tratamiento del edema macular diabético
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Tratamiento del edema macular diabéticoJuan Carlos Mesa-Gutiérrez*
Jairo Hoyos-Chacón**
Antonio Rouras-López**
Isabel Cabiró-Badimón**
Vicente Amías-Lamana**
José Porta-Monnet**
*Doctor en Medicina, Máster en Diseño de Investigaciones Clínicas, FEBOpth. Servicio de Oftalmología del Hospital de l’Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona.
**Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología del Hospital de l’Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona.
064Mayo 2012
· Excelente tolerancia y seguridad
· Composición basada en la evidencia científica
· Fácil cumplimentación: 1 cápsula / día
Contenido Dosis diaria (1cápsula) % CDR
DHA de microalgas 140 mg Hidroxitirosol 0,75 mgLuteína 6 mgZeaxantina 0,3 mgVitamina E 12 mg 100%Vitamina C 80 mg 100%Vitamina B1 1,1 mg 100%Vitamina B2 1,4 mg 100%Vitamina B3 16 mg 100%Vitamina B6 1,4 mg 100%Vitamina B9 200 µg 100%Vitamina B12 2,5 µg 100%Zinc 7,5 mg 75%Selenio 55 µg 100%Manganeso 2 mg 100%Cobre 1 mg 100%Glutation 1 mg
Sin título-1 1 20/03/12 08:42
064 Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores sin introducir modificaciones en estos y, por ello, no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos.
Edita: Domènec Pujades ISSN: 84-1887-4096© N.º de registro: DEP634681023203365000
Diseño: Jordi Sàrries/doblepagina
Impresión: TrajecteDepósito legal: B-9565/2007
Tratamiento del edema macular diabético
Índice
Introducción ............................................................................................. 4
Factores de riesgo .................................................................................... 5
Patogenia ................................................................................................. 6
Clasificación del edema macular .............................................................. 7
Clasificación oftalmoscópica .................................................................... 8
Clasificación angiográfica del EM ............................................................. 10
Clasificación tomográfica del EM ............................................................. 14
Protocolo diagnóstico en el EM ................................................................ 16
Tratamiento del EM .................................................................................. 17Láser ....................................................................................................... 17Esteroides ................................................................................................ 19Anti-VEGF ................................................................................................ 21Vitrectomía ............................................................................................... 25
Protocolos de tratamiento del edema macular diabético .......................... 26Valoración previa a la actuación terapéutica .............................................. 26Opciones terapéuticas .............................................................................. 26 Edema macular focal o multifocal .......................................................... 27 EM difuso ............................................................................................. 28
Bibliografía ............................................................................................... 29
Mayo 2012
· Excelente tolerancia y seguridad
· Composición basada en la evidencia científica
· Fácil cumplimentación: 1 cápsula / día
Contenido Dosis diaria (1cápsula) % CDR
DHA de microalgas 140 mg Hidroxitirosol 0,75 mgLuteína 6 mgZeaxantina 0,3 mgVitamina E 12 mg 100%Vitamina C 80 mg 100%Vitamina B1 1,1 mg 100%Vitamina B2 1,4 mg 100%Vitamina B3 16 mg 100%Vitamina B6 1,4 mg 100%Vitamina B9 200 µg 100%Vitamina B12 2,5 µg 100%Zinc 7,5 mg 75%Selenio 55 µg 100%Manganeso 2 mg 100%Cobre 1 mg 100%Glutation 1 mg
Sin título-1 1 20/03/12 08:42
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4
Introducción
Los estudios epidemiológicos sobre la retinopatía diabética son numerosos; sin embargo, los que inciden exclusivamente en el edema macular diabético son escasos, y la mayoría de ellos están incluidos dentro de los estudios sobre retinopatía diabética. El edema macular (EM) es la causa principal de pérdida visual en pacientes diabéticos en los países desarrollados.
La prevalencia del EM está relacionada directamente con la duración de la enfermedad y oscila, según las diferentes publicaciones, entre el 7,5 % y el 15,2 %. El "Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy" (WESDR) define el edema del diabético como un engrosamiento retiniano dentro de un diámetro papilar respecto a la fóvea. Aplicando esta definición, el 11,1 % de los diabéticos tipo 1 y el 8,2 % de los diabéticos tipo 2 cursan con edema macular. La incidencia del edema macular clínicamente significativo (EMCS) es del 4,3 % en diabéticos tipo 1, del 5,1 % en diabéticos tipo 2 que utilizan insulina y del 1,3 % en diabéticos tipo 2 que utilizan antidiabéticos orales1.
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Factores de riesgo
1. La hipertensión arterial es un factor de riesgo en la progresión de la retinopatía diabética. El WESDR considera que la presión arterial diastólica basal es un factor de riesgo relativo para el desarrollo de edema macular en diabéticos tipo 2, pero no en diabéticos tipo 1. Las recomendaciones de la British Society of Heart son las siguientes: los diabéticos tipo 1 y 2 deberán mantener una presión sistólica inferior a 130 mmHg y una diastólica por debajo de 80 mmHg. Cuando la hipertensión se asocia a proteinuria, las cifras deberán ser inferiores a 125 y 75 mmHg, respectivamente1.
2. El Early Diabetic Retinopathy Study Group llega a la conclusión de que los niveles elevados de lípidos séricos incrementan el riesgo de desarrollar exudados duros en la mácula. Sin embargo, cuando los niveles de hemoglobina glucosilada se controlan, esta asociación no se confirma2.
3. En el WESDR, los niveles de hemoglobina glucosilada se consideraron un factor predictivo de desarrollo de edema macular en pacientes con seguimiento de 4-6 años1.
4. Los datos de múltiples estudios epidemiológicos indican que existe una relación entre la nefropatía, la microalbuminuria, la proteinuria y la retinopatía diabética3.
5. Tipo de diabetes: en pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1, prácticamente no se observa EM en los primeros 10 años de la enfermedad, pero aparece en un 32 %de los casos al cabo de 30 años del diagnóstico de DM. En pacientes con DM tipo 2 aparece en un 3 % de los casos durante los primeros 3 años de la enfermedad frente a un 28 % pasados 25 años del diagnóstico. En el WESDR la incidencia a 10 años de EM fue del 20,1 % en DM tipo 1, el 25,4 % en DM tipo 2 bajo tratamiento insulínico y el 13,9 % en DM tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales1.
6. Genética: se ha demostrado asociación entre la gravedad de la retinopatía y la presencia de los antígenos HLA-B8, HLA-B15 y HLA-DR4 en diabéticos tipo 14.
6
Patogenia
La cadherina 5 (cad-5) es una proteína transmembranosa, dependiente del calcio, de adherencia específica de las células endoteliales, que desempeña un papel clave en la modulación de la permeabilidad vascular. En pacientes diabéticos se ha descrito una disminución de la expresión de cadherina 5 en las células endoteliales retinianas.
El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) incrementa la permeabilidad vascular al inducir cambios en la expresión de las proteínas de unión. Las células endoteliales son la mayor zona de recepción de VEGF en la retina. En los pacientes diabéticos los leucocitos son menos maleables y pueden ser fácilmente atrapados en la red capilar, implicándose en el mecanismo de formación de las áreas de no perfusión y provocando daño capilar: la molécula de adhesión celular 1 (ICAM-1 intercellular adhesion molecule) contribuye a la adherencia y al acúmulo de leucocitos en los capilares retinianos. El VEGF es responsable del incremento de ICAM-1 que aparece en la retinopatía diabética. La ocludina es una proteína transmembranosa de unión, cuya función es limitar el flujo de fluido entre las células endoteliales. El VEGF induce la fosforilación de la ocludina, siendo éste otro mecanismo por el que favorece el edema retiniano.
El factor de crecimiento derivado del epitelio pigmentario (FDEP) es un potente inhibidor de la angiogénesis y disminuye con la hipoxia. Se ha demostrado una disminución de sus niveles en el vítreo en pacientes con EM.
Las células endoteliales expresan el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FDP), mientras que los pericitos expresan su receptor. La función primordial de este factor es la proliferación de los pericitos. En la vasculopatía diabética existe una disminución de pericitos: el mecanismo que relaciona la hiperglucemia con la patología vascular diabética es la sobreproducción de radicales libres de oxígeno, con la formación de productos terminales glucosilados, la activación de la proteincinasa C y de la aldosa-reductasa.
El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) es producido por los pericitos de los capilares diabéticos activados. El TNF alfa induce la expresión de ICAM-1, que junto a la leucostasis, facilita la agregación plaquetaria y la oclusión capilar.
La angiopoietina-2 (AGP-2) es un factor de crecimiento que modula la angiogénesis. Las células endoteliales son el principal productor de AGP-2. La combinación de AGP-2 y VEGF aumenta hasta cinco veces la permeabilidad vascular provocada por el VEGF. En pacientes diabéticos existe un aumento en la concentración de AGP-2.
Las endotelinas (ET) son potentes agentes vasoactivos. La endotelina-1 (ET-1) es un potente vasoconstrictor retiniano, que se expresa en las células endoteliales. En pacientes diabéticos existe un aumento en la expresión de ET-1 (fig. 1)5.
7
Clasificación del edema macular
La clasificación clásica se basa en la localización del engrosamiento:- Focal- Difuso
La del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) se basa en el aspecto biomicroscópico:- Clínicamente significativo- Clínicamente no significativo
La escala internacional de severidad del EM lo clasifica como:- Edema macular ausente- Edema macular presente: leve, moderado, severo
Figura 1. Patogenia del EM
permeabilidad vascular Muerte de pericitos
HIPERGLUCEMIA
leucostasis
cad-5
FDEP AGP-2 ET-1 TNF-a VEGF FDP
ICAM-1
8
Clasificación oftalmoscópica
El ETDRS define el EM como un engrosamiento focal o difuso, con o sin exudados duros, localizado dentro de un diámetro papilar respecto a la fóvea. No es EM la difusión de fluoresceína en la angiografía fluoresceínica (AGF) si no existe engrosamiento (fig. 2).
El EMCS se valora en un radio de 500 micras alrededor de la fóvea (fig. 3).
Figura 3. Zona de valoración del EMCS
Figura 4. Edema macular clínicamente significativo
Figura 2. Área de valoración del EM
9
Se considerará que existe EMCS cuando se cumple uno de estos tres requisitos (fig. 4):
a) Engrosamiento retiniano dentro de 500 μ del centro de la fóvea.
b) Exudados duros dentro de 500 μ del centro si se asocia a un engrosamiento macular adyacente.
c) Una área de engrosamiento retiniano del tamaño de al menos una área del disco, parte de la cual está a menos de un diámetro papilar del centro.
La agudeza visual no forma parte de la definición de edema macular: ésta puede ir de 1,2 a percepción de luz (PL), ambas incluidas, y existir EMCS2,6.
El diagnóstico de un EMCS es oftalmoscópico y no angiográfico. La AGF nos ayuda como guía terapéutica a identificar las áreas vasculares que pierden colorante, así como para el diagnóstico de las áreas de no perfusión macular que pudieran ser responsables de la pérdida de visión. Por tanto, la AGF estaría indicada sólo en edemas maculares que persisten 3 ó 4 meses después del tratamiento con láser. El EMCS es biomicroscópicamente visible en la mayoría de los casos. Sin embargo, cuando el engrosamiento es mínimo (entre 50 y 100 micras) respecto a los parámetros de normalidad, el diagnóstico oftalmoscópico puede pasar inadvertido, mientras que se hace evidente con la tomografía de coherencia óptica (OCT). Además, al comparar la OCT en pacientes diabéticos con y sin EMCS, se puede observar un edema tipo espongiforme en el 58 % de los ojos sin EMCS7.
10
Clasificación angiográfica del EM
EM focal: áreas bien definidas de difusión procedentes de microaneurismas individuales o asociados (figs. 5 y 6).
EM multifocal (que frecuentemente se confunde con el EM difuso) (figs. 7 y 8).
Figura 6. Aspecto angiográfico del edema macular focal
Figura 5. Aspecto oftalmoscópico del edema macular focal
11
EM difuso (figs. 9 y 10): se asocia con frecuencia al edema macular cistoide (EMC). Se ha definido como un engrosamiento retiniano mayor o igual a dos diámetros de papila con afectación de alguna porción de la zona avascular foveal. Suele ser bilateral. Clínicamente se traduce en un área de edema poco definido, con pocos microaneurismas y pocos exudados duros, con más o menos isquemia en la AGF, brillos, opacidad de la hialoides posterior y con o sin membranas epirretinianas. Las características de este tipo de edema son:
Figura 9 (izq.). Aspecto oftalmoscópico del edema macular difuso
Figura 10 (dcha.). Aspecto angiográfico del edema macular difuso
Figura 7. Aspecto oftalmoscópico del edema macular multifocal
Figura 8. Aspecto angiográfico del edema macular multifocal
12
a) Aumento de la visibilidad de la red capilar retiniana. El incremento del calibre de algunos capilares retinianos nos permite, en la mayoría de los casos, observar con claridad la red capilar retiniana.
b) Escape difuso desde la red capilar perifoveal. En contraposición al edema focal (escape de colorantes desde los capilares dilatados, microaneurismas y anomalías vasculares) y al edema cistoideo (escape de colorante desde la red anastomótica perifoveal y acúmulo en espacios quísticos en la plexiforme externa), en el edema difuso la salida de colorante es precoz, rápida y difusa, imposibilitando la visualización de la red capilar. Aparece como una “marea de colorante” que emana de toda la red capilar posterior. No se suelen observar microaneurismas que sean el origen del escape de colorante.
c) Mínima presencia o ausencia de exudados duros.
Edema macular cistoide (figs. 11a y 11b): se asocia siempre con componente focal o difuso. Angiográficamente, el colorante se acumula en tiempos tardíos en la región foveal, adoptando una disposición morfológica similar a los pétalos de una flor. Adopta dos formas angiográficas dependiendo de su localización: petaloide en la fóvea (por la presencia de grandes espacios quísticos en la capa plexiforme externa) y en panal de abejas en el área perifoveal (con pequeñas áreas cistoideas en la capa nuclear interna).
Figura 11. Aspecto angiográfico del edema macular cistoide
a
b
13
Maculopatía isquémica (fig. 12): La AGF estaría indicada en pacientes donde la pérdida visual no tiene justificación funduscópica. La retina interna está nutrida por dos plexos, uno interno, localizado en la limitante interna, y otro externo, en la plexiforme, unidos por vasos comunicantes. En la región perifoveolar, la arcada anastomótica se fusiona en un solo plexo. La región central delimitada por este plexo se conoce como zona avascular foveal (ZAF). La maculopatía diabética se considera isquémica cuando el cierre de los capilares perifoveales es superior al 25 o 50 % del anillo anastomótico. La afectación inicial en la AGF se manifiesta por irregularidades en su perímetro y/o agrandamiento excesivo de la ZAF.
Figura 12. Aspecto angiográfico de la maculopatía isquémica
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Clasificación tomográfica del EM
Hee, tras analizar la exploración biomicroscópica y la OCT en pacientes con EM, afirma que ambas técnicas diagnósticas son similares cuando el espesor es inferior a 150 micras o superior a 325; sin embargo, existen discrepancias cuando el espesor oscila entre 150 y 325 micras, lo que corresponde al 27 % de los pacientes8. Un EMCS de cambios mínimos (inferior a 100 micras respecto a los parámetros de normalidad) es difícil de diagnosticar oftalmoscópicamente. En estos casos la OCT nos permite hacer un diagnóstico. En pacientes con grosor macular entre 200 y 300 micras, sólo el 14 % presenta edema foveal oftalmoscópico. Este tipo de edema se denomina edema foveal subclínico9.
Numerosos estudios han demostrado una relación directa entre el engrosamiento macular diabético medido por OCT y la agudeza visual: cada 100 micras de incremento del espesor retiniano conlleva una pérdida de agudeza visual de 0,16 logMAR (pérdida desde 20/20 a 20/30)10.
Otani describe 3 tipos morfológicos de edema macular diabético mediante OCT11:
a) Engrosamiento tipo espongiforme: aumento del espesor retiniano con áreas hiporreflectivas intrarretinianas diseminadas. Es la forma más frecuente de edema tomográfico. La retina edematosa se asemeja a una esponja, con áreas de baja reflectividad localizadas en la retina externa. La asociación más frecuente es el tipo esponja y el quístico.
b) Edema quístico: zonas hiporreflectivas, redondas u ovales. Se observan entre cuatro y cinco espacios quísticos localizados en las capas externas de la región perifoveal, permaneciendo indemne la retina interna (fig. 13).
Figura 13. Edema quístico
15
- Tipo 1: engrosamiento foveal con reflectividad homogénea en todas las capas retinianas
- Tipo 2: engrosamiento foveal con disminución de la reflectividad en capas externas
- Tipo 3: desprendimiento foveolar sin tracción- Tipo 3a: desprendimiento foveolar con tracción
c) Desprendimiento seroso del neuroepitelio: acumulación de fluido subretiniano, donde el borde desprendido del neuroepitelio presenta alta reflectividad y sus márgenes se fusionan con el epitelio pigmentario de la retina (fig. 14).
Respecto a la correlación OCT/AGF es importante saber que puede existir engrosamiento macular en pacientes diabéticos sin difusión de colorante. No siempre existe una correlación entre la AGF y la OCT. Teóricamente, los edemas focales o difusos deberían corresponder a edemas en esponja, y los cistoides, a las formas tomográficas quísticas. Los desprendimientos serosos del neuroepitelio y traccionales no serían visibles en la AGF, siendo imprescindible la OCT para su diagnóstico.
En la clasificación tomográfica del EM, Otani no incluyó el concepto de tracción vitreorretiniana, que posteriormente incorporaron Kang, Panozzo y otros autores. Mediante microscopia electrónica se ha demostrado que el 44 % de los ojos con desprendimiento de vítreo posterior (DVP) presenta restos de córtex vítreo adherido a la retina12. Estos restos de córtex vítreo asociados a un DVP completo se denomina vitreosquisis y no son detectables mediante OCT. La vitreosquisis y el engrosamiento del córtex posterior desempeñan un papel preponderante en el desarrollo del EM.
Giovannini describe dos tipos tomográficos en pacientes con EM asociado a patología vitreomacular13:
a) Difuso: con aumento de la reflectividad de las capas internas y pérdida de la depresión foveal.
b) Localizado o en forma de joroba: con incremento del grosor retiniano y espacios hiporreflectivos. Se corresponde con la forma quística.
Figura 14. Desprendimiento seroso del neuroepitelio
16
Panozzo describe cuatro estadios en relación con la patología de la interfase vitreorretiniana en el diabético14:
- T0: sin hiperreflectividad epirretiniana.
- T1: línea hiperreflectiva adherente a la retina que no provoca distorsión retiniana.
- T2: línea hiperreflectiva con múltiples puntos de adhesión y que origina una distorsión significativa de la retina.
- T3: tracción en alas de gaviota.
Protocolo diagnóstico en el EM
Ante un paciente con EM realizamos una AGF y una OCT (fig. 15). La AGF nos permite definir el tipo de edema, visualizar las zonas de escape e identificar la ZAF. La OCT nos permite medir el espesor macular: dependiendo de si este es mayor o menor a 400 micras optaremos por una actitud terapéutica u otra. Las indicaciones terapéuticas del EM dependen en gran medida del análisis de estas dos pruebas diagnósticas. En los casos de EM focal con espesor inferior a 400 micras, los mejores resultados se obtienen con la fotocoagulación focal. Cuando el espesor supera las 400 micras o el edema es difuso, el tratamiento con láser puede no ser efectivo, aunque, a los 2 años, los resultados son similares con el láser y con la inyección intravítrea de triamcinolona. En casos refractarios, una opción sería la inyección intravítrea de triamcinolona o anti-VEGF, seguida de fotocoagulación con láser de argón. Otra posibilidad terapéutica sería la vitrectomía con o sin pelado de la limitante15,16. En los pacientes que cursan con isquemia macular, los resultados obtenidos con el láser, la inyección de triamcinolona o con anti-VEGF no son buenos17,18. En los casos en los que la OCT demuestra la presencia de una hialoides engrosada y tirante o una tracción vitreorretiniana, los mejores resultados se obtienen con la vitrectomía, con o sin pelado de la limitante interna19,20.
Figura 15. Protocolo diagnóstico del edema macular
EDEMA MACULAR
AGF + OCT DifusoFocal / Multifocal
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Tratamiento del EM
Los resultados del WESDR han demostrado que, a los 20 años de la diabetes, la prevalencia del EM es del 28 % de la población diabética, independientemente del tipo clínico1. En la actualidad solo existen dos tratamientos que han probado su efectividad en el EM: el control estricto de la glucemia y la presión arterial y la fotocoagulación con láser de la retina perifoveal2.
LáserHasta ahora el único tratamiento que se ha demostrado eficaz a lo largo del tiempo para el tratamiento del EM es la fotocoagulación láser. El ETDRS demostró el beneficio significativo de la fotocoagulación con láser focal en el EMCS. Sin embargo, a pesar de que el riesgo de pérdida visual moderada disminuye en un 50 %, el 12 % de los ojos tratados presentan pérdida visual de tres líneas o más a los tres años de seguimiento y solo el 3 % ganan tres líneas o más. Hasta el 26 % de los pacientes con EM sufren pérdida progresiva de visión pese a la fotocoagulación1,2. Debe seguir considerándose el método de efecto más duradero para tratar el EM e impedir la pérdida moderada de agudeza visual.
La fotocoagulación focal de los microaneurismas que pierden colorante (edema focal) y en rejilla sobre las zonas de engrosamiento macular (edema difuso) disminuye el riesgo de pérdida visual en paciente con EM, aunque el análisis pormenorizado de los resultados obtenidos en este último tipo de edema demuestra una eficacia limitada. El EM difuso representa una ruptura generalizada de la barrera hematorretiniana interna y, por tanto, un estado avanzado de la retinopatía diabética.
El láser mejora el EM al provocar un cierre directo de los puntos de fuga. Esta es la razón por la que se recomendó el blanqueamiento intenso de los microaneurismas (localizados en la capa nuclear interna), con los riesgos que ello conlleva. Con posterioridad se ha observado que impactos más suaves, que prácticamente solo comprometen el epitelio pigmentario, tienen un efecto terapéutico similar, debido a una serie de cambios bioquímicos originados en esta estirpe celular.
La recomendación del ETDRS cuando existe EMCS es tratar las siguientes lesiones que se encuentren en un radio de dos diámetros de disco del centro de la fóvea1,2:
a) Puntos angiográficos hiperfluorescentes localizados entre 500 y 3.000 micras del centro foveal que se sospechan que originan engrosamiento retiniano o exudados duros.
b) Áreas de escape difuso en la retina:1. Microaneurismas2. Anomalías microvasculares intrarretinianas3. Lecho capilar retiniano hiperpermeable (escape difuso desde la red capilar)
18
c) Fugas situadas a 300-500 micras del centro de la fóvea que provocan engrosamiento retiniano, que persisten después de la primera fotocoagulación y cuya agudeza visual es igual o inferior a 20/40.
d) Áreas avasculares engrosadas, excepto en la ZAF.
Es importante el control de los factores de riesgo metabólicos antes de aplicar el tratamiento con láser; de hecho, sería recomendable que la hemoglobina glucosilada (HbA1c) no fuera superior al 7 % y que la tensión arterial estuviese óptimamente controlada1,2.
Una vez diagnosticado el EMCS y formulada la indicación de fotocoagulación es preciso distinguir entre el edema macular focal y el edema macular difuso, ya que la técnica de tratamiento es algo diferente. Para ello es conveniente disponer de una AGF que muestre el tipo de edema y las zonas de escape y que servirá, asimismo, para identificar la zona foveal.
El tratamiento focal consiste en la fotocoagulación individual de todos los microaneurismas comprendidos entre 500 y 3.000 micras del centro de la mácula. Este tratamiento pretende sellar la fuga responsable del edema con un oscurecimiento de los microaneurismas. El tamaño del impacto debe ser de 100 micras cuando actuamos fuera de las 500 micras del centro foveal y 50 micras cuando el láser se aplica entre las 300 y 500 micras. En cuanto al tiempo de exposición: 100 milisegundos si actuamos fuera de las 500 micras y menos de 100 milisegundos si actuamos dentro de las 500 micras. La intensidad no puede estandarizarse, de modo que nos valemos del color de quemadura producida, que será blanco grisáceo; debe ser la suficiente para oscurecer o blanquear el microaneurisma tratado.
En los casos de edema macular difuso se recomienda un tratamiento en rejilla que cubra todas las zonas de escape difuso y de no perfusión dentro de las 3.000 micras centrales y por fuera de las 500 micras de la ZAF. Los impactos deben ser de 100-150 micras, de 0,1 segundos de duración, y estar separados entre sí por el mismo tamaño que el impacto aplicado. Las quemaduras deben ser supraliminares y generalmente suaves, originando una marca gris blanquecina muy tenue2.
Las características de los diversos tipos de láser y las diferentes formas de emisión han dado origen a nuevas estrategias en el tratamiento del EM distintas a las clásicas recomendaciones del ETDRS. Fundamentalmente se basan en el láser diodo de 810 nm, en modo micropulsado o continuo, y con estrategia subumbral, en la que la potencia es sensiblemente inferior a la habitualmente utilizada. El láser diodo es, por su longitud de onda, más específico del epitelio pigmentario y la coroides, y provoca menos lesiones en las capas internas de la retina. Estas características lo hacen idóneo para el tratamiento del edema difuso.
19
Los tratamientos mediante láser subumbral se han desviado significativamente del las guías del ETDRS, de modo que se tiende a aumentar el número de disparos, aplicando un número mayor de disparos más pequeños. El tiempo de exposición es de 50 milisegundos (inferior a los tiempos del ETDRS, de 100 a 200 milisegundos). También se disminuye la energía del láser, apuntando a estrategias subumbrales. Se busca un disparo gris oscuro como marca inicial y luego se disminuye la energía en un 30-40 %. Tras el tratamiento estas marcas son poco o nada visibles.
EsteroidesLas prostaglandinas se han implicado en la patogénesis del edema macular al causar un aumento en la permeabilidad vascular retiniana. Su utilidad también radica en la supresión de la secreción del VEGF. Los esteroides se han utilizado en el tratamiento del EM desde hace mucho tiempo por sus propiedades antiinflamatorias, específicamente la inhibición de la producción de prostaglandinas. La inyección intravítrea se ha propuesto como una manera de proporcionar el esteroide al segmento posterior. La triamcinolona acetónido es un agente comercialmente disponible, pero no específicamente formulado para uso intraocular. La dosis más utilizada es de 4 mg/0,1 ml. Es conveniente eliminar el conservante antes de la inyección.
La bibliografía nos confirma que la inyección subtenoniana e intravítrea de triamcinolona disminuye el grosor retiniano en el edema macular diabético. Aunque la terapia con triamcinolona disminuye temporalmente la permeabilidad de los capilares retinianos y regula los niveles del VEGF, no modifica la hipoxia retiniana, que es el origen del problema. Los glucocorticoides tienen un efecto antiinflamatorio, reducen la exudación, inhiben las citocinas e interfieren en la función de las células endoteliales y fibroblastos. La triamcinolona inhibe la vía metabólica del VEGF y estabiliza la barrera hematorretiniana porque incrementa la densidad de los puentes de unión del endotelio capilar. Disminuye los mediadores inflamatorios: interleucina 5, interleucina 6, interleucina 8, interferon alfa y TNF-a. Actúa directamente sobre la célula endotelial inhibiendo la producción de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos (fig. 16)23,24,25.
Figura 16. Mecanismo de acción de la triamcinolona acetónido
TRIAMCINOLONA ACETÓNIDO
PERMEABILIDAD VASCULAR
vía metabólica VEGF e ICAM-1
mediadores inflamatorios puentes de unión
células endoteliales leucostasis fosfolipasa A2
20
En el EM del diabético existe una acumulación de fluido en las capas retinianas externas, lo que podría interferir el efecto del láser sobre la retina. Parece lógico pensar que la triamcinolona, al reducir el edema, facilita el posterior efecto del láser sobre el epitelio pigmentario y fotorreceptores. Debido al efecto iatrogénico de la triamcinolona intravítrea, debería estar indicada en combinación con láser en los casos en que el edema fuera cuantitativamente moderado, por encima de las 400 micras, y la fotocoagulación con láser para grosores inferiores. Actualmente se desconoce cuál es la estrategia ideal. Asimismo, se desconoce el tratamiento inicial más efectivo: el láser como tratamiento inicial seguido de los esteroides si el edema persiste, o los esteroides como tratamiento inicial seguido de fotocoagulación de los microaneurismas si el edema persiste. También desconocemos el efecto y la frecuencia de múltiples inyecciones.
En el estudio FAME se aleatorizaron 953 pacientes para recibir placebo (n=185), fluocinolona en dosis bajas (n=375) y fluocinolona en dosis altas (n=393); a las seis semanas se permitía láser de rescate y al año la reinyección de fluocinolona. El resultado principal que se midió fue el porcentaje de pacientes con agudeza visual (AV) mayor o igual a 15 letras ETDRS en el mes 24. El 29 % de los pacientes de ambos grupos de fluocinolona y el 16 % de los pacientes con placebo alcanzaron este resultado. La mejoría media de AV al mes 24 fue de 4, 5 y 2 letras en el grupo de fluocinolona en dosis bajas, en dosis altas y placebo respectivamente. En los pacientes a los que se inyectó fluocinolona, la mejoría visual se observó de forma precoz, con un posterior descenso gradual entre los meses 6 y 18 (probablemente por el desarrollo de cataratas), y una mejoría posterior. Los pacientes pseudofáquicos al comienzo del estudio no perdieron visión26.
21
Anti-VEGFLa familia del VEGF incluye diferentes isoformas: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D. El VEGF-A es el mayor regulador de la angiogénesis. Se han identificado cuatro isoformas: VEGF-121, VEGF-165, VEGF-189, VEGF-204. El VEGF-165 es el más importante. En la retinopatía diabética, el VEGF es producido en respuesta a la hipoxia causada por la alteración estructural de los capilares. El VEGF es uno de los principales mediadores de la alteración de la barrera hematorretiniana y de la producción de angiogénesis en la retina isquémica. El VEGF tiene propiedades proinflamatorias, ya que induce la expresión de la molécula de adhesión ICAM-1 y la adhesión de leucocitos a la pared endotelial. La neutralización del ICAM-1 evita la estasis leucocitaria y la rotura de la barrera hematorretiniana27-35. Veamos los resultados obtenidos en los diferentes ensayos clínicos.
a) DRCR.net. El estudio DRCR.net comparó el uso de Ranibizumab junto al láser precoz o diferido con el uso del láser únicamente. Otra rama del estudio comparaba el uso de la triamcinolona intravítrea junto al láser. La conclusión fue que el uso de Ranibizumab junto al láser precoz o diferido mejora los resultados respecto a la utilización únicamente del láser, y que el uso de triamcinolona intravítrea con el láser precoz podría tener su papel en pacientes pseudofáquicos. Un problema de este estudio es que no tenía un brazo que testara solamente el Ranibizumab.
La filosofía del protocolo de tratamiento del DRCR.net es continuar con inyecciones mensuales de Ranibizumab hasta que el espesor macular no disminuya más y reanudar las inyecciones si el espesor macular aumenta.
El beneficio precoz del tratamiento con Ranibizumab junto al láser precoz o diferido sobre el tratamiento solo con láser parece mantenerse a los dos años. Al primer año, el cambio medio en AV respecto a los valores basales fue mayor en el grupo con el tratamiento de Ranibizumab y láser precoz (+8 letras) y el de Ranibizumab y láser diferido (+9 letras) frente al grupo sometido solamente a tratamiento láser (+3 letras). A los dos años los resultados fueron estables y similares (+7, +9 y +3 letras, respectivamente). Habitualmente, el tratamiento no continúa con inyecciones mensuales de forma indefinida. Entre las visitas de los dos primeros años, el número medio de inyecciones en los pacientes sometidos al tratamiento con Ranibizumab y láser precoz o diferido fueron de 2 y 3 de un máximo de 13. Aproximadamente entre el 33 y el 50 % de pacientes recibieron un nuevo tratamiento láser durante el segundo año. Parece ser que una vez que el edema se resuelve, habitualmente durante el primer año, necesita cierto tiempo para recurrir (si lo hace) y que cuando se reanudan las inyecciones intravítreas de Ranibizumab no son necesarios muchos tratamientos para observar la resolución del mismo36.
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Tabla 1. Cambio medio en AV (letras) respecto a los valores basales
1 año 2 años
Ranibizumab + láser precoz +8 letras +7 letras
Ranibizumab + láser diferido +9 letras +9 letras
Láser +3 letras +3 letras
b) READ-2. El estudio READ-2 comparó ranibizumab, láser y la combinación de ranibizumab y láser. Su objetivo principal fue comparar Ranibizumab en monoterapia o combinado con láser frente al láser en monoterapia respecto al cambio medio de agudeza visual en el edema macular diabético desde el inicio hasta los seis meses. Este estudio obtuvo resultados visuales equivalentes entre el Ranibizumab y el láser focal macular a los 2 años, aunque la ganancia visual a los seis meses solo se observó en el grupo de inyecciones intravítreas. La combinación con láser macular redujo el número de inyecciones a la mitad. La mejoría media de AV fue de 7, -0,5 y 4 letras a los seis meses y de 7,7, 5,1 y 6,8 letras a los 24 meses para cada uno de los grupos, respectivamente37. El número medio de inyecciones de Ranibizumab fue de 5,3, 4,4 y 2,9 entre el mes 6 y 24.
Tabla 2. Cambio medio de agudeza visual (letras) en el estudio READ-2
Mes 6 Mes 24
Ranibizumab +7 letras +7,7 letras
Láser -0,5 letras +5,1 letras
Ranibizumab + láser +4 letras +6,8 letras
c) RESTORE. En el estudio RESTORE se compara ranibizumab con láser. Se aleatorizaron 345 pacientes con Ranibizumab y láser simulado (n=116), Ranibizumab y láser (n=118) e inyecciones simuladas y láser (n=111). Se observó mayor ganancia en la AV en el brazo de Ranibizumab con o sin láser frente a la monoterapia con láser al finalizar el año de seguimiento. En contraste a READ-2, se encontró una mayor reducción del espesor macular central en los grupos tratados con Ranibizumab, así como una mayor calidad de vida relacionada con la visión. El cambio medio en AV respecto a los valores basales entre el mes 1 y 12 fue de + 6,1 (Ranibizumab en monoterapia), + 5,9 (Ranibizumab y láser) y + 0,8 letras (láser en monoterapia). Los pacientes recibieron tres inyecciones mensuales consecutivas de ranibizumab. Se continuaba reinyectando mensualmente si no se alcanzaba una estabilización de AV. El número medio de inyecciones de Ranibizumab/placebo fue similar para todos los grupos (6,8-7,3 inyecciones); entre el tercer y el undécimo mes los pacientes recibieron una media de 4,1 inyecciones en el grupo asignado al tratamiento con Ranibizumab y láser placebo, 3,8 en el grupo con Ranibizumab y láser, y 4,5 en el grupo con láser e inyección placebo. Por tanto, si nos decantamos por utilizar el enfoque RESTORE hemos de anticipar unas siete inyecciones (tres iniciales y cuatro durante el resto del año) y dos tratamientos láser (uno inicial y otro a lo largo del resto del año)38.
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Tabla 3. Cambio medio de AV (letras) respecto a valores basales en el estudio RESTORE
1 año
Ranibizumab + láser simulado +6,1 letras
Ranibizumab + láser +5,9 letras
Ranibizumab simulado + láser +0,8 letras
d) RESOLVE. El estudio RESOLVE tiene como objetivo principal estudiar la superioridad (mes 6) y confirmar la eficacia (mes 12) de ranibizumab frente a placebo en términos de cambio medio de agudeza visual respecto al valor inicial en pacientes con edema macular diabético. Aleatoriza 151 pacientes a tratamiento con ranibizumab 0,5 mg (n = 51), ranibizumab 0,3 mg (n = 51) y placebo (n = 49). Su criterio de valoración principal fue el cambio medio de agudeza visual desde el mes 1 hasta el mes 12 respecto al basal. Al finalizar el estudio (12 meses) el cambio medio de agudeza visual fue superior con ranibizumab (+7,8 letras) en comparación con placebo (-0,1 letras). Un menor número de pacientes tratados con ranibizumab necesitaron tratamiento de rescate con láser en comparación con el grupo placebo (5 % frente a 35 %). El 45% de pacientes tratados con ranibizumab obtuvo una ganancia de agudeza visual mayor a 73 letras frente al 20,4 % de los pacientes del grupo placebo.
Tabla 4. Cambio medio de AV (letras) respecto a valores basales en el estudio RESOLVE
1 año
Ranibizumab +7,8 letras
Placebo -0,1 letras
e) RISE/RIDE. Los estudios RISE y RIDE son ensayos paralelos multicéntricos de fase 3, que aleatorizan 377 y 382 pacientes y los siguen durante 24 meses. Cada estudio consta de tres brazos: placebo mensual, inyección de Ranibizumab 0,3 mg mensual y Ranibizumab 0,5 mg mensual. A partir del tercer mes se permite el tratamiento láser. La variable principal fue la proporción de pacientes que ganan más de 15 letras entre la visita basal y la del mes 24. En el estudio RISE, a los 24 meses, el 18,1 % de los pacientes tratados con placebo ganaron más de 15 letras, comparado con el 44,8 % de los pacientes que recibieron Ranibizumab 0,3 mg y el 39,2 % de los tratados con Ranibizumab 0,5 mg. En el RIDE, el 12,3 % de los pacientes tratados con placebo ganaron más de 15 letras, comparado con el 33,6 % de los pacientes que recibieron Ranibizumab 0,3 mg y el 45,7 % de los tratados con Ranibizumab 0,5 mg. En el grupo tratado con placebo requirieron láser entre el 70 y el 74 % de pacientes, mientras que en el grupo tratado con Ranibizumab lo requirieron entre el 19,7 y el 39,2 % de pacientes.
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Tabla 5. Proporción de pacientes que ganan más de 15 letras respecto a valores basales en los estudios RISE y RIDE
RISE RIDE
Placebo 18,1 % 12,3 %
Ranibizumab 0,3 44,8 % 33,6 %
Ranibizumab 0,5 39,2 % 45,7 %
f) PACORES. El estudio PACORES (Pan-American Collaborative Retina Study Group) aleatoriza 318 pacientes (418 ojos) con edema macular diabético en tres brazos de tratamiento: bevacizumab intravítreo, láser o bevacizumab y láser. Los pacientes fueron seguidos durante dos años y las variables principales fueron el cambio en AV y en el espesor macular central según la OCT. El número total de inyecciones intravítreas fue de 5,8 +/- 3,2 en el grupo tratado solamente con bevacizumab y de 6,2 +/- 4,9 en el tratado con láser y bevacizumab. En el grupo tratado solo con láser, el número medio de sesiones fue de 2,2 +/- 1,4.
En los tres grupos se observó mejoría de la AV a lo largo de los 24 meses del estudio: en el grupo tratado con bevacizumab, un 44,6 % de los pacientes mostró estabilidad en la AV, un 52,4 % mejoró dos o más líneas ETDRS y un 3,6 % empeoró dos o más líneas. En el grupo tratado con láser, un 49,2 % de los pacientes mostró estabilidad en la AV, un 30 % mejoró dos o más líneas ETDRS y un 20,8 % empeoró dos o más líneas. En el grupo tratado con láser y bevacizumab, un 49,7 % de los pacientes mostró estabilidad en la AV, un 36,9 % mejoró dos o más líneas ETDRS y un 13,4 % empeoró dos o más líneas.
Respecto a la OCT, el espesor macular central mejoró desde 446,2 +/- 155,8 micras a 276,3 +/- 79,5 micras en el primer grupo, desde 368,9 +/- 84,4 a 271,2 +/- 78,6 micras en el grupo tratado con láser y desde 415,5 +/- 144,8 a 333 +/- 138,5 micras en el grupo tratado con láser y bevacizumab. Los autores concluyen que el bevacizumab intravítreo muestra diferencias estadísticamente significativas entre la AV basal y todas las visitas de seguimiento a lo largo de los 24 meses y que origina mayores descensos en el espesor macular central que el láser aislado o la combinación de láser y bevacizumab en los pacientes con EM. Además, el número de ojos que experimentó una mejoría significativa en la AV fue mayor en el brazo tratado solamente con bevacizumab.
Tabla 6. Proporción de pacientes que estabilizan, mejoran más de 2 líneas o empeoran más de 2 líneas respecto a valores basales en el estudio PACORES.
Estabilización Mejoran + de 2 líneas Empeoran + de 2 líneas
Bevacizumab 44,6 % 52,6 % 3,6 %
Láser 49,2 % 30 % 20,8 %
Bevacizumab + láser 49,7 % 36,9 % 13,4 %
25
VitrectomíaEl vítreo ha sido implicado tanto en la formación como en la exacerbación del EM. Varios autores han demostrado que la vitrectomía con extracción de hialoides posterior elimina la hiperpermeabilidad retinovascular entre el 45 y el 92 % de los ojos. Algunos autores sugieren que los ojos sin fotocoagulación macular previa tienen un mejor pronóstico. Otros han reportado mejores agudezas visuales en ojos con EM de corta duración. Varios factores explican el mecanismo de acción de la vitrectomía: la vitrectomía vacía la cavidad vítrea de VEGF, mejora la oxigenación y elimina la tracción vitreomacular.
La eliminación del vítreo y de las tracciones vitreomaculares disminuye el grosor foveal y, en algunos casos, mejora la agudeza visual. Es difícil entender cómo la vitrectomía puede disminuir el edema en los pacientes sin tracción. Un mecanismo podría ser que la vitrectomía redujese el nivel de VEGF en vítreo y, sobre todo, en el reservorio de la hialoides premacular. El pelado de la limitante interna evitaría la reproliferación de astrocitos en la superficie retiniana. La membrana limitante interna (MLI) desempeña un papel importante como asiento de proliferación de membranas epirretinianas. En muestras de MLI de pacientes con EM diabético se ha demostrado la presencia de astrocitos, tanto en cara vítrea como en cara retiniana. Desde el año 1990, diferentes estudios han demostrado el efecto beneficioso de la vitrectomía en el EM diabético cuando éste cursa con una hialoides engrosada y tirante. Otros trabajos afirman que la vitrectomía también puede ser útil aun en ausencia de alteraciones de la hialoides posterior.
La reducción postoperatoria del espesor retiniano después de la vitrectomía no se completa hasta los cuatro meses, aunque se inicia a los siete días de la cirugía; esta disminución tan precoz podría deberse al aporte de altas concentraciones de oxígeno desde el cuerpo ciliar, que originaría vasoconstricción retiniana y, por tanto, disminución del espesor retiniano39-47.
26
Protocolos de tratamiento del edema macular diabético
Valoración previa a la actuación terapéuticaSi en la retinopatía diabética el control sistémico es indiscutible, en el edema macular este punto resulta aún más evidente. Se debe insistir en el control de glucemia, HgbA1C, presión arterial, sobrepeso y lípidos, y enviar al paciente al endocrino/internista/nefrólogo si es necesario. Es realmente asombroso cómo mejoran algunas maculopatías diabéticas al mejorar el control metabólico. Si existe mal control metabólico puede posponerse el tratamiento del edema macular hasta que este mejore.
La valoración del edema debe incluir siempre: mejor agudeza visual corregida, examen biomicroscópico, retinografía y OCT. La AGF puede no ser necesaria en algunos casos claros de depósitos circinados donde se ve el origen de la exudación.
Opciones terapéuticasEl esquema general del tratamiento del EMD es el que se muestra en la figura 17.
Figura 17. Aproximación terapéutica general al edema macular
Anti-VEGF (dosis adicionales basadas en
respuesta estructural y funcional) +/-
Láser rejilla modificada
Edema refractario o necesidad de mayor duración de acción:
Triamcinolona o dexametasona intravítreas
Componente traccional (membrana epirretiniana
o hialoides posterior engrosada)
Isquemia periférica (AGF): Panfotocoagulación láser
EDEMA MACULAR DIABÉTICOEvaluación inicial con fondo de ojo, OCT y AGF
Edema focal / multifocal
Patrón circinado Localización foveal central
Láser focal (sobre microaneurismas visibles
o láser en rejilla)
Edema difuso
Optimizar control de TA, glucemia y colesterol (todos los pacientes)
Anti-VEGF (dosis inicial y repetir OCT)
VPP
27
Edema macular focal o multifocal (fig. 18)El tratamiento de elección de este tipo de edema continúa siendo la fotocoagulación focal. En casos excepcionales en los que el engrosamiento macular central dificulte la laserterapia focal, que suele corresponder a valores de OCT superiores a 400 micras, podría proponerse corticoterapia local/anti-VEGF, y una vez se logra la reducción del edema, se procedería a la fotocoagulación focal a las tres o cuatro semanas.
En caso de tracción vitreomacular se procedería a cirugía vitreorretiniana (VPP) con o sin disección de membrana limitante interna (MLI)10-12 y triamcinolona acetónido intravítrea (TAIV). La eficacia de la disección de la MLI está en estudio y no se disponen de datos concluyentes sobre su impacto en la evolución del EM. Si no mejora sería tratado como un edema macular focal o multifocal sin tracción.
Figura 18. Tratamiento del edema macular focal/multifocal
No mejoría
AGF / OCTLáser focal
2.º Láser focal
Láser focalMejoría
Mejoría
No mejoría
VPP
No mejoría Mejorar control metabólico
No mejoría
No mejoría
Mejoría
Mejoría
Anti-VEGF (3 dosis)
Tratar como no traccional: focal / anti-VEGF
> 400 micras Mejoría< 400 micras
OCT
Sin tracción vitreomacular
Espesor macular central
Con tracción vitreomacular
VPP
OCT / AGF
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EM difuso (fig. 19)Cuando existe un síndrome de tracción vitreorretiniana, la indicación terapéutica es la VPP con extracción de hialoides posterior, siendo opcional la disección de la MLI y el uso final de TAIV. Si no mejora sería tratado como un edema macular difuso sin tracción.
Si no existe tracción, la opción actualmente aceptada es el tratamiento con láser en rejilla modificada. Se usan quemaduras menos intensas (gris suave), de 50-150 micras y se tratan los microaneurismas de forma directa, pero sin intentar conseguir el cambio de coloración de los mismos.
Asimismo, trata zonas de engrosamiento retiniano y áreas de no perfusión que se crean en relación con el edema. Como los resultados de este tratamiento no son del todo satisfactorios, existen algunas alternativas terapéuticas que, aunque con numerosos indicios acerca de su efectividad, no están aún suficientemente probadas. Se podría administrar una inyección intravítrea de triamcinolona seguida, a las dos o tres semanas, de laserterapia en rejilla modificada. Si no fuera posible el uso de la TAIV, se plantea como alternativa los antiangiogénicos intravítreos o la corticoterapia subtenoniana. Cuando el edema se reduce intentaremos localizar las zonas de fugas más evidentes y actuar sobre ellas con láser.
Si no mejora podemos utilizar antiangiogénicos, bien el empleado previamente u otros. Si no responde a ellos, las opciones terapéuticas son muy reducidas y solo en casos muy seleccionados se realizará CRV.
Figura 19. Tratamiento del edema macular difuso
VPP
Mejoría parcial
Láser / anti-VEGF / TAIV
No mejoría
Si buen control metabólico
OCT
Sin tracción vitreomacular
Anti-VEGF (3 dosis) + láser en rejilla modificada
Con tracción vitreomacular
VPPNo mejoría
Mejoría
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ayo
2012
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: SICCAFLUID 2,5 mg/g, gel oftálmico en monodosis. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 g de gel oftálmico contiene 2,5 mg de Carbómero 974 P Excipientes, ver 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Gel oftálmico en envases monodosis Gel opalescente y ligeramente amarillento 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del síndrome del ojo seco. 4.2. Posología y forma de administración: Vía oftálmica. Cada monodosis contiene suficiente cantidad de gel para tratar los dos ojos. Adultos (incluidos ancianos): Instilar una gota del gel en el fondo del saco conjuntival inferior, de 1 a 4 veces al día, en intervalos regulares repartidas en función de las molestias oculares. Niños: No se han realizado estudios específicos con Siccafluid 2,5 mg/g, gel oftálmico en monodosis en niños. Se recomienda que Siccafluid 2,5 mg/g, gel oftálmico en monodosis no se utilice en niños. Evitar el contacto de la punta del gotero con el ojo y los párpados. Desechar cada unidad monodosis después de su utilización. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquier componente de la fórmula. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Si los síntomas continúan o empeoran, el paciente debe consultar a un médico. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: En caso de tratamiento concomitante con otro colirio, se debe esperar 15 minutos entre las dos instilaciones. Siccafluid 2,5 mg/g, gel oftálmico en monodosis debe ser el último medicamento instilado. 4.6. Embarazo y lactancia: No se dispone de información de Siccafluid 2,5 mg/g, gel oftálmico en monodosis durante el embarazo y lactancia. Se debe actuar con precaución cuando se prescriba durante el embarazo o lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria: Después de cada instilación puede producirse visión borrosa durante algunos minutos. En caso de verse afectado el paciente debe ser advertido de no conducir ni operar con maquinaria peligrosa hasta el restablecimiento de la visión normal. 4.8. Efectos secundarios: Como en otros colirios posibilidad de un ligero escozor y quemazón pasajeros en el momento de la instilación. Se puede producir visión borrosa transitoria después de la instilación hasta que el gel se reparte uniformemente por la superficie del ojo. 4.9. Sobredosificación: Las sobredosificaciones oculares o por ingesta accidental que pudieran ocurrir no tienen significación clínica. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.1 Propiedades farmacodinámicas: SUSTITUTO LACRIMAL (S: órgano de los sentidos (ojo) - Gel oftálmico fluido a base de un polímero hidrófilo de alto peso molecular (Carbómero 974 P). - Gracias a sus propiedades físicas, este gel forma en la superficie del ojo una película transparente, lubrificante y humectante que compensa la insuficiencia lagrimal de forma temporal. - Su pH (7,3) y su osmolaridad son similares a los de la película lagrimal normal. - Su viscosidad (700 mPas) es superior a las lágrimas artificiales, lo que permite una disminución de la frecuencia de administración. 5.2 Propiedades farmacocinéticas: Debido al tamaño relativamente grande de la molécula del carbómero, la penetración a través de la córnea es poco probable. El tiempo de permanencia del gel en la superficie del ojo es del orden de 30 minutos. 5.3 Datos de seguridad preclínicos: Los resultados de los estudios de toxicidad subaguda y tolerancia local no han mostrado ningún dato significativo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Sorbitol, lisina monohidrato, acetato de sodio trihidrato, alcohol polivinílico, agua para inyectables. 6.2. Incompatibilida-des: Ninguna. 6.3. Periodo de validez: Período de validez del medicamento tal como está el envasado para la venta: 3 años. Período de validez después de la primera apertura del envase: Desechar cada unidad monodosis. 6.4. Precauciones especiales de conservación: Conservar a temperatura inferior a 25 ºC. Conservar las monodosis en su envase original protegidas de la luz. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Unidades monodosis de 0,5 g tipo Bottlepack de polietileno de baja densidad (sin aditivos). Cajas de 10, 20, 30 o 60. No todas las presentaciones pueden estar comercializadas. 6.6. Instrucciones de uso/manipulación: No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE PUESTA EN EL MERCADO: Laboratorios Thea S.A. Pg. Sant Joan, 91 08009 Barcelona.
8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE PUESTA EN EL MERCADO: 66.890. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Junio 2006. 10. CON-DICIONES DE DISPENSACIÓN: Sin receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Caja de 60 monodosis PVP IVA: 8,23 €. Caja de 30 monodosis PVP IVA: 5,48 €.
30 minutos de permanencia en la superficie ocular
Única lágrima disponible en 60 monodosis
Tratamiento económico: 0,14 E/día*
*Aplicando la posología mínima diaria
LEPHANETHigiene y reparación palpebral en 30 y 12 toallitas
Limpia en profundidadSu suave toallita impregnada de loción micelar, disuelve y elimina grasa, lípidos y maquillaje sin dejar residuos grasos
Hidrata y reparaRehidrata y devuelve la elasticidad al párpado
SeborreguladorActúa como seborregulador, regenerador y renovador celular
Nueva presentación
12 toallitas
30 toallitas
Hipoalergénicas y testadas
bajo control oftalmológico
Higiene en DGM, Blefaritis y
Conjuntivitis
Previo a cirugía
e inyección intravítrea
Rev
isad
o M
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LEPHANETHigiene y reparación palpebral en 30 y 12 toallitas
Limpia en profundidadSu suave toallita impregnada de loción micelar, disuelve y elimina grasa, lípidos y maquillaje sin dejar residuos grasos
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Calentamiento e higiene palpebral
Lágrima artificial sin conservantes y nutrición específica
Antibioterapia y terapia antiinflamatoria tópica
Laboratorios Thea, comprometidos con la DGM
LEPHANETC.N. 246116.1
Toallitas impregnadas de solución micelar para la limpieza periocular. 30 toallitas.
BLEPHASTEAMwww.blephasteam.es
Dispositivo de calentamiento palpebral con tecnología de calor húmedo.
SICCAFLUID 60 monodosisC.N. 651517.4
Carbómero 974P. Incluido en el S.N.S.
HYABAK PROTECTORC.N. 157026.0
Solución hipoosmolar de Hialuronato de sodio 1,5 mg/ml con Actinoquinol (Filtro UV). 10 ml.
ARECC.N. 252262.6
Suplemento nutricional diseñado para la nutrición de la película lagrimal. Enriquecido con DHA (Omega-3) y antioxidantes. 36 cápsulas.
AZYDROPC.N. 660348.2
Azitromicina dihidrato 15 mg/g. 6 unidosis. Incluido en el S.N.S.
DEXAFREEC.N. 654123.4
Dexametasona fosfato 1 mg/ml. 20 unidosis.
DICLOABAKC.N. 660248.5
Diclofenaco de sodio 1 mg/ml. 10 ml. Incluido en el S.N.S.
•Obstrucción
•Disfunciónglandular
•Inflamaciónsubclínica
•Dañosensuperficie ocular
•Aumentodelnúmero debacterias
•Incrementode la evaporación
•Deficiencialipídica
•Hiperosmolaridad
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
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Trehalosa 3%
Cuando nada más funciona…
Un nuevo concepto en el tratamiento del ojo seco
Sin conservantes
Sin fosfatos
sistema