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Tromboembolismo pulmonar
Gabriel Tribiño E. MD MSc
FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA
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Definiciones
Tromboembolismo venoso: cualquier evento tromboembólico que ocurra en el sistema venoso, incluida la TVP y TEP
TEP: obstrucción total o parcial de las arterias pulmonares, confirmada radiológicamente , y que es suficiente para causa síntomas
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Definiciones TVP: oclusión trombótica total o parcial del
sistema venoso profundo de los miembros inferiores
TVP proximal: afecta venas por encima de las rodillas
10% TEP letal
50% TEP/TEV recurrente
TVP distal: por debajo de rodillas
20% extensión proximal
Bajo riesgo TEP
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Fisiopatología
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Clínica TVP
Dolor
Eritema
Hipersensibilidad
Edema
Flegmasia alba dolens: propagación sistema iliofemoral. Palidez, edema marcado, mínimo dolor
Flegmasia cerulea dolens: oclusión iliaca externa y común. Cianosis, palidez, dolor, inflamación, pulsos ausentes
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Clínica TEP
Síntomas Signos
Disnea (73%) Taquipnea (70%)
Dolor pleurítico (66%) Estertores (51%)
Tos (37%) Taquicardia (30%)
Hemoptisis (13%) S 4 (24%)
Reforzamiento S 2 (23%)
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Abordaje
Regla de predicción clínica probabilidad pre test
Seleccionar prueba diagnóstica probabilidad pos test
Manejo
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Regla de predicción de Wells para TVP
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Regla de predicción de Wells para TEP
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Tratamiento
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HBPM y Fondaparinux
Fármaco Presentación Dosis
Enoxaparina sln 20, 40, 60, 80 mg 1mg (100UI) /kg c/12h
Dalteparina sln 2500, 5000, 7500, 10000 UI
200 UI/kg/d por 1 mes; 150 UI/kg resto del tto
Nadroparina sln 1900/0,2ml; 2850/0,3ml; 3800/0,4ml; 5700/0,6ml; 7600 UI/0,8ml
0,1ml (950 UI) por c/10kg
Fondaparinux sln 2,5, 5, 7,5, 10 mg < 50kg: 5mg/d50-100kg: 7,5mg/d>100kg: 10mg/d
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HNF Preferida IR CL cr < 30ml/min, estados edematosos
80 UI/kg; 18 UI/kg/h
Objetivo: PTT 1,5-2,5 VN
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PTT Conducta
< 35´´ (<1,2 VN) Bolo 80 UI/kg; infusión 4 UI/kg/h
35-45´´ (1,2-1,5 VN) Bolo 40 UI/kg; infusión 2 UI/kg/h
46-70´´ (1,5-2,3 VN) No cambios
71-90´´ (2,3-3 VN) infusión 2 UI/kg/h
>90´´ (>3 VN) Suspender infusión 1h, reiniciar 3 UI/kg/h
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Trombólisis
Indicaciones?
T-PA 100 mg iv 2h
SK: 2000 U/kg iv10´; 1000U/kg/h 24h
3´000.000 U iv 2h
T-PA: liofilizado 50mg
SK: polvo 750000, 1´500.000 U
HNF iv antes de trombolítico; suspender o continuar durante administración
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Otras terapias
Remoción trombo asistida por catéter:
contraindicación para trombólisis
trombólisis fallida
shock muerte antes de efecto trombolítico
Embolectomía Cx:
contraindicación para trombólisis
trombólisis o remoción fallida
shock muerte antes de efecto trombolítico
Filtro vena cava
contraindicaciones para anticoag
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Manejo a largo plazo
TEP por cx o fx no cx reversible: 3 m
TEP idiopático: 3m; luego evaluar riesgo/beneficio anticoagulación extendida
2o TEP idiopático: extendida en riesgo sangrado bajo / intermedio; alto: 3 m
TEP en ca activo: extendida
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Manejo a largo plazo
TEP sin ca: Chest recomienda warfarina sobre HBPM
TEP sin ca no tratado wararina: HBPM sobre dabigatran y rivaroxaban
TEP y ca: HBPM sobre warfarina
TEP y ca no tratado HBPM: warfarina sobre dabigatran y rivaroxaban
Recomendación favoreciendo warfarina y HBPM: débil por escasez de datos
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C
Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2
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Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante
Edad > 65 o > 75 Insuficiencia hepática
Terapia antiagregante
Sangrado previo Trombocitopenia Pobre control de anticoagulantes
Cáncer ACV previo Comorbilidad, capacidad funcional
Cáncer metastásico Diabetes Cirugía reciente
Insuficiencia renal Anemia Abuso de alcohol
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Warfarina Iniciar 10mg; luego 5mg/d
INR 2-3
Solicitar INR basal; luego 2º - 3er día; luego diario; luego semanal 3-4 ss; luego mensual
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Nuevos anticoagulantes orales
Dabigatran, apixaban, rivaroxaban
Rivaroxaban:
Inhibidor directo Fx Xa
Inicio de acción rápido, no requiere uso previo de anticoagulante parenteral
Efecto predecible, no monitorización rutinaria tiempos de coagulación
Aprobado para TVP / TEP:
15mg vo c/12h x 3 ss; 20mg vo/d
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