Transcervical Amnioinfusion

DAVID G. WEISMILLER, MD, Sc.M., East Carolina University School of Medicine, Greenville, North Carolina - Am Fam Physician. 1.998 1 Februari, 57 (3) :504-510.

Amnioinfusion sedang digunakan untuk mengobati masalah intrapartum diketahui terkait dengan gangguan janin, termasuk pengobatan profilaksis oligohidramnion selama persalinan dan setelah prematur pecahnya ketuban, pengobatan deselerasi variabel yang parah selama persalinan dan mengurangi resiko aspirasi mekonium selama persalinan pada pasien dengan tebal mekonium cairan. Prosedur ini dianggap efektif dan mudah untuk melakukan, dengan manfaat outweighing risiko.

Amnioinfusion adalah teknik yang relatif baru dengan beberapa aplikasi. Dalam situasi obstetri berbagai, ketika kurangnya cairan ketuban dianggap menjadi masalah, infus cairan ke dalam rongga ketuban adalah pendekatan pengobatan yang sederhana dan logis. Dua aplikasi yang paling umum adalah pengobatan deselerasi variabel berat pada denyut jantung janin dan dilusi cairan mekonium kental selama persalinan. Artifisial meningkatkan volume cairan ketuban yang lebih baik dapat melindungi tali pusat dari kompresi, dan dengan demikian dapat mengurangi jumlah dan tingkat keparahan deselerasi variabel. Menipiskan cairan mekonium kental dapat mengurangi risiko sindrom aspirasi mekonium. Amnioinfusion memungkinkan persalinan pervaginam spontan dan menghindari perlunya intervensi operatif. Teknik ini murah tampaknya menimbulkan risiko kecil dan pertimbangan waran pada pasien benar dipilih.

Amnioinfusion pertama kali dijelaskan pada 1976,1 Menggunakan model monyet rhesus, para penulis melaporkan bahwa deselerasi variabel terjadi ketika cairan ketuban telah dihapus dari rongga rahim dan diselesaikan ketika ia diganti. Meskipun percobaan ini menetapkan bahwa deselerasi variabel yang berkaitan dengan oligohidramnion dan kompresi tali pusat dapat dikoreksi oleh amnioinfusion, teknik tidak mencapai aplikasi klinis sampai tahun 1983, ketika sebuah pendekatan baru untuk menghilangkan deselerasi variabel atau berkepanjangan adalah described.2

Indikasi

Deselerasi variabel yang parah dan cairan mekonium kental adalah dua indikasi utama untuk amnioinfusion transcervical.

BERAT VARIABLE deselerasi

Deselerasi variabel adalah pola periodik paling umum dicatat selama persalinan. Ini merupakan respon normal terhadap aliran pusar darah yang menurun. Perlambatan adalah perubahan refleks-dimediasi vagal denyut jantung janin, umumnya disebabkan oleh kompresi tali pusat yang mungkin terjadi sebagai akibat dari kabel berada di sekitar leher atau di bawah lengan janin, atau antara beberapa bagian janin dan rahim dinding. Perlambatan Variabel didefinisikan sebagai pola denyut jantung janin dari deselerasi yang variabel dalam bentuk dan hubungan dengan kontraksi (Gambar 1). Deselerasi umumnya terjadi dengan kontraksi dan memiliki keturunan, cepat tajam dan pemulihan. Deselerasi variabel dapat diklasifikasikan sebagai ringan, sedang atau berat (Tabel 1). Mereka memiliki indikator baik jinak dan menyenangkan (Tabel 2).

GAMBAR 1.

Variabel deselerasi. Deselerasi variabel dalam bentuk dan waktu relatif terhadap kontraksi, dan mungkin memiliki "bahu."

TABEL 1. Klasifikasi Deselerasi Variabel *

Ringan: tersisa di atas 80 denyut per menit dan berlangsung kurang dari 30 detik

Sedang: 70 sampai 80 denyut per menit dan berlangsung 30 sampai 60 detik

Parah: di bawah 70 denyut per menit dan berlangsung lebih dari 60 detik

* Variabel-deselerasi terjadi pada 50 sampai 80 persen dari tenaga kerja, mereka biasanya jinak dan terkait dengan kompresi tali pusat.

Diadaptasi dengan ijin dari Silabus Kursus JUGA. Kansas City, Mo: American Academy of Family Physicians, 1997.

TABEL 2. Jinak dan Ominous Indikator Deselerasi Variabel

Jinak indikator indikator Ominous

Cepat keturunan dan pemulihan

Akhir onset

Baik dasar variabilitas

Lambat pemulihan

Akselerasi "bahu" saat onset

Penurunan variabilitas

Ditandai peningkatan variabilitas

Takikardia

Kehilangan "bahu"

Peningkatan keparahan

Diadaptasi dengan ijin dari silabus Course JUGA. Kansas City, Mo: American Academy of Family Physicians, 1997.

Deselerasi variabel yang ringan dan tidak berulang biasanya dikaitkan dengan hasil janin yang baik. Namun, respon yang normal terhadap aliran pusar darah yang menurun mungkin memburuk sebagai kemajuan persalinan. Dengan deselerasi variabel sedang dan berat, atau deselerasi dengan indikator menyenangkan, penurunan yang signifikan dalam aliran darah tali pusat dapat terjadi. Jika deselerasi variabel menjadi parah dan bertahan, kondisi janin dapat memburuk. Jika deselerasi variabel berat atau indikator menyenangkan tidak dapat dikoreksi, darurat pengiriman operasi mungkin diperlukan.

Deselerasi variabel umumnya dikaitkan dengan hasil yang menguntungkan. Mereka terjadi sebelum keturunan janin pada 8 sampai 9 cm dilatasi terjadi paling sering pada pasien dengan oligohidramnion. Hanya ketika mereka menjadi terus-menerus, semakin lebih dalam dan lebih tahan lama, dan berkaitan dengan indikator menyenangkan, yang mereka anggap nonreassuring.

Tanggapan dari tingkat dasar jantung janin dengan deselerasi variabel dan ada atau tidak adanya percepatan adalah penting untuk dokter dalam merumuskan rencana manajemen untuk pasien dengan deselerasi variabel signifikan. Jika variabilitas dasar dan denyut jantung janin tetap stabil, atau hanya minimal terpengaruh, manuver konservatif yang dirancang untuk mengubah hubungan geometris antara janin, kabel dan dinding rahim diimplementasikan (misalnya, mengubah posisi ibu). Tanggapan deselerasi variabel untuk langkah-langkah perbaikan yang cukup tak terduga. Jika langkah-langkah manajemen tidak memperbaiki keparahan pola, amnioinfusion mungkin berguna dalam mengurangi jumlah intervensi operatif.

Pada tahun 1985, sebuah study3, prospektif acak dari 96 kasus berulang deselerasi variabel denyut jantung janin tidak berkurang dengan perubahan posisi ibu atau pemberian oksigen diterbitkan. Pasien secara acak ditugaskan untuk kelompok amnioinfusion saline atau kelompok kontrol. Pasien dalam kelompok masing-masing adalah lebih dikelompokkan berdasarkan paritas. Hasil pengukuran meliputi bantuan lengkap dari deselerasi variabel, tingkat bedah sesar untuk gawat janin dan skor Apgar bayi. Perbedaan signifikan secara statistik dicatat dalam menghilangkan deselerasi variabel pada semua pasien dalam kelompok infus dan di tingkat bedah sesar pada pasien nulipara tetapi tidak pada pasien multipara yang menerima amnioinfusion. Penjelasan untuk perbedaan ini adalah bahwa pasien multipara dalam tahap pertama aktif lanjut kerja dapat diharapkan untuk memberikan lama dan singkat gawat janin lebih mudah ditoleransi, sedangkan sebaliknya adalah benar pada pasien nulipara. Skor Apgar sama pada kedua studi dan kelompok kontrol.

Tidak ada percobaan besar terkontrol prospektif telah dilaporkan kemudian. Bukti yang mendukung saat ini untuk prosedur ini berasal dari meta-analisis dari sembilan percobaan acak reported.4 Amnioinfusion efektif dalam mencegah atau menghilangkan deselerasi denyut jantung janin. Manfaat klinis utama adalah pengurangan besar dalam jumlah bedah sesar dilakukan untuk indikasi non-meyakinkan denyut jantung janin pelacakan. Kemungkinan bahwa diagnosis yang terakhir dibuat berdasarkan pola denyut jantung janin, karena tidak ada diskusi tentang penggunaan pengambilan sampel darah kulit kepala janin. Percobaan ini karenanya harus ditafsirkan dalam konteks situasi klinis di mana diagnosis gawat janin biasanya dibuat berdasarkan pola denyut jantung janin dan, dalam situasi seperti ini, amnioinfusion memiliki manfaat penting untuk mengurangi laju

operasi caesar. 4 Tren terhadap pengurangan pengiriman vagina operasi telah dilihat, serta penurunan skor Apgar rendah pada satu menit dan rendah kabel nilai pH arteri, selain pengurangan endometritis postpartum, yang mungkin menjadi sekunder untuk pengurangan sesar bagian.

Kelompok-kelompok yang diteliti terlalu kecil untuk mendukung kesimpulan tentang hasil yang kurang umum terkait dengan amnioinfusion, seperti prolaps tali pusat, sepsis neonatal dan kematian perinatal. Isu yang terakhir hanya akan diselesaikan oleh hasil uji coba besar secara acak.

TEBAL mekonium FLUIDA

Bagian dari mekonium kental dalam rahim menempatkan neonatus pada risiko sindrom aspirasi mekonium. Sindrom aspirasi mekonium berkembang dalam 1,8 sampai 18 persen dari bayi yang disampaikan dari bercampur mekonium cairan ketuban dan berhubungan dengan morbiditas perinatal meningkat dan mortality.5 Aspirasi mekonium sudah dianggap kejadian intrauterin, meskipun juga dapat terjadi selama persalinan dengan napas awal yang baby.6-8 Pada janin dengan oligohidramnion dan kompresi tali pusat, aspirasi mekonium terjadi akibat hipoksia dan hypercapnia, yang bertindak sinergis untuk merangsang janin gasping.5

Satu study8 dievaluasi pasien dengan bagian mekonium selama persalinan awal dan akhir dan dinilai adanya mekonium yang ringan atau berat. Bagian mekonium berat awal persalinan dikaitkan dengan morbiditas janin meningkat, termasuk pola detak jantung yang abnormal (deselerasi lambat, deselerasi variabel berat dan variabilitas menurun), tahap kedua berkepanjangan tenaga kerja dan peningkatan insiden intervensi operatif, termasuk forceps dan operasi caesar , serta kejadian secara signifikan lebih tinggi morbiditas neonatal dan kematian, khususnya berkaitan dengan aspirasi mekonium. Mekonium sindrom aspirasi account untuk 2 persen dari semua deaths.9 perinatal

Risiko aspirasi mekonium tinggi pada pasien dengan mekonium kental, terutama ketika dikaitkan dengan episode hipoksemia janin. Mekonium Tipis tidak terkait dengan tingkat peningkatan mortalitas perinatal atau dengan peningkatan insiden sindrom aspirasi mekonium. Oleh karena itu, setiap mekanisme yang mekonium tebal dapat dikonversi ke mekonium tipis pada janin sudah berpotensi dikompromikan adalah dipostulatkan untuk memiliki pengaruh positif pada hasil neonatal-khususnya, penurunan kejadian aspirasi, mekonium syndrome.10 11

Pendekatan obstetrik-anak gabungan (perineum suction / intubasi) ke suction trakea bayi saat persalinan digambarkan dalam study12 yang diasumsikan bahwa aspirasi mekonium yang paling terjadi selama persalinan. Selanjutnya, bagaimanapun, telah didokumentasikan dengan baik bahwa teknik gabungan dari pengisapan neonatal agresif pada saat persalinan gagal untuk menghilangkan semua kasus sindrom aspirasi mekonium. Sebuah kejadian 2 persen dari sindrom ini yang bertahan meskipun penyedotan saat melahirkan diyakini karena aspirasi janin terengah-engah dan antenatal dari mekonium tebal fluid.13

Jika kehadiran mekonium di bawah pita suara dan acidemia neonatal meningkatkan risiko sindrom aspirasi mekonium, pencegahan komplikasi ini dapat mengurangi keparahan sindrom aspirasi mekonium. Karena adanya mekonium tebal menunjukkan penurunan volume cairan ketuban di mana mekonium diencerkan, sulit untuk membedakan efek amnioinfusion yang mungkin hasil dari cairan mekonium dari orang-orang yang merupakan hasil dari penambahan volume cairan ketuban .12 Amnioinfusion teoritis mengembalikan volume cairan amnion yang normal dan bantal

tali pusar, yang mengurangi kompresi tali pusat, yang memungkinkan untuk kembalinya fungsi normal seperti yang ditunjukkan oleh penghabisan bersih cairan ketuban mekonium dan disedot di fetus.13 sebelumnya hipoksia atau sesak napas

Kebanyakan penelitian telah melaporkan penurunan komplikasi pernapasan bayi baru lahir akibat aspirasi mekonium pada pasien yang menerima amnioinfusion. Hasil dari meta-analysis14 dari enam percobaan acak kecil amnioinfusion untuk pewarnaan mekonium menunjukkan penurunan dalam pewarnaan mekonium berat, mekonium di bawah pita suara, sindrom aspirasi mekonium dan kebutuhan untuk ventilasi neonatal.

Hasil ini menjanjikan namun tetap kontroversial. Dua penelitian mempertanyakan penggunaan rutin amnioinfusion untuk mekonium. Dalam satu studi, 14 itu menyatakan bahwa meskipun setiap studi dalam meta-analisis pasien secara acak baik sebuah kelompok amnioinfusion atau kelompok kontrol (dengan amnioinfusion tidak), pasien dalam kelompok kontrol tidak menerima amnioinfusion bahkan ketika dinyatakan untuk lega variabel deselerasi denyut jantung janin. Dengan demikian, pasien kontrol mungkin cenderung untuk gawat janin, dengan stimulasi vagal hipoksia dan selanjutnya, aspirasi mekonium janin terengah-engah dan.

Spong dan colleagues15 membahas masalah ini dalam sebuah studi, prospektif acak di mana pasien ditugaskan untuk kelompok kontrol menerima "perawatan standar," yang termasuk amnioinfusion untuk deselerasi variabel yang berulang. Tidak ada perbedaan hasil antara kelompok profilaksis-amnioinfusion dan kelompok standar perawatan. Mereka menyimpulkan bahwa manfaat dari amnioinfusion pada pasien dengan bercampur mekonium cairan ketuban mungkin hasil pengentasan variabel deselerasi denyut jantung janin, bukan cairan mekonium.

Penggunaan rutin amnioinfusion untuk pengenceran mekonium telah questioned.10 Dalam satu studi, meskipun kebijakan amnioinfusion untuk pasien dengan mekonium kental, tidak semua pasien menerima amnioinfusion (karena kurangnya waktu pengiriman atau darurat). Dalam perbandingan dari dua kelompok, tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam insiden sindrom aspirasi mekonium.

Meskipun amnioinfusion profilaksis dengan cepat menjadi pengobatan standar yang diterima pada pasien dengan mekonium kental, kontroversi tetap mengenai apakah penelitian secara acak lanjut yang mencakup perawatan standar (yaitu, amnioinfusion terapi untuk deselerasi variabel) pada kelompok kontrol yang diperlukan untuk mengevaluasi manfaat.

Risiko

Amnioinfusion telah dianggap efektif, mudah dilakukan dan aman. Indikasi dan kontraindikasi untuk amnioinfusion tercantum dalam Tabel 3. Beberapa kejadian akut telah dikaitkan dengan amnioinfusion. Kasus terisolasi prolaps tali pusat telah dilaporkan, tapi mereka baik dalam tingkat terjadinya dikutip dari prolaps pada kehamilan dengan presentasi vertex mana amnioinfusion tidak used.2, 16 komplikasi lain jarang dilaporkan amnioinfusion termasuk salah satu kasus gangguan parut rahim dan satu kasus iatrogenic polihidramnion dan peningkatan intra-uterin tekanan selama amnioinfusion, yang menyebabkan janin bradycardia.17 Lima kasus emboli cairan amnion telah dilaporkan dalam, medis 19 literature.18 Semua dikaitkan dengan faktor-faktor risiko yang sebelumnya dilaporkan untuk emboli cairan amnion .

TABEL 3

Indikasi dan Kontraindikasi untuk Penggunaan Amnioinfusion transcervical

Indikasi

Berulang parah variabel deselerasi denyut jantung janin tidak responsif terhadap terapi konvensional

Tebal / partikulat mekonium pewarnaan dari cairan ketuban

Kontraindikasi

Amnionitis

Polihidramnion

Uterine hypertonus

Beberapa kehamilan

Dikenal janin anomali

Dikenal rahim anomali

Parah janin tertekan

Nonvertex presentasi

Kulit ke

pala janin pH <7,20

Plasenta abruption atau plasenta previa

Kelainan elektrolit setelah amnioinfusion terjadi pada model binatang, namun, dalam satu studi, 20 tidak ada perubahan yang signifikan yang ditemukan dalam kadar elektrolit serum baru lahir. Salah satu kejadian hubungan temporal antara amnioinfusion dan perkembangan yang tak terduga kegagalan pernafasan dalam nifas yang sehat telah reported18, namun, sebab dan akibat tidak ditetapkan.

Laporan-laporan ini telah menimbulkan pertanyaan mengenai keamanan amnioinfusion. Dalam sebuah survei terhadap semua rumah sakit pendidikan di negara itu untuk menentukan bagaimana, kapan dan dengan apa amnioinfusion hasil dilakukan di Amerika Serikat, 21 ditemukan bahwa baik metode yang digunakan atau jumlah infus yang dilakukan dengan muncul secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi . Meskipun survei tidak membahas manfaat dari berbagai protokol yang digunakan, hal itu menunjukkan bahwa semua relatif aman. Fakta bahwa jumlah rata-rata amnioinfusions dilakukan per tahun adalah sama antara pusat-pusat yang melakukan dan pusat yang tidak melaporkan komplikasi menunjukkan bahwa komplikasi umumnya jarang atau, barangkali, bahwa kejadian komplikasi berkurang dengan meningkatnya pengalaman dokter.

Ada kegagalan yang berkaitan dengan amnioinfusion. Kemungkinan penyebab kegagalan adalah infus tidak memadai, perkembangan cepat untuk tahap kedua komplikasi tenaga kerja dan kabel,

namun, penyebab mayoritas terbesar dari kegagalan prosedur untuk meningkatkan hasil tidak diketahui.

Meskipun laporan komplikasi parah atau morbid terkait dengan amnioinfusion telah langka, komplikasi ini masih memprihatinkan. Atraksi terbesar amnioinfusion telah bahwa itu adalah relatif mudah untuk melakukan, murah dan aman. Bahkan dokter yang berpikir bahwa manfaat amnioinfusion yang halus telah mengadopsi penggunaan prosedur karena manfaat tampaknya jelas lebih besar daripada risiko yang dirasakan pada ibu dan janin.

Transcervical Amnioinfusion Protocol

Prosedur ini sederhana dan menggunakan peralatan yang ditemukan dalam kerja rumah sakit yang paling dan suite pengiriman, termasuk yang berikut: a lumen ganda tekanan kateter intrauterin, larutan garam normal pada suhu kamar, monitor janin dan tubing intravena (Gambar 2). Meskipun tidak diperlukan, pemantauan ketat terus menerus menggunakan elektroda kulit kepala janin dianjurkan. Sampai saat ini, tidak ada manfaat telah ditunjukkan untuk penggunaan pompa infus atau solusi warmers.22

GAMBAR 2.

Prosedur amnioinfusion.

Setelah memperoleh informed consent, pemeriksaan vagina dilakukan untuk mengevaluasi prolaps tali pusat, membangun dilatasi dan mengkonfirmasi presentasi. Elektroda kulit kepala janin ditempatkan, diikuti oleh kateter tekanan intrauterin untuk mendokumentasikan nada istirahat (<15 mm Hg). The saline normal terkait dengan tabung infus. Tubing yang prima seperti itu akan untuk infus. Tabung tersebut kemudian dimasukkan ke dalam port infus pada ayam berhenti tiga-cara kateter tekanan intrauterus.

Rekomendasi untuk protokol infus dapat bervariasi oleh lembaga. Protokol yang lebih umum dimulai dengan bolus awal 250 mL diinfuskan selama 20 sampai 30 menit. Tingkat ini kemudian disesuaikan dengan tingkat keparahan deselerasi, tetapi biasanya dengan kecepatan 10 sampai 20 mL per menit hingga 600 mL, atau resolusi deselerasi variabel. Sebuah mL 250 tambahan di luar volume di mana deselerasi mengatasi diberikan, maka infus dihentikan, kecuali deselerasi melanjutkan. Infus adalah kegagalan jika infus dari 800 sampai 1.000 ml garam tidak mengakibatkan penghentian deselerasi. Pada pasien dengan cairan mekonium kental, infus 250 sampai 500 mL selama 30 menit, diikuti dengan infus konstan di 60 sampai 180 mL per jam, adalah protokol diterima.

Denyut jantung janin dan nada istirahat yang dinilai terus-menerus selama intervensi. Jika nada rahim terus-menerus meningkat, hentikan infus dan memungkinkan tekanan rahim untuk menyeimbangkan lebih dari lima menit. Menilai kembali nada rahim istirahat. Hentikan infus jika nada peristirahatan baru adalah 15 mm Hg di atas nada dasar istirahat atau 30 mm Hg maksimal. Beberapa cairan akan bocor dari rongga rahim selama proses ini dalam banyak kasus.

Akhir Komentar

Intrapartum amnioinfusion muncul untuk memperbaiki hasil di gravidas dengan deselerasi variabel atau mekonium tebal selama persalinan. Prosedur telah digunakan sejak tahun 1983 dan sekarang menjadi ukuran terapi diterima. Banyak protokol untuk amnioinfusion yang digunakan di seluruh negeri, mereka semua tampaknya aman dan dikaitkan dengan beberapa komplikasi. Aplikasi klinis baru untuk amnioinfusion terus diusulkan. Perhatian masa depan harus diarahkan ke arah memastikan bahwa bukti efektivitas amnioinfusion dalam keadaan tertentu yang diterjemahkan ke dalam praktek klinis dan bahwa pertanyaan yang belum terjawab tersisa dibahas dalam uji klinis berukuran tepat.

Penulis

DAVID G. WEISMILLER, md, Sc.M., adalah asisten profesor dan asisten direktur residensi di Departemen Kedokteran Keluarga di East Carolina University School of Medicine, Greenville, NC Lulusan Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University, Philadelphia, dia menyelesaikan residensi dalam praktek keluarga di University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville. Selain itu, Dr Weismiller menyelesaikan persekutuan di ibu-anak kesehatan dan memperoleh gelar master di bidang epidemiologi di Brown University School of Medicine / Memorial Hospital of Rhode Island di Pawtucket.

Alamat korespondensi untuk David G. Weismiller, MD, Sc.M., East Carolina University School of Medicine Pusat Praktek Keluarga, 600 Moye Blvd, Greenville., NC 27858. Cetak ulang yang tidak tersedia dari penulis.

Penulis berterima kasih kepada Jerri Harris, MPH, dan Suzanne L. Weismiller untuk bantuan dengan naskah.

Gambar 1 disesuaikan dengan izin dari Silabus JUGA Course. Kansas City, Mo: American Academy of Family Physicians, 1997.