tiroide 2 04-05
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TIROIDITI: CLASSIFICAZIONE
• TIROIDITI ACUTE E SUBACUTE– Tiroidite suppurativa acuta
– Tiroidite subacuta (t. di De Quervain)
– Tiroidite “silente” (“painless”)• Post-parto
• Sporadica
• TIROIDITI CRONICHE– Linfocitaria (t. di Hashimoto)
– Lignea (t. di Riedel)
TIROIDITI ACUTE
• ETIOPATOGENESI– Batteri piogeni– Malformazioni congenite (fistola seno piriforme)
• SINTOMATOLOGIA– Intensi dolore e dolorabilità locali, febbre, tumefazione
asimmetrica– Ascessualizzazione flemmone
• DIAGNOSI– Quadro clinico tipico, ecografia (area ipoecogena), TSG:
(area “fredda”. Funzione tiroidea: normale !– Individuazione elementi predisponenti– Agoaspirato - Coltura
Fistola del seno piriforme e tiroidite batterica acuta
Seno piriforme
Cisti infetta
Seno piriforme
Fistola
Fistola
TIROIDITE SUBACUTA CLASSICA (T. DI DE QUERVAIN)
• DEFINIZIONE– Infiammazione tiroidea di
probabile origine virale
– Decorso acuto-subacuto
– Risoluzione spontanea
• ETIOLOGIA– Parotite epidemica
– Coxackievirus, spumavirus
– Autoimmunità secondaria
– HLA: scarso rilievo
• ANAT. PATOLOGICA– Distruzione follicoli
– Istiociti e cellule giganti da c. estraneo (granuloma pseudo-TBC)
– Necrosi e infiltrazione polimorfonucleati
– Risoluzione (scarsa fibrosi)
TIROIDITE SUBACUTA: ISTOLOGIA
La freccia indicacellule giganti “da corpo estraneo”
Tiroidite subacuta: sintomatologia
• Fase prodromica: sintomi “influenzali”• Febbre moderata• Dolore e dolorabilità intensi sulla tiroide con tipica
irradiazione all’angolo mandibolare• Rara variante indolore (vedi t. “silente”)• Sintomi tireotossici (generalmente lievi)• Decorso (non trattata): da alcune settimane a mesi con fasi
alterne di remissioni e riesacerbazioni• Risoluzione
– Eutiroidisno: 90-95%– Lieve ipotiroidismo < 10%
Tiroidite cronica linfocitaria (T. di Hashimoto) - 1
• DEFINIZIONE– Affezione cronica della tiroide di origine autoimmunitaria,
caratterizzata da:• Infiltrazione linfocitaria diffusa della tiroide
• Vario grado di gozzo o atrofia tiroidea
• Stato funzionale eu-ipotiroidismo (raramente iper)
• EPIDEMIOLOGIA– Prevalenza precisa non nota (1-6% delle autopsie)
– F/M: >10/1
– Età: media per variante classica; > 55-50 aa per variante atrofica; può osservarsi in età infantile (variante florida)
Tiroidite cronica linfocitaria (T. di Hashimoto) - 2
• ANTOMIA PATOLOGICA– Forma tipica
• Infiltrato linfo-plasmacellulare diffuso con formazione di follicoli linfoidi secondari con c. germinativi
• Grado variabile di distruzione cellule follicolari• Cellule di Askenazy (o di Hürthle)
– Variante giovanile– Variante fibrosa– Variante atrofica (mixedema idiopatico)– Variante focale
QUADRI ISTOLOGICI DI TIROIDITE DI HASHIMOTO
Variante focaleVariante classica
Tiroidite cronica linfocitaria (T. di Hashimoto) - 3
• ETIOPATOGENESI– Prototipo di malattia autoimmune organo-specifica
• Infiltrato linfocitario
• Autoanticorpi circolanti– Anti-Tg, Anti-TPO/M, TRAb (bloccanti)
• AutoAg definiti a livello molecolare– Tg, TPO, TSH-R, NIS
• Modelli animali
– Base genetica (HLD: DR3/DR5; non-HLA)
– Associazione con altre malattie autoimmuni
Tiroidite cronica linfocitaria (T. di Hashimoto) - 4
• ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI– Gastrite atrofica/Anemia perniciosa– M. di Addison (s. di Schmidt)– Diabete mellito di tipo 1– M. celiaco– Vitiligine– Miastenia grave– Anemie emolitiche autoimmuni– Porpora trombocitopenica idiopatica– Epatite biliare– Ipoparatiroidismo idiopatico
Tiroidite cronica linfocitaria (T. di Hashimoto) - 5
• QUADRO CLINICO– Gozzo diffuso di modesta entità con eutiroidismo o
lieve ipotiroidismo– Ipotiroidismo conclamato (var. fibrosa, var. atrofica)– Simil-tumorale (var. fibrosa)– Fasi transitorie di ipertiroidismo (“Hashitossicosi”)– Evoluzione in linfoma (evento raro, ma temibile)
Tiroidite cronica linfocitaria (T. di Hashimoto) - 6
• DIAGNOSI– Quadro clinico – Associazioni – Familiarità– Anti-Tg, Anti-TPO/M (positività >90%)– TRAb (bloccanti) solo in casi selezionati– Ecografia tiroidea: ipoecogenicità– Es. citologico: linfociti in vari stadi di maturazione
T: tiroide, M: muscoli, TR: trachea, VC: col vert, C: carotide com.
TIROIDITE DI HASHIMOTO: QUADRO ECOGRAFICO VARIANTE CLASSICA
Tiroide normale Tiroidite di Hashimoto
Tiroidite silente
• DEFINIZIONE– Tireopatia caratterizzata da:
• Tireotossicosi transitoria, spesso seguita da ipotiroidismo transitorio
• Bassa iodocaptazione• Assenza di dolore sul collo• VES modicamente aumentata
• ETIOPATOGENESI– Variante tiroidite subacuta– Variante tiroidite cronica di Hashimoto
Tiroidite silente - 2
• FORME CLINICHE– Sporadica– Post-parto (2 – 6 mesi)
• DECORSO– Iper-Ipo-Eu (talora ipo-eu)– Tendenza alla recidiva (post-parto)– A lungo termine: > 50% ipotiroidismo permanente
• DIAGNOSI– Quadro clinico sfumato (d.d. depressione post-parto)– Andamento tipico FT3, FT4, TSH. Anti-Tg/TPO positivi 80-
90%, spesso titoli elevati– Captazione tiroidea (molto bassa) - Ecografia
Varie alterazioni funzionali tiroidee in corso di tiroidite post-partum
Parto
Fu
nzi
one
tiro
idea
Tireotossicosi distruttiva
Ipotiroidismopermanente
Ipotiroidismotransitorio
Eutiroidismo
SPETTRO DELLE TIREOPATIE SPETTRO DELLE TIREOPATIE AUTOIMMUNIAUTOIMMUNI
SPETTRO DELLE TIREOPATIE SPETTRO DELLE TIREOPATIE AUTOIMMUNIAUTOIMMUNI
M. di BasedowM. di BasedowMixedema idiopaticoMixedema idiopatico
T. di HashimotoT. di Hashimoto TSAb stimolantiCitotossicità/apoptosiTRAb bloccanti
Tutti gli organismi si distribuiscono su una linea, ad un capo della quale sta la malattia di Basedow che implica il generosissimo, folle consumo della forza vitale ad un ritmo precipitoso, il battito di un
cuore sfrenato, e all'altro stanno gli organismi immiseriti per avarizia organica, destinati a perire di una malattia che
sembrerebbe di esaurimento ed è invece di poltronaggine…La società procede perché i Basedowiani la sospingono, e non precipita
perché gli altri la trattengono. Io sono convinto che volendo costruire una società, si poteva farlo più semplicemente, ma è fatta
così, col gozzo ad uno dei suoi capi e l'edema all'altro, e non c'è rimedio. In mezzo stanno coloro che hanno incipiente o gozzo o
edema e su tutta la linea, in tutta l'umanità, la salute assoluta manca
Italo Svevo: La coscienza di Zeno, Cap. 7
GOZZO NON TOSSICO
• DEFINIZIONE– Tumefazione tiroidea non riferibile a processi
flogistici o neoplastici e non accompagnata da ipertiroidismo né ipotiroidismo
• CLASSIFICAZIONE (Epidemiologica)– Gozzo endemico– Gozzo sporadico– Gozzo familiare
Ho già fatto il gozzo in questo stentoCome fa l'acqua ai gatti in Lombardia
Che a forza appicca il ventre in sotto al mentoMichelangelo Buonarrotti
Inquadramento patogenetico gozzo non tossico
Fattoriambientali
Fattorigenetici
Gozzo endemico
Gozzo sporadico
Gozzo familiare
GOZZO ENDEMICO
• DEFINIZIONE– Quando presente in > 10 % della popolazione
• CLASSIFICAZIONE CLINICA (W.H.O)– 0: Assenza di gozzo– IA: palpabile, non visibile– IB: Palpabile, visibile (a collo esteso)– II : Ben visibile– III: Visibile a distanza
GOZZO ENDEMICO
• PATOGENESI– CARENZA IODICA (< 100 g/die)– Gozzigeni naturali (tioglucosidi)– Eccesso di Calcio e Fluoro– Eccesso di iodio– Fattori familiari/genetici
• GRADI DI ENDEMIA GOZZIGENA– Grado I (lieve): Ioduria 50-100 g/L– Grado II (moderata): Ioduria 25-50 g/L– Grado III (grave): Ioduria < 25 g/L
GOZZO ENDEMICO
• ANATOMIA PATOLOGICA– Iperplasia (gozzo microfollicolare)– Accumulo colloide, dilatazione follicoli (gozzo
colloide)– Formazione di cisti (Gozzo colloido-cistico)– Progressiva evoluzione nodulare (Gozzo
multinodulare); autonomia funzionale
GOZZO ENDEMICO
• QUADRO CLINICO– Tumefazione tiroidea asintomatica– Fenomeni compressivi tracheo-esofagei– Gozzo mediastinico– Ipotiroidismo lieve tardivo (grave endemia)
• COMPLICANZE (CARENZA IODICA)– Cretinismo endemico
• Mixedematoso
• Neurologico
GOZZO ENDEMICO
• RAPPORTI CON TUMORI TIROIDEI– Incidenza globale tumori non aumentata– Relativo incremento ca. follicolari– Identificazione del tumore resa difficoltosa dalla presenza di
noduli multipli
• DIAGNOSI– Epidemiologica (carenza iodica)– Es. obiettivo– T3, T4, TSH: normali; Ab: Neg– Ecografia: gozzo multinodulare; TSG: disomogenea (aree fredde e
calde)– Es. citologico (ecoguidato: per noduli sospetti)– Rx/TAC collo, mediastino
ALTRI DISORDINI DA CARENZA IODICA
• FETO– Aborto, natimortalità
– Anomalie congenite, mortalità perinatale
– Cretinismo
• NEONATO– Gozzo neonatale
– Ipotiroidismo neonatale
• ADOLESCENTE– Gozzo, ipotiroidismo
giovanile
– Ritardo mentale
– Difetti neuropsichici minori
– Ritardo di accrescimento
• ADULTO– Gozzo e sue complicanze
– Ipotiroidismo
– Deficit intellettivo
PROFILASSI IODICA
• FABBISOGNO GIORNALIERO DI IODIO– Adulto: 150 g
– Gravidanza: 200 g
– Bambini• 1-3 aa: 70 g
• 4-6 aa: 90 g
• 7-10 aa: 120 g
• METODI DI
IODOPROFILASSI
– Sale fortificato con iodio
– Metodi alternativi
• Olio iodato per os o sc
• Iodazione acque
• Aggiunta di iodio al pane
• Tavolette di iodio
• Cioccolatini iodurati
GOZZO SPORADICO
• Se presente in < 10% della popolazione• Etiopatogenesi ignota
– Perdita di iodio
– Gozzigeni naturali
– Fattori genetici
– Autoimmunità (Autoanticorpi stimolanti la crescita tiroidea?)
• Patologia e clinica sovrapponibili al gozzo endemico
GOZZO FAMILIARE: DIFETTI CONGENITI DELLA ORMONOGENESI TIROIDEA
Proteina alterata Eredità Effetti
NIS (trasportatore Na+/I-) Autosomica recessiva Mancato trasporto ioduro
Tireoperossidasi Autosomica recessiva Alterata organificazione ioduro
Tireoglobulina Autosomica recessiva Alterata sintesi ormoni tiroidei
Pendrina (trasport. anioni) Autosomica recessiva Sindrome di Pendred:-difetto parziale organi- ficazione tiroidea-sordità neurosensoriale
Dealogenasi tiroidea Autosomica recessiva -Perdita ricircolo di ioduro
TEST AL PERCLORATO
Ore20
Capt.131-I
%
KClO4
Normale
DifettoOrganificazione
Gozzo endemico: quadri clinici
Gozzo diffusoGozzo multinodulare
Gozzo multinodulare: compressione tracheale ed estensione mediastinica
Particolare della trachea Allargamento mediastinico dx
Sviluppo Autonomia funzionale tiroidea nel gozzo non tossico (da Studer)
Eterogeneità funzionale dei follicoli tiroidei (Da Studer)
Cretinismo endemico
Mixedematoso Neurologico
IPOTIROIDISMO CONGENITO - 1• FREQUENZA
– 1/3.000 - 1/4.000 nati (primitivo: agenesia, disgenesia, ectopia)– < 1/150.000 nati (centrale)
• ETIOPATOGENESI– Forme Idiopatiche (>90% agenesia, digenesia, ectopia)– Forme Familiari
• Centrale– Mutaz. Prop-1: autos. rec. (associato deficit altri ormoni ipofisari, eccetto
ACTH)– Mutaz. Pit.1: autos. rec. autos. dom. (associato deficit PRL, GH)– Mutaz. TSH: autos. rec.
• Primitivo– Mutaz. inattivanti TRS-R: autos. rec. resistenza al TSH– Mutaz. Gs(pseudoipoparatiroidismo IA, osteodistrofia ereditaria di Albright)
Resistenza al TSH – Mutaz. TTF-2: autos. rec. agenesia tiroidea (+ atresia coane, “s. capelli irti”)– Mutaz. PAX-8: autos. dom.
– Agenesia, Disgenesia, Ectopia– Disormonogenesi (gozzo)
Disormonogenesi tiroidea
Proteina alterata Eredità Effetti
NIS (trasportatore Na+/I-) Autosomica recessiva Mancato trasporto ioduro
Tireoperossidasi Autosomica recessiva Alterata organificazione ioduro
Tireoglobulina Autosomica recessiva Alterata sintesi ormoni tiroidei
Pendrina (trasport. anioni) Autosomica recessiva Sindrome di Pendred:-difetto parziale organi- ficazione tiroidea-sordità neurosensoriale
Dealogenasi tiroidea Autosomica recessiva -Perdita ricircolo di ioduro
IPOTIROIDISMO CONGENITO - 3
• FISIOPATOLOGIA– Grave ritardo della maturazione del sistema
nervoso centrale e muscolo-scheletrico con• Cretinismo e nanismo irreversibili se non trattati
immediatamente (entro 2-3 mesi) dalla nascita
• DIAGNOSI– Screening neonatale
• T4/TSH su goccia di sangue raccolta su carta assorbente (invio per posta al laboratorio)
Ipotiroidismo congenito: quadri clinici neonatali
Nanismo e Cretinismo: conseguenze irreversibili dell’ipotiroidismo congenito non trattato
Esempi di curve di iodocaptazione
0
25
50
75
100% DoseSommin.
3a ora 24a ora
Ipertiroidismo
Ipertiroidismo(angolo di fuga)
Range normale
IpotiroidismoTiroidite subacuta
Carenza iodica
Tireoscintigrafie: esempi
Tiroide normale Gozzo diffuso
Valutazione prove di funzione tiroidea
T4, FT4 T3, FT3TSH
T4, FT4 T3, FT3TSH
T4, FT4 T3, FT3TSH ( )
T4, FT4 T3, FT3TSH
T4, FT4 T3, FT3 ( )TSH
T4, FT4T3, FT3TSH
T4, FT4 T3, FT3TSH
T4 (FT4) T3, FT3 ( )TSH
N NN
N,N
N,
N,
N,
Ipertiroidismoclassico
Ipertiroidismo(T3 tossicosi)
Ipertiroidismosubclinico
TSH-oma,Resist. perif.
Ipotiroidismoprimitivo
Ipotiroidismoprimitivo sub.
Ipotiroidismocentrale
Malattie nontiroidee
Tumori maligni della tiroide: classificazione
• Ca. differenziati– Papillare
– Follicolare• Var. c. di Hürthle
• Ca. indifferenziati (anaplastici)– A piccole cellule
– A grandi cellule
• Carcinoma midollare (origina da cellule C parafollicolari)
• Linfoma• Sarcoma• Altri
– Ca. epidermoide, Teratomi
• Metastasi da altre sedi
Carcinoma differenziato della tiroide
Ca Papillare Ca Follicolare
Carcinoma tiroideo: altri istotipi
Ca a cellule di Hürthle
Ca Anaplastico
Ca Midollare
Etiopatogenesi del cancro della tiroide: fattori di rischio
Carenza Rx Autoimmunità Familiarità iodica
Papillare - ++ - -Follicolare + + - -Anaplastico - - - -Midollare - - - +Linfoma - - + -
FREQUENZA APPROSSIMATIVA DEI VARI TUMORI TIROIDEI
• Papillare: 75%
• Follicolare: 15%
• Midollare: 5-10%
• Anaplastici: <5%
• Tutti gli altri: 1%
Epidemiologia dei tumori tiroidei
• Incidenza: 4/100.000/Anno (U.S.A., 1970)• 0,3% dei noduli tiroidei è tumore clinicamente manifesto• 2-5% di ca. tiroideo (spesso < 5 mm) in autopsie• Casi di morte per ca. tiroideo 0,5/100.000/anno• Sesso: F/M = 2/1• Età: tutte le età possono essere colpite, ma la frequenza
varia con l’istotipo:– Papillare: (infantile) 15-30 aa; >50 aa– Follicolare: >40 aa– Midollare: età media (se parte di MEN, anche bambini)– Anaplastico/Linfomi: >50-60 a
TUMORI TIROIDEI: CLINICA
• Nodulo asintomatico (TSG “freddo”)• Linfonodi satellite (>papillare)• Segni di compressione/infiltrazione strutture cervicali
– Paralisi corde vocali (n. ricorrente)– Disfagia, disturbi respiratori (casi avanzati)
• Metastasi (possono essere primo segno clinico!)– Papillari: Linfonodi > Polmone > Ossa– Follicolari: Polmone > Ossa > Linfonodi– Midollari: Linfonodi > Fegato > Polmone > Ossa
TUMORI TIROIDEI: CLINICA
• Tipi di Carcinoma midollare– Sporadico– Familiare isolato*– Familiare nel contesto di una sindrome MEN*
• MEN 2A – C. midollare, feocromocitoma, adenoma paratiroidi
• MEN 2B– Feocromocitoma, neuromi mucosi, abito “marfanoide”
* Presente mutazione protooncogene Ret
STORIA:Rx
Familiarità
ES. OBIETTIVO:durezza, fissità,
Linfonodi,disfonia, disfagia
ES. LABORATORIO:Calcitonina
Analisi mutazioni Ret
SCINTIGRAFIA ECOGRAFIA(CD)
CITOLOGIASU AGOASP.
Nodulo “caldo”
Nodulo “freddo”
Nodulo solido(vascolarizz,ecogenicità)
Nodulo cistico(vascolarizz,ecogenicità)
Benigno
Sospetto
Ter.Medica
TX
APPROCCIO DIAGNOSTICO AL NODULO TIROIDEO
Ecografia tiroidea normale
T: tiroideM: muscoliTR: tracheaVC: col vert.C: carotide com.
Nodulo tiroideo: ecografia e scintigrafia
Quadri ecografici
solido
cistico
Scintigrafia:nodulo “freddo”
Citologia su agoaspirato tiroideo
Ca. papillare Ca. follicolare
Stadiazione TNM (comune a tutti i tumori)
• Tumore primitivo (T)– T0: mancata evidenza tumore primitivo– T1b: Ca. “in situ”– T1, T2, T3, T4: Aumento progressivo delle dimensioni del tumore fino
all’invasione della cute (T4)– Tx: non valutabile
• Linfonodi regionali (N)– N0: non dimostrabili– N1: linfonodi omolaterali– N2, N3: linfonodi controlaterali, mediastinici– Nx: non valutabile
• Metastasi a distanza (M)– M0: non dimostrabili– M1: presenti
Terapia carcinoma tiroideo differenziato
• Tiroidectomia totale
• Terapia TSH-soppressiva con L-tiroxina
• Terapia radiometabolica metastasi iodofissanti
• Terapia chirurgica di “debulking” ove possibile
• Chemioterapia: poco o nulla efficace
Curve di sopravvivenza ca. tiroidei -1
Ca. papillare Ca. follicolare
Curve di sopravvivenza ca. tiroidei -2
Ca midollareCa anaplastico
Follow-up carcinoma tiroideo differenziato dopo tiroidectomia totale
SospendereTerapia con T4
UsareTSHh ricomb.
WBSTg
Indosabile Dosabile Dosabile NegNeg Pos
+
Riprendereterapia sop-
pressiva
Terapiacon 131-I
Ricercametastasi
non captanti
Oppure
Quadri scintigrafici nel ca. differenziato della tiroide
Tumoreprimitivo
Metastasiln cervicali
(WBS)
Recidivacervicale(WBS)
Metastasipolmonari
(WBS)
Follow-up del carcinoma differenziato tiroideo“a basso rischio” con dosaggio della Tg dopo stimolo con TSH-hr
Da Schlumberger et al. Eur. J. Endocrinol. 2004
Follow-up del carcinoma differenziato tiroideo“a basso rischio” con dosaggio della Tg dopo stimolo con TSH-hr
Da Schlumberger et al. Eur. J. Endocrinol. 2004
Ecografia standard Ecografia con tecnica CD
Utilità della ecografia nel follow-up del carcinoma differenziatodella tiroide dopo tiroidectomia totale
K. Papillare, follow-up dopo Tx totale: linfonodo latero-cerv. sx
E’ possibile agoaspirareil linfonodo per:
-es. citologico-dosaggio Tg
Stadiazione clinico-patologica dei tumori maligni tiroidei
• Stadio I– A. Monolaterale– B. Multifocale, bilaterale
• Stadio II– A. Linfonodo monolaterali– B. Linfonodi bilaterali o mediastinici
• Stadio III– Invasione locale (con/senza linfonodi regionali interessati)
• Stadio IV– Metastasi a distanza