REVIEW

"Dokter, akankan x-ray membahayakan janin di kandungan saya?"

Savithiri Ratnapalan MD, Yedidia Bentur MD, Gideon Koren MD

Abstrak: Paparan radiasi pengion merupakan suatu kecemasan bagi banyak perempuan hamil dan penyedia layanan kesehatannya. Kekhawatiran akan dosis radiasi yang diberikan suatu dengan teknik yang berbeda dan ambang batas paparan diterima dapat membantu pasien dan praktisi. Kami mendeskripsikan paparan prosedur radiodiagnostic selama kehamilan dan menyarankan pendekatan untuk menilai risiko potensialnya.

Kasus 1: Pasien berusia 29 tahun menjalani seri pemeriksaan gastrointestinal atas sebagai bagian dari diagnosis mulas yang berkepanjangan. Dia direncanakan datang untuk bertemu Anda 1 minggu kemudian dan sangat terkejut karena terlambat haid 1 minggu dan dia hamil sekitar 4 minggu pada saat sedang menjalani prosedur pemeriksaan. Pasien meminta Anda untuk menjadwalkan penghentian kehamilan atas saran dari beberapa anggota keluarga. Kasus 2: Wanita usia 40 tahun tiba di UGD dengan nyeri dada pleuritic akut dan sesak napas. Pasien dalam keadaan hamil 15 minggu. Untuk menyingkirkan adanya emboli paru, Anda harus melakukan scan perfusi-ventilasi atau computed tomography (CT) angiografi?

Kasus 3: Seorang wanita berusia 37 tahun yang sedang hamil 20-minggu hamil melaporkan sakit terus-menerus di paha kanan atas yang terjadi tiba-tiba setelah joging. Rasa sakit yang dirasakan adalah dan tidak radicular. Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri terlokalisasi pada sendi pinggul kanan tanpa adanya kelainan neurologis yang ditemukan. Anda menduga bursitis pinggul tetapi ingin menyarankan radiograf untuk mengetahui apakah adanya kemungkinan osteoarthritis dengan perubahan degeneratif. Pasien cemas dengan kemungkinan efek radiasi terhadap bayinya; Bagaimana Anda akan menasihati dia?

Banyak wanita yang terkena radiasi dari prosedur diagnostik radiologi sebelum mereka tahu mereka sedang hamil atau karena itu perlu dilakukan selama kehamilan yang diketahui. Pasien sering pertanyaan efek radiasi pada janin, dan mereka mungkin menganggap radiasi sebagai sangat membahayakan.1-4 Sebuah pendekatan realistis dan informasi untuk konseling pasien ini dapat meminimalkan kecemasan yang dirasakan oleh pasien dan penyedia layanan kesehatan.

Manusia terpapar radiasi background dan sumber-sumber radiasi buatan manusia. Untuk paparan yang dimaksudkan di tinjauan ini, "radiasi" merujuk kepada radiasi pengion (misalnya, x-ray, -rays, radionuklir) dan bukan untuk bentuk-bentuk lain dari radiasi (misalnya, gelombang-panjang elektromagnetik seperti radar, microwaves, diathermy dan gelombang radio FM).

Radiasi pengion dalam bentuk x-ray dan -rays yang gelombang panjang-pendek dari sinar elektromagnetik. Foton berenergi rendah pada x-ray dan foton berenergi tinggi dalam -ray dapat mengubah struktur normal dari sel hidup baik secara langsung maupun tidak langsung. Mekanisme langsung melibatkan gangguan pada struktur atom untuk menghasilkan senyawa terionisasi dan elektron bebas. Mekanisme tidak langsung melibatkan radiolysis dari air dan generasi radikal.5

Radiasi pengion dapat menyebabkan dua macam efek.5 Pertama, hilangnya fungsi jaringan (efek deterministik) dapat terjadi. Jenis kerusakan ini memiliki ambang batas jaringan yang spesifik dan mungkin melibatkan berbagai perbaikan dan mekanisme kompensasi tubuh. Jika dosis radiasi terpecah, ada perbaikan dan proliferasi yang lebih besar, maka ada toleransi yang lebih besar dari jaringan untuk radiasi. Kedua, kerusakan dapat terjadi dari modifikasi acak tunggal dalam sel komponen (misalnya, DNA) (efek stokastik). Tidak ada dosis ambang batas untuk efek stokastik.

Sejak penemuan x-ray pada tahun 1895, radiasi pengion telah dimanfaatkan untuk tujuan diagnostik dan terapi. Dengan bom atom dalam Perang Dunia II, dunia menjadi sadar akan potensi karsinogenik, teratogenik dan mutagenik sebagai efek radiasi pengion. Meskipun peningkatan kekhawatiran tentang efek kesehatan dari radiasi pengion, penggunaan medis x-ray terus tumbuh. Pada tahun 1980, jumlah radiograph yang dilakukan di Amerika Serikat 225 juta, termasuk diantaranya sekitar 80 juta laki-laki dan perempuan yang subur.5 Pada tahun 2006, perkiraan jumlah radiograph di Amerika Serikat adalah sekitar 330 juta.6 Sedangkan janin terkena radiasi yg tidak bisa dihindari dari Sinar kosmik, radiasi terestrial dari tanah dan bangunan dan radioisotop alami yang dihirup atau tertelan. Total dosis janin dari sumber-sumber radiasi latar alami adalah 0,1 rad atau kurang dari seluruh kehamilan.5

Efek Radiasi

Tingkat tinggi dari pajanan akut radiasi (serendah 100 rad, biasanya di atas 400 rad) dapat menyebabkan sindrom akut radiasi dan bahkan kematian. Radiasi pengion memiliki beberapa efek biologis pada reproduksi.5 Paparan radiasi testis dan ovarium dapat menyebabkan infertilitas. Hal ini dapat sementara atau permanen tergantung pada dosis (serendah 15 rad) dan durasi radiasi. Paparan radiasi dosis tinggi (ratusan rads) pada perut atau panggul (misalnya, untuk pengobatan tumor Wilms) dapat menyebabkan kerusakan somatik pada struktur abdominopelvic dan mengganggu konsepsi juga kehamilan. Pada saat ini, telah didapatkan bahwa tidak ada ada korelasi dari paparan radiasi pengion pada uterus dan kelainan genetik. Efek fundamental radiasi pengion pada janin di uterus adalah retardasi pertumbuhan intrauterin dan cacat dalam sistem saraf pusat (penyebab microcephaly, retardasi mental). Periode paling rentan adalah pada usia kehamilan 8 sampai 15 minggu. Efek ini dikaitkan dengan dosis radiasi di atas 10-20 rads. Resiko rendah pada tumor tidak dapat dikesampingkan setelah paparan pada rahim untuk sekurang-kurangnya 10 rad. Dalam rahim yang terpapar radiasi bukanlah tidak mungkin adanya suatu kemungkinan untuk secara signifikan meningkatkan risiko tumbuhnya tumor pada seseorang yang hidup sampai usia lanjut dan siapa yang menerima tambahan radiasi sepanjang hidupnya.

Dosis dari radiasi pengion yang diperlukan untuk menyebabkan efek tertentu pada tahap pertumbuhan tergantung pada tahap kehamilan (Tabel 1). Ketika menilai paparan radiasi selama kehamilan, penting untuk menghitung dosis kumulatif yang terpapar oleh pasien. Meskipun prosedur tunggal sering tidak terkait dengan risiko reproduksi, hal ini tidak berlaku terjadi untuk prosedur yang bertahap (misalnya, radiograph diterima oleh pasien trauma).

Limit DosisPaparan dosis kumulatif kurang dari 5 rads selama kehamilan telah ditunjukkan tidak mempengaruhi hasil kehamilan dibandingkan dengan populasi kontrol yang terpapar radiasi background yaitu diperkirakan sekitar kurang dari 0.1 rad lebih dalam 9 months.2,5,7 Menurut US National Council on Radiation Protection, risiko malformasi janin meningkat di atas level background pada dosis radiasi di atas 15 rads.

US National Council on Radiation Protection menyatakan bahwa risiko akibat keguguran atau kelainan congenital mayor pada embrio atau janin terkena paparan dosis 5 rads atau kurang diabaikan dibandingkan dengan risiko spontan pada wanita yang tidak terpapar.8 Resiko spontan ini termasuk 15% untuk terjadinya aborsi spontan, 3% risiko risiko kelainan congenital mayor dan 4% pertumbuhan janin restriction.5, 7,9,10 Komite keselamatan radiasi dari Pusat Pengendalian dan pencegahan penyakit AS merekomendasikan bahwa bayi yang belum lahir dari pekerja laboratorium tidak boleh terkena lebih dari 0,5 rad secara kumulatif dari semua sumber radiasi selama periode kehamilan.8 Kehamilan seluruh biasanya, paparan radiasi kerja diukur dengan tags atau dosimeter badge. Saat ini, tidak ada alat yang dibutuhkan untuk ibu hamil yang berada dalam daignostik radiasi.

Estimasi PaparanKebanyakan pemeriksaan radiologi dapat memberikan hasil dengan kurang dari 5 rads untuk radiasi fetus.2,3,5,10 Perkiraan dosis radiasi yang digunakan untuk prosedur diagnostik radiologi dapat diperoleh dari kebanyakan Departemen radiologi (Tabel 2). Diperkirakan bahwa sekitar 85% dari keseluruhan paparan radiasi dalam hidup seseorang mendapat yang berasal dari sumber-sumber alam (radiasi background) dan sekitar 15% berasal dari buatan manusia.11 Kebanyakan dari radiasi buatan manusia didapatkan dari perangkat diagnostik radiologi (sekitar 97% dari radiasi CT scan).

Paparan langsung radiasi pada janin terjadi ketika janin berada dalam bidang yang tergambar. Paparan idak langsung adalah dari radiasi yang tersebar dari jaringan ibu. Dosis maksimal tergantung pada dosis radiasi yang diberikan dan jarak antara janin dan dengan daerah yang digambarkan. Dosis paparan radiasi berkaitan secara terbalik dengan jarak (ke kekuatan dua) dari sumber radiasi. Perisai dapat mengurangi paparan langsung, tapi penyebaran internal pada ibu akan memungkinkan beberapa radiasi mencapai fetus.12 Jika lateks radioprotective tipis berlapis bismut atau bertimbal dipakai untuk melindungi organ-organ ibu yang radiosensitive, dosis radiasi yang mencapai janin dapat dikurangi sebesar 50%.13Dosis maksimal yang dihasilkan dari pemeriksaan radiologis pada tengkorak, kepala, leher, dada dan ekstremitas ibu adalah sangat rendah ( < 0.01 rad) karena dosis radiasi maternal yang relatif rendah, balok arah dan jarak antara bidang utama dan fetus.1 Sebuah studi terbaru yang menyebutkan asosiasi antara radiografi gigi dalam kehamilan dan BBLR14 telah dikritik karena tidak masuk akal.15 Sebuah publikasi oleh Komisi Internasional perlindungan radiologis suatu tinjauan eksperimental data tentang efek radiasi dalam rahim pada hewan dan manusia. Mereka menyimpulkan bahwa risiko induksi malformasi pada dosis rendah tidak dapat dihitung. Data tentang Induksi dari keterbelakangan mental berat setelah paparan radiasi dari bom atom selama yang paling sensitif pada periode prenatal yaitu dengan ambang dosis 6-31 rad antara 8 dan 15 minggu dan 25-28 rad antara 16 dan 25 minggu. Data tentang penurunan tingkat intelegensi setelah pemboman hiroshima dan nagasaki adalah 20-30 poin dari paparan 100 rad sangat sulit untuk ditafsirkan. Namun, meskipun belum ada ambang dosisnya, adanya efek pada tingkat intelegensi pada dosis rendah tidak terdeteksi.

Komisi perlindungan radiologis internasional melaporkan bahwa risiko induksi tumor padat masa kanak-kanak mirip dengan leukemia dan risiko kanker di kemudian hari sama dengan paparan radiasi selama masa anak-anak. Sebaliknya, ada studi yang menunjukkan peningkatan kanker anak setelah paparan dalam rahim 1 rad. Koefisien risiko kelebihan mutlak pada tingkat paparan adalah 6% per 100 rad.5 Inggris Oxford Survey of Childhood Cancer meng-estimasi risiko kanker menjadi 0.022 per 100 rad. Hal ini sesuai dengan perkiraan studi lamanya dari Jepang yang melihat korban bom atom (0.028 per 100 rad).

American College of Obstetricians dan dokter kandungan telah menyarankan praktisi, meskipun tidak ada bukti bahwa Pencitraan Resonansi Magnetis (MRI) terkait dengan efek merugikan pada janin, harus dihindari selama trimester pertama. Namun, karena dosis radiasi janin itu minimal, MRI tidak boleh ditunda jika hal ini dianggap penting untuk diagnosis kondisi ibu yang serius.

Dosis Radiasi yang DirasakanWanita hamil yang telah menjalani prosedur radiodiagnostic memiliki persepsi yang tinggi tentang resiko teratogenik (risiko dirasakan 25.5% untuk malformasi mayor). Sebaliknya, wanita yang belum menjalani prosedur radiodiagnostic memiliki persepsi resiko teratogenik yang lebih rendah (15,7%).1 Survei menggunakan kuesioner dilakukan di Israel melaporkan bahwa 40% dokter (n = 86) dan 70% dari obstetricians (n = 20) akan merekomendasikan terapi aborsi untuk wanita yang mendapat prosedur diagnostik radiologi (pyelograms intravena, radiografi perut, barium enema) selama awal kehamilan.2

Tren serupa juga dilaporkan di Kanada. Dalam survei Kanada terbaru, 400 dokter dan 100 obstetricians ditanya tentang persepsi mereka tentang risiko janin yang terkait dengan perut radiograph dan CT scan selama awal kehamilan dan apakah mereka akan merekomendasikan aborsi terapeutik yang oleh karena paparan tersebut.3 Jawaban dari para responden, 40% dari dokter merasakan bahwa resiko teratogenik terkait dengan radiografi abdomen presentasinya berada di dasar ( 5%), dan memperkirakan 61% risiko terkait dengan CT scan menjadi 5% atau lebih. Obstetricians, 11% memperkirakan risiko terkait dengan radiograph menjadi 5% atau lebih, dan 34% memperkirakan risiko terkait dengan CT scan menjadi 5% atau lebih. Bagi 1% dokter akan merekomendasikan aborsi jika pasien telah menerima radiografi, dan 6% merekomendasikan aborsi setelah CT scan. Tak satu pun dari obstetricians melaporkan bahwa mereka akan merekomendasikan aborsi setelah radiografi, tapi 5% akan merekomendasikan aborsi setelah CT scan selama awal kehamilan.

Tingginya persepsi oleh dokter mengenai resiko teratogenik akibat radiasi dapat menyebabkan kecemasan yang tidak perlu bagi wanita hamil yang telah secara tidak sengaja mendapat dan yang mencari konseling kepada dokter. Itu juga bisa menyebabkan penundaan dalam perawatan yang diperlukan untuk ibu hamil. Dalam satu penelitian prospektif, 6 perempuan (10% peserta) terkena radiasi diagnostik dosis rendah selama kehamilan memilih untuk mengakhiri kehamilan, 4 mereka menyatakan bahwa itu adalah karena ketakutan yang sering disebabkan oleh nasehat dokter. Intervensi dan edukasi tentang anggapan paparan radiasi harus diperbaiki oleh dokter.

Revisi KasusKasus 1: Anda menjelaskan kepada pasien Anda bahwa seri pemeriksaan pada gastrointestinal atas bahwa radiasi yang terpapar pada janinnya adalah pada dosis 0.36 Rad, atau sekitar 4 kali perkiraan dosis radiasi lingkungan (background) yang akan dia terima selama kehamilan. Ini sekitar 14-fold lebih rendah dari tingkat yang telah disarankan para pakar radiasi internasional yaitu lebih rendah dari ambang batas yang dapat menyebabkan perubahan pada kehamilan. Anda menjelaskan kepada pasien Anda bahwa banyak dokter dan pasien belum menyadari bahwa banyak hal yang menyebabkan risiko yang relatif tinggi untuk hasil yang merugikan pada semua kehamilan (dengan atau tanpa paparan diagnostic x-ray) untuk malformasi mayor (3%) dan pembatasan pertumbuhan janin (4%).Kasus 2: Hal ini berbahaya bahwa jika adanya emboli paru diabaikan. Scan perfusi-ventilasi akan mengekspos radiasi kepada janin serendah 0.06-0.1 rad, yaitu di bawah dosis potensial teratogenik (5 rad). CT scan Dada biasa akan mempengaruhi janin 0.45 rad, yang juga di bawah kisaran risiko janin. Namun, CT angiography dikaitkan dengan dosis tinggi dan melibatkan administrasi agen kontras. Sebagai dokter, keputusan Anda harus didasarkan pada operator individu dan unit sensitifitas dan spesifisitas diagnosis.Kasus 3: Anda menyarankan pasien Anda radiografi pinggul terkait dengan dosis radiasi janin hingga 0.37 rad. Ini adalah jauh di bawah dosis radiasi janin yang dianggap aman. Meskipun dosis ini tidak dikaitkan dengan risiko reproduksi, prosedur ini tidak diindikasikan secara jelas dan tidak akan mempengaruhi pengobatan. Karakteristik nyeri pada pasien Anda diakibatkan oleh bursitis yang disebabkan oleh olahraga. Istirahat dan analgesik adalah pengobatan pilihan, bahkan jika diagnosis Osteoartritis. Saat ini, radiograf dapat ditunda sementara dan pasien diamati untuk melihat perubahan.

KesimpulanEfek teratogenik dalam paparan pengion pada rahim bergantung pada dosis dengan ambang yang didefinisikan dengan baik. Tidak ada indikasi bahwa dosis radiasi pengion pada radiodiagnostic selama kehamilan meningkatkan kejadian malformasi kongenital, retardasi pertumbuhan intrauterin atau aborsi. Risiko paparan tersebut berada jauh di bawah risiko spontan. Sebagian besar prosedur radiodiagnostic melibatkan dosis radiasi janin yang di bawah ambang 5 rad. Dalam kasus paparan radiasi pengion pada ibu, jauh dibawah resiko spontan. Penyedia layanan kesehatan harus berhati-hati untuk tidak membingungkan ibu dengan paparan janin karena hal ini dapat menyebabkan keputusan yang salah. Perlunya prosedur radiodiagnostic selama kehamilan harus hati-hati diberikan dan risiko harus ditimbang terhadap manfaatnya. Prosedur radiodiagnostic tidak seharusnya ditiadakan bagi seorang wanita hamil jika prosedur jelas dibutuhkan dan jika hal itu dapat mempengaruhi perawatan medisnya. Prosedur yang tidak perlu (misalnya, pemeriksaan pra-kerja, check up rutin) harus ditunda karena prosedur ini tidak berkontribusi secara segara untuk kesehatan pasien dan mungkin mengakibatkan kecemasan.

Referensi

14