CRITERIO…

TRATAMIENTOBETA BLOQUEANTES(Propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol, timolol)

ANTIDEPRESIVOS1) Tricíclicos (amitriptilina, imipramina,

nortriptilina,trazodone)2) IRSS (fluoxetina, sertralina, paroxetina,

escitalopram, citalopram, venlafaxina)

ANTIEPILÉPTICOS1) VPA2) Topiramato3) Lamotrigina4) Gabapentin

BLOQUEANTES CÁLCICOSEn nuestro medio: FlunarizinaEn EEUU: Verapamilo, amlodipina, diltiazem

TRATAMIENTO (Cont.)

ANTAGONISTAS 5HT 2Ciproheptadina

AINESMAGNESIORIBOFLAVINAANTAGONISTAS de los LEUCOTRIENOSMontelukastZafirlukast

ANTIPSICOTICOS ATIPICOSQuetiapina, Olanzapina, Risperidona

TOXINA BOTULÍNICAMEMANTINE

PREVENCION

• Propanolol: Primera línea en EEUU y

Europa. Poco utilizado en nuestro medio. Dosis lentamente progresiva, 40 a 120mgrs día en 2 ó 3 tomas.

Contraindicación en asma o antec. de broncoespasmo. CI en Raynaud.

Relativa en depresión.

PREVENCION

• Flunarizina: Bloqueante cálcico pero

también dopaminérgico. Ampliamente difundida en nuestro medio, Nº 1 en uso. Aumento de peso y depresión. Ciclos cortos dosis de 5 a 10 mgrs día, toma única. Contraindicado en depresión.

PREVENCION

• Amitriptilina: Inhibidor de recaptación NO

selectiva de serotonina. Util en cefaleas mixtas. Dosis entre 12,5 y 75 mgrs día. Aumento de peso, sequedad de boca, constipación, sedación.

Comorbilidad en depresión.

PREVENCION

• Pizotifeno: Mediana efectividad.

Antagonista de serotonina. Uso difundido en pediatría. Somnolencia, aumento de

peso. En otros paises metisergida

como más potente.

DROGAS NEUROMODULADORAS

MECANISMOS DE ACCION

• Bloqueo de canales de sodio• Alteración de la síntesis y

liberación de GABA en las terminales nerviosas.

• Afectan excitabilidad mediada x glutamato

AC VALPROICO

• Utilizado desde fin de los 80´, con buena efectividad, comorbilidad con cuadros de epilepsia y psiquiatría. Dosis habituales entre 500 y 1000 mgrs dia. Aumento de peso, caída de cabello.

TOPIRAMATO

Efectividad alta. Buena tolerancia. Util en casos de comorbilidad con epilepsia y ciertos trastornos psiquiátricos.

Requiere titulación lentaDosis usual: 25 a 100 mgNo provoca ganancia de peso

(de hecho, puede provocar reducción)

TOXINA BOTULÍNICA

• ¿TRATAMIENTO PROFILÁCTICO EN?:

CEFALEA TIPO-TENSIÓN

MIGRAÑA

CEFALEA CERVICOGÉNICA

CEFALEA “EN RACIMOS”

POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN:

• ¿ACCIÓN MIOTÓNICO LÍTICA?

• ¿ACCIÓN ANTINOCICEPTIVA CENTRAL?

USO de NEUROLÉPTICOS en CEFALEAS

• PROCLORPERAZINA• DROPERIDOL• METOCLOPRAMIDA• CLORPROMAZINA• OLANZAPINA• QUETIAPINA• ZIPRASIDONA• RISPERIDONA• ARIPRIPAZOL

PREVENCIÓN DE MIGRAÑA: OPCIONES DE TRATAMIENTO

Source: IMS MIDAS; 2002 RXs; N2C Migraine Products + top products used for G43 diagnosis code (which includes off-label products).

North America EUROPE(France, Germany, Italy, Spain, and UK)

Nortriptyline6%

Total others (26)10%

Other β-blockers

7%

Verapamil8%

Amitriptyline17%

Valproate semisodium

12%Topiramate

14%

Gabapentin4%

Propranolol22%

Total others (33)15%

Otherβ-blockers

9%

Flunarizine15%

Amitriptyline10%

Valproic acid1%

Propranolol33%

Pizotifen17%

“EVIDENCIA” (según dicc. de RAE)

•“Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar”

•“Prueba determinante de un proceso”

MEDICINA BASADA en las EVIDENCIAS

“...aplicación conciente y juiciosa de las mejores evidencias vigentes para adoptar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales”

Sackett et al. (1996)

RANKING DE DROGAS P/TRATAMIENTO AGUDO Y PREVENTIVO DE MIGRAÑA

(3 CATEGORÍAS)

• A) Múltiples ensayos controlados, randomizados, bien diseñados y relevantes para la recomendación dieron como resultado un patrón sólido de hallazgos.

• B) Cierta evidencia de ensayos clínicos randomizados apoyan la recomendación pero el soporte científico no fue óptimo.

• C) Consenso en la recomendación en ausencia de ensayos clínicos controlados y randomizados relevantes.

DROGAS PREVENTIVAS ACORDE A EFECTIVIDAD Y EFECTOS ADVERSOS

• 1) Probada alta eficacia con leves a moderados efectos adversos

• 2) Menor eficacia con leves a moderados efectos adversos

• 3) Drogas de uso basado en opiniones, sin ensayos randomizados, con: a) EA leves a moderados y b) EA severos y difícil manejo

• 4) Probada eficacia pero EA severos y frecuentes, y difícil manejo

• 5) Medicación con escasa o nula eficacia.

RANKING de DROGAS PREVENTIVAS

Droga Calidad de

evidencia

Contraindicaciones//precauciones

Efectos Adversos

Categoría

PropranololTimolol

A

Bloqueo AV. Asma.Vasc. periférica

Hipotensión. Bradicardia.Disf. eréctil

1

Valproato A Patología

hepáticaGI. Temblor. Somnolencia. Alopecía.Ganancia de peso

1(o 2?)

Amitriptilina A Glaucoma a.e.

Hipertrofia prost.Ganancia de peso.Atribuibles a efecto anticolinérgico

1(o 4?)

Topiramato A Nefrolitiasis

Titulación lenta.Somnolencia. Somnolencia.Pérdida de pesoFallas mnésicas

1

RANKING PREVENTIVOS (cont)Droga Calidad

de evidenci

a

Contraindicaciones/ Precauciones

Efectos adversos

Categoría

Metisergida

A Embarazo. Colagenopatías.Vasculopatías perif.

Fibrosis retroperit.Dolores musc.Ganancia de peso

4

PizotifenoA Trast. del

crecimiento en niños(= ciproheptadina)

SedaciónGanancia de peso

4

FlunarizinaB Depresión

ParkinsonSomnolencia. Ganancia de pesoSme. Extrap.

4(o 2?)

ClonidinaB Coronariopatías

Enfermedad Cerebro vascular

Edemas MMIISomnolenciaRaynaud

5

RANKING PREVENTIVOS (cont)

Droga Calidad de

evidencia

Contraindicaciones/

precauciones

Efectos Adversos

Categoría

CBZ B Disf. Hepática, renal, médula ósea

Leuco, trombo, o pancitopenia. Mareos e inestab.Somnolencia

5

Vigabatrin B Embarazo y lactancia

Ganancia de pesoIrritabilidadSedación

5

Ac. Tolfenámico y Naproxeno

B Habituales de AINES

Habituales de AINES

2

Nortriptilina

C Glaucoma a.e.Hipertrofia prost.

Idem. Amitriptilina

(< sedación)

3a

RANKING PREVENTIVOS (cont)

Droga Calidad de

evidencia

Contraindicaciones/ Precauciones

Efectos adversos

Categoría

NimodipinaB Depresión ? Hipotensión

Edemas(o

B5?)

AtenololMetoprolol

Nadolol

B Bloqueo AVVasculopatía perif.Raynaud

BradicardiaHipotensión Broncoespasmo

2

GabapentinB Disfunción renal

Pacientes añososSomnolenciaTemblorGanancia de peso

2

FluoxetinaB Epilepsia

Manía o hipomanía

Alt. De la libidoAnorgasmia

2

Elección según Comorbilidad β-

BloqBloq.Ca

+

3 cíclicos VPA TPM

Asma

Diabetes

Arritmia

Depresion

Epilepsia

Obesidad

Import. Interacciones

TRAT. NO FARMACOLÓGICO

• TÉCNICAS PSICOLÓGICAS Y COMPORTAMENTALES.

• TÉCNICAS DE RELAJACIÓN.• BIOFEEDBACK• FISIO Y KINESIOTERAPIA• T.E.N.S.• ACUPUNTURA• OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS…

• OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS:

• Musicoterapia• Baño alterno de pies• Reposo (ante la crisis) y ejercicios (como prevención)• Terapia nutricional• Fitoterapia• Aromaterapia• Homeopatía• Terapias florales

A.PRESENCIA DE FACTORES AGRAVANTES QUE NO HAN SIDO CONSIDERADOS.

B.DIAGNÓSTICO INCOMPLETO O INCORRECTO.

C.TERAPIA FARMACOLÓGICA INADECUADA.

D.OTROS FACTORES.

CEFALEAS CRÓNICAS: ¿Por qué fracasan los tratamientos?

FACTORES AGRAVANTES NO CONSIDERADOS.

A.ABUSO DE MEDICACIÓN.

B.EXCESO DE CAFEÍNA.

C.DIETA Y ESTILO DE VIDA.

D.DESENCADENANTES HORMONALES.

E. FACTORES PSICO-SOCIALES.

F. OTROS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PROVOCAR CEFALEAS.

DROGAS QUE INDUCEN CEFALEAS

•Drogas vasodilatadoras:

Nitratos y nitritos,

histamina, dipiridamol, sildenafil

•Drogas vasoconstrictoras que producen cefalea por supresión: cafeína, ergot.

•Drogas que provocan hipertensión:

IMAO’S; AntiHTA que

provocan HTA al ser

suspendidos (clonidina y

propranolol);

Simpaticomiméticos

(anfetamina, metanfetamina)

•Drogas que provocan hemorragia intracraneal:

Anticoagulantes, drogas que

elevan en forma aguda la

TA.

•Drogas que provocan HIC benigna: ATB (fund’

tetraciclinas), ác. nalidíxico,

vit.A,CTC,tiroxina,litio,DFH.

•Drogas que empeoran una cefalea preexistente:

Estrógenos,progesterona,

danazol, analgésicos,

ergotamina.

A.CEFALEA SECUNDARIA A UNA CONDICIÓN MÉDICA NO DIAGNOSTICADA.

B.ERROR DE DIAGNÓSTICO DE UNA CEFALEA PRIMARIA.

C.PRESENCIA DE MÁS DE UN TIPO DE CEFALEA.

DIAGNÓSTICO INCOMPLETO O INCORRECTO.

A.DROGA NO EFECTIVA

B.DOSIS INICIAL EXCESIVA.

C.DOSIS FINAL INADECUADA.

D.DURACIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO.

TERAPIA FARMACOLÓGICA INADECUADA

A.EXPECTATIVAS NO REALISTAS.

B.SITUACIONES DE COMORBILIDAD QUE COMPLICAN EL TRATAMIENTO.

C.NECESIDAD DE TRATAMIENTO EN INTERNACIÓN.

OTROS FACTORES

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN