tractament de la sahs ii. cirurgia orl.ppt [modo de ...multifunció de la vas. – no es poden...
TRANSCRIPT
![Page 1: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/1.jpg)
Tractament de la SAHS (II)
CIRURGIA ORL
Dra. Isabel VilasecaServei ORL
Unitat Multidisciplinària de Trastorns del Son Hospital Clínic. Barcelona
REUNIÓ DEL GRUP INTERDISCIPLINARI DE TRASTORNS DEL SON
![Page 2: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/2.jpg)
• Resum històric-cronològic– Evolució del concepte del SAHS i de la
obstrucció– Indicacions quirúrgiques– Tipus d´intervencions quirúrgiques en el SAHS– Resultats de les diferents tècniques
• Què hem après?
• Situació actual i prespectives de futur
![Page 3: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/3.jpg)
Innovació
![Page 4: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/4.jpg)
• Abans de 1981:– Traqueotomia– Amigdalectomia- Adenoidectomia– Cirurgia nasal
• Després de 1981:– CPAP– UP3
![Page 5: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/5.jpg)
Anys 80-90
• Bona resposta amb UPPP en pacients seleccionats
Sher et al. Laryngoscope 1985
La UP3 semblava una panacea, i la CPAP un rotllo
![Page 6: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/6.jpg)
Concepte
• La obstrucció de la vía aèria depèn molt de l´anatomia (excés d´anatomia)
• Es defineixen nivells d´obstrucció, i es creen diferents classificacions en funció del nivell obstructiu– Classificació de Fujita– Classificació de Stanford
![Page 7: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/8.jpg)
• Cirurgia (UPPP +/- amigdalectomia): tractament de primera eleccióCPAP per mals candidats quirúrgics
• Obstrucció retrolingual• Comorbilitats• Edat avançada
• UPPP de rescat: tractament de segona elecció en pacients que d´entrada eren mals candidats però que intoleraven la CPAP
![Page 9: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/9.jpg)
Inici anys 90
• Els resultats de la UPPP són menys prometedors a llarg plaç …. (i també a curt plaç)– Larsson et al. Laryngoscope 1994– Lu et al. J Laryngol Otol 1995– Janson et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997
• La UPPP no sempre és una tècnica innòcua– Estenosi laríngia– Insuficiència velopalatina– Sequetat faringolaríngia…..
![Page 10: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/11.jpg)
Sleep review
![Page 12: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/12.jpg)
1ª revisió, Schechtman et al. Sleep 1995Methodological and statistical problems in sleep apnea research: the
literature on uvulopalatopharyngoplasty
• Analitzen les debilitats metodològiques– No hi ha estudis randomitzats amb grup control– Sèries curtes (potència estadística baixa)– No hi ha resultats a llarg plaç– Múltiples variables finals– Molts estudis són retrospectius– Etc......
![Page 13: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/13.jpg)
1ª revisió, Sher AE, et al. Sleep 1996The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults
with obstructive sleep apnea syndrome
• Response rate 41% (50% reducció, IA<10)
• La selecció de candidats quirúrgics influeix directament en les possibilitats d´èxit
• Els pacients que responen favorablement tendeixen a ser menys severs que els que no responen
![Page 14: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/14.jpg)
i…… poblacions seleccionadesUPPP (Sher et al. 1995)
Tipus I(O. velofaringe)
II-III(O. hipofaringe +/- velofaringe)
Desconegut
50% reducció AI 65/78 (83.3%) 4/21 (19%) 60/97 (61.9%)
50% red. RDI 47/70 (67.1%) 9/38 (23.7%) 56/97 (57.7%)
50% red RDI + RDI<20 ó50% red AI + AI<10
57/109 (52.3%)
3/57 (5.3%)
77/171 (45%)
![Page 15: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/15.jpg)
Què varem apendre?
1. UPPP era inicialment prometedora2. Estudis demostren limitacions3. Error comú sobre la percepció inicial de la
validesa de la UPPP en una àmplia proporció de pacients(el més freqüent són els pacients II-III)
![Page 16: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/16.jpg)
> Sleep review
![Page 17: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/17.jpg)
Canvi de concepte
• El SAHS es considera una alteració global de la VAS. El paper prevalent dels nivells obstructius es difumina
• Els casos severs s´han de tractar de manera més agressiva
• En els casos lleus, cal evitar els efectes secundaris
![Page 18: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/18.jpg)
Ronc simple
UARS SAHSlleu
SAHSmoderat
SAHS sever
Estretament continu de la Via Aèria Superior
Tipus de cirurgia recomanada
Menys invasiva Més invasiva
![Page 19: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/19.jpg)
Evolució natural I
• Si el problema en els casos greus és que habitualment hi ha obstrucció més enllà del paladar, tractem l´altre segment
• Desenvolupament de la cirurgia de la hipofaringe– Stanford protocol (escalonat…)– Cirurgia basilingual
![Page 20: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/20.jpg)
Tipus d´intervencions quirúrgiques
• Cirurgia de la hipofaringe– Glossectomia de la línia mitja– Radiofreqüència de la base de la llengua– Avançament del genioglós– Suspensió de l’hioides– Suspensió lingual (Repose system)– Avançament màxil.lo-mandibular
![Page 21: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/21.jpg)
Glossectomia mitja amb làser CO2
• Associada a la UPPP, aporta un 79% d´èxits als estudis inicials en pacients amb obstrucció multinivell
• Traqueotomia prèvia de seguritat
![Page 22: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/22.jpg)
Avançament genioglòs + suspensió hioides
• Concepte de cirurgia en fases creixents d´agressivitat Stanford phase I
En combinació amb UPPP, descriuen un 61% d´èxits en pacients amb obstrucció multinivell
![Page 23: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/23.jpg)
Avançament bimaxil.lar
• En combinació amb la UPPP, aporta un 75-96 % d´èxits.
• Canvis estètics relevants
![Page 24: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/24.jpg)
Suspensió lingual: Repose system
Es coloca un minibis de titani a la part anterior de la mandíbula des d´on s´ancla una sutura no reabsorvible que atravessa la base de la llengua. Evita que la llengua caigui enrera
Complic: Dolor, odinofàgia / Sagnat / Mobilització dental
![Page 25: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/25.jpg)
Radiofreqüencia de la base de la llengua
• Tractament submucós en el que s´aplica energia de radiofrequència. Genera una lesió térmica controlada, que portarà a una necrosi de teixit i fibrosi posterior– Temperatura controlada
• Somnus, Gyrus, Celon…– Temperatura no controlada
• Ellman, Coblation..
• Complicacions: (0-44%)– Dolor, – Abscés– Úlceres– Odinofàgia
![Page 26: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/26.jpg)
Cirurgia hipofaringeEvidence-based medicine review
Estudis Èxit
Avançament genioglós 4 39-78%
RDF llengua 11 20-83%
Glosectomia Mitja 5 25-83%
Suspensió hioides 4 17-78%
Av. G + Susp.H 7 18-77%
Repose 6 20-57% + (*)
Keritzian et al. Arch Otolaryngol Head Neck 2006 (35-62%)
![Page 27: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/27.jpg)
Cirurgia hipofaringeEvidence-based medicine review
• Resultats en general depenen de:– la severitat del SAHS– IMC– SNB (retrognatia)
![Page 28: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/28.jpg)
Experiència H. Clínic
• Avançament genioglós. Suspensió hioides. Glossectomia de la línia mitja. UPPP
Preop Postop
IAH 60.4± 16 44.6 ± 27
Nadir 68.3 ±10 74.8 ±12
CT90 39.6 ±26 25.1 ±26
Epworth 12 ±5.8 7.9 ± 5
MSLT 7.6 ± 4 8.2 ± 2
Vilaseca et al. Arch Otolaryngol Head Neck, 2002
ÈXIT global: 37% IAH preop EXITS
20-40 100 %40-60 57 %>60 9 %
![Page 29: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/29.jpg)
Evolució natural II
• Si el problema en els casos lleus és que hi ha seqüeles, intentem evitar-les
Desenvolupament de la cirurgia mínimament invasiva– LAUP– Radiofreqüència paladar i amígdales– Agents esclerosants– Pillar system
![Page 30: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/30.jpg)
Son tècniques que intenten reduir el teixit vibratori faríngi, o bé donar major rigidesa
Igual que amb la UPPP els resultats són parcials, y baixen amb el temps
LAUP
PILLAR SYSTEM
RADIOFREQÜÈNCIA
![Page 31: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/31.jpg)
LAUP (Laser assisted uvulopalatoplasty)
• Procediment ambulatori, anestèsia local
• Requereix equipament làser (car)
• Resseca part de la úvula i paladar tou,
• Indicacions– Ronc simple
– SAHS lleu (IAH<20)
• Poques complicacions (<5%)– (sagnat, infecció local)
• DOLORÓS
• Els resultats disminueixen amb el temps
![Page 32: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/32.jpg)
LAUP: revisió de la literatura
• Bons resultats subjectius (32-95% milloria clínica)• Manca d´evidència objectiva que doni consistència
a aquestes dades (0-77%)• Seguiment curt (<2 anys)• Percentatge de recaigudes (15-41%)
• No diferències objectives en un estudi controlat amb grup placebo
Larrosa et al. Eur Respir J 2005
![Page 33: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/33.jpg)
• Procediment ambulatori, simple, i ben tolerat• Estudis en models animals varen demostrar
reducció de volum• Requereix equip generador car, i peces de ma
d´un sol us• Anestèsia local• Indicacions:
– Ronc simple– SAHS lleu
RF del paladar
![Page 34: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/34.jpg)
El percentatge dèxit depèn de la energia aplicada (1-2 sessions amb 6 setmanes de diferència)
Complicacions:Lesions mucoses (7-69%), necrosi úvula, fístula palatina
![Page 35: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/35.jpg)
RF paladar: resultats
• Reducció significativa del ronc des del punt de vista subjectiu
• VAS o escales de ronc per part de la parella
• Baixa morbilitat
• La majoria estudis clínics no controlats
Stuck et al. Sleep 2004; 27:551-555
![Page 36: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/36.jpg)
Injection snoreplasty• No dolorós• Experiència limitada
![Page 37: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/37.jpg)
Pillar palatal implant system
• Tres implants fins de poliester es col.loquen al paladar tou (amb un aparell especial)
• Procediment ambulatori• Amb el temps creen
rigidesa i fibrosi del paladar tou
• Potencialment efecte més durader
![Page 38: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/38.jpg)
Pillar system
• Experiència limitada• Milloria subjectiva (40-70% reducció del ronc)• Especialment indicats en Mallampati I-II• Similar a LAUP, RF• Un estudi a 3 anys:
– 27/55 pacients requereixen tractament adicional
• Complicacions– Extrusió (10-25%)
![Page 39: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/39.jpg)
Cirurgia amigdalar
• Amigdalectomia convencional per dissecció
• Amigdalotomía parcial amb làser
• Radiofrecuencia amigdalar
![Page 40: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/40.jpg)
Cochrane reviewSurgery for obstructive sleep apnea
![Page 41: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/41.jpg)
Efectivitat de la cirugia en el SAHS
• Dues dècades d´experiència aprox.• Cochrane review 2005 (n=412)
• UPPP versus control (1)• LAUP versus placebo (1)• Radiofrecuencia versus control (1)• UP3 versus dispositiu intraoral (1)• Osteotomia mandibular versus PPP amb suspensió
lingual versus PPP (1)• Radiofrecuencia versus CPAP (1)• UP3 versus altres PPP (2)
![Page 42: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/42.jpg)
Efectivitat de la cirurgia en el SAHS
• El tractament quirúrgic en el SAHS no es recomanable a poblacions no seleccionades
• La CPAP és més efectiva que la cirurgia
• L´efecte inicial de la cirurgia disminueix amb el temps
• Les pròtesis intraorals podrien ser més efectives que la cirurgia (???)
![Page 43: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/43.jpg)
On estem ????
![Page 44: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/44.jpg)
Gold standard
![Page 45: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/45.jpg)
Abordatges quirúrgics útils
• By-pass: Traqueotomia• Cirurgia esquelètica
• Cirurgia nasal ……. A qui?
• Cirurgia del paladar – amígdales• Cirurgia de la hipofaringe
Només en pacients seleccionats
![Page 46: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/46.jpg)
NAS
• Sabem que la obstrucció nasal és més frequent en pacients amb trastorns respiratoris del son que en la població normal.
• Els mecanismes presumptament implicats en aquesta associació són tres:– Augment de la resistència de la via aèria– Canvi a la respiració oral– Disminució dels reflexes nasals
![Page 47: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/47.jpg)
Tècniques bàsiques• Septoplàstia• Cirurgia dels cornets
– Turbinectomía parcial– Descongestió submucosa del cornets– Radiofreqüència dels cornets
• Cirurgia sobre pòlips nasals• Cirurgia de la vàlvula nasal• Adenoidectomia
![Page 48: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/48.jpg)
Cirurgia nasal
• Cirurgia de la dismòrfia: resultats permanents.
• Cirurgia dels pòlips: resultats bons però supeditats al procés de base
• Cirurgia dels cornets: en alguns casos resultats temporals.
![Page 49: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/49.jpg)
La cirurgia nasal millora la respiració nasal, pero…
• És poc eficaç com a tractament exclusiu del SAHS i de la roncopatia simple.
• Major eficàcia si no hi ha alteracions cefalomètriques.
• Series et al. Thorax 1993
![Page 50: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/50.jpg)
Resultats: tractament nasal
• Reducció del IAH en el SAHS:Únicament en un 9% (tt. mèdic), 18% (quirúrgic).Verse and Pirsig, 2003.
• Globalment, els canvis son mínims en l´IAH, però hi ha milloria subjectiva en la qualitat de son i somnolència diurna
Friedman et al 2000, Schonhöfer et al 2000, Verse et al 2002, Mc. Lean 2005.
![Page 51: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/51.jpg)
Resultats: cirurgia nasal
Útil per millorar l’eficàcia de la CPAP
• DISMINUIR PRESSIÓ CPAP– Friedman et al 2000 (S+T) …… de 9.3 a 6.7– Schonhofer et al 2003 (dilat valvula nasal) … de 8.6 a 8
• MILLORAR CUMPLIMENT CPAP– Powell et al 2001 (RF cornets)– Series et al 1992 (diferents procediments)
![Page 52: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/52.jpg)
• Que els factors anatòmics tenen un pes relatiu en pacients amb SAHS
• Que corregir els factors anatòmics és complicat, per la multifunció de la VAS.– No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres
funcions
• Que independenment de que es faci o no cirurgia, la SAHS és una malaltia progressiva en el temps.
• Que quan un pacient no és un bon candidat quirúrgic, encara que fracassi la CPAP segueix sense ser un bon candidat quirúrgic
2. Què hem après en aquests anys ?
![Page 53: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/53.jpg)
Què hem après en aquests anys
• Que a mida que coneixem més la malaltia i els seus potencials riscs, l´impacte sobre el sistema sanitari és cada com major, la pressió més gran, i és difícil inclús de preveure com serà en el futur.
• Cal tractar a tothom???
• Podem donar d´alta a un roncador sever de mitjana edat amb alguna apnea lleu.
![Page 54: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/54.jpg)
Cirurgia• No es pot considerar un tractament de primera
elecció en la majoria de pacients amb SAHS.• Però:
– Hem de considerar la CPAP el tractament d´elecció en un pacient amb 25 apnees i poca somnolència
– Hem de considerar la CPAP el tractament d´elecció en un pacient amb apnees moderades de 25 anys per exemple.
![Page 55: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/55.jpg)
Alteracions anatòmiques en el SAHS que són de bon pronòstic quirúrgic
![Page 56: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/56.jpg)
Classificació de Friedman
TAMANY AMIGDALAR POSICIÓ DEL PALADAR
![Page 57: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/57.jpg)
Friedman• Estadi I
– Posició del paladar 1 - 2 + Tamany amigdalar 3 - 4
• Estadi II– Posició del paladar 3 - 4 + Tamany amigdalar 3 - 4
• Estadi III– Posició del paladar 3 - 4 + Tamany amigdalar 0 - 1- 2
Resultats de la UPPP en funció del estadiatge (Disminució del 50% del IAH ó IAH<20) I : 80.6 % II : 37.9 % III : 8.1%
![Page 58: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/58.jpg)
• La cirurgia actual s´ha de limitar a aquells procediments adequadament validats.
• La resta de procediments s’haurien de fer preferentment en un marc controlat
![Page 59: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/59.jpg)
Principis bàsics del tractament quirúrgic del ronc simple
• No perjudicar al pacient• Tractar-lo només si el pacient ho vol/reclama• Aplicar un tractament que no comprometi en el
futur la ventilació nasal, per si calgués
• La incidència de SAHS augmenta amb la edat, i la cirurgia palatina agressiva por donar estenosi o insuficiència palatines que dificultin la CPAP
![Page 60: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/60.jpg)
Principis bàsics del tractament quirúrgic del UARS i del SAHS
• Revertir la simptomatologia del pacient, i les alteracions respiratòries, microdespertars, roncs….
• No perjudicar al pacient
• Per aconseguir-ho pot plantejar-se una cirurgia més invasiva que per el ronc, donat que ja és una malaltia.
• A més sever el SAHS més invasiva (multinivell) la cirurgia necessària (excepte pels casos amb marcada hipertròfia amigdalar)
![Page 61: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/61.jpg)
• Inspire– Inspire I– Inspire II
• Apnex Medical
• Im Thera
Noves teràpies quirúrgiques: estimuladors del nervi hipoglós
![Page 62: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/63.jpg)
Hypoglossal nerve stimulation• Therapeutic electrical stimulation of the hypoglossal nerve in obstructive sleep apnea
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 127:1216-1223 (2001)• Schwartz AR, Bennett ML, Smith PL, De Backer W, Hedner J, Boudewyns A, Van de Heyning P,
Ejnell H, Hochban W, Knaack L, Podszus T, Penzel T, Peter JH, Goding GS, Erickson DJ, Testerman R, Ottenhoff F, Eisele DW
• Upper airway response to electrical stimulation of the genioglossus in obstructive sleep apneaJ Appl Physiol 95:2023-2029 (2003)
• Oliven A, O'Hearn DJ, Boudewyns A, Odeh M, De Backer W, van de Heyning P, Smith PL, Eisele DW, Allan L, Schneider H, Testerman R, Schwartz AR
• Tongue neuromuscular and direct hypoglossal nerve stimulation for obstructive sleep apneaOtolaryngol Clin North Am 36:501-510 (2003)
• Eisele DW, Schwartz AR, Smith PL
• Electrical stimulation of the hypoglossal nerve in the treatment of obstructive sleep apneaSleep Med Rev [Epub ahead of print] (2010)
• Kezirian EJ, Boudewyns A, Eisele DW, Schwartz AR, Smith PL, Van de Heyning PH, De Backer WA
![Page 64: Tractament de la SAHS II. Cirurgia ORL.ppt [Modo de ...multifunció de la VAS. – No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres funcions • Que independenment](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013010/6018130b23d6a9176269b1f6/html5/thumbnails/64.jpg)
Alaxo stent