LAPORAN JAGA

Rabu ,24 Desember 2014

IDENTIFIKASIKELUHAN UTAMA No. Reg. RS : RI 14034674/865892 Nama : Tn W Umur : 59 tahun Pekerjaan : - Alamat : Kepala Curup, kecamatan Binduriang BengkuluTanggal Masuk : 26 Desember 2014, Pukul 07.57 wib

Keluhan UtamaSesak hebat sejak 1 Minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 1 bulan SMRSPasien mengeluh timbul sesak, sesak dirasakan makin lama makin bertambah berat, sesak sedikit berkurang dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, terbangun malam hari karena sesak (+), mengi (+), Pasien nyaman dalam posisi ½ duduk.,Demam (-), mual (-), muntah (-), Nafsu makan biasa, penurunan BB disangkal, Batuk (+), dahak (-). Badan terasa lemas, BAB dan BAK tidak ada keluhan, Pasien lalu, berobat ke RS Curup dan didiagnosa sakit jantung dan kencing manis, diberi obat os lupa namanya, os pulang perbaikan, tetapi tidak kontrol

1 minggu SMRS Timbul luka di lengan kanan bekas infusan di RS, Bengkak (+), nyeri (+), nanah (+), darah (-), Demam (+) tinggi hilang timbul. Mual (-), muntah (-), Badan os menjadi lemas. Os belum berobat

1 hari SMRSBengkak pada tangan kanan os bertambah, nyeri (+), nanah (+), darah (-), Demam (+) tinggi hilang timbul, Mual (-), muntah (-), Nafsu makan berkurang, Badan os bertambah lemas, Os lalu berobat ke RSMH

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis sejak 10 tahun yang lalu, os rutin minum obat tetapi tidak

tahu nama nya Riwayat merokok (+), sejak ± 30 tahun yang lalu, berhenti sejak 8 bulan yang lalu, ±

½-1 bungkus/hari, rokok filter. Riwayat sakit jantung sejak 10 tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol berobat.

PEMERIKSAAN ORGAN Tampak sakit beratSensorium : DeliriumTD : 120/70 mmHg.Nadi : 112 x/m, irreguler, isi dan tekanan cukup RR : 36 x/m, kusmaul (+)Temp : 36,7’CTB : 170 cmBB : 75 kgRBW : 96% (normoweight)VAS : 0

Keadaan SpesifikKepala : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), bibir sianosis (-)Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB leher (-)

THORAX : barrel chest (-), retraksi sela iga (-)Cor I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas atas ICS II, batas jantung kanan LPS dextra, batas kiri ICS VI LAA sinistraA : HR 112 x/menit, reguler, gallop (-), murmur sistolik (+) grade 2/6 di semua katup.

Pulmo I : statis dan dinamis simetris paru kanan dan kiri P : Stemfremitus paru kanan = kiriP : sonor di kedua lapangan paruA : Vesikuler (+) normal, ronki basah halus dikedua basal paru (+), wheezing (-)

AbdomenI : datar, venektasi (-)P : lemas, hepar teraba 1 jari bac, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal,

nyeri tekan epigastrium (-), murphy sign (-), ludwig sign (-)P : timpani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

EkstremitasEdema pretibial (+), akral pucat (-), clubbing finger (-),selulitis lengan kanan bawah (+)

RONTGEN THORAX PA Tanggal 26-12-2014

Kondisi foto baik Kurang simetris kanan dan kiriTrachea ditengahTulang-tulang baikSela iga melebar.Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam Diafragma tenting (-)CTR > 50 %Pulmo: corakan bronchovaskuler meningkatKesan: kardiomegali

ECG Tanggal 26-12-2014

SR, axis normal, HR 118x/menit, Gel. P normal, PR 0,16sec, QRS komp 0,06 dtk, R/S di V1 ˂ 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, ST-T change (-) Kesan : Sinus takikardi

LABORATORIUMRSMH, tanggal 2-12-2014

DARAH RUTINKIMIA DARAHHb 14,90 gr/dlHt 43%RBC 5,27 juta/ul Leukosit 19,700/ul Trombosit 235.000/ul DC 0/3/0/94/3/3Kesan : Leukositosis, shift toThe left

BSS : 414mg/dlSGOT : 22 U/LSGPT : 24 U/LUreum : 73 mg/dLKreatinin : 1,11 mg/dLNatrium : 131 mEq/LKalium : 5,9mEq/LCa : 8,7mg/dlKesan : Hiperglikemia

LABORATORIUMRSMH, tanggal 2-12-2014

AGD :pH 7,443 (n)PCO2 27,7 (menurun)HCO3 19,1 (menurun)Kesan : asidosis metabolik terkompensasi sebagian

Keton urin (+)

DAFTAR MASALAH Sepsis Selulitis Regio Radioulnar dekstraKetoasidosis diabetikum (KAD)DM Tipe 2 Normoweight uncontrolledCHF ec HHDHiperkalemiahiponatremia

DIAGNOSIS SEMENTARA KAD ec Sepsis ec selulitis Regio Radioulnar posterior + CHF ec HHD

DIAGNOSIS BANDING KAD ec Sepsis ec selulitis Regio Radioulnar posterior + CHF ec DCM

PENATALAKSANAAN Non-farmakologis • Istirahat, posisi ½ duduk. • O2 10 L/mnt (NRM)• Diet DM Jantung I • Edukasi• Kateter urin menetap

Farmakologis• IVFD NS 0,9% gtt X/menit (mikro)• Drip insulin sesuai protokol PERKENI 2011• Inj furosemid 1x 20 mg (IV) : urin output 100cc 1 jam I• Inj Ceftriaxon 2x1 mg (IV) skin test• Metronidazole 4x500 mg (IV) • Parasetamol 3x500 mg (jika T >38,5’C)

RENCANA PEMERIKSAAN Propil Lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida) Faal hemostasis (PT, APTT, INR, D dimer, Fibrinogen) HbA1C, BSN/BSPP Ekokardiografi Konsul kulit dan kelamin Konsul mata/gilut/gizi/neuro