Traumeforståelse i behandling av selvskading

Svein Øverlandsvein@arkimedes.info

psykologivirkeligheten.blogspot.com@sveinoeverland

La oss begynne med litt mimring

Å bevege seg i "selvskade-feltet"• ..handler ikke kun om å forholde seg til den som

skader seg

• Man må forholde seg til samfunnets forståelse av selvskading (som er i endring)

• Til ungdomspopulasjonens forståelse av selvskading (som er annerledes fra de voksnes)

• Til samarbeidspartneres holdninger og praksis (som varierer både intramuralt og ekstramuralt)

En praktisk tilnærming

Typiske feil jeg gjør• Jeg tror for raskt at jeg har forstått• Jeg er for rask med tolkninger og løsninger• Jeg overdriver effekten av teknikk og

underdriver effekten av relasjon• Jeg maser ikke nok på eksempler om ikke-

skading

Ting jeg gjør mer av nå• Jeg har blitt langt mer opptatt av pasientens

miljø og systemets iboende faenskap• Jeg har blitt mer direkte• og ærlig

Traumeforståelse• Behandlingen må ta utgangspunkt i at

pasienten opplever selvskadingen som en løsning

• Behandlingen må anerkjenne og normalisere skam- og håpløshetsreaksjoner

• Behandlingen må forstå relasjon og teknikk som et dynamisk samspill

• Behandling må normalisere og benytte pasientens opplevelse av krenkelse

Jakten på et felles språk

Eksempel fra bruker på selvskading.net

• "Nå er jeg helt aleine igjen", også baller det på seg med tanker om ensomhet, om mislykkethet, og følelse av å aldri komme noen vei. Og når det først er sånn, hvorfor kan jeg ikke selvskade, det bryr jo ingen andre (selv om det gjør det, jeg har mange rundt meg som bryr seg, og de fleste er en telefon unna, men jeg klarer ikke tenke slik når de negative tankene kommer).

Affektregulering/selvregulering

• Affektregulering er målet i flere anerkjente behandlingsformer

• Barry Zimmerman definerer selvregulering som: "the process we use to activate and sustain our thoughts, behaviors, and emotions in order to reach our goals (2002)

Selvregulering og affektregulering• Selvregulering defineres vanligvis mer

generelt enn affektregulering• Der affektregulering viser evne til å justere

intensitet på og type av affekt, viser selvregulering til evnen til å tenke og handle slik at man holder fokus på og når sine mål (f.eks Carver 2004)

Utviklingspsykologi• De siste årene har gitt en eksplosiv økt

kunnskap om utviklingspsykologi og utviklingspsykopatologi

• Det har også ført til mer kunnskapsbasert behandling

• Daniel Stern: "Treating or even thinking about young infants makes little sense unless arousal and movement and its dynamics are placed at the center" (2010)

Affekt-bevissthet

• Jon Monsen definerer affekt-bevissthet som "grad av oppmerksomhet, toleranse, nonverbale følelsesmessige uttrykk og begrepsmessige uttrykk for affekter" (1995)

OppmerksomhetToleranseEmosjonell ekspressivitetBegrepsmessig ekspressivitet

Nyttige begreper• Begrepene inntoning og kryssmodalitet, er

nyttige for å beskrive og behandle over/under-inntoning og skjevutvikling

• Forskning på epigenetikk gir bedre mulighet for å oppdage og sette inn riktige tiltak for barn i risiko for utvikling av psykiske lidelser

Fokus på traume som fellesfaktor• I min privatpraksis kommer manglende

affekttregulering til uttrykk som selvskading, bulimi og hyperseksualitet

• I min praksis i sikkerhetspsykiatri og fengsel kommer manglende selvregulering til uttrykk som kriminalitet, aggresjon og seksuell vold

• De fleste pasientene/innsatte er traumatiserte i en eller annen grad eller form

• Å forholde seg til dette, er avgjørende for alliansebygging og behandling

Innsikt er ferskvare• Traumer og selvskading kan ikke repareres

med snakking alene• Det krever BÅDE relasjon, innsikt og

overføring til pasientens dagligliv

Hjelperens dilemma

• Å bygge en relasjon med en sårbar person som dypest sett ikke stoler på hverken andre eller seg selv

• Å gi hjelp med innhold og struktur til en person som opplever gjentatte og akutte kriser

• Å oppmuntre til at denne personen skal legge fra seg det eneste middelet til endring han/hun opplever som effektivt

Veien inn

• Fokus på at pasienten ikke er dum eller svak• Fokus på at problemet handler om

affektregulering• Fokus er på å identifisere og redusere affekten

som kommer forut for selvskading/ustabilitet• Fokus på å avdekke og forbedre ferdigheter

som er like effektive som eller bedre enn selvskading/ustabilitet

• Fokus på å bruke deg selv som funksjon

Hvem er sterkest?

Dersom noen hadde sagt:

• "Jævla hore"• "Aldri får du til noe!"• "Du skal alltid kødde det til"• "Glem det, det er ikke vits å prøve"

• Hva ville du tenkt om den "vennen"?• Hva ville du sagt til ham/henne?

Husker du den utro eksen din?

• Han sa "Stol på meg. De andre prøver bare å lure deg. Gjør som jeg sier. Du klarer deg ikke uten meg. Du er for svak"

• Og da du klarte å komme deg vekk: "Du vet hvor jeg er. Gi meg en sjanse. Hus hvor fint vi hadde det sammen"

• Hva det lurt å høre på ham?

Metaforer og bilder• Traumer gir fragmentering av bevisstheten• Ord er dårlige for å beskrive følelser• Det er enda vanskeligere med vanskelige

følelser• Bilder og metaforer er kryssmodale• Det beste er å lytte etter pasientens metaforer

eller spørre etter pasientens bilder, dikt, sanger m.m.

Seligmans hunder

Teknikker• Teknikker gir struktur og struktur gir trygghet• God relasjon gjør at pasienten tør å prøve ut

teknikker• Positive erfaringer med teknikken gjør at

relasjonen blir bedre• Med andre ord er en god relasjon en valuta

som veksles inn inn endring

"Kontrollgrafen"

TID

KONTROLL

1

2

3

SøvnløsSurpriseparty

Kaffeselskap

Busstur i mørkeJeg får late som

Jeg er en taper

Ingenting hjelper uansett

Alvorlig selvskading

"Termostatgrafen"

DIMENSJON MOTIVASJON SELVINSTRUKSJON

Håpløshet Flukt fra umulig situasjon

”Ingenting nytter”

Selvstraff Skam ”jeg fortjener å ha det vondt”

Affektregulering Lindre/dempe psykisk smerte

”Jeg har ikke kontroll”

Kommunikasjon Informasjon om psykisk tilstand

”De forstår meg ikke”

Effekt på andre Ønske om endring hos andre

”hjelp meg”

Vi må observere affekt og motivasjon

Klinisk inndeling av selvskading

Impulsiv type

Akutt, krenkelse, "bulemisk",interpersonlig, "drama queen"

Ritualistisk type

Tilsynelatende adaptiv, skjult, "anorektisk", "perfekt"

Dissosiativ type

Traumerelatert, svingende, psykosenær, "hukommelsestom"

Endring av negative leveregler• Kamuflering”if you cant make it..”, Prøve ut nye ferdigheter i trygge situasjoner

• RefortolkningRefortolke opplevde negative adferdstrategier til beskyttelsesstrategier

• ModifiseringFra globale og internaliserte til spesifikke og eksterne leveregler

• RestruktureringGrunnleggende endringer av leveregler; fra ekkel til Helt Ålreit

• Livet er hardt og brutalt og så dør du (Svein Øverland 2008, 39 år)

Leveregler

• Livet er hardt og brutalt og så er det lørdag (Ida Øverland 2008, 12 år)

Kasusformulering

• En fortløpende og åpen prosess der behandleren strukturerer sin informasjon om pasienten for å få frem det særegne i pasientens problemer og hvordan problemene blir opprettholdt (Tarrier 2006)

• Kasusformuleringer brukes i det fleste terapiformer, men ofte ikke på en systematisk (nok) måte

Kasusformulering – Selvstraff

Tanker«Jeg fortjener å ha det vondt»

Kroppslig reaksjonSmerte og blod

Tanker Det ekle blir mindre

Følelse”Soning” gir bedring

Tanker«Så svak og dum jeg er»

FølelseSelvhat

AtferdSelvskading

Kasusformulering – Affektregulering

SituasjonKrangel med venninne

Tanker«Hun behandler meg som dritt»

Følelser Sinne

TankerGrubling over lignede tidligere opplevelser

FølelserØkt sinne, redsel for å miste kontroll

AtferdSelvskading

Følelser Redusert sinne/lettelse

MCT- kasusformulering

Aktiverer negative metaantakelser:Bekymringer er ukontrollerbare. Bekymringene kan gjøre at jeg

blir gal. Bekymringene kan gjøre at hjertet mitt stopper.

TYPE I BEKYMRINGType 1.bekymring: Hvordan skal jeg takle det å bli syk? Hva om jeg dør?

Positive metaantakelser:Bekymringer hjelper meg å holde fokus. Bekymringen gjør meg forberedt. Bekymring hjelper meg å holde meg frisk.

Trigger: Hva om jeg blir syk (får kreft)?

TYPE II BEKYMRINGKroppen min kan bli ødelagt av bekymringene.

Jeg kan dø hvis jeg bekymrer meg for mye.

TANKE KONTROLL Tankeundertrykkelse. Prøver ikke å stoppe bekymringene selv

EMOSJONER Anspent, engstelig. trist, somatiske ‘vondter’ (spesielt i magen og hodet).

ATFERDUnngå overanstrengelse.

Selvskading og identitet• Å "være selvskader" forverrer prognosen• Det er forskjell på å være en

"barnevernsunge" og "en som har fikset alt sjøv"

• Vi må korrigere pasientene og oss selv når vi bruker ord som fundamenterer sykeliggjøring av prosesser og pasienter

All terapi = trening på krenkelser• All kommunikasjon innebærer mulighet for

misforståelser• Personer med ustabilitet og selvskading har

ofte opplevd flere krenkelser enn andre• Målet bør ikke være å unngå misforståelser,

men å bruke dem og løse dem• Terapi blir slik en treningsarena, og erfaringer

kan overføres til ”virkeligheten”

Skam

• ”Though terror speaks to life and death and distress makes of the world a vale of tears, yet shame strikes deepest into the heart of man. While terror and distress hurt, they are wounds inflicted from outside which penetrate the smooth surface of the ego; but shame is felt as an inner torment, a sicknes of the soul”.

Tomkins (1963). Affect, imagery, consciousness: the negative affects

Skam er ikke en ting, men en prosess• Selve utløseren for skam• Den umiddelbare opplevelsen av skammen• Det påfølgende forsøket på å håndtere skammen

Reaksjoner på skam• Unngåelse av skam-aktiverende situasjoner• Unngåelse av uenighet og konfrontasjon• Overkompensering• Angrep• Skamløshet

Omsatt til praksis:

• Om du reagerer med avsky for blodet, såret, appellen eller situasjonen, - så ikke prøv å skjule det

• Men vær tydelig på at det er handlingen, ikke pasienten du er negativ til

• Med andre ord at du selv om du reagerer med avsky i situasjonen, forakter du ikke han/henne for det

Selvinstruksjoner ved skam• ”jeg er svak”, ”det er ikke vits å kjempe imot”• ”Hvis jeg uenig, - vil de ikke like meg”, ”Tenk hvis de

ikke liker meg”, ”Tenk om de avslører meg”• ”jeg må overbevise dem om….”• ”det er bedre at jeg tester dem nå, enn å bli sviktet

seinere”, ”det er bedre at de er redd meg, enn at de synes synd på meg eller synes jeg er ekkel”

• ”Jeg er bare ekkel”, ”ingen kommer til å noen gang like meg”, ”jeg er ulikbar og uelskbar”, ”jeg er bare ei feit blubbe det kommer til å gå til helvete med”

Antidot

• "Skam er en saktevirkende gift",• "en mental selvforgiftning", • "en hviskende sleip faen som vil deg vondt",• "en infernalsk demon som prøver å lure deg"• "den lille djevelen på Plutos skulder som du

må kjempe mot"

Omsatt til praksis• "Vi må skille mellom grunnen til at du føler

skam og hva den gjør med deg. Grunnen kan være god, men funksjonen forferdelig"

• "La meg fortelle deg om min ide om å få Nobelprisen i psykologi……"

• "Jeg forstår at du føler skam med bakgrunn i det du opplevde, men jeg mener at det er feil"

• "Jeg kjenner jeg blir sint når du snakker sånn! At du som har opplevd at så mange har vært ekkel med deg, i tillegg er ekkel med deg selv"

Avslutting av behandling

• Forbered på muligheten• Gå tilbake til starten• Evaluer• Fokuser på at fravær av skading ikke betyr at

man er frisk• Ha en plan for tilbake fall

"Det dunkel sagte er det dunkel tenkte"

Fokuser på behov heller enn risiko

Hva vil du helst være?

De trenger oss

• Gi meg de kaotiske, selvskadende, traumatiserte, suicidale, sinte og veldig triste ungdommene uten venner og med dårlig forhold til foreldrene sine som skremmer sine saksbehandlere, terapeuter, lærere og alle andre med å kutte seg, true, gråte, trikse og slå,- og som dessuten ikke vil ha hjelp

• Men som samtidig er sjarmerende blomster i en firkantet verden