhteisön tuen tärkeys. Työn-antajien mukaan keskiöön nousee etenkin lä-hiesimiehen rooli. Myös oikean työhön paluun ajoituksen miettiminen voi olla hankalampaa kuin esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinongelmis-sa, koska esimerkiksi toistuva masennus on sairaus, jossa takapakkia voi työnantajien mu-kaan tulla varsin yllättävästi.

Tämän tutkimuksen valossa näyttää siltä, että mielenterveyssyistä sairauslomalle jää-neiden työhön paluuta tuki parhaiten tera-pian lisäksi ensinnäkin tarpeeksi pitkä saira-usloma eli se, että kuntoutujalle syntyi tunne siitä, että saa sairastaa rauhassa. Liian aikai-

nen kuntoutus voi tuntua vaatimukselta, joka lisää ahdistusta. Toiseksi tärkeää oli tarpeeksi pitkä ja stressitön työkokeiluaika sekä työhön paluuta tukeva työyhteisö ja lähiesimies. Kol-manneksi olennaista oli myös oma motivaatio ja toiveikkuus tulevaisuuden suhteen. Lisäk-si, jos masennuksen laukaiseva tekijä on ol-lut työperäistä, onnistunut työhön paluu voi edellyttää myös työolosuhteiden muuttumista.

työkokeilu ennen koulutusta voi alentaa kynnystä uudelleenkoulutukseen

Työnantajan vastauksissa tuotiin esiin, että yksi haaste työhön paluun suunnittelussa on kuntoutettavien vähäinen motivaatio uudel-leenkoulutukseen. Työntekijähaastattelun tu-lokset tukivat osaltaan tätä näkemystä eli eten-kin vanhemmat ja matalammin koulutetut pi-tivät ajatusta uudelleenkoulutusta kaukaisena. Osa toi puolestaan esiin, että uudelleenkou-lutus ei avaisi heille sen parempia mahdolli-suuksia terveydellisesti kevyempään työhön. Kuitenkin asenteet koulutusta kohtaan olivat pääosin myönteisiä. Suurin pelko oli yleensä tietotekniikan opettelu, mutta ne, jotka olivat lähteneet kouluttautumaan, olivat havainneet, että tämä pelko oli turha – siitäkin huolimat-ta, että oma pohjakoulutustaso oli matala. Tä-mä oli tuloksissa myönteinen havainto. Tär-keää olisikin, että tietotekniikan opiskelusta ei tule kynnyskysymystä uudelleenkoulutuk-seen, koska tulevaisuudessa uudelleen sijoit-taminen pelkän työkokeilun avulla käy koko ajan yhä vaikeammaksi. Työkokeilu voi olla kuitenkin osaltaan tukemassa kouluttautumis-ta, sillä tulosten mukaan yksi keino alentaa kynnystä uudelleenkoulutukseen voisi olla se, että työntekijä tekee työkokeilun ennen kou-lutusta siinä paikassa, johon koulutusta ollaan hankkimassa.

työnantajat korostavat työkykyä tukevien mallien käyttöönottamista ja niihin sitouttamista

Yhtenä tutkimuskysymyksenä oli se, miten työntekijöiden ja työnantajien näkemykset


työhön paluun ratkaisevista tekijöistä koh-taavat toisensa. Tulosten valossa voidaan to-deta, että ratkaisevat tekijät nähdään monil-ta osin yhtenäisinä. Kummatkin korostavat muun muassa esimiesten ja työpaikan asen-teita, työntekijän omaa motivaatiota, toimi-vien yhteistyökuvioiden merkitystä sekä pit-kittyvään sairasteluun puuttumista mahdolli-simman varhain.

Ratkaisuna kuntoutusprosessissa ilmen-neisiin ongelmiin työnantajat korostivat en-nen kaikkea työkykyä tukevien mallien käyt-töönottamista ja jalkauttamista sekä niihin si-touttamista. Jos työpaikalla on olemassa sel-keät mallit muun muassa varhaiseen tukeen ja työhön paluun tukeen, kuntoutusprosessi su-juvoituu. Se lisää myös esimiesten tietoisuutta roolistaan työkyvyn tukijana, selkiyttää vas-tuunjakoa eri toimijoiden kesken, lisää yhteis-työtä työnantajan ja työterveyshuollon välillä ja ylipäätään luo toimintamallit sille, miten työkykyä uhkaavissa ongelmissa tulee toimia.

Toiseksi työnantajat korostivat koulutuk-sen merkitystä eri toimijoille: niin esimiehille, työterveyshuoltoon kuin työpaikoille ylipää-tään. Lisäksi koulutuksen ja viestinnän suh-teen työnantajat korostivat kustannustietoi-suuden kasvattamista. Jos työpaikoille ja esi-

miehille viestitään työkyvyttömyyden kus-tannuksista ja säästöistä, joita voidaan saa-vuttaa, kun työntekijälle pystytään räätälöi-mään sopiva työ, uskottiin sen vaikuttavan asenteisiin. Kolmanneksi työnantajat koros-tivat henkilöstöhallinnon mukaan ottamista prosessiin. Henkilöstöhallinnon mukanaolo voi paitsi helpottaa uudelleen sijoittamiseen liittyviä kuvioita, myös tukea esimiehiä kun-toutusprosessissa.

Työntekijöiden motivaation parantami-seksi työnantajien vastuksissa ehdotettiin muun muassa räätälöityjä palkkaratkaisuja, koulutustarjonnan lisäämistä sekä työkokei-lurahan budjetoimista henkilöstöhallintoon.

onnistunut työhön paluun prosessi voi olla varsin pitkä

Seuranta-asetelman käyttäminen toi uuden-laista syvyyttä kuntoutusprosessin ymmärtä-miseen. Asetelma osoitti sen, että työkykyä vastaavan työn löytyminen saattaa kestää varsin pitkään. Se asettaa työntekijälle haas-teita, koska jatkuvassa epätietoisuudessa elä-minen on stressaavaa ja syö osaltaan työhön paluun motivaatiota. Kuitenkin uskoa proses-siin kannattaa olla: tässäkin ensimmäisellä

Kuvio 1. Kuntoutusprosessin läpikäyneiden työntekijöiden kokemat työhön paluun haasteet

työhön paluuta haittaava tekijä Miten ilmenee

Työnantajan vähäinen tuki prosessissa Epäasiallinen käytös, haluttomuus etsiä ratkaisuja työssä jatkamiseen

Kokonaisvaltaisen suunnittelun puute Ei koordinoivaa tahoa, vastuu prosessista jää kuntoutujalle

Työnantaja ei tunne työkokeilun periaatteita Työkokeilun sisältö ei ole selvillä, työkokeilussa teetetään varsin vastuullisia töitä, eri toimijoiden välinen vastuunjako epäselvä jne.

Hoidon viivästyminen, vaihtuvat lääkärit Hoidollisella puolella kukaan ei omista asiaa

Ei palkata sijaista sairausloman aikana Kukaan ei ole tehnyt töitä sairausloman aikana: paluu entistäkin pahempaan ”hullunmyllyyn”

Ei yhteydenpitoa sairausloman aikana Työhön paluun kynnys kasvaa, työntekijälle tulee tunne, ettei hänen työpanostaan arvosteta

Työnkuvaa muokataan epämotivoivaan suuntaan Paluu ”hanttihommiin” / vastuita otetaan pois

Väärä ajoitus Ammatillinen kuntoutus aloitetaan liian varhain (toipuminen kesken) tai liian myöhään (motivaatio mennyt)

Sairaus stigmatisoi Epävarman työntekijän leima


haastattelukierroksella yli puolella haastatel-tavista oli tulevaisuus auki eivätkä he tienneet jatkosta, mutta seurantahaastatteluvaiheessa useimpien haastateltujen työhön liittyvät pa-laset olivat loksahtaneet kohdilleen. Tämä hei-jastui myös identiteettiin, koska seurantahaas-tatteluvaiheessa suurin osa työntekijöistä oli selvästi tyytyväisempi tilanteeseensa kuin en-simmäisellä haastattelukierroksella.

Merkillepantavaa oli myös se, että työky-

kyarviot olivat parantuneet prosessin kulues-sa; seurantahaastattelussa suurin osa työnte-kijöistä antoi työkyvylleen paremman arvioin kuin ensimmäisessä haastattelussa. Tämä ker-too siitä, että onnistunut työhön paluu onkin prosessi, joka kehittyy ajan kuluessa. Yhden haastatellun sanoin: ”Vie aikansa, että ym-märtää olevansa saava osapuoli, ei pelkästään antava osapuoli.”

Kolmanneksi seuranta-asetelman myötä

Kuvio 2. Työnantajien näkemyksiä työhön paluun haasteista ja ratkaisukeinoista

työhön paluuta Miten ilmenee Ratkaisu haittaava tekijä

Työntekijän motivaatio Eläkehakuisuus, ei motivaatiota Siirtymäajan palkkaratkaisut, vaihtaa yksikköä, työtä, kouluttautua koulutustarjonnan lisääminen, työtehtävät houkuttaviksi, taloudelliset pakotteet

Työpaikan asenteet Kateus työn räätälöinnistä, Työhön palaavan asiasta tuloksellisuusvaatimukset tuovat kertominen, painetta, että kaikki osallistuvat työyhteisövalmennukset, sataprosenttisesti kustannuksista viestiminen

Esimiesten Ei aikaa, halua tai osaamista Koulutus, tiedotus, toimivat vähäinen tuki paneutua kuntoutujan tilanteeseen, työkyvyn tukemiseen tarkoitetut etsiä työssä jatkamista ja työkykyä mallit, vierivalmennus, tukevia ratkaisuja, ei palkata sijaista kustannuksista viestiminen

Taloudelliset ja Yhtiöittämiset, liikelaitoistamiset --> Työntekijöiden motivointi rakenteelliset tekijät tiukat budjettimitoitukset, kouluttautumaan, keskitetty tuloksellisuusvaateet työkokeilumääräraha

Psyykkiset ongelmat Vastuualueen ja työnkuvan Varhaisen tuen mallit, ja sairastelun miettiminen, työhön paluun ajoitus, yhteydenpito sairauslomalla, pitkittyminen tukitoimet, motivaatio-ongelmat, työyhteisövalmennukset, sairauden toistuvuus esimiesvalmennukset

Työntekijöiden Pelko kouluttautua, tietotekniikan Koulutustarjonnan lisääminen, alhainen koulutustaso pelko, ei löydy työtä ko. työkokeilu ennen koulutusta koulutustasolla (avustavia tehtäviä koko ajan vähemmän)

Hallintokuntien Vaikeaa, jos ei mukana henkilöä, Henkilöstöhallinto mukana välinen sijoittelu jolla tietoa uudelleensijoittamisen uudelleensijoituksissa, työnkierto, mahdollisuudesta yli hallintokunta- keskitetty työkokeilumääräraha rajojen, vakanssiajattelu, tiukat (esim. henkilöstöhallintoon) henkilötyövuosirajat, raha

Yhteinen ymmärrys Työnantajalla, työterveyshuollolla ja 30-60-90 -lakimuutos lisännee eri toimijoiden kesken hoitavalla taholla erilainen näkemys yhteistyötä ja parantaa työkyvyn työterveyshuollon ja työnantajan arviointiprosessin toimivuutta välillä kangertelee yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Toimivat työkyvyn tukemiseen tarkoitetut mallit selkiyttävät vastuunjakoa eri toimijoiden välillä

Työterveyshenkilöstön Ei tule rutiinia yhteistyökuvioihin vaihtuvuus


pääsi havaitsemaan oikea-aikaisen interven-tion merkityksen: jos kuntoutus oli aloitettu oikeaan aikaan, se oli yleensä johtanut myös toivottuun lopputulokseen eli työllistymiseen työkyvyn puolesta sopivaan työhön.

YtM Pirjo saari, tutkimus- ja kehittämisasiantuntija, Keva

Lähteet

Eskola J & Suoranta J (1998). Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino, Tampere.

Hallitusohjelma (2011). Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma. Valtioneuvoston kanslia. 22.6.2011.

Hirsjärvi S & Hurme H (2001). Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Yliopisto-paino, Helsinki.

Paelecke-Haberman Y, Pohl J, Leplow B (2005). At-tention and executive functions in remitted major depression patients. J Affect Disord.

Saari P (2012). Onnistuneesti takaisin työhön ammatil-lisella kuntoutuksella. Työntekijöiden ja työnan-tajien näkemyksiä onnistuneesta työhön paluusta. Kevan tutkimuksia 2/2012, Helsinki.

Saari P, Forma P, Kaartinen R & Pekka T (2011). ”Jaksaa käydä vielä töissä, jopa nauttii siitä!” Osatyöky-vyttömyyseläkkeen toimivuus kuntatyössä. Kevan tutkimuksia 6/2011. Nykypaino, Vantaa.

Saari P, Forma P (2003). Tutkimus ammatillisesta uudelleenkoulutuksesta ja sen vaikuttavuudesta kunta-alalla. Kuntien eläkevakuutuksen monis-teita 1/2003, Helsinki.

Tela (2012). Työeläkekuntoutuksen suuntaviivat 2015. Työeläkevakuuttajat Tela.

Tuomi J & Sarajärvi A. (2009). Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Tammi, Helsinki.

Tiainen R, Oivo M, Puumalainen J & Korkeamäki J (2011). Tukea masennuksen jälkeiseen työhön pa-luuseen. Työhön paluu -projektin loppuraportti ja arviointi. Kuntoutussäätiön työselosteita 42/2011.

Träskelin M (2011). Edelleen työkykyinen. Kokemuk-sia osatyökyvyttömyyseläkkeiden käytöstä, nii-den haasteista ja mahdollisuuksista kunta-alalla. Kevan tutkimuksia 1/2011. Nykypaino, Vantaa.

Tuisku K & Rossi H (2010). Masennuksen ehkäisy ja hoito. Työkaluja ja toimintamalleja työterveys-huoltoon. Työterveyslaitos. Vammalan kirjapai-no Oy.


Marjo roMakkanieMi aila järvikoskiPuheenvuoro

jaetun toiMijuuden rakentuMinen Mielenterveyspalveluissa

Tarkastelemme puheenvuorossamme jaetun toimijuuden rakentumista mielenterveyspal-veluissa palvelun käyttäjän ja ammattilai-sen välille. Puheenvuoromme perustuu pää-osin European Journal of Psychotherapy and Counselling -lehdessä julkaistuun artikkeliin (Romakkaniemi & Järvikoski 2012), joka on laadittu osana Suomen Akatemian rahoitta-maa Jaettu toimijuus ja valtaistuminen kun-toutuksessa -tutkimushanketta. Toimijuudella ymmärretään ihmisen kykyä ja mahdollisuut-ta tehdä itselleen merkityksellisiä valintoja ja toimia niiden pohjalta; siinä ihminen arvioi voimavarojaan ja mahdollisuuksiaan suhtees-sa tavoitteisiin. Toimijuus ei kuitenkaan ole pelkästään henkilökohtaista toimijuutta (per-sonal agency), vaan myös läheisen tai luote-tun henkilön kanssa luotua yhteistä toimijuut-ta (proxy agency) ja ihmisten toimintavoiman yhdistämistä yhteisölliseksi toimijuudeksi (col-lective agency). (Bandura 2001.) Yhteinen toi-mijuus viittaa tilanteisiin, joissa ihmiset kään-tyvät ongelmissaan niiden henkilöiden puo-leen, joiden he uskovat kykenevän auttamaan ja yhteisöllinen toimijuus puolestaan tilantei-siin, joissa ihmiset uskovat voimansa yhdistä-mällä saavuttavansa tavoitteensa.

Chang ym. (2010) ovat käyttäneet jaetun toimijuuden (shared agency) käsitettä, joka tarkoittaa sellaista toimijoiden välistä yhteis-työtä, jossa tavoitteet perustuvat yhteiseen suunnitteluun, päätöksentekoon ja sitoutumi-seen sekä yhteiseen vastuuseen ja tukeen (ks. myös Järvikoski ym. 2012). Jaetun toimijuuden käsitettä on aikaisemmin käytetty etupäässä filosofian piiriin kuuluvassa keskustelussa

(esim. Roth 2004, 2011). Sen yhtä osa-aluetta, jaettua päätöksentekoa, on tutkittu paljon terveydenhuollossa ja myös kuntoutuksessa (esim. Elwyn ym. 2000; van Til ym. 2010).

Useissa tutkimuksissa on todettu psykotera-pian kulmakiven olevan palveluiden käyttäjän ja ammattilaisen välille syntyvä yhteistyösuh-de. Tarkastelemme tässä puheenvuorossa yh-teistyösuhteen syntymisen edellytyksiä jaetun toimijuuden käsitteen avulla.Vakavat masen-nustilat merkitsevät ihmiselle tilannetta, jos-sa positiivinen perspektiivi katoaa niin men-neestä, nykyisyydestä kuin tulevastakin. Elä-mäntilanteessa eri asioille annetut merkitykset muuttuvat. Ihmiset kokevat usein itsensä ar-vottomiksi ja he eristäytyvät juuri niistä suh-teista, joita he tarvitsisivat kuntoutuakseen. He kokevat valinnanmahdollisuuksiensa hupene-van ja elämän muuttuvan käsittämättömäksi. (Karp 1996, 36−37; Romakkaniemi 2011.) Va-kava masennus merkitsee elämänkulussa kat-kosta, jossa ihmisen on arvioitava uudelleen suhteitaan itseensä, arkeensa ja sosiaaliseen ympäristöönsä (Bury 2001). Tässä tilanteessa masentuneet ihmiset tarvitsevat toisia ihmi-siä voidakseen reflektoida omaa tilannettaan. Käsityksemme mukaan ihmiset tarvitsevat kokemuksia jaetusta toimijuudesta kuntoutu-akseen masennuksesta.

Aineisto

Puheenvuoromme perustuu Romakkaniemen (2011) väitöskirjatutkimustaan varten kerää-mään haastatteluaineistoon, jossa 19 keski-vaikean tai vaikean masennuksen diagnoosin


saanutta ihmistä kertoo kokemuksistaan ma-sennuksesta kuntoutumisesta sekä mielenter-veyspalveluiden merkityksestä siinä. Aineis-to kerättiin Narratiiviset ja dialogiset prosessit masennuksen pari- ja perheterapiassa -tutki-musprojektin yhteydessä (Seikkula ym. 2012) käyttäen informantteina projektiin osallistu-neita henkilöitä. Romakkaniemen tutkimus-taan varten keräämä aineisto on kuitenkin var-sinaiseen tutkimusprojektiaineistoon nähden itsenäinen.

Tutkimusprojektin tutkimusasetelman poh-jalta haastatellut oli arvottu tutkimusryhmään ja vertailuryhmään. Tutkimusryhmään osallis-tuneille järjestettiin narratiivisiin ja dialogisiin periaatteisiin pohjautuva perheterapia. Vertai-luryhmän asiakkaille järjestettiin sellaista hoi-toa ja kuntoutusta kuin kyseisessä hoitoyksi-kössä oli muodostunut tavanomaiseksi. Tämä merkitsee sitä, että ihmisten saamat palvelut toteutuivat monin eri tavoin. Tutkimusryh-mään osallistuneista viidellä toteutui perhete-rapian lisäksi myös kuntoutuksellisia toimen-piteitä (työkyvyn arvioiminen, mielialanhal-lintakurssi). Vertailuryhmässä viidellä toteu-tui yksilöterapia, joista kahdessa oli puoliso

mukana muutamassa tapaamisessa, yksi kävi mielialanhallintakurssin yksilöterapian lisäksi, kaksi oli ollut sairaalahoidossa ja kaksi kun-toutuskurssilla. Kahdella haastatellulla hoito tai kuntoutus ei toteutunut lainkaan. Haasta-teltavat olivat siten tavanneet eri ammattiryh-mien edustajia. Tutkimusryhmässä toimineet psykoterapeutit olivat erikoissairaanhoitajia, psykologeja tai sosiaalityöntekijöitä. Vertai-luryhmässä työntekijänä edellisten lisäksi oli mielenterveyshoitajia. Kaikki haastatellut oli-vat tavanneet tutkimusprojektin yhteydessä lääkärin, joka teki SCID-haastattelun.

Haastatteluaineisto analysoitiin uudelleen jaetun toimijuuden rakentumisen näkökul-masta kiinnittäen huomiota niihin aineiston kohtiin, joissa puhuttiin yhteisistä tavoitteista, kuulluksi tulemisen kokemuksista, dialogisuu-desta, yhteisestä suunnittelemisesta, yhteisestä päätöksenteosta, tuesta – tai näiden puutteesta. Nämä kohdat jäsenneltiin aluksi kahteen kate-goriaan: niihin, jotka edistivät jaetun toimijuu-den rakentumista ja niihin, jotka murensivat sitä. Näiden kategorioiden sisällä tavoitimme kolmen tyyppistä sekä jaettua että jakamatonta toimijuutta (kuvio 1).

Kuvio 1. Jaetun ja jakamattoman toimijuuden rakentumisen ulottuvuudet

• kuulluksituleminen

•hyväksytyksituleminen

•luottamuksellisen suhteenluominen

• sitoutuminen

•eiodotettuja toimenpiteitä/palveluja

•eimuutostaarkeen

•tavoitteidenhämäryys

•eiyhteistä tulevaisuuden pohdintaa

• reflektio,dialogi

• sanojenlöytäminen

• tiedonjakaminen uudenymmärryksen rakentuminen

• eikokemustakuulluksi janähdyksitulemisesta

• henkilökemioiden keskinäinen sopimattomuus

• pystyvyyden kokemusten etsiminen

• rohkaiseminen, kannustus

• positiivinenajattelu

• toivonlöytäminenja ylläpitäminen

• tieto

• välineellinentuki

•ammattilaisen käyttämävalta

•erilainenkäsitys ongelmasta

Jaettu toimijuus

Emotionaalinen Kommunikatiivinen Supportiivinen

Jakamaton toimijuus

Toteutumattomatodotukset Hylkäämisenkokemukset Valtakonfliktit


Jaettu toimijuus

Emotionaalinen

Haastateltavamme olivat kokeneet eriasteisia hylkäämisiä ja vaikeuksia ihmissuhteissaan sekä yksinäisyyttä. Leimaantuminen ja sen pelko oli saanut ihmiset vetäytymään sosiaa-lisista suhteistaan. Kokemukset kietoutuivat ihmisen persoonallisuuteen, toimintaan, va-lintoihin sekä käsitykseen itsestä ja erilaisten asioiden välisistä yhteyksistä (myös Schey-ett & McCarthy 2006, 407). Parhaimmillaan haastateltavamme saivat uudenlaisia korjaa-via kokemuksia vuorovaikutuksessa yhtäältä ammattilaisten, mutta myös vertaisten kanssa. Kokemus kuulluksi ja nähdyksi tulemisesta oli toiminnan vaikuttavuuden ydin. Nämä ko-kemukset auttoivat ihmisiä tavoittamaan uu-delleen omanarvontunteensa ja itsekunnioi-tuksensa.

Haastatellut ihmiset olivat hyvin sensitii-visiä työntekijöiden viesteille. He tarkkailivat sekä sanattomia että lausuttuja viestejä ja ar-vioivat sitä, miten työntekijä arvosti ihmistä ja miten hän sitoutui suhteeseen. Kun luot-tamus saavutettiin, kävi mahdolliseksi ottaa esiin vaikeita kokemuksia. Seikkula ja Trimble (2005, 467) käyttävät jaetun tunnetilan käsi-tettä, joka tarkoittaa, että työntekijät vastaa-vat ihmisten puheeseen, antavat tilaa heidän omalle ilmaisulleen ja tunnepitoisten asioi-den käsittelylleen rentoutuneessa ilmapiirissä vuorovaikutukseen sitoutuen. Jaetun toimi-juuden emotionaalinen ulottuvuus näyttäy-tyi aineistossamme luottamuksellisen suhteen välttämättömänä edellytyksenä.

Kommunikatiivinen

Ihmiset kuvasivat masennustaan yhteydettö-myyden tilana sekä suhteessa itseen että toi-siin ihmisiin sekä ympäristöön. Narratiivises-sa tutkimuksessa puhutaan kertomuksellisesta haaksirikosta tai kaaostarinasta, jolle ei löy-dy sanoja (Frank 1995, 97−98). Ennen kuin kaaostarinaa voi sanoittaa, sille on löydettä-vä kuulija, joka ymmärtää ihmisen kokemusta siitä. Vain kaaosta kuvaamalla siitä on mah-dollista irtaantua.

Kommunikatiivinen jaetun toimijuuden rakentuminen tarkoittaa elämäntilanteen ref-lektiota dialogissa jonkun toisen kanssa. Ih-misen on löydettävä järjestystä dialogisessa suhteessa myös omaan sisäiseen dialogiinsa (Archer 2007, 93) voidakseen ymmärtää ti-lannettaan. Asioiden sanominen ääneen, uu-delleen sanoittaminen ja ymmärryksen etsimi-nen tukivat kuntoutumisen etenemistä. Haas-tateltavamme näkivät työntekijöiden asian-tuntijuuden kulminoituvan vuorovaikutuksen synnyttämiseen. ”Oikeat”, uudenlaisesta nä-kökulmasta esitetyt kysymykset ja mahdolli-suus puhua vaikeista asioista - usein ensim-mäistä kertaa - avasivat uudenlaisia ymmärtä-misen mahdollisuuksia. Ymmärrys mahdollisti etäisyyden ottamisen kaaostarinaan ja palaut-ti luottamusta siihen, että elämällä on suunta ja tarkoitus.

Työntekijän oli tärkeää olla aktiivinen osallistuja keskusteluissa, antaa tietonsa ja ymmärryksensä yhteiseen käyttöön. Haasta-teltavamme kritisoivat niitä työntekijöitä, jot-ka eivät tuoneet omia näkemyksiään esiin. Kommunikatiivinen toimijuuden rakentami-nen on siten hoito- ja kuntoutustilanteissa yh-teisen ymmärryksen luomista. Se edellyttää aikaa ja tilaa reflektiolle ja halua ymmärtää toisen näkökulma. Työntekijältä se edellyt-tää dialogin synnyttämistä ja ylläpitämistä, taitoa käydä keskustelua tasavertaisena osal-listujana, kuunnella ja analysoida sekä erot-taa puheesta oleellinen tarkemman pohdin-nan kohteeksi.

Supportiivinen

Monet haastateltavamme olivat kadottaneet suhteen omaan pystyvyyteensä. He eivät us-koneet omiin kykyihinsä eivätkä mahdolli-suuksiinsa. Kun he itse eivät uskoneet omaan kuntoutumisen mahdollisuuteensa, oli erityi-sen tärkeää, että löytyi niitä, jotka uskoivat. Supportiivinen ulottuvuus tarkoittaa rohkai-semista, positiivisen palautteen antamista, toi-von herättämistä ja ylläpitämistä.

Mielekkään toiminnan löytyminen oli kuntoutumisen kannalta erityisen tärkeää. Toiminnan avulla ihmisten oli mahdollista


osallistua omaan ympäristöönsä ja sen sosi-aalisiin rakenteisiin (ks. myös Niemelä 2009, 214). Ihmiset kuitenkin tarvitsivat rohkaisua ja kannustusta liikkeelle lähtemiseen. Oli myös tärkeää arvioida toiminnan oikea-aikaisuutta, sillä liian hätiköidyt ratkaisut tuottivat lisää kykenemättömyyden kokemuksia. Siirtymi-nen vetäytyneisyydestä osallisuuteen merkit-si valtavaa askelta, ja ihmiset tarvitsivat tu-kea tavoitellessaan uudenlaisia rooleja omissa yhteisöissään. He tarvitsivat myös neuvoja ja tietoa tehdäkseen omia valintojaan. Vertais-tuella oli aineistossamme erityisen suuri mer-kitys ihmisten hahmottaessa omia mahdolli-suuksiaan.

Jakamaton toimijuus

Odotusten toteutumattomuus

Roth (2004, 370) toteaa, että mikäli ihminen huomaa, ettei hänen pyrkimyksensä toteudu jossain vuorovaikutussuhteessa, suhde tulee avoimen kritiikin kohteeksi. Haastatelluilla oli monentyyppisiä odotuksia terapian suh-teen. Jotkut odottivat tiiviitä käyntejä, toiset odottivat terapian olevan kahdenkeskistä te-rapeutin kanssa ja useimmat odottivat olonsa helpottuvan toisinaan nopeastikin. Kun odo-tettua helpotusta ei tullut tai terapia toteutui toisentyyppisenä kuin odotukset olivat, osa haastatelluista pettyi ja jättäytyi pois.

Odotusten toteutumattomuus terapiassa liittyi tilanteen muuttumattomuuteen ja yk-sin jäämiseen omien ajatusten kanssa. Kri-tiikkiä esitettiin siitä, ettei terapiassa kyetty aukaisemaan tulevaisuuden mahdollisuuksia, vaan keskityttiin liiaksi menneen pohtimiseen. Tässä aineistossa kuntoutukseen ei kohden-tunut samalla tavoin vahvasti latautuneita odotuksia, eikä haastateltavista osa nähnyt saamiaan palveluita (mielialanhallintakurssi, työkyvyn arvioiminen) kuntoutuksena. Mieli-alanhallintaryhmässä esiin noussut jakamaton toimijuus liittyi lähinnä sen huonoksi osoit-tautuneeseen ajoitukseen ja ryhmässä puhu-misen vaikeuteen.

Hylkäämisenkokemukset

Kun luottamuksellisen suhteen syntyminen on terapian perusta, päinvastaiset kokemuk-set helposti tuottavat jättäytymistä palveluis-ta pois ja toisinaan hylkäämisen kokemuksia. Ongelmakohdat mielenterveyspalveluissa liit-tyivät yhteistyösuhteen muodostumiseen, te-rapeutin ja asiakkaan persoonallisuuksien vä-liseen dynamiikkaan, terapiakeskustelujen si-sältöihin sekä toimintatapoihin. Erityisesti per-hetapaamisissa oli mahdollista, ettei ihminen kokenut saavansa ääntään kuuluviin tai omat tärkeäksi koetut asiat sivuutettiin. Saatettiin puhua vääristä asioista tai vältellä vaikeita ai-heita. Kokemukset puolueellisuudesta herätti-vät turhautumista. Myös työntekijän hiljaisuus koettiin kiinnostuksen puutteena, mikä herät-ti toisinaan ärtymystä, toisinaan kokemuksia arvottomuudesta. Jotkut haastatelluista pu-hui soveltumattomista henkilökemioista tai eri aaltopituuksilla olemisesta työntekijän kanssa, sillä kohtaamattomuuden kokemukset olivat usein vaikeasti sanoitettavissa.

Valtakonfliktit

Asiakassuhteessa työntekijällä on aina enem-män valtaa kuin asiakkaalla. Työntekijät ovat usein portinvartijan asemassa suhteessa mui-hin palveluihin tai he käyttävät asiantunti-juuttaan yli ihmisen oman asiantuntijuuden ohittaen (Masterson & Owen 2006). Aineis-tossamme on kokemuksia konflikteista, jotka usein liittyivät rajallisiin resursseihin.

Työntekijöiden asiantuntijavalta näyttäy-tyy ongelmien määrittämisessä. Erityisesti al-koholin käyttö näyttäytyi ilmiönä, josta hel-posti syntyi erilaisia käsityksiä asiakkaan ja työntekijän välille. Myös uskonnolliseen va-kaumukseen ja seksuaalisuuteen liittyvät tee-mat osoittautuivat väärinkäsityksille ja kiel-teisille kokemuksille alttiiksi. Ihmiset olivat myös joissakin tapauksissa yllättyneitä saa-mastaan diagnoosista, vaikka olivat lähteneet mielenterveyspalveluihin saamaan apua tilan-teeseensa. Näissä tapauksissa ihmiset koki-vat, etteivät voi kritisoida. He joko hyväksyi-vät asiantuntijan määritykset tai jättäytyivät palveluista pois.


Valta on asiakassuhteessa läsnä, mut-ta jaetun toimijuuden näkökulmasta se tulisi nähdä positiivisessa merkityksessä. Valta on tuottavaa, kun sen avulla tavoitellaan yhteisiä päämääriä. Claptonin ja Kendallin (2002) mu-kaan professionaalisesta kontrollista tulee päästä professionaaliseen tukeen, jossa työn-tekijät käyttävät asiantuntijuuttaan luodak-seen mahdollisuuksia, auttaakseen asiakasta saamaan tarvitsemiaan palveluita ja auttaak-seen asiakasta tekemään itse päätöksiä.

Pohdinta

Mielenterveyspalvelut luovat jaetun toimijuu-den rakentumiselle erityisen kontekstin, jossa samanaikaisesti kohtaavat toimijat ja raken-teet. Asiantuntijat toteuttavat heille annettua tehtävään rersurssiensa, omien professionaa-listen määritystensä kautta sekä asettumalla kohtaamisiin asiakkaiden kanssa omalla per-soonallisella tavallaan. Asiakkaat tulevat pal-veluihin saadakseen muutosta elämään, heillä on kulttuurisia käsityksiä ongelmista, niiden syistä ja parannuskeinoista, muutosodotuk-sia elämänsä suhteen ja oma tapansa asettua vuorovaikutussuhteisiin. Ongelmat eivät ole kehittyneet tyhjiössä, vaan jossain konteks-tissa, jotka ehdollistavat ja mahdollistavat ih-misten elämää.

Ihmisten palveluissa saadut kokemukset ovat sekä jaettua toimijuutta rakentavia että sitä murentavia. Jäsentämämme ulottuvuudet eivät ole toisistaan irrallisia, vaan dynaami-sessa suhteessa keskenään. Jaettua toimijuutta murentavat ulottuvuudet eivät johda väistä-mättä palveluista irrottautumiseen, vaan ih-miset kohtaavat palveluissa eri asiantuntijoi-ta ja yhden työntekijän kanssa epäonnistunut luottamuksen rakentuminen ei merkitse epä-onnistumista muissa suhteissa. Korjaavia ko-kemuksia on mahdollista saada myös palve-luiden sisällä ja sama yhteistyösuhde sisältää usein erilaisia elementtejä. Kyse on pikem-minkin siitä, millainen jännite ja intentionaa-lisuus toiminnassa säilyy, kuinka sitoutuneita osapuolet ovat yhteiseen toimintaan ja kuin-ka paljon tämä sitoutuminen murenee mah-dollisten kielteisten kokemusten seurauksena.

Aineistossa kuulluksi ja arvostetuksi tule-misen kokemukset liittyivät ensi sijassa krii-siryhmän toimintaan ja psykoterapiaan. Kom-munikatiivinen ulottuvuus näyttäytyi tyypil-lisesti terapiassa. Supportiivinen ulottuvuus merkitsi rohkaisua ja kannustusta toimintaan, ohjausta ja neuvontaa, ja se liittyi suurelta osin kuntoutukseen ja ryhmämuotoiseen toi-mintaan sekä vertaistukeen. Kuntoutustoi-menpiteet jäivät tässä aineistossa kuitenkin kohtalaisen vähäiseksi. Hoidon ja kuntoutuk-sen raja on kuitenkin liukuva, ja tavoitteena pidetään yleensä, että kaikkeen hoitoon sisäl-tyy myös kuntoutuksellinen aspekti (Mielen-terveyspalveluiden laatusuositus 2001).

Changin ym. (2010; myös Järvikoski ym. 2012) mukaan jaettu toimijuus koostuu yh-teisestä neuvottelemisesta ja päätöksenteosta, rohkaisevasta, emotionaalisesta ja sosiaalises-ta tuesta ja mukautumisesta, toisen näkökul-man ymmärtämisestä. Aineistossamme emo-tionaalinen ja kommunikatiivinen ulottuvuus olivat vahvasti läsnä, mutta supportiivinen ulottuvuus jäi vähäiseksi. Vaikka ihmiset ker-toivat saaneensa tukea arjessa selviytymiseen, he harvoin puhuivat yhteisestä suunnittele-misesta tai päätöksenteosta. Tähän on monia mahdollisia selityksiä: sairauden akuutti vai-he, masennuksen vaikeusaste tai palveluiden hoitopainotteisuus. Kuntoutuksessa keskeinen toiminnallisuus jäi puuttumaan lukuun otta-matta kuntoutuskurssille osallistuneita haas-tateltuja.

Toimijuuden käsitteessä on vahvasti läs-nä tulevaisuusorientaatio. Se tarkoittaa inten-tionaalisuutta, tavoitteiden asettamista, nii-den saavuttamiseksi suunnitelmien tekemistä (Bandura 2001). Tämänkaltainen orientaatio ei juurikaan esiintynyt aineistossamme, vaik-ka osa haastatelluista toikin selvästi esiin tar-peensa tämänkaltaiselle suunnittelulle. Osa myös pohti työhön palaamista ja siellä sel-viytymistä, mutta joidenkin mielestä terapia ei riittävästi sisältänyt näitä ajatuksia tukevia keskusteluja. On mahdollista, etteivät haas-tatellut riittävän selkeästi tuoneet toiveitaan esiin tai työntekijät eivät nähneet tämänkal-taisia keskusteluja oikea-aikaisina. Kuntoutu-misen ja kuntoutuksen kannalta on kuitenkin


tärkeää, että myös ihmisen suhdetta ympäris-töönsä käsitellään riittävästi. Sairaus merkit-see rooleista selviytymisen vaikeutumista ja ihmisen tulee voida löytää uudenlainen suhde ympäristöönsä. Tämä tavoite edellyttää mah-dollisuutta keskustella, pohtia erilaisia vaih-toehtoja ja tehdä ratkaisuja. Erilaisten ratkai-sujen pohjaksi tarvitaan tietoa. Myös tiedon saaminen ei tullut esiin niinkään terapiakes-kusteluissa, mutta sen sijaan vertaisryhmissä ja kuntoutuskursseilla tietoa oli saatu.

Aineistossamme tuli myös vahvasti esiin ihmisten luottamus työntekijöiden ammatti-taitoon ja asiantuntijuuteen. Asiakastyössä on aina läsnä valta. Työntekijä helposti asettuu asiantuntijan rooliin ja tätä roolia myös asia-kas hänelle tarjoaa. Kun kuntoutumisen pe-rusta on ihmisen oman toimintavoiman kas-vaminen, yhteistyösuhteen tulee pohjautua kumppanuuteen. Jaetun toimijuuden käsite lähtee yhteisen päätöksenteon periaatteesta. Kuntoutuksen tulee olla asiakasta valtaista-vaa, ihmisen tulee löytää oma toimijuutensa yhteistyön avulla. Ammattilaisen asiantunti-juutta tarvitaan, jotta ihminen löytäisi omat voimavaransa.

Ytt Marjo Romakkaniemi, Lapin yliopisto Aila Järvikoski, kuntoutustieteen professori emerita, Lapin yliopisto

Lähteet

Archer M (2007) Making our way through the world. Human reflexivity and social mobility. Cambrid-ge: Cambridge University Press.

Bandura A (2001) Social cognitive theory: an agen-tic perspective, Annual Review of Psychology 52, 1−26.

Bury M (2001) Illness narratives: fact or fiction? Socio-logy of Health and Illness 23(3), 263−285.

Chang E S, Heckhausen J, Greenberger E, Chuansheng C (2010) Shared agency with parents for educatio-nal goals: ethnic differences and implications for college adjustment, Journal of Youth Adolescen-ce 39, 1293–1304.

Clapton J, Kendall E (2002) Autonomy and participa-tion in rehabilitation: time for a new paradigm? Disability and Rehabilitation 24(18), 98 –991.

Elwyn G, Edwards A, Kinnersley P, Grols R (2000) Sha-red decision making and the concept of equipoise:

the competences of involving patients in health-care choices British Journal of General Practice 50, 892-897.

Frank A W (1995) The wounded storyteller. Body, ill-ness and ethics. Cambridge: The University of Chi-cago Press

Järvikoski A, Martin M, Autti-Rämö I, Härkäpää K (2012) Shared agency and collaboration between the family and professionals in medical rehabili-tation of children with severe disabilities. Interna-tional Journal of Rehabilitation Research (26th Ju-ly 2012, DOI: 10.1097/MRR.0b013e32835692d3).

Karp D (1996) Speaking of Sadness. Depression, Dis-connections and the Meanings of Illness. Oxford University Press. Oxford.

Masterson S, Owen S (2006) Mental health service user’s social and individual empowerment: using theories of power to elucidate far-reaching stra-tegies, Journal of Mental Health, 15(1), 19–34.

Mielenterveyspalveluiden laatusuositus (2001) Sosiaa-li- ja terveysministeriö. Oppaita 9. Helsinki.

Niemelä P (2009) Ihmisen toiminnallisuus ja hyvin-vointi sosiaalityön teoreettisen ymmärryksen pe-rustana. Teoksessa Mäntysaari M, Pohjola A, Pösö T (toim.) Sosiaalityö ja teoria. PS-kustannus. Jy-väskylä, 209−236.

Romakkaniemi M & Järvikoski A (2012) Service Users’ Perceptions of Shared Agency in Mental Health Services. European Journal of Psychotherapy & Counselling 14 (4), 381−394.

Romakkaniemi, M (2011) Masennus. Tutkimus kuntou-tumisen kertomusten rakentumisesta. Acta Uni-versitatis Lapponiensis 209. Rovaniemi: Lapland University Press.

Roth A S (2004) Shared agency and contralateral com-mitments. The Philosophical Review 115, 359–410.

Scheyett A M, McCarthy E (2006) Women and men with mental illnesses. Voicing different service needs. Affilia 21(4), 407−418.

Seikkula J, Trimble D (2005) Healing elements of thera-peutic conversation: Dialogue as an embodiment of love, Family Process 44(3), 463–477.

Seikkula J, Aaltonen J, Kalla O, Saarinen P, Tolvanen A (2012) Couple therapy for depression in a natura-listic setting in Finland: A 2-year randomized trial. Journal of Family Therapy (doi: 10.1111j.1467-6427.2012.00592.x)

van Til A, Drossaert C, Punter A, Ijzerman M (2010) The potential for shared decision-making and de-cision aids in rehabilitation medicine. Journal of Rehabilitation Medicine 42(6), 598−604.


Olen ollut mukana kehittämässä näkövam-maisten kuntoutuspalveluja ja niiden sisältöä 1970-luvulta alkaen. Tämän vuoksi tarkastelen seuraavassa aihetta lähinnä näkövammaisten kannalta.

Invalidihuoltolain uudistus 1972 avasi aivan uudet mahdollisuudet kuntoutukselle, kun toiminnasta tuli valtionapuun oikeutta-vaa. Uudistus mahdollisti kuntoutuskurssien kehittämisen, lisäämisen sekä kohdentamisen eri ikäryhmille kuten alle kouluikäisille lapsil-le vanhempineen, kouluikäisille, opiskelijoille, työikäisille ja työiän sivuuttaneille. Kullekin tarpeiden mukaisesti.

Valtava-uudistus 1984 siirsi invalidihuol-lon lääkintähuollon sosiaalitoimesta kunnalli-sen terveydenhuollon vastuulle eli näkövam-maisten kuntoutuksen osalta lähinnä sairaan-hoitopiireille. Tällä taholla kuntoutus oli ko-vin uusi ja vieraskin asia, joten uudistuksen seurauksena kuntoutukseen pääsy vaikeutui ja alueellinen eriarvoisuus lisääntyi.

Epäkohdan korjaamiseksi kuntoutuslain-säädäntöä uudistettiin vuonna 1991 siten, et-tä vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntou-tus tuli Kansaneläkelaitoksen rahoitettavaksi. Näin Kelan vastuulla oli käytännössä näkö-vammaisten lääkinnällinen, ammatillinen ja harkinnanvarainen kuntoutus.

Yhteistyö Kelan kanssa oli ollut hyvää ja joustavaa jo ennen uudistusta ja se para-ni entisestään. Kelan puolella oli henkilöitä, jotka tunsivat vuosien kokemuksen nojalla näkövammaisten kuntoutustarpeet ja arvos-tivat Näkövammaisten Keskusliiton pitkäai-kaista kokemusta. Toimintaa kehitettiin hy-

vässä yhteisymmärryksessä. 2000-luvulla tilanne on vähitellen kehit-

tynyt huonompaan suuntaan. Hankintalain-säädännön käyttöön otto kilpailutuksineen ja suorahankintoineen on johtanut siihen, että kuntoutuksen toteuttaminen ja kehittäminen on vaikeutunut. Hankintaprosessista on tullut hyvin raskas ja aikaa vievä niin Kelalle kuin palveluja tarjoavillekin.

näkövammaisten kokemusasian- tuntijuus käyttöön

Kilpailutuksen tavoite on sinänsä hyvä: laa-dukkaat ja asiantuntevat palvelut kohtuuhin-noin. Tarjouspyyntöä laadittaessa asetetaan kriteerit palvelun laadulle ja sisällölle. Kela määrittelee tarjouspyynnön yhteydessä pal-velulle yksityiskohtaiset laatu- ja sisältövaa-timukset sekä kuntoutushenkilöstölle asetetta-vat koulutusvaatimukset. Viimeksi mainittuja vaatimuksia on kuitenkin vähitellen kiristetty tasolle, joka ei enää toiminnan kannalta ole järkevää. Samalla eri vammaryhmien tarvitse-mat henkilöstöä koskevat erityistarpeet jäävät vaille riittävää huomiota. Esimerkiksi näkö-vammaisten kuntoutuksessa tarvitaan aivan erilaista osaamista kuin muiden vamma- tai sairausryhmien kohdalla. Tarvitaan liikkumis-taidon, pistekirjoituksen, päivittäistoimintojen ja näönkäytön ohjaajia. Näissä tehtävissä am-mattikorkeakoulu- tai korkeakoulututkinto ei sellaisenaan ole ratkaiseva, tarvitaan erityis-koulutusta ja omakohtaista kokemusta.

Kuntoutushenkilöstön koulutusvaatimuk-sia on tiukennettu painottaen liiaksi terve-

Teuvo RuponenPuheenvuoro

HankinTameneTTelysTä uHka kunTouTukselle


ydenhuollon koulutusta. Näkövammaisten kuntoutuksessa tarve on kuitenkin paljolti muuta kuin terveydenhuollon osaamisaluet-ta. Tarve on psyykkisellä, sosiaalisella ja toi-minnallisella puolella. Miten hyväksyä näkö-vamma ja oppia elämään sen kanssa, miten selviytyä päivittäisistä toimista, liikkumisesta, lukemisesta, kirjoittamisesta ja apuvälineiden käytöstä? Terveydenhuollon koulutus ja työ-kokemus ei sellaisenaan pätevöitä näiden alu-eiden ohjaukseen.

Huolestuttavaa on myös, että nykyisillä vaatimuksilla näkövammaisilla on erittäin vä-häinen mahdollisuus päästä kuntoutustyönte-kijöiksi. Kuitenkin näkövammaisia pitäisi olla nykyistä enemmän eri tehtävissä sekä aikuis-ten että lasten kuntoutuksessa. Näkövammai-nen työntekijä kykenee asettumaan kuntoutu-jan asemaan sekä neuvomaan ja ohjaamaan häntä ikään kuin samalta viivalta. Kokemus-asiantuntemus on aivan yhtä tärkeää kuin koulutuksella saatu asiantuntemus. Molem-pia tarvitaan. Kelan tulisi ottaa tämä nykyistä paremmin huomioon henkilöstön pätevyyksiä määritellessään.

Palvelulinjoille laadittavat standardit mää-rittävät toiminnan aina kullekin hankinta-kaudelle. Tämä estää käytännössä toiminnan joustavan kehittämisen hankintakauden aika-na. Kuntoutuspalveluita tulisi kehittää kunkin vammaryhmän tarpeiden mukaan, ei järjestel-män, niin kuin nyt tapahtuu.

Toimintaa seurataan ja arvioidaan audi-toimalla aika ajoin palvelulinjoja. Siinä toi-mintaa tarkastellaan kuitenkin nimenomaan tarjousasiakirjojen valossa: toteutetaanko toimintaa luvatulla tavalla? Hankintaprosessi auditointeineen ohjaa palveluntuottajia tarjo-amaan palveluja siten, että ne täyttävät mah-dollisimman hyvin Kelan asettamat kriteerit. Tämä johtaa kuitenkin vähitellen yksipuoli-suuteen, eri vammaryhmien erityistarpeet pois sulkevaan suuntaan. Tilannetta eivät korjaa viime vuosina käyttöön otetut vammaryhmä-kohtaiset standarditkaan.

Väheneekö palvelujen kysyntä tiukentuneiden kriteerien vuoksi?

Palvelujen hankinnassa tulisi lisätä jousta-vuutta kriteereiden, kuten toiminnan sisäl-lön, ohjelmien ja henkilöstön pätevyysvaati-musten osalta. Muussa tapauksessa saatetaan maksaa ”turhasta”. Esimerkiksi vaatimus siitä, että silmälääkärin on joissakin palvelulinjois-sa käytettävä kolme tuntia jokaista kuntou-tujaa kohti, on käsittämätön. Silmälääkärin osuus on toki tärkeä, mutta vain harva tarvit-see hänen työpanostaan kolme tuntia. Usein riittää pelkkä konsultaatio. Standardit pitäisi laatia siten, että ne mahdollistavat kuntoutu-jan ja maksajan kannalta tarkoituksenmukai-sen toiminnan.

Ongelmana on myös kuntoutusjaksojen ly-heneminen. Näkövammaisen kuntoutuminen on pitkä prosessi. Sitä ei voida toteuttaa vii-kon tai kahden mittaisella jaksolla tai paril-la. Sopeutuminen ja toiminnallisten taitojen hankkiminen vaatii aikaa. Aikoinaan työikäis-ten näkövammaisten peruskuntoutus kesti 8-10 viikkoa, jopa enemmänkin. Nyt kuvitel-laan, että asia hoituu parilla kolmella lyhyel-lä jaksolla.

Kuntoutuspäätös olisi saatava riittävän pitkäksi aikaa. Nykyinen käytäntö, jolloin jaksoja on haettava aina erikseen, pirstaloi kuntoutuksen ja estää monia hakemasta jat-kokuntoutusta, vaikka tarve olisi.

Kuntoutukseen hakeminen koetaan han-kalaksi ja suuritöiseksi. Tämän vuoksi moni jättää ensimmäisenkin hakemuksen tekemät-tä. Etsimättä on tullut mieleen, että pitämällä hakuprosessia hankalana, kuntoutukseen pää-syn rimaa korkealla sekä tiukentamalla kun-toutusta koskevia toteuttamiskriteereitä toi-minta ajetaan vähitellen sellaiseen kriisiin, jonka seurauksena palvelun kysyntä vähenee ja toiminta on pakko lopettaa.

Kuntoutuksen tarve ei ole vähentynyt. Päinvastoin. Tietoyhteiskunta asettaa näkö-vammaisille monia toiminnallisia esteitä, joi-ta voidaan vähentää hyvällä, vammaryhmän tarpeista lähtevällä kuntoutuksella.

Minusta tuntuu myös, että ryhmämuotoi-sen kuntoutuksen arvostus on laskenut: yksi-


löllisiä kuntoutusjaksoja suositaan. Yksilölli-syys on toki tärkeä osa kuntoutusta, mutta sitä ei pidä korostaa liikaa. Jokainen näkövammai-nen tarvitsee kuntoutuksessaan yksilöllisyy-den ohella ryhmän ja sitä kautta vertaistuen osuutta. Erityisesti tämä korostuu peruskun-toutuksessa. Tarvitaan esimerkiksi psyykkistä ja sosiaalista tukea sekä ryhmän keskinäis-tä vuorovaikutusta. Yksilöllisen kuntoutuk-sen osuus ohjelmassa kasvaa kuntoutumisen edistyessä, mutta silloinkaan asiaa ei voida lähestyä vain yksilöllisyyttä korostaen.

Vaikuttaa siltä, että nykyinen Kelan han-kintakäytäntö on siirtänyt kuntoutustoimin-taa ohjaavan päätösvallan kuntoutuksen asiantuntijoilta hankintajuristeille. Tärkein-tä on, että hankintalain kirjain täyttyy, ei se, mitä ostettavalla palvelulla todella saavute-taan. Nykyinen hankintamenettely on todel-linen uhka kuntoutuksen monimuotoisuudelle ja sen kehittämiselle.

VtM teuvo Ruponen, eläkkeellä, näkövammaisten Keskusliiton kuntoutusjohtajana vuosina 1980–2011


Marko Tapio

Jore, 34 vuotta, vapautuu viidettä kertaa van-kilasta. Syyskuinen ilma tuntuu hyvältä muu-rien ulkopuolella, mutta on levoton olo. Ta-kana on 15 vuoden huumeidenkäyttö suo-nensisäisesti ja vankilassa on mennyt miltei kymmenen vuotta. Elämä lähti sivuraiteille jo ala-asteella. Huumeet ja rikollinen elämä vei-vät mennessään. Vankilassa on käyty kurssi elämänhallinnasta ja on ollut aikaa miettiä: ”Miten elämä on mennyt näin? Onko paikkani muurien sisä- vai ulkopuolella?” Mutta juuri nyt, vankilan porttien sulkeuduttua, pää on tyhjä. Ei ole läheisiä, ei sellaisia joille viitsi-si soittaa, ei asuntoa tai työtä. Jore vapautuu kodittomaksi, koti hävisi lusitun tuomion ai-kana rikkoutuneen parisuhteen seurauksena.

tavoitteena suunnan muutos

Jore (nimi muutettu) on yksi Vahvasti tukien -projektiin osallistuneista. Vuosittain vapau-tuvien noin 7000 vangin joukossa on monia, jotka voisivat kertoa hyvin samantyyppisen tarinan. Mukaan tulo Vahvoihin muutti tari-nan suuntaa. Se tavallinen kulku olisi Joren mukaan mennyt ”suoraan lipan alle niin sa-notusti, asunnottomaksi, ryyppäämään siltä seisomalta…no se vapautuminenhan on ollut uusvuos tai vappu, elikkä samanlainen mei-ninki on jatkunu, mihin se on loppunut ennen linnareissua”. Tällä kertaa Jorella oli paikka projektissa ja hän oli osallistunut sen toimin-taan jo vankilasta viiden viikon ajan.

Raha-automaattiyhdistyksen rahoituksella toimineen Vahvasti tukien -hankkeen (2009–2012) päämääränä oli vapautuvien asunnot-tomien päihdeongelmaisten vankien syrjäyty-

hANKE-ESITTELY

VahVasTi VankilasTa VapauTeen

miskierteen katkaiseminen. Tavoitteena oli ke-hittää päihdekuntoutusta, tukiasumista ja ver-taistukea yhdistävä toimintamalli, jota sovel-taen vapautuvia vankeja voidaan tukea. Hank-keen toteuttajat olivat Kalliolan päihdetyö ja Kriminaalihuollon tukisäätiö (Krits). Näin yh-distettiin päihdetyön ja asumisen osaaminen. Projektin asiakkaat olivat pääsääntöisesti val-vottuun koevapauteen sijoitettuja vapautuvia vankeja. Valvotussa koevapaudessa vankeutta suorittava vanki voidaan tietyin edellytyksin sijoittaa valvottuun koevapauteen vankilan ulkopuolelle enintään kuusi kuukautta ennen ehdonalaista vapauttamista.

ongelmat tiedossa

Vankilasta vapautuvat asunnottomat, päihde-ongelmaiset vangit ovat ryhmä, joiden tuen ja avun tarpeet ovat hyvin tiedossa. Vankilakier-teeseen ajautuneet rikoksenuusijat on määri-telty Suomen köyhimmäksi, huono-osaisim-maksi ja sairaimmaksi väestönosaksi (Hypen 2004, 54–57) ja kriminalisoituneet narkomaa-nit yhteiskunnan syvimmin marginalisoitu-neeksi ihmisryhmäksi (Laapio 2000, 143–144). Kunnallisen vuokra-asunnon järjestymisen näkökulmasta vapautuvat vangit ovat asun-nottomien huono-osaisin ryhmä (Korhonen 2002, 38–39). Asunnottomiksi vapautuvista vangeista monella on akuutti huumeongel-ma. Huumeriippuvaiset ja kaksoisdiagnoosi-asiakkaat ovat erityisen vaikeasti asutettavia. Kysymys on asiakasryhmästä, jonka elämäs-sä asunnottomuuteen liittyy poikkeuksellisen paljon sellaisia vaikeuksia, jotka tekevät toi-mivien asumisratkaisujen järjestämisen han-


kalaksi ja jotka vaativat tuen tarjoajilta mo-nipuolista ja intensiivistä panostusta (Gran-felt 2007, 25).

Kalliolan päihdetyössä ja Kritsissä oltiin hyvin selvillä vapautuvien vankien tilantees-ta. Tiedettiin, että päihdekuntoutuksen saata-vuus ja taso vankiloissa vaihtelevat eivätkä valmiudet vapaudessa selviytymiseen vahvis-tu vankila-aikana ilman kuntoutuksen jatku-mista siviiliin (myös esim. Tourunen & Perälä 2004, Ahonen 2010). Vapautuminen asun-nottomuuteen, vailla valmiuksia ”normaaliin elämään” ja tietämättömyys siitä, miten on-gelmallisessa tilanteessa tulisi toimia, johta-vat helposti kierteen jatkumiseen. Projektissa katsottiin, että vankilakierteen katkaisemisel-la ja elämänmuutoksilla on hyötyä sekä van-gille itselleen että yhteiskunnalle. Rikollinen elämäntapa erilaisine omaisuus-, huume- ja väkivaltarikoksineen, onnettomuuksineen ja korvauksineen tulee kalliiksi, samoin vanki-lassa istuminen.

Perustana kärsivällisesti rakennettu yhteistyö

Vahvat-hankkeessa Kalliolan tehtävänä oli vastata projektin käytännön toteuttamises-ta ja päihdekuntoutuksesta. Kritsin tehtävänä oli tuottaa tukiasumista. Hankkeen käyttöön varattiin oma asumisyksikkö ja tukiasunto-ja. Projektin toiminnan onnistuminen perustui suureksi osaksi siihen, miten yhteistyö keskeis-ten kumppaneiden kanssa saadaan toimimaan.

Kritsin asumisohjaajat ja Kalliolan projek-tityöntekijät muodostavat nelihenkisen ”ruo-honjuuritason” työryhmän (Ruta). Tämän pe-rustan rakentaminen vaati aikaa ja kärsiväl-lisyyttäkin. Yhteistyötä kehitettiin tietoisesti, tutustuttiin toisten töihin ”kenttäharjoitteluis-sa” ja keskusteltiin avoimesti toimintaperiaat-teista. Näin yhteistyöstä tuli toimivaa ja yh-teinen ymmärrys syventyi.

Vankilayhteistyön rakentaminen oli aikaa vaativa prosessi. Se alkoi projektin esittelyllä ja pohdinnalla, kenelle toiminta sopii ja mi-ten asiakkaat löytäisivät projektiin; näitä kes-kusteluja käytiin useissa, toimintatavoiltaan erilaisissa vankiloissa. Lopulta yhteistyössä

olivat kaikki Etelä-Suomen rikosseuraamus-alueen laitokset sekä Länsi-, Itä- ja Pohjois-Suomen rikosseuraamusalueiden työntekijöi-tä. Suhteet vankiloiden yhteyshenkilöihin oli-vat tärkeitä: niihin panostamalla asiat sujuivat mutkattomasti.

Tärkeänä osana Vahvasti tukien -toimintaa oli yhteistyö vertaistoimijoiden ja sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä toimivien kans-sa. Toiminnan osana myös perehdyttiin pal-veluihin ja niissä asioimiseen. Yhteydenpito oppilaitoksiin ja työvoimatoimistoihin ajoit-tui Vahvasti tukien -ohjelman loppupuolelle.

Vahvat-toimintamalli

Vahvasti tukien projektin tärkein tuotos on 4–8 kuukautta kestävä, portaittain etenevä avokuntoutusohjelma. Toimintamallin kehit-tämisessä on sovellettu Kiskon yhteisöhoito-mallia®, kognitiivista lyhytterapiaa sekä Kal-liolan päihdetyössä ja Kritsissä hyviksi to-dettuja työmenetelmiä. Kuntoutus alkaa jo vankilassa, jatkuen valvottuun koevapauteen (asumisyhteisö) ja sen jälkeen omaan kotiin

Kuva 1. Vahvat-toimintamalli

4. oma koti

3. Asumisyhteisö/ tukiasunto

2. Vankila/ asumisyhteisö

1. Vankila Arviointi ja orientaatio

– Valintaprosessi ja tilanteen kartoitus (hakija, Krits, Vankila, Kalliola, muut)

– Henkilökohtainen toipumissuunnitelma, osallistuminen ryhmiin ja yksilö- ajoille vankiloista. Siirtyminen avovankilaan ja koevapauden valmistelu.

Intensiivivaihe (8 vkoa)

– Koevapauteen ja Vahvat yhteisöön siirtyminen, päihteettömyyden ja rikoksettomuuden tukeminen, elämänhallinnan vahvistaminen, itsenäisen elämän harjoittelu. Arkielämäntaitojen vahvistaminen.

Työvaihe (8–16 vkoa)

– Arkielämäntaitojen ja elämänhallintataitojen syventäminen. Vertaistukeen kiinnittyminen. Jatkosuunnitelman valmistelu.

Itsenäinen asuminen tukiasunnossavakiintunut (2 vkoa–)

– Siirtyminen omaan kotiin.

– Jatkosuunnitelman toteutus, oma ura. Hoitoonohjaus / neuvonta, mahdollisuus osallistua tiiviimminkin vahvasti tukien kuntoutukseen arvioidusti

– Oman jatkosuunnitelman toteuttaminen, päivystys ja seurantakäynnit (1 kk,6 kk)


(tukiasunto). Päihdekuntoutusta, tuettua asu-mista ja elämänhallintataitojen oppimista yh-distämällä voidaan vaikuttaa asiakkaan koko elämäntilanteeseen. Kuntoutuksessa tuetaan asiakkaan muutosta päihteettömään ja rikok-settomaan elämään konkreettisten, yksilöllis-ten viikko-ohjelmien sekä yhteisöllisten me-netelmien avulla. Oleellista on siirtymävai-heissa annettava yhteisöllinen ja yksilöllinen tuki. Saatujen kokemusten mukaan toiminta-mallissa on onnistuttu hyödyntämään avo- ja laitoskuntoutuksen parhaita käytäntöjä, joilla voidaan edistää yhteiskuntaan integroitumis-ta ja arjessa pärjäämistä. Toiminnassa on ollut mukana 36 asiakasta.

Vankilasta vapautuessa tuen tarve on suuri

Vankien kokemukset vankilasta ovat ristirii-taisia. Vankila on sekä hyvä että huono paik-ka. Asiakkaiden kuvauksissa vankila on ”ko-dinomainen” paikka, joka on pelastanut hei-dän henkensä. Vankilassa on helppoa ja tur-vallista. Se tarjoaa katon pään päälle, huo-lenpitoa ja toimintaa. Ei tarvitse stressata elä-mästä, kun paikka ja tehtävät ovat valmiiksi annetut. Monet vangit ovat kokeneet laitos-tuneensa muutaman tuomion jälkeen. Siviilis-sä rikollinen ja päihteiden täyttämä elämä on mielenkiintoista ja hauskaa, kun kaikki toi-mii tai kunnes sitä ei enää jaksa. Vapautuessa vaihtoehdot tuntuvat olevan kuitenkin vähis-sä. Asiakkaat kertovat kokeneensa, että eivät selviydy yhteiskunnassa tai eivät edes tunne kuuluvansa sinne.

Vankien vapautumisprosessi koevapauk-sineen ja ehdonalaisine tuomioineen rikkoo hallinnollisia rajoja kuntien ja valtion kes-ken. Tällöin vapautuvat vangit jäävät hel-posti tarvitsemiensa yleisten sosiaalipalvelu-jen ja päihdehuollon erityispalveluiden ulko-puolelle, sillä tiedot palveluista ja valmiudet toimia palvelujärjestelmän vaatimalla tavalla ovat heikot. Myös vankilassa mahdollisesti aloitettu päihdekuntoutus katkeaa ja tulok-set ovat vaarassa mennä hukkaan. Kuviossa 1 esitetään asiakkaan kohtaamia muutoksia vankilasta vapautuessaan. Vahvat-toiminta-mallissa asiakasta tuetaan erityisesti siirtymä-vaiheissa. Projektin kokemukset vahvistavat, että juuri vankilasta vapautuessa tuen tarve on suuri ja asioihin vaikuttamiselle avautuu mahdollisuuksia.

Kuntoutuksen ja yhteisöasumisen yhdistäminen toimii

Vahvat-toimintamallin mukaisin käytännöin saavutetut tulokset näyttävät lupaavilta. Ki-teytetysti toimivuutta näyttää selittävän se, että kuntoutusta ja yhteisöasumista yhdis-tävässä, vaiheittain etenevässä toiminnassa, on onnistuttu linkittämään avokuntoutuk-seen laitoskuntoutuksen intensiteettiä ja laa-jentamaan toiminta kokonaisvaltaiseksi koko elämän remontoinniksi. Yhteisöllinen tiedon käsittely antaa mahdollisuuden omien koke-musten vertailuun, peilaamiseen ja suhteutta-miseen. Yhteisö myös mahdollistaa osallisuu-den ja osallistumisen. Toisaalta asioiden hoi-taminen ja vapaa-ajan vietto auttavat suoraan

Kuvio 1. Vahvasti tukien -toimintamallin siirtymävaihekaavio. Toimintamallissa asiakasta tue-taan erityisesti näissä elämän siirtymävaiheissa.

Asuminen Vankila Tuettu soluasuminen Tukiasuminen Oma koti

oikeudelliset asiat Vankeustuomio Koevapaus Valvonta Vapautuminen

Kuntoutus Arviointi Kuntoutus Jatkosuunnitelmat Oma ura

Yhteiskunnallinen Syrjäytyminen, Harjoittelu, Osallisuus, Oma elämätapa asema rikokset, päihteet uuden opettelu itsenäistyminen asunnoton

toimeentulo Valtio Kunta, kaupunki Yhteiskunnan tuki Itsenäinen


yhteiskuntaan integroitumista. Saatujen pa-lautteiden mukaan mallin mukainen toiminta soveltuu hyvin koevapauden sisällöksi kohde-ryhmälle ja on sovellettavissa myös yleensä vapauteen siirtymisen vaiheeseen.

Oleellista on, että toiminta ei ole missään vaiheessa kaavamaista, vaan yksilöllisiin tar-peisiin vastaavaa. Ajatuksena on, että kulle-kin rakentuu omanlainen arki, löytyy keinoja siinä pärjäämiseen ja omiin tavoitteisiin pää-semiseen. Tällainen toimintatapa näyttää so-veltuvan hyvin tälle ryhmälle, koska laitokses-ta vapautuneet eivät halua siirtyä laitokseen, mutta tarvitsevat monimuotoista tukea, asun-non ja arkielämän taitoja. Vahvoista saatujen kokemusten mukaan tulokset ovat parempia, kun vapautuvalla vangilla on riittävän pitkä kuntoutusaika ja kun työskentely ja luotta-musperustan rakentaminen aloitetaan jo van-kilassaoloaikana.

Se, että sama työntekijä on mukana vapau-tuvan vangin eri siirtymävaiheissa, vaikuttaa mahdollistavan ja tukevan pysyvämpää muu-tosta. Oleellista on luottamussuhde työnteki-jän ja asiakkaan välillä. Useissa terapiamene-telmiä asiakastyötä koskevissa tutkimuksis-sa on havaittu sama asia: luottamussuhde on käytettyä menetelmää merkittävämpi tekijä. Monien vankien luottamus itseen, toisiin ja yhteiskunnan instituutioihin on vähäistä, jo-ten tällaisen suhteen luominen on haastavaa, mutta ensisijaisen tärkeää.

naiset ja maahanmuuttajat mukaan toimintaan

Toiminnallisesti Vahvasti tukien -projekti on juurtunut koevapausajan toimintavelvoitteeksi kohderyhmälle. Toiminta sijoittuu kuitenkin vankeusrangaistuksen ja vapautumisen siir-tymävaiheeseen, jossa eri viranomaistahojen vastuu kuntoutuksesta ja sen rahoittamisesta on epäselvä. Tämänkaltaista toimintaa tarvi-taan, jopa lisääntyvästi valvotun koevapauden yleistyessä. Toiminnan varmistamiseksi tämän tulisi olla julkisrahoitteista toimintaa. Toimin-tamallia hyödynnetään Kalliolan päihde- ja kansalaistoiminnoissa tuettaessa vastaavassa elämäntilanteessa olevia henkilöitä.

Mallia kehitetään edelleen Vahvat-toimin-nassa, jolle RAY on myöntänyt edelleen rahoi-tusta kahdeksi vuodeksi. Uudenlaisia erityis-piirteitä tuovat naisten ja maahanmuuttajien mukaan tuleminen. Heidän osaltaan työn ke-hittäminen jatkuu. Tämän lisäksi vahvistetaan asiakkaiden kokemusta, että tapahtunut elä-mänmuutos on mahdollista säilyttää ja että heille löytyy oma paikkansa muurien ulko-puolelta. Asosiaalisista vaikeuksista kärsivien kuntoutus on haastavaa. Vahvoissa pyritään-kin kehittämään uudenlaisia työmenetelmiä ja kuntoutusta tähän liittyen. Toimintamallia ja hankkeessa kertynyttä tietoa ja kokemus-ta voidaan hyödyntää vastaavia toimintoja käynnistettäessä tai kehitettäessä eri puolil-la Suomea.

Epilogi

Jore istahtaa Brahen kentän penkille ja sitoo kaverilta saatuja luistimia jalkaansa. Koeva-paus on päättynyt. Arki jatkuu samankaltai-sena kun edelliset kuukaudetkin ja irrottautu-minen Vahvat toiminnasta on käynnissä. Siitä onkin jo yli 20 vuotta kun on viimeksi käy-nyt luistelemassa. Viereen penkille istahtaa innostunut perheenisä kahden luistelemaan opettelevan naperon kanssa. Yhtäkkiä isä al-kaa puhua Jorelle luistelusta, jääkiekoista ja lapsista. Ensimmäinen ajatus Jorelle on, että mitä ihmettä nyt tapahtuu ja mitä tuo tunte-maton minusta haluaa. Kestää hetken kunnes Jore oivaltaa, että tämä vieressä istuva mies pitää häntä ihan tavallisena ihmisenä, ver-taisenaan. Tulee rentoutunut, lämmin olo ja suupielet nousevat tahtomattaan.

Marko tapio, projektityöntekijä, Kalliolan päihdetyön avohoitoyksikkö

Lähteet

Ahonen, Kati (2010) Vapautuvien vankien näkemys palveluntarpeesta yhteiskuntaan sijoittumisessa. Vaasan ammattikorkeakoulu. Sosiaali- ja terve-ysala. Ylempi amk-tutkinto.

Granfelt, Riitta ( 2007) Tuettua polkua vapauteen. Kri-minaalihuollon tukisäätiö 1 / 2007.

Hypen, K., 2004. Vankilasta vuosina 1993 – 2001 va-


pautuneet ja vankilaan uudestaan palanneet. Ri-kosseuraamusviraston julkaisuja 1/2004

Korhonen, Erkki (2002) Asunnottomuus Helsingis-sä. Helsingin kaupungin tietokeskus, tutkimuksia 2002:4. Helsinki 2002.

Laapio, Marja-Liisa (2000) Kalkkers – Kallion paras mesta? Evaluaatio Vailla vakinaista asuntoa (Vva) ry:n yökahvilatoiminnasta. Poliisikorkeakoulu.

Murto, Lasse (2006) Ilkeät ongelmat haaste hyvin-vointipalveluille. Teoksessa Helne, Tuula & Laa-tu, Markku (toim.) Vääryyskirja. Kelan tutkimus-osasto. Vammala.

Tourunen, Jouni & Perälä, Jussi (2004) Kohti kogni-tiivistä yhteisöhoitoa? Helsingin vankilan päih-teettömän osaston arviointi- ja kehittämistutki-mus. Rikosseuraamusviraston julkaisuja 2 / 2004.

41. Valtakunnalliset kuntoutuspäivät 10.–11.4.2013Marina Congress Center, Helsinki

Ihminen ensin – tukea, apua ja ratkaisuja www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuspaivat

Kuntoutussäätiö


Toimin yliopistossa opettajana ja tutkijana. Opetan ammatillisia taitoja opiskelijoille, jois-ta kasvaa asiantuntijoita sosiaalityöntekijän tehtäviin. Olen itsekin toiminut käytännön so-siaalityöntekijänä toistakymmentä vuotta en-nen paluutani yliopistoon 1990-luvun alus-sa. Minua on omista sosiaalityön opinnois-tani lähtien askarruttanut sosiaalityöntekijän eettinen vastuu niille ihmisille, jotka tulevat hänen asiakkaikseen.

Tutkimustani voidaankin yhdestä näkö-kulmasta lukea ammatillisen sosiaalityön moraalin ja politiikan tarkasteluna. Sosiaali-työntekijän paikka yhteiskunnassa on ihmis-ten tarpeiden ja julkisen vallan tarjoamien re-surssien välissä. Sosiaalityöntekijä tulkitsee ihmisten tarpeita sosiaaliturvainstituutioihin päin ja julkisen vallan asettamia normeja yksi-löihin päin. Sosiaalityöntekijä arvioi työkseen muiden ihmisten elämää ja hänellä on siihen tehtävään yhteiskunnallinen mandaatti. Tämä arviointi ei sinänsä ole ammatillisena tehtä-vänä hyvä tai paha asia, vaan olennaista on se, miten ihmisen elämän arvioija tehtäväs-sään toimii.

Tästä lähtökohdasta katsoen on tärkeätä kiinnittää huomiota sosiaalityön moraaliin ja politiikkaan, eli siihen, minkä arvojen ohjaa-mana sosiaalityöntekijä tekee työtään ja miten hän toimii suhteessaan apua hakeviin ihmi-siin, suhteessa ympäristöönsä, organisaatioi-den ja instituutioiden rakenteisiin sekä suh-teessa muuttuviin politiikkoihin.

Tutkimuksellani haluan edistää sosiaali-työn reflektiivisiä ammattikäytäntöjä niin, että ammatillisen etiikan mukauttaminen

muuttuneeseen toimintaympäristöön tapah-tuisi tietoisesti ja pohditusti. Samanaikaisesti tutkimukseni voidaan paikantaa osaksi laa-jaa kansainvälistä tutkimuskeskustelua, jon-ka kiinnostuksen kohteena on asiakkaan ja palvelujärjestelmän suhde ja asiakkaan koh-telu palvelujärjestelmässä. Tutkimustani voi-daan yhdestä näkökulmasta tarkastella myös terveydenhuollossa työskentelevien sosiaali-työntekijöiden sosiaaliraportointina eli tiedon tuottamisena päätöksentekijöiden käyttöön. Tutkimukseni aineiston ovat tuottaneet terve-ydenhuollon sosiaalityöntekijät raportoimal-la työstään viimeisimmän asiakastapauksen, joka sosiaalityöntekijän oman ammatillisen arvion mukaan on ollut kohtuuton voimassa olevaan lainsäädäntöön ja vakiintuneisiin toi-mintakäytäntöihin verrattuna. Yhteensä tut-kimus perustuu 303 kohtuuttoman tapauksen laadulliselle analyysille. Aineisto on tuotettu vuonna 1998 ja 2000, jolloin 1990-luvun yh-teiskunnallisen murroksen seurauksena asiak-kaiden tilanteet ja sosiaalityön toimintaympä-ristöt olivat muuttuneet.

Hyvinvointivaltion lupaukset

Tutkimukseni alussa olen muodostanut ym-märrystä pohjoismaisen ja suomalaisen hy-vinvointivaltion historiasta ja tähän liittyen kohtuullisuuden periaatteen historiallisista juurista. Hyvinvointivaltion lupaukset tarkoit-taa tutkimuksessani Suomen perustuslakiin ja sitä tarkentaviin säännöksiin kirjattua julkisen vallan lupausta turvata inhimilliset olosuhteet jokaiselle ihmiselle, joka ei omin voimin pysty

AnnA Metterilectio praecursoria

SoSiAAlityön MorAAli jA politiikkA kiinnoStukSen kohteenA


ansaitsemaan elantoaan tai pitämään huolta itsestään. Myös kansalaisten taloudelliset ja sosiaaliset oikeudet on turvattu perustuslaissa vuoden 1995 uudistuksen jälkeen. Vaikka hy-vinvointivaltion moraali on kirjattu lakeihin, hyvinvointivaltion lupaus on silti enemmän kuin laki, koska pohjoismaisen perinteen mu-kaan jokaisen ihmisen ihmisarvoa pitää kun-nioittaa ja lopulta tuo kunnioitus voi toteutua vain ihmistenvälisessä suhteessa. Tämän poh-jalta voi hahmottaa myös sosiaalityön ja ju-ridiikan eron. Sosiaalityön ammatillisen etii-kan ytimessä on ajatus luovuttamattomasta ihmisarvosta, jokaisen ihmisen arvostavasta ja kunnioittavasta kohtelusta riippumatta hä-nen tilanteestaan tai teoistaan. Kunnioitta-vaan kohteluun, perustuslakimyönteiseen tul-kintaan ja hyvään asiakaspalveluun velvoittaa viranomaisia myös hallintoa säätelevä laki.

Puheiden ja tekojen välinen ristiriita

Tutkimukseni paneutuu puheiden ja tekojen väliseen ristiriitaan sosiaaliturvapolitiikan to-teuttamisessa. Miten pitäisi suhtautua siihen, kun sosiaalityöntekijä havaitsee sosiaaliturva-järjestelmässä, instituutioiden ja organisaati-oiden toiminnassa ongelmakohtia, joiden ta-kia järjestelmä tuottaa avun hakijalle tuen si-jasta kärsimystä, toimintakykyisyyden vah-vistamisen sijasta heikentää toimintavoimaa ja rapauttaa itsetuntoa? Eikö sosiaalityönte-kijän pitäisi puuttua mainittuun tilanteeseen, jos oman ammatin julkilausuttu tavoite on Jorma Sipilän sanoja lainatakseni turvata ar-kielämän jatkuvuutta ja normaalisuutta sekä auttaa ihmisiä selviytymään elämässään. Koh-tuuttomat tilanteet, joiden syntymisen ehtoja olen tutkimuksessani analysoinut, ovat juuri tällaisia tilanteita, joissa sosiaaliturvajärjes-telmän julkilausutut tavoitteet ja se, mitä ih-misille käytännössä tapahtuu, ovat vahvasti ristiriidassa keskenään. Olen tehnyt tutkimuk-sessani sosiaalipolitiikan analyysia yksittäi-sissä tapauksissa ja pyrkinyt tekemään selkoa sosiaaliturvapolitiikan toteuttamisen ongel-mista sosiaalityöntekijän ammatillisesta nä-kökulmasta katsottuna.

Olen analysoinut kohtuuttomien tilantei-

den syntyehdot systemaattisesti viidessä eri tarkastelukehyksessä, jotka olen muodosta-nut aineiston lähiluennan ja alustavan kooda-uksen pohjalta. Tarkastelukehykset ovat seu-raavat:1) Järjestelmä: Säädökset eivät sovi 2) Organisaatio: Säädöksiä ei noudateta 3) Asiakas: Tukeen oikeutettu ei osaa tai halua hakea tukea 4) Työntekijä: Työntekijä ei toimi vaikka voisi5) Viranomainen: Päätöksentekijä tulkitsee kohtuuttomasti.

Olen raportoinut empiiriset tulokset ta-pauskuvausten, taulukoiden, kommentoinnin ja yhteenvetojen avulla. Kohtuuttomien ta-pausten analyysissa olen kytkenyt kohtuut-tomuuden syntyehdot myös politiikkaan ja nimennyt sosiaalipoliittiset kategoriat kuvaa-maan politiikkatason tekijöitä kussakin tapa-uksessa. Olen tutkimuksen yhteenveto- ja tul-kintaluvussa koonnut yhteen tulosluvuissa ni-metyt sosiaalipoliittiset kategoriat ja keskus-tellut niiden pohjalta ja kirjallisuutta hyödyn-täen sosiaalipolitiikasta ja sosiaaliturvajärjes-telmän rakenteista ja toimintamalleista koh-tuuttomien tilanteiden syntymisen taustalla. Olen jäsentänyt keskustelun kolmen teeman alle: Sosiaalinen hylkääminen, sosiaalityön-tekijät katutason byrokraatteina ja sosiaali-turvapolitiikan toteuttajina sekä asiakkaan ja työntekijän välinen suhde kohtuuttomissa ti-lanteissa.

1990-luvun murros

1990-luvun alun laman yhteydessä Suomessa alettiin määrätietoisesti toteuttaa jo edellisen vuosikymmenen lopulta muuttunutta talous-ajattelua, jonka yhtenä pääideana on ollut jul-kisen vastuun supistaminen ja sosiaaliturva-kulujen leikkaaminen. Tutkimusten mukaan eliittien arvot erosivat muun väestön arvois-ta ja politiikkaa toteutettiin eliittien arvojen mukaisesti.

Muuttunut politiikka tuli näkyviin sosiaa-lityöntekijöiden asiakkaiden tilanteissa, jotka koettiin kohtuuttomiksi. Perinteisten kohtuut-tomien eläkkeenhylkäämistapausten lisäksi tuohon aikaan lisääntyivät monet muunlai-


set kohtuuttomat tapaukset ja ne synnyttivät sosiaalityöntekijöissä hämmennystä ja eettis-tä kuormitusta. Köyhyys ja sairaus kytkeytyi-vät taas entistä useammin yhteen. 1990-luvun politiikan seuraukset vähitellen kumuloituivat ihmisten tilanteissa ja tutkimukseni on näyte tuon murrosajankohdan tapauksista. Terveys-sosiaalityön näkökulmasta voi ajatella, että tuolloin törmäsivät sosiaalityöntekijöiden va-kiintuneet ajattelumallit julkisen vallan vas-tuusta ja asiakkaiden uudet tilanteet.

Tutkimuksen tulokset tekevät näkyväk-si sosiaaliturvapolitiikan toteuttamisen ja laajemmin koko hyvinvointipolitiikan ris-tiriitaisuuksia ja jännitteitä, jotka korostui-vat 1990-luvulla muuttuneen talousajattelun määrittämässä hyvinvointipolitiikassa ja or-ganisaatioiden ohjauksessa. Kohtuuttomaan tilanteeseen joutunut ihminen on jäänyt vail-le sitä hyvinvointivaltion tukea ja apua, jo-ka sosiaalityöntekijöiden ammatillisen arvi-on mukaan olisi hänelle kulunut. Kohtuut-tomaan tilanteeseen joutunut henkilö kokee tilanteen yksilöllisesti hylkäämisenä ja luot-tamuksen menetyksenä ja tämä kokemus ra-pauttaa toimintakykyä samalla kun arkinen selviytyminen vaikeutuu taloudellisten me-netysten takia.

Kohtuuttomat tilanteet

Julkisen vallan huolenpitomoraalin ja sosiaa-lisen vastuun kantamatta jättäminen kuvaa valtaosaa kohtuuttomista tapauksista. Kysy-mys on jakavan oikeudenmukaisuuden, jako-politiikan epäonnistumisesta, jolloin hyvin-vointivaltio ei tunnusta sosiaalisia ja talou-dellisia oikeuksia osalle asukkaistaan. Samal-la on kysymys myös kulttuurisesta hylkää-misestä, sillä kohtuuttomiin tilanteisiin jou-tuneet kokevat, ettei heidän ihmisarvoaan, identiteettiään, kokemustaan ja merkitystään yhteiskunnassa tunnusteta. Tutkimustulokset osoittavat, miten sosiaaliturvan ansiosidon-naisuuden vahvistaminen ja samanaikainen perusturvan tason suhteellinen aleneminen kasvattivat sosiaalista kahtiajakoa sosiaali-turvajärjestelmän sisällä. Aktivoinnin nimis-sä lisääntynyt kontrolli vähimmäisturvassa ja

tarveharkintaisissa etuuksissa myötävaikutti-vat kohtuuttomien tilanteiden syntymiseen. Yksi keskeinen tutkimuksen havainto on so-siaaliturvaohjauksen puutteellisuus ja riittä-mättömyys ihmisten sairastumistilanteissa ja ohjauksen epäselvä asema lainsäädännössä.

Sosiaaliturvasta leikkaamista nimitettiin (ja edelleen nimitetään) säästämiseksi ilman, että otetaan huomioon tai ennakoidaan tuon säästämisen inhimillisiä tai taloudellisia kus-tannuksia. Usein tämä säästäminen on kal-lista. Säästöpolitiikan ohjaama portinvarti-juus julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon ja osin opetustoimen rahankäytössä nouseekin tutkimuksessa suurimmaksi politiikka-tason ehdoksi ja syyksi kohtuuttomien tilanteiden syntymiselle. Lyhyen tähtäimen säästöpoli-tiikka syrjäyttää tällöin hyvinvointitavoitteen.

Hyvinvointivaltion asukkaan ja hyvinvointivaltion suhteet

Tutkimukseni viimeisessä luvussa esitän teo-reettisen yhteenvedon hyvinvointivaltion asukkaan ja hyvinvointivaltion suhteista ne-likentän avulla, jossa ulottuvuuksina ovat per-soonien välinen tunnustussuhde ja yhteiskun-nallinen tunnustussuhde. Hyvinvointivaltion asukkaan ja hyvinvointivaltion suhteet voi-vat muotoutua monella tavalla riippuen siitä, miten mainitut tunnustussuhteet toteutuvat tai jäävät toteutumatta. Sosiaalinen sosiaali-työssä voidaan Ikäheimon mukaan kiteyttää persoonien väliseen tunnustussuhteeseen, jos-sa toteutuvat tunnustusasenteina kunnioitus, rakkaus ja yhteistoiminnallinen arvossa pi-täminen. Yhteiskunnallinen tunnustussuhde puolestaan koskee sosiaalisten ja taloudellis-ten oikeuksien tunnustamista. Kohtuuttomaan tilanteeseen joutuneet ihmiset ovat asiakkuus-suhteissaan jääneet vaille persoonien välistä tunnustusta. Lisäksi he ovat jääneet vaille yhteiskunnallista sosiaalisten ja taloudellisten oikeuksien tunnustusta ja oman identiteetin ja ainutlaatuisuuden tunnustusta. Asiakastyön-tekijän asenne ja toimintatapa on keskeinen siinä, millaiseksi muodostuu apua hakevan hyvinvointivaltion asukkaan ja hyvinvointi-valtion suhde.


Lopuksi

Tavoitteeni tässä tutkimuksessa on ollut tuot-taa tietoa ja ymmärrystä kohtuuttomien ti-lanteiden syntymisestä ja tehdä se niin, et-tä otan lähtökohdaksi ilmiötä lähellä olevien asiakastyötä tekevien sosiaalityöntekijöiden tiedon. Näin on mahdollista saada sosiaali-työntekijöiden ja myös heidän asiakkaidensa ääni julkiseen keskusteluun. Tällöin olen sa-malla vienyt itseni tutkijana sosiaalityön jän-nitteiseen ytimeen ihmisten elämäntilantei-den ja tarpeiden ja sosiaaliturvajärjestelmän suhteeseen. Tutkimus on antanut tilaisuuden pohtia auttamistyön ehtoja ja mahdollisuuk-sia ja kirkastanut tutkijalle sosiaalityön läh-tökohtana luottamuksellisen ihmissuhteen ja politiikkakäytäntöjen eli rakenteellisen sosi-aalityön yhtäaikaisuutta.

Olen kuullut epäilyksiä siitä, että sosiaali-työn käytännön työntekijät eivät pystyisi ot-tamaan vastaan tutkimuksen tuottamaa karua kuvaa tilanteista, joissa auttamisjärjestelmä ei toimi tai joissa ammattilaiset ovat epäonnis-tuneet. Itse ajattelen pikemminkin, että sosi-aalityöntekijät nimenomaan ammattikuntana tuntevat tuon karun ja epäonnistuneen puolen järjestelmästämme ja nyt he saavat sen tuo-duksi keskusteluun tutkimukseni kautta.

YTM Anna Metterin sosiaalityön alaan kuu-luva väitöskirja Hyvinvointivaltion lupaukset, kohtuuttomat tapaukset ja sosiaalityö tarkas-tettiin 7.12.2012. Vastaväittäjänä oli dosentti, yliopistonlehtori Pirkko-Liisa Rauhala (Hel-singin yliopisto) Kustoksena toimi professori Kirsi Juhila.

kuntoutusportti.fiSeuraa uutisia, tutkimuksia, näkökulmia ja tapahtumia. Löydät tietokannasta hankkeet, julkaisut ja artikkelit. Tee haku!

Tilaa uudistunut uutiskirje ([email protected])

Kuntoutussäätiö kouluttaaUlkoisesti erilaisia, sisäisesti samanlaisia – työvälineitä ja varmuutta maahanmuuttaja-asiakkaan kohtaamiseen24.4.2013

Aikuisten oppimisvaikeudet ja niiden psykologinen arviointi14.5.2013

Työlllistymispalvelujen hyvät käytännöt 21.5.2013 Arvioinnin lähtökohdat ja työkalut 28.5.2013

Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon ja henkilöstöhallintoon 11.–12.9.2013 Eläkehylyt polttopisteessä - mikä neuvoksi, mistä tukea?18.9.2013 Työpaikkojen työkykyjohtamisen käytännöt 19.9. ja 15.10.2013 Kuntouttavan työtoiminnan kehittämispäivät 24.–25.9.2013 Uutta näkökulmaa työkyvyn tukemiseen 2.–3.10.2013 Kuntoutuksen tiekartta 9.–10.10.2013 Kuntoutumista tukevan työotteen rakennusaineet 13.–14.11.2013

Psyykkisen työkyvyn arviointi 27.–28.11.2013

www.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudet


Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämistoi-minnassa viime syksystä alkaen menossa ol-lut järjestöyhteistyöselvitys on päättynyt. Tar-koituksena oli kartoittaa kuntoutuksen tutki-muksessa ja kehittämisessä Suomessa tehtyä järjestöyhteistyötä sekä kuntoutusta tuottavi-en järjestöjen halukkuutta tehdä yhteistyötä Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämistoi-minnan kanssa.

Kuntoutusorganisaatiot lisäämässä tutkimus- ja kehittämisyhteistyötä järjestöjen kanssa

Selvityksen tehtävänä oli löytää uudenlai-sia toimintamalleja Kuntoutussäätiön kun-toutuksen tutkimus- ja kehittämistyössä teh-tyyn järjestöyhteistyöhön. Järjestöyhteistyön hyviä käytäntöjä ja malleja haettiin muun muassa kuudestatoista kuntoutusalan tut-kimus- ja kehittämisorganisaatiosta, Suo-men sairaanhoitopiirien kuntoutusta kehit-tävistä yksiköistä sekä kuntoutusalan kou-lutusohjelmia järjestävistä ammattikorkea-kouluista. Kuntoutuksen tutkimuksessa ja kehittämisessä tehdystä järjestöyhteistyös-tä saatiin kiitettävästi tietoa eri toimijoilta. Selvitystyö tuotti seuraavia huomioita: ● Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistyös- sä tehdyn järjestöyhteistyön määrä vaihteli paljon vastaajaryhmien sisällä. Esimer- kiksi jossakin sairaanhoitopiirissä kuntou- tusorganisaatioiden kanssa tehty tutkimus- ja kehittämisyhteistyö oli hyvinkin vahvaa, kun taas toisessa sitä ei juuri ainakaan vielä ollut.● Useat kuntoutusta kehittävät organisaatiot, julkisen terveydenhuollon yksiköt ja am- mattikorkeakoulut olivat tiedustelun aikana lisäämässä kuntoutuksen tutkimuksessa ja

kehittämisessä tekemäänsä järjestöyhteis- työtä ● Monet olivat myös saaneet kannustavia tuloksia järjestöjen kanssa jo tehdystä tutkimus- ja kehittämisyhteistyöstä: tiettyjen sairausryhmien kuntoutuspolkuja oli ra kennettu yhteistyössä, vertaistukiryhmiä oli perustettu ja siirretty järjestöjen itsenäisesti vedettäviksi ja järjestöjen osaamista oli hyödynnetty mm. tiedottamistyössä.● Moni vastaaja toi esiin, että heidän orga- nisaatiossaan kuntoutuksen tutkimuksessa ja kehittämisessä tehdyn järjestöyhteistyön hedelmällisyys on jo tiedostettu ● Selvitys toi toisaalta esiin sen, että tällä het- kellä kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämis- toiminnassa tehdystä järjestöyhteistyöstä ei ole saatavilla tietoa mistään kootusti

Avun tarve kuntoutukseen liittyvässä tutkimus- ja kehittämistyössä

Selvityksen aikana lähettiin yhteistyökysely 91:lle kuntoutusta tai toimintakykyä ylläpi-tävää toimintaa järjestävälle järjestölle ja sii-hen vastasi 31 järjestöä. Vastanneista suurin osa oli valtakunnallisesti toimivia järjestöjä, kaksi järjestöistä toimi alueellisesti. Enemmis-tö vastanneista järjestöistä oli kansanterveys-, potilas- ja päihdetyön järjestöjä. Kyselyn vas-tausprosentti oli 34.

Kyselyssä kyseltiin järjestöjen kuntou-tukseen liittyvästä toiminnasta, niiden tut-kimus- ja kehittämistoimintaan liittyvis-tä tarpeista sekä niiden halukkuudesta teh-dä yhteistyötä Kuntoutussäätiön kanssa kun-toutuksen tutkimuksessa ja kehittämisessä. Kyselyssä selvisi muun muassa, että● Kuntoutuksen tutkimustoimintaa ei ollut lainkaan puolessa vastanneista järjestöis-

LYHYET

Kuntoutussäätiön tekemä järjestöyhteistyöselvitys valmistui


tä, kun taas kuntoutuksen kehittämistoi- minta puuttui kolmasosasta vastanneista järjestöistä● Vastanneista järjestöistä 26 oli halukas teke- mään yhteistyötä Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämistoiminnan kanssa ● Suurin osa yhteistyöhön halukkaista järjes- töistä toivoi yhteistyössä toteutettavaksi selvityksiä ja tutkimuksia järjestämänsä kuntoutuksen vaikutuksista ja uusien kun- toutusmallien ja kuntoutusvaikutusten seu- rantamenetelmien kehittämistä● Järjestöt kaipasivat tiedollista avustamista kuntoutukseen liittyvien tutkimusten te- koon koko niiden elinkaaren ajaksi – aina tutkimusaiheen hahmottamisesta ja rajaa- misesta tutkimusmenetelmien valintaan ja itse tutkimuksen tekemiseen

Kyselyyn vastanneet järjestöt nimesivät

monia kohderyhmiensä kuntoutukseen liitty-viä tarpeita, joihin ei vielä tähän mennessä ollut kyetty vastaamaan. Järjestöillä oli myös kuntoutustoimintansa todellisuudesta kum-puavia ehdotuksia mahdollisten uusien tutki-mus- ja kehittämishankkeiden aiheiksi.

Lisää kyselyn tuloksista: www.kuntoutussaatio.fi/selvitys Projektisuunnittelija Jonna oksanen Kuntoutussäätiö

Lisätiedot Tutkimusjohtaja Erja Poutiainen Kuntoutussäätiö puh. 044 781 3156 [email protected]

Hyvän kuntoutuskäytännön mukaan kuntou-tuksen suunnittelussa, tavoitteiden asettelussa ja vaikuttavuuden arvioinnissa on noudatet-tava ICF-luokituksen viitekehystä. ICF-luoki-tuksen käytöllä tarkoitetaan tässä yhteydessä kokonaisvaltaista arviointia kuntoutujan kuntoutustarpeesta, ei kuntoutujan toiminnallisen tilan koodaamista (Paltamaa, Karhula, Suomela-Markkanen ja Autti-Rämö 2011).

Lahden Ammattikorkeakoulun (LAMK) ja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän (PHSOTEY) kuntoutuskeskuksen yhteistyön tuloksena toteutettiin koulutus Työkaluja ta-voitteellisen toiminnan suunnitteluun aikuis-ten kuntoutuksessa – ICF teoriasta käytän-töön. Koulutus toteutui syksyllä 2011. Sen ta-voitteena oli lisätä kuntoutuksen ammattilais-ten tiedollisia, taidollisia ja käytännön työ-hön liittyviä valmiuksia soveltaa ja käyttää ICF-viitekehystä kuntoutuksen suunnittelus-sa, tavoitteiden asettelussa ja vaikuttavuuden

arvioinnissa. Koulutukseen osallistui fysiote-rapeutteja, kuntoutusohjaajia, toimintatera-peutteja, sosiaalityöntekijöitä, lääkäreitä, pu-heterapeutteja, psykologeja ja kuntoutuksen esimiehiä erikoissairaanhoidosta ja alueen pe-rusterveydenhuollosta, yhteensä 66 henkilöä.

Kaksipäiväisen koulutuksen teemoina oli-vat Kuntoutussuunnitelmat ja ICF sekä Kun-toutuksen toteutus ja arviointi ICF-viitekehyk-sessä. Koulutus toteutui asiantuntijaluennoin ja työpajoin. Osallistujat jakaantuivat kol-meen työpajaan: aikuisneurologiset kuntou-tujat, aikuiset tules-kuntoutujat sekä kuntou-tustutkimus ja moniasiakkuus.

Kolme kuukautta koulutuksen loppumi-sen jälkeen toteutettiin Webropol-kysely, jos-sa väittämien avulla selvitettiin koulutuksen merkitystä (taulukko 1). Lisäksi pyydettiin ku-vaamaan mahdollisia työmenetelmien muu-toksia sekä kertomaan näkemyksiä siitä, miten ICF-luokituksen tuntemusta ja käyttöä voisi edistää omassa työyksikössä. Kyselyyn vas-

ICF-luokituksen käyttöönottokoulutus muuttaa työmenetelmiä: kuntoutujan näkökulma ja osallistuminen esille


tasi 35 henkilöä eli 53 % osallistujista. Kirk-patrickin (2006) mukaan koulutusohjelmien vaikuttavuutta voidaan arvioida neljällä ta-solla: välittömiä reaktioita, uuden oppimista, käyttäytymisen muutoksia ja tuloksia. Tällä kyselyllä pyrittiin selvittämään koulutuksen merkitystä ja muutosta työkäyttäytymisessä.

Kaikkien vastauksien keskiarvojen mu-kaan koulutus oli merkittävä. Kaikissa työ-pajaryhmissä oltiin samaa mieltä siitä, että koulutus on vaikuttanut tapaan havainnoida asiakasta. Potilaan näkökulma tulee parem-min näkyviin kirjaamisessa kuin ennen. ICF muistuttaa selvittämään kuntoutujan osallis-tumista.

Työyksiköissä ei osattu sanoa, hyödynne-täänkö ICF-luokitusta vielä moniammatillises-sa yhteistyössä. Kaikissa työyksiköissä käytiin keskustelua luokituksen hyödyntämisestä tu-levaisuudessa.

Avoimien kysymyksien vastaukset osoit-tavat, että kyselyn ajankohtana ICF-viite-kehyksen käyttöönotto kuntoutuskeskuksen toimipisteissä jatkui monin eri tavoin yhteistyössä. Vaikeavammaisten henkilöiden

Yhteensä Keskiarvo

ICF-koulutus on vaikuttanut työskentelyyni 34 2,44

ICF-koulutus on vaikuttanut tapani havainnoida asiakasta 34 2,35

ICF-koulutus on vaikuttanut tapaani ajatella 34 2,68

ICF:n oppiminen on muuttanut ajatukseni niin, että huomioin potilaan osallistumisen tarkemmin kuin ennen 34 2,44

ICF:n kautta ymmärrän ympäristötekijöiden merkityksen toimintakykyyn selvemmin 34 2,53

ICF:n avulla saamme potilaan näkökulman paremmin näkyviin kirjaamisessa kuin ennen 34 2,06

ICF muistuttaa minua selvittämään kuntoutujan osallistumista 33 2,09

Hyödynnän ICF:ää viitekehyksenä kliinisessä asiakastyössäni 32 2,53

Työyksikössäni hyödynnämme ICF-luokitusta moniammatillisessa yhteistyössä 33 3,09

Työyksikössäni olemme ideoineet ICF-luokituksen hyödyntämistä työssämme 35 2,4

Työyksikössäni keskustelemme ICF-luokituksen hyödyntämisestä tulevaisuudessa 35 1,89

Yhteensä 372 2,40

Taulukko 1. Palaute ICF -koulutuksen vaikuttavuudesta (1 = täysin samaa mieltä, 2 = lähes sa-maa mieltä, 3 = en osaa sanoa, 4 = lähes eri mieltä, 5= täysin eri mieltä)

kuntoutussuunnitelmien laatimista kehitettiin moniammatillisena yhteistyönä. Fysio- ja toi-mintaterapiassa työstettiin terapiaprosessien kuvauksia ja kuntoutusohjaajat laativat koti-käynnin muistilistaa. Kuntoutustutkimuspoli-klinikalla pohdittiin ammatillisen kuntoutuk-sen asiakkaan prosessia. Koulutuksen vaikutus omaan työhön kuvattiin esimerkein:

”ICF on mukana ajatuksissa, käytännön sovellus tuottaa päänvaivaa, kokoajan työste-tään asiaa”, ”otan enemmän huomioon kun-toutujan osallistumisen ja pyrin selvittämään kuntoutujan ja omaisten tavoitteet.”

ICF-luokituksen tuntemusta ja käyttöä omassa työyksikössä voisi vastaajien mu-kaan edistää muun muassa potilastapaushar-joituksilla, keskustelulla esimerkeistä, omalla päivittäisellä kirjaamisella ja esimerkkipoti-laiden luokittelemisella. Myös säännöllinen kertaaminen ammattiryhmien tapaamisissa koettiin tärkeäksi.

Koulutuksen merkitys konkretisoitui laa-jemmalla tasolla, kun ammattiryhmät esitte-livät ICF:n soveltamista ja käyttöä koko kun-toutuskeskuksen henkilökunnalle keskuksen


kehittämispäivillä toukokuussa 2012. Hyvän kuntoutuskäytännön suositusten

käyttöönotto vaatii laajaa yhteistyötä, jos-sa uuden oppiminen tuodaan toimenpide- ja käyttäytymistasolle. Koulutuksen tulisi voi-maannuttaa moniammatillisia työryhmiä kes-tävään muutokseen.

LAMK:n ja PHSOTEY:n koulutusyhteistyö jatkuu. Kuntoutuskeskuksen ja alueen terve-ysasemien työntekijöille järjestetään oma GAS (Goal Attainment Scaling) -koulutus kuntou-tuksen tavoitteiden arvioinnin kehittämiseksi.

Suurta osaa aikuisten oppimisvaikeuksista pi-detään tunnistamattomina. Oppimisvaikeudet jatkuvat kuitenkin aikuisuuteen ja voivat ai-heuttaa ongelmia koulutuksessa, työelämäs-sä ja arjessa.

Nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksiin liittyvää ohjausta ja tukea on kehitetty mo-nella eri sektorilla ja eri rahoituksilla, mutta kokoavaa tietoa ei juuri ole. Eri oppilaitosten käytännöt vaihtelevat, ja aikuistumisen kyn-nyksellä oleville nuorille ja aikuisille suunnat-tu erityisopetus on verrattain uutta. Nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksista on tutkimus-tietoa lapsia vähemmän.

Opiskelun ja työelämän siirtymävaiheet voivat olla oppimisvaikeuksien yhteydessä haastavia, jolloin moniammatillinen yhteistyö ja tieto eri toimintaympäristöistä korostuvat.

Koottu tieto yhdestä osoitteesta

Oppimisvaikeus.fi on Kuntoutussäätiön al-kuvuodesta 2013 julkaisema verkkopalve-lu nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksista. Verkkopalvelun tavoitteena on koota yhteen tutkimukseen ja kehittämisprojektien hyviin kokemuksiin perustuvaa tietoa ja ohjauskäy-täntöjä nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuk-sista. Kohderyhmänä ovat sekä vaikeuksia ko-kevat nuoret ja aikuiset että heitä ohjaavat ammattilaiset.

Sivustolla on tietopankki oppimisvaikeuk-sista sekä työkaluja nuorten ja aikuisten op-pimisvaikeuksien tunnistamiseen ja jatko-oh-jaukseen. Sieltä löytyvät ajankohtaiset nuor-ten ja aikuisten oppimisvaikeuksiin liittyvät uutiset. Sivustoa voi seurata ja kommentoida myös sosiaalisessa mediassa.

Ammattilaisille on oma osionsa, jossa on tie-toa oppimisvaikeuksien huomioimisesta eri ti-lanteissa sekä kootusti erilaista ammattikirjalli-suutta ja ohjausmateriaalia. Sivuston materiaalia voi hyödyntää ohjaustyössä. Ammattilaiset voi-vat myös liittyä sivuston ammattilaisverkostoon.

Sivustolla julkaistaan kuukausittain vaih-tuva teemaosio. Ensimmäisenä teemana oli nuoren ja aikuisen lukihäiriö. Teemaan liitty-vänä asiantuntija-artikkelina oli lukemis- ja kirjoittamishäiriöiden arviointi ja hoito. Maa-liskuun teemana käsitellään äänikirjoja, jotka ovat tärkeä apuväline monelle lukihäiriöiselle.

www.oppimisvaikeus.fi

Lisätietojatutkija Johanna Korkeamäkip. 044 781 [email protected] neuropsykologi Johanna Nukarip. 044 781 3109 [email protected]

Ft, ttM Pirjo Knuuttila, fysioterapian lehtori, Lahden ammattikorkeakoulu

YtM tarja tiitinen, kuntoutuspäällikkö, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kuntoutuskeskus

Lähteet

Kirkpatrick D (2006) Evaluating training programs. The four levels. 2th Edition. SanFransisco: Berret-Koehler Publishers.

Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I (2011) (toim.) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Kelan tutkimusosasto, Helsinki.

oppimisvaikeus.fi – tietoa ja tukea oppimisvaikeuksiin nuorille, aikuisille ja ammattilaisille


Kuntoutus

Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivua-vista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat olla esi-merkiksi vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleja, katsauksia, puheenvuoroja, hanke-esittelyitä tai kirja-arvioita. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntou-tussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

Yleistä

Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispi-tuus on välilyönnit mukaan laskien 40 000 merk-kiä, muun kirjoituksen 20 0000 merkkiä. Kirjoi-tuksissa käytetään 1,5 pisteen riviväliä ja 12 pis-teen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, tasata, alleviivata tai tavuteta.

Teksti lähetetään sähköpostitse (mieluiten Word-tiedostona) toimitussihteerille: [email protected]. Jos tiedosto on liian iso sähköpostitse lähetettäväksi, voi käyttää myös muistitikkua tai cd-rom -leyvä. Lähetteessä mai-nitaan, onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tie-teellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka.

tieteellinen artikkeli

Artikkelikäsikirjoituksen tulee noudattaa raken-teeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jä-sennystä. Kuntoutus-lehden toimitus päättää so-veltuvuudesta vertaisarviointiin.

Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen arvioijille nimettömänä. Lausunto artikkelista toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksia varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää pää-toimittaja.

Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suomen- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on välilyönnit mukaan laskien enintään 1500 merkkiä. Tiivistelmässä kiteytetään tavoit-teet, keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

taulukot ja kuvat

Grafiikat liitetään kirjoituksen oheen omina tie-dostoinaan. Niiden paikka merkitään tekstiin. Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrotta-va mahdollisimman osuvasti olennainen sisältö. Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava. Taulukot ja kuvat tulee tehdä mieluiten Excelillä.

Kieliasu

Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Ly-henteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

Lähteet

Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuuslu-ettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyt-tävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä. Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mu-kaisesti:

Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.

Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communi-ties. 5–12.

Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arvioin-tiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsin-ki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. TOIMITUS-NEUVOSTO Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Tötterman, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos TOIMITUS Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Pou-tiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa TOIMITUKSEN YHTEYSTIEDOT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] WWW-SIVUT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TILAUSHINNAT Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JULKAISIJA Kuntoutussäätiö | 36. vuosikerta | ISSN 0357-2390 KANNEN SUUNNITTELU Päivi Talonpoika-Ukkonen PAINO Forssa Print

KUNTOUTUSSÄÄTIÖ ON KUNTOUTUKSEN TUTKIJA, KEHITTÄJÄ, ARVIOIJA, KOULUTTAJA JA TIEDOTTAJA. ERITYISIÄ OSAAMIS-ALUEITA OVAT KUNTOUTUSJÄRJESTELMÄN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKYKYYN, TYÖHYVINVOINTIIN SEKÄ OSALLISUUTEEN JA SYRJÄYTYMISEEN LIITTYVÄT KYSYMYKSET. TYÖ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI-MIJOIDEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SISÄLTÖ

PÄÄKIRJOITUS VEIJO NOTKOLA JA RIIKKA SHEMEIKKA Kuntoutus ja väestökysymys 3

TIETEELLINEN ARTIKKELI AILA PIKKARAINEN Ikääntyneiden aikuisten kuntoutusarki 5

JAANA KUOPPALA, JOUNI KEKONI JA PIRKKO MÄKELÄ-PUSA Oman hyvinvoinnin lähteillä 21

KATSAUS PIRJO SAARI Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot pitkältä sairauslomalta 32

PUHEENVUORO MARJO ROMAKKANIEMI JA AILA JÄRVIKOSKI Jaetun toimijuuden rakentuminen mielenterveyspalveluissa 39

PUHEENVUORO TEUVO RUPONEN Hankintamenettelystä uhka kuntoutukselle 45

HANKE-ESITTELY MARKO TAPIO Vahvasti vankilasta vapauteen 48

LECTIO PRAECURSORIA ANNA METTERI Sosiaalityön moraali ja politiikka kiinnostuksen kohteena 53

Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa

Lisätietoja: [email protected] / p. 044 781 3128

Ilmoita Kuntoutus-lehdessä

Kunnon kuva

KUN1301_kannet.indd 2 15.3.2013 12:40:17


Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutus 1 | 2013 | 36. vuosikerta | ISSN 0357-2390Kuntoutussäätiö

Ikääntyneiden aikuisten kuntoutusarki

Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot

Vahvasti vankilasta vapauteen

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 49 euroaVuosikerta (4 nroa) 53 euroaOpiskelijat (4 nroa) 22 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

1

KUN1301_kannet.indd 1 15.3.2013 12:39:37

tilaa kuntoutus-lehti - kuntoutussäätiötiainen, mika ala-kauhaluoma, matti tuusa toimituksen...

Documents