tip fakÜltelerİnde tÜberkÜloz eĞİtİmİ prof.dr.zeki kiliÇaslan İ. Ü. İstanbul tıp...

TIP FAKÜLTELERİNDE TÜBERKÜLOZ EĞİTİMİ

Prof.Dr.Zeki KILIÇASLAN

İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

2012 YILI DÜNYA

Toplam TB Olgu: 12.0 MilyonYeni TB Olgu: 8.6 milyonHIV Pozitif TB : 1.1 MilyonTB Mortalite: 940 BinHIV+TB Mortalite: 320 bin

DÜNYA’ DA TÜBERKÜLOZ

DSÖ Dünya TB Raporu, 2103

Global olarak TB İnsidans, Prevelans ve Ölüm oranların değişimi

TÜM Bölgelerde TB İnsidansı Azalıyor

DSÖ Dünya TB Raporu, 2103

Afrika Amerika Doğu Akdeniz

Avrupa Güney Doğu Asya Batı Pasifik

Dünya’ da Tüm olgular için tahmin edilen (siyah) ve bulunan (yeşil) TB insidansı,1990-2012

%66

%38-43

Olgu Bulma %

Hedef: % 70

ELİMİNASYON MÜMKÜN MÜ?

1

10

100

1000

10000

2000 2010 2020 2030 2040 2050Year

Inci

den

ce/m

illio

n/y

r

Elimination 16%/yrGlobal Plan 6%/yrCurrent trajectory 1%/yr

Eliminasyon gerçekten hedefleniyorsa. Sorunlar çok.!

1. Para garanti değil.2. Beklenen olguların sadece % 66’ i bildiriliyor.

3. Afrika’ da TB/HIV major etkiye sahip.

4. MDR-TB yükü eski Sovyet ülkelerinde , Çin’de Hindistan ‘da ciddi.

5. Sağlık sistem, hizmet ve politikaları yetersiz.

6. Devlet dışı kuruluşlar yeterli işbirliği içinde değil.

7. Toplumlar bilgisiz, katılımsız,hareketsiz durumda.

8. Yeni tanı, tedavi araçları için araştırmalar daha yeni başladı.

8

*Bütünüyle sağlık sistemini güçlendirilmesinin önemi.

*Hastaların az bir kısmı Program dahilinde tanı tedavi alıyor. Tüm hizmet sunan kurumların (özel sektör) iyileştirilmesi gerekli.

Tıp eğitiminin önemi !!

Mario C Raviglione, Mukund W Uplekar Lancet 2006; 367: 952–55

DSÖ Stop TB Stratejisi

9

TB Kontrolünde Hekimlerin Öncü Rolü-1

• Bir çok ülkede TB doğru tanı ve tedavi edilememekte.

• Tek neden kontrol programının yetersizliği değil.

• Hekimler tanı, tedavi ve takip konusunda yetersiz.

10

58 Çalışma’ da ortalama TB tanı Gecikmesi. Ülke Yıl Hasta Geç. Hekim Geç. Toplam Geç.

11

58 Çalışma’ da ortalama TB tanı Gecikmesi. Ülke Yıl Hasta Gecik. Hekim Gecik. Toplam Gecik

12

1.Yurdakul A S, Çalışır H C, Uçar N,

Ögretensoy M. Solunum Hastalıkları 2000; 11:

2.Yılmaz A, Boga S, Sulu E, et al.

Respir Med 2001; 95: 802–805.

Türkiye’de tüberküloz hastalarında tanı ve tedavi gecikmeleri yüksek. (1,2)

Tüberküloz’ da Tanı/Tedavi Gecikmeleri

BİR VEREM SAVAŞI DİSPANSERİ KOHORTUNDA TÜBERKÜLOZ HASTA VE DOKTOR GECİKMESİ*H. Betül Abdüloğlu1, Yasemin Soysal1, Adeviye Pelin Uz1, Şeref Özkara2

VSD’ye 2012 yılında kayıtlı 104 tüberküloz hastasının tümü çalışmaya alındı.

Hasta gecikmesi ; 37,5±80,2

Doktor gecikmesi ; 76,7±125,3

Toplam gecikme; 114,3±142,9 gün

TUVSDF, TB Kongre, 2014, Antalya

Tüberküloz’ da Tanı/Tedavi Gecikmeleri

14

HEKİMLER’ DE TB BİLGİ DÜZEYİ

15

HİNDİSTAN’DA HEKİMLERİN TB BİLGİSİ

3956 pratisyen hekim içinden randomize seçilen 296 hekim.

16

HİNDİSTAN’DA HEKİMLERİN TB BİLGİSİ

3956 pratisyen hekim içinden randomize seçilen 296 hekim.

17

Pakistan’ da yeni mezun hekimlerin (n:460) sadece % 5’ i tüberkülozlu hastalara Ulusal Tüberküloz Kontrol Programına uygun tedavi yazabilmekte.

Need for Change in Medical Curriculum on Tuberculosis Stressed-

HEKİMLER’ DE TB BİLGİ DÜZEYİ

18

Physicians' approach to the diagnosis and treatment of tuberculosis in Afyon, TurkeyCirit M, Orman A, Unlu M. (2003)

Yeni olgularda doğru tedavi seçimi : % 30,8

(208 hekim)

Türkiye’ de TB Eğitim/Bilgisi-2

ASM de çalışan 53 hekimden 38 katılımcı.

% 65 i 45 yaş ve üzerinde % 73 ü 18-23 yıllık hekim% 87’si Pratisyen

Mezuniyet sonrası TB eğitim etkin katılan; % 65.8

Hekimlerin TB ve TB Kontrolü Konusunda Bilgi ve Tutumları- Türkiye

1.H.Karadeniz Mutlu Sted, 2013

20

DOTS ‘ u duymuş ; % 89,5

Kesintisiz ilaç almaya sağlama amacı hakkında bilgi ; % 80

DOTS uyguluyorum ; % 75.7 Bir yakını evde içiriyor ; % 81.3 Kendine veriyorum evde içiyor ; %9.4

Bazen yakını bazen ben ; % 6.3 Kendim içiriyorum : % 3





Tanı’ da bakteriyoloji önemi ; % 68 , 4

Yeni hastada tedavi süresi ; % 44,7

Tedavi Terk nedir(2 ay) ; % 47

Toplumda En etkili TB kontrol hasta tanı/tedavi/takip ; % 15.8

22

Bursa'da Çalışan Pratisyen Hekimlerin DGTS Hakkındaki Bilgi ve TutumlarıDilber YILMAZa, Dr. Esma Ceylan CANTEPEa, Dr. Arzu Ertem CENGİZa, Dr. Funda COŞKUNa, Dr. Mehmet KARADAĞa

Turkiye Klinikleri Arch Lung 2010;11(1):1-4

DGTS'un tanımını ; %81.5Tüberküloz tedavisinde DGTS'nin amacını; %78.5'i DGTS'nin stratejilerini; %1.5'i Hastaya ilaçların kimin vereceğini; %35.4‘ü


Bursa da 65 pratisyen Aile hekiminden;

23

GÖLCÜK VEREM SAVAŞI DİSPANSERİ HİZMET BÖLGESİNDEKİ PRATİSYEN HEKİMLERİN TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI KONUSUNDA BİLGİ, TUTUM VE YAKLAŞIMLARIAzime ÖZER

Gölcük ilçesinde görev yapan 43 pratisyen hekim;


Tüberküloz solunum yoluyla bulaşır ; % 93Kesin tanı için ARB pozitifliği gerekir ; % 95.4Akciğer tüberkülozu bulaştırıcıdır ; %67.7Bulaşma zincirinin kırılmasında erken tanı ve tedavinin önemi:

% 58.1Yeni TB Hastalarında başlangıç tedavinin HRZE olduğu

% 18.6Anti TB tedavi başladıktan sonra bulaştırıcılın kaybolması

% 18.6Ülkemizde TB İnsidansı (25/100.000) % 11.6


Ulusal TB Kontrolü Kılavuzu esas alınırsa TB bilgisikonusunda büyük eksiklik var.

Hasta sevk-Tedavinin izlenmesi-kayıt-Olgu takibi konularındasistematik uygulama yetersizlikleri var.

HEKİMLERİN BİLGİ DÜZEYİ

22 Yüksek insidanslı ülkeden 34 uygun düzeyde araştırmaÖzel sağlık kurumu çalışanlarının TB bilgi/tutumları

25

96 TB Hastanesinde veya “Dispanserde” çalışan Hekimler-Rusya

26

VEREM SAVAŞI DİSPANSER HEKİMLERİNİN EĞİTİMİNİN DEĞERLENDİRMESİŞeref ÖZKARA

2012 Yılında 103 Dispanser hekimi.

Ortalama 27 ay VS Dispanserinde çalışmış.

TB tanı/tedavi/kontrolü konusunda sorular

Doğru cevap oranı ; % 62.3



27

TIP ÖĞRENCİLERİNDE TB BİLGİ DÜZEYİ

28

Kolombiya

Ana sorular Yanlış cevap%

1986 1996

PPD deri içinemi uygulanır % 22 % 48

Bakterisit ilaçlar ? % 85 % 67

İdeal tedavi planı ismi ? % 84 % 6

Bir TB hastası ne zaman bulaştırıcı kabul edilir? % 46 % 7

Ne zaman basil aramalıyız ? %65 % 26

İntörnlerin Tüberküloz bilgisi .1986 da 21 , 1996 10 Tıp Fakültesi

Tuberculosis Control Medical School. WHO /TB/98.236

29

Cezayir

• 1963-1973 Geleneksel eğitim

• 1974 –Araştırmalar öğrencilerin ancak % 30’nun TB tanı-tedavi problemlerini çözebildiğini göstermiş.


30

Journal of Epidemiology and Global Health (2013)

İran’ da son sınıf Tıp Öğrencileri.

TIP ÖĞRENCİLERİNİN TB BİLGİSİ

31Laurenti.P.Med Sci Monit, 2013; 19: 865-874

Roma’ da 220 5. sınıf Tıp Öğrencisi

Doğru cevap oranlarıEpidemiyoloji ve kontrol ; % 63.5Tanı ; % 54.1Tedavi ; % 45.7


Zhao Y BMJ Open 2013;3:e003454

Semptomlarıbilme oranı

Bulaşma konusu.

Çin’ de Tıp Öğrencileri


33

DGTS

ÜcretsizTedavi

Zhao Y BMJ Open 2013;3:e003454


Çin’ de Tıp Öğrencileri

34

TIP EĞİTİMİNDE TB

35

• Hekimler yetersizse Stop-TB stratejisi başarısız olacaktır.

• TB Halk sağlığı sorunudur önceliklidir.

• Tıp Fakülteleri sorumluluk almalıdır.

TB Kontrolünde Hekimlerin Öncü Rolü-2

36

Geleceğin Hekimleri

• İyi Sağlık hizmeti sunucusu.• Doğru karar verici.• Sağlık için yaşam stili değişikliklerini

öncüsü.• Toplum lideri.• Yönetici.

“ 5 yıldızlı doktor” . Doctors for Heaalth. Document WHO/HRH/96.1 Boelen C, Frontline of tomorrow,10994, World Health, 5 Sept

37

Eğitim Stratejileri

• Ardışık

Klasik-eğitici için kolay- kopuk bilgilenme.

• Tam entegre Modüler eğitim-Öğrenciler için optimal-

Okullarda reorganizasyon ve kurumsal

değişiklik ister.

• Yarı entegre

38

Değerlendirme

• Klasik teorik sınav

TB hastalığını ve(belki TB Kontrolünü !)içerir.

Yeni yönelimler.

Tutum ve klinik becerilerin ölçülmesi.

OSCE (Hedefe göre yapılandırılmış klinik sınav).

39

[Education and training for tuberculosis in medical schools and in hospitals. Kekkaku. 1998 Jan;73(1):17-35.

Japonya’da 80 tıp eğitim kurumunun 58’ inde ( % 72) tüberküloz servisi (koğuşu) yok.

FARKLI ÜLKELERDE TIP EĞİTİMİ

40

Eğitimi boyunca latent veya Aktif TB hasta bakım deneyimine sahip olma oranı,%


ABD-Kalforniya

41

• Tüberküloz eğitimi

Mikrobiyoloji 3. Yıl Patoloji 3. Yıl.

Enfeksiyon Hastalıkları 4. Yıl.

İç Hastalıkları 4. Yıl.

Halk Sağlığı 6. Yıl.

Pratik sınav yok.

FARKLI ÜLKELERDE TIP EĞİTİMİİtalya

42

FARKLI ÜLKELERDE TIP EĞİTİMİ

AVUSTURALYA-NORVEÇ-İNGİLTERE ORTAK ARAŞTIRMA

Organizasyon ve eğitimin içeriği (n:25)• Farklı disiplinlerde aralıklı dersler 20• Tam entegre modüler eğitim 1 • Kesin değil 3• Hiç biri 1

Gelişmekte olan ülkelerde TB kontrolü 0 Eğitim kapsamı (n.20)

Yeterli 9Yetersiz 11

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

19172409

54404847 5106

41764760 4980

8090

9325

11936

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2007 2010 2012 2013

Tıp fakültelerine alınan öğrenci sayılarında yıllara göre değişim,1975-20103

Tıp Fakültelerinde Tıp Eğitimi-Türkiye,2014

2010 yılına göre toplam kontenjanların % 50 alan 21 T.Fakültesi

46


21 Tıp Fakültesi

Göğüs Has.Stajında Ortalama TB Teorik Ders saati;3.5 (2-8)

Hasta Başı TB eğitim uygulayan birim % 57

Verem Savaş Dispanseri % 33

Halk Sağlığı Stajında TB eğitimi % 33

47

Evaluation of undergraduate training on tuberculosis

at Istanbul Medical School. Z. Kilicaslan, E. Kiyan, F. Erkan, M. Gurgan, N. Aydemir, O. Arseven.INT J TUBERC LUNG DIS 7(2):159–164 2003

İstanbul Tıp Fakültesi. 1998-2000 yılları sınavı soruları

DSÖ’ nün TB eğitimi için belirlediği 23 hedeftensadece 9’ u kapsam dahilinde.

Soruların % 77.8’ i klinik-radyolojik bulgular-ilaç bilgilerini içermekte.

Smear okuma yetersiz.

Türkiye’ de Tıp Eğitimi/Bilgisi-2

48

İlaçlar/Ted.Rej/Y.Etki : % 33

Tanı/Klinik/Radyoloji % 17,5

Patogenez/Mikrobiyoloji % 12,7

PPD % 11.4

TB Kontrol % 6Profilaksi % 5,4

Yayma (+) önemi % 3,6Olgu Tanımları % 3

21 fakültede 166 TB sınav sorusunun konu dağılımı


49

Filipinler

Geleneksel eğitim değiştirilmiş.• Son yılda TB kursu.(İç Hast-Çocuk-Halk

Sağlığı ortaklığı).1. Tüberkülozlu hasta temelinde Tanı-tedavi-ARB-PPD-İlaç uyumu-Akciğer

grafisi-temaslı taraması.2.Toplum temelinde-TB eğitimi-BCG-Olgu

bulma.3.Problem temelinde TB’ un önlenmesi ve

yönetimi.


50

VİETNAM

Ho Chi Minh City Universitesi• 3. Sınıf 3 saatlik kurs

Patoloji-Klinik-Epi-Tanı-DOTS-UTKP-Sağlık entegrasyonu

• 6. Sınıf. 6 saatlik kurs. Bir mahallede veya köyde DOTS uygulaması

TB&HIV.

UTKP-Bilimsel temelleri.


51

VİETNAM-2

• Eğiticiler Üniversite öğretim üyeleri-Bölge

Hastanesi Eğiticileri-Bölge TB kontrol Sorumlusu.

• Eğitim ortamıFakülte- Bölge Hastanesi ve Mahalle/Köy Sağlık Merkezi.


52

Cezayir-1• 1963-1973 Geleneksel eğitim• 1974 –Araştırmalar öğrencilerin ancak

% 30 TB tanı-tedavi problemleri çözebildiğini göstermiş.

• 1974 den sonra TB Eğitim modülü

Tam entegre-6 haftalık kurs.

TB ve TB kontrolü bilgisini içeren yazılı

materyal verilmekte.


53

Cezayir-2

• Küçük grup tartışmaları-Problem çözme- Rol playying.• TB merkezinde. Kayıt-Olgu değerlendirme-

Cohort analizi Bakteriyoloji-Mikroskopi-Akciğer grafisi.• Değerlendirme-TB Bilgisi-ARB boyama/

okuma-Akciğer Grafi-10 adet filmin okunması


54

TB Eğitiminin Gerilemesi

1.İnsidansın/mortalitenin azalması

2. Tıp Eğitimi veren ve Sağlık hizmeti sunan kurumlarının yönelim değişimi

Özel yönelimli bir eğitim insiyatifi ileTB eğitiminin ele alınmak zorunluluğu

TB Sorunu ve TB Eğitim

55

1.Tüberküloz eğitimi görevinin tanımlanması.

2.Hekimlerin eğitiminde işbirliği.

3.Tıp pratiğinde ve mezuniyet sonrası eğitimde işbirliği.

TÜBERKÜLOZUN TIP EĞİTİMİNDE YENİDEN YERALMASI

56

Tüberküloz eğitim görevinin tanımlanması-1

• Her eğitici görevli olduğu sahada tüberkülozun temel bilgi ve becerisini kazandırmalı.

• Sınav; bilgi, tutum ve beceriyi ölçmeli.• Entegre eğitim modüllerinde “entegre eğitim”

den “entegre öğrenme” ye doğru yönelinmeli.• Eğitim ve değerlendirme içeriği Ulusal

Tüberküloz Kontrol Programının öncelikleri ile uyumlu olmalı.

57

• Görev grubu

- Öğretim üyeleri

Bakteriyolog-Patolog

Göğüs Hastalıkları-Enfeksiyon Hastalıkları-Halk Sağlığı Uzmanları-Radyolog

– Sağlık Bakanlığı-Dekan-UTP Koordinatörü

Tüberküloz eğitim görevinin tanımlanması-2

58

1.Tüberküloz eğitimi görevinin tanımlanması.

2.Hekimlerin eğitiminde işbirliği.

3.Tıp pratiğinde ve mezuniyet sonrası eğitimde işbirliği.

TÜBERKÜLOZUN TIP EĞİTİMİNDE YENİDEN YERALMASI

59

Hekimlerin eğitiminde işbirliği-1

• Eğitimin içeriği UTKP yetkilileri ile birlikte ele alınmalı.

Ulusal Uzmanlık Dernekleri ile işbirliği sağlanmalı.

Toplumla bağlantılar kurulmalı.

60

Tıp pratiğinde ve mezuniyet sonrası eğitimde işbirliği-2

• Pratik kılavuzların hazırlanması.

• Tıbbi bakım organizasyonu.

• Sürekli eğitim.

• Performans Değerlendirilmesi.

61

National Tuberculosis Curriculum Consortium –USA

A Multidisciplinary Project for Tuberculosis Education

Ulusal Sağlık Ensititüsü-ABD tarafından oluşturulmuş.

Amacı:

1.TB eğitim müfredatını yeniden dizayn etmek, uygulamaya koymak ve değerlendirmek.

2.Eğitim materyalleri ve eğitim fırsatları yaratmak.

3.Eğitim materyalleri ve eğitimim fırsatlarına ulaşmayı desteklemek.

63

Is the DOTS strategy sufficient to achieve tuberculosis control in low- and middle-income countries?

Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis. 2003 Jun;7(6):509-15

Dünya’ da tüberküloz olgularının % 30’ u orta gelişmişülkelerde bulunmaktadır.Yeterli altyapının bulunduğu bu ülkelerde özel sorunlar vardır.DOTS stratejisineek olarak üç konuda ilerleme sağlanmalıdır.

1.UTP temelinde farklı kurumlar arası entegrasyon.2.Üniversite ve Tıp Fakültelerinin doğrudan katılımı.3. Özel çalışan pratisyen ve uzmanların UTP ile özel olarak ilişkilendirilmesi.

TÜRKİYE ; Orta gelişmiş-orta TB insidansı.

64

Türkiye’de tıp eğitiminde

Ulusal Tüberküloz Müfredat Komisyonu’ na ihtiyaç var mı ?

YORUM YA DA BİR SORU

TEŞEKKÜRLER Trabzon-Araklı-Balahor Yayla YolundanKış 2014

tip fakÜltelerİnde tÜberkÜloz eĞİtİmİ prof.dr.zeki kiliÇaslan İ. Ü. İstanbul tıp...

Documents