toxine botulique: un traitement local de la spasticité
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Toxine botulique: un traitement local de la spasticité . Dr Florence Colle Service de Médecine Physique et de Réadaptation Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris. Spasticité: définition. Hypertonie musculaire avec résistance lors de la mobilisation - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Toxine botulique:un traitement local de la spasticité
Dr Florence ColleService de Médecine Physique et de RéadaptationCentre Hospitalier Sainte-Anne, Paris
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Spasticité: définition Hypertonie musculaire avec résistance
lors de la mobilisation Exacerbation vitesse dépendante du
réflexe myotatique d’étirement Associée au déficit moteur dans le
syndrome pyramidal AVC, Traumatisme crânien, SEP, IMC…
autres atteintes du SNC
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Spasticité: retentissement• Réduction de capacités fonctionnelles:
marche , équilibre, préhension
• Retentissement sur la qualité de vie: douleurs, attitudes vicieuses, limitation des soins de nursing, troubles trophiques, cutanés, tolérance à l’appareillage
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La Spasticité Localiséele membre inférieur
Le varus équin: triceps, soléaire++, gastrocnémiens, tibial postérieur
La griffe des orteils L’hyperextension du gros orteil L’adductum de hanche Le déficit de flexion du genou Le spasme en triple flexion
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Le varus équin
Vidéo
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Spasticité du mb inf: le varus équin• Retentissement: équilibre postural debout Marche: contact initial par le bord
externe du pied, Vème orteil, marche instable
Confort: conflit pied / chaussure • Inverseurs et fléchisseurs plantaires
(triceps, tibial postérieur, tibial antérieur)
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Spasticité du mb inf: le varus équin
Objectifs personnalisés, bien définis et expliqués avec le patient, l’entourage, les soignants
Objectifs : pied à plat, disparition du conflit pied/ chaussure, amélioration de l’équilibre, de la marche
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soléaire
Vidéo
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La griffe des orteils
Vidéo
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La spasticité localisée: le membre supérieur
Fléchisseurs des doigts Muscles palmaires Fléchisseurs du coude (brachial,
biceps, brachio radialis) Pronateurs Rotateurs internes d’épaule
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La spasticité du mb sup: retentissement
Attitude en adduction d’épaule, flexion et pronation du coude, flexion du poignet et des doigts, pouce empaumé
Conséquences: aggravation de la subluxation gléno humérale, douleur, troubles trophiques, cutanés (macération du pli du coude, de l’aisselle, de la paume)
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Spasticité du membre supérieur
Vidéo
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Spasticité du membre sup: objectifs du traitement
Faciliter la toilette, l’habillage Hygiène de la main Limiter les troubles trophiques et
cutanés (ex macération du pli du coude)
Faciliter l’ouverture active de la main: préhension
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Traitement de la spasticité
Les préalables: Installation du malade Prévenir et traiter les épines
irritatives(peau, fécalome, troubles sphinctériens…)
Le traitement physique: étirements, postures, inhibition, restitution de la motricité volontaire
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Traitement de la spasticité Focalisée
Quels muscles en cause? Part des rétractions?
Bloc moteur
Toxine, Neurolyse chimique, Chirurgie(neurotomie, ténotomie)
Généralisée
Médicaments antispastiques
Baclofène, Dantrolène, Tizanidine, Gabapentine, Rivotril
Baclofène intrathécal
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Du poison au médicament
19ème siècle: Clostridium botulinum, agent du botulisme
1946: cristallisation de la TB 1949: élucidation du mode d’action Utilisation à des fins militaires 1977: traitement du strabisme Années 80: utilisé dans les pathologies avec
mouvements involontaires et raideur musculaire
Années 90: autres indications (sudation, ...)
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Structure
7 sérotypes (de A à G)
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Fig 2 : liaison de la toxine botulique à son récepteur membranaire.
La plaque motrice
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Internalisation de la TB
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Site d’action intracellulaire de la TB
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Inhibition de l’exocytose de l’Ach
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La spasticité localisée
Efficacité maximale: entre 2 et 4 semaines
Durée d’efficacité: 3 mois et + (réveil des antagonistes, plasticité cérébrale)
Réalisation d’un bloc neuromusculaire test au préalable
Association kinésithérapie Association électrostimulation
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La toxine: contrats d’objectifs
Améliorer l’usage fonctionnel du membre supérieur
Diminuer la, position gênante du membre Diminuer la douleur Faciliter l’habillage Faciliter l’hygiène Améliorer le sommeil, l’esthétique, le confort Diminuer la sensation d’oppression Diminuer les clonies invalidantes Améliorer la marche et l’équilibre
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La toxine: évaluation de l’efficacité
Échelle d’Aschworth Echelles fonctionnelles: équilibre, marche,
préhension Amplitudes des mouvements passifs Commande motrice des antagonistes Amplitudes des mouvements actifs Échelles de la douleur Confort du patient et de l’aidant
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Effets secondaires
Locaux: paralysie du muscle injecté ± des muscles voisins Transitoires Dose-dépendants
Généraux: rares ++ Asthénie Neuropathies discutables Syndrome botulisme like AC anti-toxine (3-10%)
Intervalle mini de 2 mois Pas de booster
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Signes du Botulisme Troubles de la vision (diplopie,
strabisme, nystagmus, presbytie..) Troubles moteurs autres: dysphonie,
dysarthrie, dysphagie, faiblesse des extrémités, atteinte des muscles respiratoires
Blocage des sécrétions (sécheresse de bouche, hyposudation…)
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Signes du Botulisme
Atteinte de la musculature lisse: dysurie, rétention d’urine, atonie intestinale, hypotension orthostatique
Atteinte de la régulation cardiaque: perte du contrôle vagal, tachycardie sinusale, arythmie
Hypothermie
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Contre-indications
Grossesse, allaitement Enfant Traitement par aminosides Myasthénie, Lambert-Eaton, SLA Infection ou inflammation locale Anticoagulants (relative:
précautions d’emploi)
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Aspects pharmaco-Aspects pharmaco-économiqueséconomiques
Pas d’équivalence entre les unités Botox (A), Dysport (A) et Neurobloc (B) +++ 1 U Botox=2 à 5U Dysport (Marchetti 2005)
Restriction d’utilisation aux spécialistes
Non remboursé par la sécurité sociale
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Dystonies : Dystonie cervicale, Blépharospasme,Hémispasme facial Strabisme Rides (Vistabel) Glandes sudoripares : Hyperhidrose Glandes lacrymales: HyperlacrymationGlandes salivaires: HypersialorrhéeHypertonies et/ou mouvements anormaux FOCAUX, ou généralisés mais avec une détermination FOCALE gênante
Autres IndicationsAutres Indications
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Hors AMMHors AMM
Dystonies laryngées, oro-mandibulaires et
bruxismeCrampes des écrivains
Achalasie (hypertonie du SIO) Anisme, fissure anale Hypertonie sphinctérienne urinaire,
hyperactivité détrusor Tremblements, tics …
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Conclusion
Mode d’action unique Assez peu invasif MEOPA quand multisites Peu d’effets secondaires Peu de CI Pas dangereux entre des mains entraînées Limite: difficulté d’adaptation des doses Impératif: préciser clairement les objectifs
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Merci de votre attention