tratamiento hipoglucemiante durante el ingreso hospitalario

Actualización de diabetes para cardiólogos

J Quiles 2014

Tratamiento hipoglucemiante durante el ingreso hospitalario

Dr. Juan Quiles

https://twitter.com/juanquiles

http://es.slideshare.net/juanquilesg


J Quiles 2014

CASO CLÍNICO ¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?

• DM tipo 2 con mal control metabólico, tratado con metformina + insulina!• Exfumador desde hace un año (70 a/p), Dislipemia • Enfermedad vascular periférica!

♦ Disnea progresiva + Edemas en MMII + Antecedentes de infección respiratoria.!♦ Manejo en Urgencias: Nebulizaciones + Urbason iv + Seguril iv!♦ Ingreso en cardiología con diagnóstico de insuficiencia cardiaca!♦ Analítica: Glu: 156 mg/dl; proBNP: 5788 pg/ml, Cr: 0,98 mg/dl


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♦ Diagnóstico final: Miocardiopatía Dilatada de origen isquémico. Durante el ingreso se realizó revascularización percutánea.


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♦ Diagnóstico final: Miocardiopatía Dilatada de origen isquémico. Durante el ingreso se realizó revascularización percutánea.

¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA DURANTE EL INGRESO?


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Admisión

Primeras 24 horas

Continuar manejo

Detección Planificar tratamiento

Monitorización Educación

Ajustes tratamiento

Planificar alta

¿Qué terapia? ¿Qué seguimiento?

¿Educación?


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Admisión

Primeras 24 horas

Continuar manejo



Ajustes tratamiento

Planificar alta


¿Educación?

Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2

con hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c


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Admisión

Primeras 24 horas

Continuar manejo



Ajustes tratamiento

Planificar alta


¿Educación?

Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2

con hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c

-Paciente crítico!-Hiperglucemia severa!

-Nutrición según situación!-Infusión iv de insulina

Paciente no crítico!


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Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con

hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c


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♦ DM tipo 2 • Mal control previo (HbA1c

8.9%) • Tratamiento previo con:

– Metformina – Insulina

• T. Evolución (?)




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♦ DM tipo 2 • Mal control previo (HbA1c

8.9%) • Tratamiento previo con:

– Metformina – Insulina

• T. Evolución (?)

♦ Situación clínica • Glucosa 153 mg/dl • Situación de estrés:

• Neumonía? • SCA. IC

• Metilprednisolona 80 mg • Drogas vasoactivas (?) • Riesgo de hipoperfusión




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¿Objetivos de control?

Hipoglucemia HiperglucemiaEn alguna parte

del medio

< 40 70 100 140 180 >200

En ausencia de evidencia clara, sentido común


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Normoglucemia: ↓ mortalidad en ingresados

Bruno A, et al. Diabetes Care. 2008; 31: 2209-‐2210

IC 95%


J Quiles 2014Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389-94

PCR, proteína C-reactiva; IL-6, interleucina 6; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular

INFLAMACIÓN

HIPOGLUCEMIA

PCRIL6

VEGF

RESPUESTA SIMPATICOADRENAL

ANOMALÍAS DE LA COAGULACIÓN DE LA

SANGRE

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Anomalías del ritmo

Variabilidad de la frecuencia cardiaca! Carga de trabajo del corazón

Vasodilatación

Alteraciones hemodinámicas

Adrenalina

Consumo de oxígeno

! Contractilidad

Factor VII

Activación de neutrófilos

Activación de plaquetas

Hipoglucemia


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Hipoglucemia nocturna y arritmia cardiaca

a. Bradicardia sinusal FC= 31 lpm con glucemia <40 mg/dl

b. Extrasistolia ventricular multifocal precedida de alargamiento de QT con glucemia entre 52-‐58 mg/dl

c. Onda P variable con glucemia 41 mg/dl

Gill GV, et al. Diabetologia. 2009; 52: 42-‐45


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Reto intrahospitalario

♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia

140

180

Umpierrez GE, et al. JCEM 2012; 97: 16-‐38 Qaseem A, et al. Am J Medical Quality 2013; DOI: 10.1177/1062860613489339


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140

180


Escalas de insulina…


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140

180


♦ Evidencias escasas, pero no apoyan su utilización!♦ Condiciona en proporciones inaceptables !

• Hiperglucemia!• Hipoglucemia!

♦ Pero… se utiliza en el 75 % de los pacientes!

Escalas de insulina…


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80

60

40

20

Insulinemia

Insulinoterapia


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Insulinoterapia

80

60

40

20

Insulinemia

NPH

• Hipoinsulinización Post-P • Hiperinsulinización Pre-P y

nocturna • Variabilidad absorción

Dos dosis de insulina: - Pauta no flexible - Difícil estandarización


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80

60

40

20

Insulinemia

Aspart / Lispro

Detemir / Glargina

Insulinoterapia

Insulina Basal + Bolos: - Imita la secreción fisiológica de insulina - Fácil estandarización


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Insulinoterapia s.c. en paciente ingresado

Necesidades insulínicas diarias

Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69 Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98 Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91


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+


Comida Corrección


!Basal + Prandial=


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+


Comida Corrección


!Basal + Prandial=

AyunasCorrección+!

Basal=


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+


Comida Corrección


!Basal + Prandial

PROGRAMADA

=

AyunasCorrección+!

Basal=

Escala( (


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RECORDATORIO BÁSICO


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HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN

Ajuste dosis basal


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Ajuste dosis basal

Prescripción por dosis total de insulina

o por peso


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Ajuste dosis basal


o por peso

HIPOGLUCEMIA


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Ajuste dosis basal


o por peso

HIPOGLUCEMIA

Ajuste límite superior


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Ajuste dosis basal


o por peso

HIPOGLUCEMIA


Recomendación con corticoides


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VADEMECUM

Ajuste dosis basal


o por peso

HIPOGLUCEMIA


Recomendación con corticoides


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Come / No come PRESCRIPCIÓN EN HOJA DE TRATAMIENTO

ESCENARIOS

DM -1

DM -2

Hiperglucemia


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✓ Dieta : Nº Cal/d para Diabetes!✓ Insulina Detemir / Glargina: 26 UI s.c. a las 23 horas! (NPH: 16 UI antes de desayuno y 10 UI antes de cena)!

✓ Insulina Aspart / Lispro: 5 UI s.c. antes de De-Co-Ce !

✓ Control de glucemia capilar antes de De-Co-Ce!

✓ Pauta 2 de corrección con insulina Aspart / Lispro s.c. ! antes de De-Co-Ce !

!Ejemplo !


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Tratamiento al alta♦ Basado en:

• Tratamiento y grado de control (HbA1c) previos:

– HbA1c <7.5%: tratamiento previo – HbA1c >7.5%:

– Ajuste del tratamiento previo – Añadir siguiente medida terapéutica

!• Situación clínica

– Persistencia causa hiperglucemiante – ¿Pauta puente?

– Existencia de contraindicaciones


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Selección del tratamiento al altaContraindicación tratamiento previo

NO SI

HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %


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NO SI


Tratamiento previo

• Aumentar dosis tratamiento previo

• Añadir otro fármaco • Cambiar tratamiento


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NO SI


Tratamiento previo

• Aumentar dosis tratamiento previo

• Añadir otro fármaco • Cambiar tratamiento

Sustituir tratamiento

previo

• Sustituir tratamiento previo

+ • Añadir otro

fármaco


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