Tratamiento de la artritis

reumatoide

Dra. Annelise Goecke

Servicio reumatología

Hospital Clínico Universidad de Chile

¿Por que y para que tratar la AR?

• Disminuir dolor

• Evitar compromiso funcional

• Prevenir complicaciones

• Disminuir exceso de mortalidad asociado

a la enfermedad

• Mejorar la calidad de vida.

Sobrevida en una cohorte de

pacientes con AR

Arthritis Rheum. 2003;48:54-58.

Principios de la terapia de la AR

• Tratamiento Precoz (diagnostico precoz)

• Evaluación periódica por experto

• Terapia basada en objetivos

• Prevención /tratamiento de:

– comorbilidades.

– Reacciones adversas a medicamentos.

Terapia

• Medidas no farmacológicas y preventivas

• Terapia farmacologica

• Cirugía

Terapia no farmacológica y

preventiva

• Educación del paciente

• Intervenciones Psicosociales

• Terapia física y terapia ocupacional

• Consejo nutricional

• Intervenciones para reducir riesgo de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis

• Medidas para reducir riesgo de infecciones severas en pacientes con inmunosupresión (acceso a atención oportuna, evitar contactos, inmunizaciones)

Terapia farmacológica

Eleccion de terapia farmacológica:

• Nivel de actividad/secuelas de enfermedad

• Estado de la terapia (inicio tratamiento, resistente a tratamiento previo)

• Presencia de enfermedad extra-articular

• Comorbilidades

• Embarazo

• Cobertura de salud

• Preferencia de pacientes

Evaluación inicial

• Estado general de salud

– Gastritis, HTA, DM, factores de

riesgo/patología cardiovascular

cardiovascular, nefropatía, daño hepático,

compromiso pulmonar, etc.

– Neoplasias

• Infecciones crónicas o recurrentes (TBC,

Hepatitis, Herpes Zoster, etc)

Evaluación inicial: Actividad de

enfermedad

Leve, moderada, severa.(factor pronostico)

• Indices: DAS 28, SDAI, CDAI • Numero de articulaciones dolorosas

• Numero de articulaciones inflamadas

• Reactantes de fase aguda

• Evaluación global de la enfermedad por paciente,

medico.

• Encuestas de calidad de Vida: HAQ, SF36

• Imágenes (ecografía, RNM)

DAS 28 VHS

• DAS28 = ( 0.56 * sqr(N Art Dol)) + (0.28

* sqr(N Art Infl)) + ( 0.7 * ln(VHS)) +

(0.014 * EGP)

DAS28 <2.6: Remission

DAS28 >=2.6

and <=3.2:

Low Disease

Activity

DAS28 >3.2

and <=5.1:

Moderate

Disease Activity

DAS28 >5.1: High Disease

Activity

SDAI

• SDAI = SJC + TJC +PGA + EGA + CRP

SDAI <= 3.3: Remission

SDAI > 3.3 and

<= 11:

Low Disease

Activity

SDAI > 11 and

<= 26:

Moderate Disease

Activity

SDAI > 26: High Disease

Activity

CDAI

• CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA

CDAI <= 2.8: Remission

CDAI > 2.8 and

<= 10:

Low Disease

Activity

CDAI > 10 and

<= 22:

Moderate Disease

Activity

CDAI > 22: High Disease

Activity

HAQ • Por favor marque la respuesta que mejor describa sus habilidades usuales (comunes)

durante la semana pasada.

• ¿Actualmente puede Ud:

Sin ninguna dificultad Con alguna dificultad Con mucha dificultad No puedo 0 1 2 3

Vestirse y arreglarse

Vestirse, incluyendo amarrarse los zapatos y abrocharse (abotonarse)

Lavarse la cabeza?

Lavantarse

Levantarse de una silla que no tiene brazos?

Acostarse y levantarse de la cama

Comer

Cortar su comida con cuchillo y tenedor

Levantar hasta su boca una taza o vaso lleno

Abrir un cartón nuevo de leche

Caminar

Caminar al aire libre en terreno plano

Subir cinco escalones (gradas)?0123

• Por favor marque cualquier ayuda o aparato que Ud. usa regularmente para estas actividades:

• Bastón Aparatos o instrumentos para vestirse Aparato para caminar (andador) Utensilios hechos especialmente para Ud. Muletas Silla hecha especialmente para Ud. Silla de ruedas Otro (especifique):

Evaluación ecográfica de la

actividad de la enfermedad

Evaluación inicial de la enfermedad

• Daño articular estructural:

• Rx (manos, pies, ¿otras art?)

• Ecografía

• RNM

Evaluación inicial de la enfermedad

• Pesquiza de enfermedad extraarticular:

– Vasculitis reumatoidea

– Escleritis, epiescleritis

– Pulmon reumatoideo

Objetivo tratamiento

Obtener enfermedad:

En remisión o con actividad leve

por cualquier índice de actividad de

enfermedad elegido.

Terapia Farmacológica: Control de

la actividad de la enfermedad • Antiinflamatorios de rápida acción:

– AINEs

– Glucocorticoides sistemicos o intraarticulares.

• Drogas modificadoras de enfermedad ( FARMEs o DMARDs): – no-biologicos o tradicionales

– Biológicos

– Moleculas pequeñas ( inhibidores de kinasas, uso oral).

Buscan inactivar la enfermedad, mejorando los síntomas y previniendo el daño articular y preservando la funcionalidad

Antiinflamatorios de rápida acción

• AINEs – Tradicionales

– Coxibs

• Glucocorticoides – Dosis alta: compromiso extraarticular

– Dosis moderadas o parenterales: control incial de enfermedad, manejo de flare.

– Dosis baja: uso prolongado < 10 mg/día prednisona ( efecto modificador de enfermedad)

– Usar menor dosis posible, suspender si es posible.

FARMEs (DMARDs)

Tradicionales:

• Metotrexato: 10-25 mg/sem VO, SC o IM

– Profilaxis con ac. Fólico ( 5mg/sem VO)

• Leflunomida: 20 mg/día VO

• Sulfasalazina 2-3 gr/día VO

• Hidroxicloroquina 200-400 mg/día VO

FARMEs (DMARDs)

Tradicionales:

• Metotrexato: 10-25 mg/sem VO, SC o IM

– Profilaxis con ac. Fólico ( 5mg/sem VO)

• Leflunomida: 20 mg/día VO

• Sulfasalazina 2-3 gr/día VO

• Hidroxicloroquina 200-400 mg/día VO

FARMEs

Biológicos: Farmacos producidos por tecnicas de DNA reconbinante. Sintetizados por una célula en cultivo.

• Anticitoquinas: – Anti TNFa: Infliximab, Adalimumab, Golimumab,

Certolizumab Pegol, etanercept.

– Anti receptor de IL6: Tocilizumab

• Bloqueador de Coestimulación: Abatacept (anti CTLA4 Ig)

• Terapia depletora de células: Rituximab, anti

CD-20 (células B)

Biosimilares

• Misma molécula, mismo mecanismo de

acción.

• Síntesis en cultivos diferentes.

• Se debe probar la similitud estructural de

eficacia y seguridad en estudios contra

farmaco original.

FARMEs: Moléculas pequeñas

Compuesto químico, de uso oral, dirigido

en general contra kinasas que median

señales intracelulares de receptores de

citokinas proinflamatorias y factores de

crecimiento:

Tofacitinib: Inhibidor de JAK3

Estrategias de tratamiento

Siempre usar un DMARD en el

tratamiento de la AR activa. Alternativas:

• Inicio con monoterapia secuencial

• Inicio con monoterapia y asociación de

DMARDs en caso de respuesta

insuficiente

• Inicio con terapia asociada y luego “step

down”

Esquemas de tratamiento.

• Buscar remision o baja actividad de enfermedad

• Inicio de terapia precoz con DMARD tradicional ( MTX)

• Ajustes de dosis oportunas

• Llegar a dosis máximas recomendadas en 3-6 meses ( ojalá 3)

• Si persiste actividad, cambiar de DMARD o asociar otro (Leflunomida o SSZ)

Cuando iniciar tratamiento

biológico

• Respuesta insuficiente a tratamiento con 2 DMARDs tradicionales, a dosis máxima sugerida o tolerada, uno de ellos MTX a menos que haya contraindicación.

• No existe contraindicación para biológico (TBC activa o latente (anti TNFa), enf desmielinizante, IC clase III o IV, otras infecciones, neoplasias)

• Considerar inicio precoz si factores de mal pronostico (falla respuesta a 1 DMARD)

• Si es posible mantener MTX

Falla respuesta a1er Biológico

• Falla de control de enfermedad a 3 o 6

meses de terapia a dosis adecuada

• Cambio de droga biológica

• Uso de moléculas pequeñas

Nunca asociar biológicos

• Sin aumento significativo de eficacia

• Aumento significativo de efectos adversos

Recomendaciones

ACR para

tratamiento de AR

establecida

Tratamiento de

comorbilidades/profilaxis

• Intolerancia gastrica o gastritis

• HTA

• DM

• Dislipidemias

• Osteoporosis, Etc.

• Prevenir o tratar infecciones

• Vigilar aparición de neoplasias (linfoma)

Evaluaciones durante la terapia

• Evaluación periódica de la actividad de la enfermedad. Anamnesis, ex físico, reactantes de fase aguda, eventual ecografía. Controles programados con Reumatólogo

• Evaluación de estado funcional periódico.

• Evaluación de progresión de daño articular ( Rx simple anual)

• Evaluación de compromiso extraarticular

• Evaluación de aparición de comorbilidades

• Evaluación de toxicidad por drogas

Terapia para etapa terminal de

AR

• Terapia con objeto de controlar la

actividad según descrito. Recordar que

solo dolor no es sinonimo de actividad de

enfermedad.

• Manejo de Dolor

• Protección de las estructuras articulares

remanentes

• Mantenimiento de la función

¡GRACIAS!