trabajo valoración jose antonio minaya zaballos
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LESIÓN DEL
LIGAMENTO
CRUZADO
ANTERIOR
Alumno: José Antonio Minaya Zaballos
Profesor: Pablo Renovell
Asignatura: Valoración en Fisioterapia
Curso Adaptación a grado 2011/2012
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
1.1 RECUERDO ANATÓMICO…………..…………………………… 3 a 5
1.2 MECANISMO LESIONAL…………………………………………. 6
1.3 SINTOMATOLOGÍA………………………………………………… 6 y 7
1.4 DIAGNÓSTICO………………………………………………………... 7
1.5 TRATAMIENTO……………………………………………………… 7
2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGEN
2.1 RADIOGRAFÍA SIMPLE…………………………………………... 8 a 10
2.2 RESONANCIA MAGNÉTICA……………………………………. 10 y 11
2.3 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA………………… 11
3. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….. 12
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1. INTRODUCCIÓN
1.1 RECUERDO ANATÓMICO
La rodilla se clasifica como una articulación biaxial y condílea, en la cual una
superficie cóncava se desliza sobre otra convexa sobre dos ejes. Como superficies
articulares se presentan los dos cóndilos del fémur, superficie rotuliana del fémur,
carilla articular de la rótula y meniscos femorales. La cápsula articular es grande y
laxa, y se une a los meniscos.
La rodilla está compuesta, desde el punto de vista morfológico, por la
yuxtaposición de dos articulaciones secundarias: la femororrotuliana y la
femorotibial. La primera de las cuales constituye una articulación por
deslizamiento; protege por delante el conjunto articular y, elevando al mismo
tiempo al músculo cuádriceps, permite que las tracciones de éste sobre la tibia
tengan lugar con un cierto ángulo de inclinación y no en sentido paralelo, pues así
aumenta su poder de tracción.
Con respecto a la articulación femorotibial puede decirse que el menisco
articular la divide en dos cámaras: una proximal o superior, que es la que
corresponde a la articulación femoromeniscal, responsable de los movimientos de
flexión y extensión de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la
articulación meniscotibial y permite los movimientos de rotación de la pierna.
La rodilla humana está construida normalmente con un cierto grado de
valguismo. Ello significa que estando extendido el miembro inferior, los ejes del
fémur y de la tibia no se continúan en línea recta, si no que forman un ángulo
obtuso abierto hacia afuera (ángulo femorotibial).
La rodilla posee un fuerte aparato ligamentoso, cuyos ligamentos son: colateral
tibial o interno, fibular o externo, transverso de la rodilla, meniscofemoral anterior
y posterior, y, por último, ligamentos cruzados anterior y posterior.
La articulación de la rodilla puede permanecer estable a cambios de carga
durante la actividad, lo cual se conoce como estabilidad dinámica de la rodilla y es
el resultado de la integración de la geometría articular, restricciones de los tejidos
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blandos y cargas aplicadas a la articulación a través de la acción muscular y el
punto de apoyo que sostiene el peso.
La arquitectura ósea de la rodilla suministra una pequeña estabilidad a la
articulación, debido a la incongruencia de los cóndilos tibiales y femorales; sin
embargo, la forma, orientación y propiedades funcionales de los meniscos mejora
la congruencia de la articulación y puede suministrar alguna estabilidad, que es
mínima considerando los grandes pesos transmitidos a través de la articulación. La
orientación y propiedades materiales de los ligamentos, cápsula y tejidos
musculotendinosos de la rodilla contribuyen significativamente a su estabilidad.
Los ligamentos de la rodilla guían los segmentos esqueléticos adyacentes
durante los movimientos articulares y las restricciones primarias para la traslación
de la rodilla durante la carga pasiva. Las restricciones de fibras de cada ligamento
varían en dependencia del ángulo de la articulación y el plano en el cual la rodilla
es cargada. La estabilidad de la rodilla está asegurada por los ligamentos cruzados
anterior y posterior y los ligamentos colaterales interno y externo. El ligamento
cruzado anterior tiene la función de evitar el desplazamiento hacia delante de la
tibia respecto al fémur; el ligamento cruzado posterior evita el desplazamiento
hacia atrás de la tibia en relación con el fémur, que a 90º de flexión se verticaliza y
tensa y por ello es el responsable del deslizamiento hacia atrás de los cóndilos
femorales sobre los platillos tibiales en el momento de la flexión, lo cual
proporciona estabilidad en los movimientos de extensión y flexión.
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Los ligamentos laterales brindan una estabilidad adicional a la rodilla; así, el
lateral externo o peroneo, situado en la cara lateral de la rodilla, impide que ésta se
desvíe hacia adentro, mientras que el lateral interno o tibial se sitúa en el interior
de la articulación de forma que impide la desviación hacia afuera, y su estabilidad
depende prácticamente de los ligamentos y músculos asociados.
En la estabilidad de la rodilla, mientras los esfuerzos combinados de ligamentos y
otros tejidos blandos suministran a la rodilla buena estabilidad en condiciones
cuando las cargas aplicadas a la articulación son moderadas, la tensión aplicada a
estos tejidos durante alguna actividad agresiva (cambios bruscos de dirección)
suele exceder a su fuerza. Por ello se requieren fuerzas estabilizadoras adicionales
para mantener la rodilla en una posición donde la tensión en los ligamentos
permanezca dentro de un rango seguro. Las fuerzas compresivas de la rodilla,
resultantes del soporte del peso del cuerpo y las cargas aplicadas a los segmentos
articulares por actividad muscular, suministran estas fuerzas estabilizadoras.
La rodilla realiza fundamentalmente movimientos en dos planos perpendiculares
entre sí: flexoextensión en el plano sagital (eje frontal) y rotación interna en el
plano frontal (eje vertical).
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1.2 MECANISMO LESIONAL
El mecanismo lesional del ligamento cruzado anterior (LCA) se presenta cuando
fémur y tibia se tuercen en direcciones opuestas bajo todo el peso del cuerpo. Así
pues el LCA soporta una gran tensión debido a un varo forzado unido con una
rotación interna de rodilla, lo cual acaba con la ruptura del tendón. Existen varios
grados de lesión en el LCA, según el daño en el mismo ligamento:
- Desgarro parcial: Se desgarra el LCA parcialmente, sin acabar de
romperse.
- Desgarro total: El LCA se desgarra completamente.
- Desgarre total más avulsión: Se produce una rotura completa del LCA, a lo
cual se le une una avulsión de las partes óseas que forman la rodilla.
Las lesiones del ligamento cruzado anterior ocurren frecuentemente con
otras lesiones. El ejemplo clásico es la rotura del ligamento cruzado anterior y
posterior junto con el desgarro del menisco medial.
1.3 SINTOMATOLOGÍA
Distinta sintomatología según el grado de afectación del ligamento:
Rotura Parcial del ligamento cruzado anterior
Ante una rotura parcial de ligamento cruzado anterior, produce unas
manifestaciones menos llamativas que en el caso de una rotura completa.
Así, el deportista con una rotura parcial presentara un episodio de
fallo de la articulación, sensación de inestabilidad articular. Además no se
nota el chasquido típico de una rotura completa, junto con que el edema
consiguiente no es tan aparatoso como el de una rotura completa.
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Rotura Completa del ligamento cruzado anterior
- Un sonido de crujido justo en el momento de la lesión.
- Gran Inflamación de la rodilla en seis horas posteriores a la lesión.
- Dolor, especialmente al apoyar la pierna lesionada.
1.4 DIAGNÓSTICO
La Resonancia Magnética (RM) es el método de imagen de elección para el
diagnóstico de lesiones del LCA, permitiendo descartar además lesiones asociadas
de ligamentos, meniscos, cartílagos y alguna estructura ósea.
La Radiografía simple (Rx) suele ser el primer examen de imagen realizado en una
rodilla traumática ya que permite descartar fracturas y evaluar la congruencia
articular.
También se realizan como pruebas diagnósticas la Prueba de cajón Anterior y el
Test de Lachman, el cual es de gran valor diagnóstico.
1.5 TRATAMIENTO
El tratamiento de una lesión de LCA es quirúrgico en la gran mayoría de los casos.
Tras la confirmación de la rotura del LCA, se realiza fisioterapia preoperatoria,
consistente en ejercicios de potenciación de cuádriceps, ya que tras la intervención
quirúrgica, el cuádriceps se atrofia muy rápidamente, así, con ello fisioterapia
preoperatoria, se consigue una atrofia menos importante.
El tratamiento quirúrgico consiste en Cirugía Atroscopica + plastia LCA (HTH),
aunque también se implantan ligamentos de cadáveres.
Tras la operación se procede a la rehabilitación mediante fisioterapia y ejercicios.
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2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGEN
Las pruebas de diagnóstico por imagen son muy importantes a la hora de
diagnosticar una rotura del LCA. Así pues, en primer lugar se realizara una
radiografía simple para descartar roturas óseas y evaluar la congruencia
articular. Por tanto la prueba de diagnostico por imagen que detectara la
lesión del LCA es la Resonancia Magnética.
2.1 RADIOGRAFÍA SIMPLE
La Radiografía Simple se usa principalmente con motivo de descartar roturas óseas
y de evaluación. Se suelen realizar dos proyecciones: Una Antero-posterior y otra
lateral de rodilla.
La rotura del LCA puede producir signos indirectos e inespecíficos en la Rx simple.
Sin embargo también se pueden encontrar signos muy específicos de la rotura del
LCA. Existen dos signos importantes y frecuentes para diagnosticar la rotura del
LCA mediante Rx simple:
A. “El signo del surco profundo”
Consiste en una fractura osteocondral por impactación en el tercio
medio de la superficie de carga del cóndilo femoral externo, presente
en el 5% de las radiografías de pacientes con el LCA roto.
En la radiografía lateral de rodilla se distinguen los surcos normales
en ambos cóndilos femorales. El surco del cóndilo externo se ubica
posterior e inferior respecto al interno, lo que permite distinguir los
cóndilos en esta proyección.
Ej: Rodilla sana
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Cuando la rotura del LCA se asocia a la impactación del cóndilo
femoral externo, la profundidad del surco normal aumenta. Se
considera normal un surco con una profundidad menor a 1,5 mm, y
cuando este es mayor de ese valor, es conocido como “surco
profundo”. Si el surco tiene una profundidad mayor de 2mm, este
signo tiene una especificidad y un valor predictivo positivo del 100%
Ej.: Rodilla con LCA roto.
B. Fractura de Segond
Corresponde a una avulsión ósea de la zona de inserción tibial del
ligamento capsular lateral que ocurre por un mecanismo de rotación
interna y varo forzado con la rodilla en flexión.
El fragmento óseo avulsionado es laminar, de menos de 15 mm de
longitud, tiene una orientación vertical y se asocia a un defecto óseo
en la tibia. Se visualiza mediante una Rx Antero-Posterior.
La presencia de esta fractura es muy específica (75-100%) aunque
solo aparecen en el 10% de los casos.
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Ej. Fractura de Segond
2.2 RESONANCIA MAGNÉTICA
La Resonancia Magnética es la prueba de diagnóstico por imagen de elección para
realizar un correcto diagnóstico de la rotura del LCA.
Los protocolos de exploración deben incluir imágenes en secuencia T1, T2 y STIR.
En el caso de la rodilla se pueden realizar cortes sagitales, coronales y axiales.
Preferentemente para la detección de una lesión en el LCA se realizan un examen
de la rodilla mediante cortes sagitales (oblicuo).
El LCA es difícil de estudiar, el ligamento se extiende oblicuamente desde la parte
inferior de la tibia, las espinas tibiales, lateralmente al LCP y medial al cóndilo
femoral lateral, por lo que para incluir completamente al LCA en la imagen la
rodilla debe estar en rotación externa (entre 10º y 30º).
Las roturas del LCA se visualizan de forma distinta según la fase en la que se
encuentre de la lesión:
1. Roturas agudas muestran discontinuidades en el espesor del ligamento,
o engrosamiento en todo su interior (Hemorragia)
2. Una ruptura parcial se manifiestan por una señal intermedia en las
imágenes potenciadas en T1, cuya intensidad aumenta en T2 por la
hemorragia y el edema.
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3. En lesiones crónicas se visualiza una discontinuidad cuya distancia de
extremo a extremo es mucho mayor.
2.3 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA
La tomografía axial computerizada o “TAC” no se suele utilizar como prueba de
diagnóstico por imagen para diagnosticar una posible rotura en el LCA. La
radiografía simple y la resonancia magnética, especialmente esta última, nos
ofrecen mayor información, debido a lo cual el TAC no se suele emplear en el
diagnóstico de esta patología.
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3. BIBLIOGRAFÍA
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Cobby MJ, Schweitzer ME, Resnick D. The deep lateral femoral notch: an
indirect sign of a torn anterior cruciate ligament. Radiology 1992; 184: 855-858.
Rabat C, Delgado G, Bosch E. Simple radiography signs of a torn
Anterior Cruciate Ligament. Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 1, año 2008; 11-13.
Góngora L, Rosales C.M, González I, Pujals N. ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Y SU MECÁNICA ARTICULAR. Laboratorios de Anticuerpos y Biomodelos Experimentales. MEDISAN 2003;7(2):100-109.