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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
ISSN: 0376-7892
Sociedad Española de Cirugía Plástica,
Reparadora y Estética
España
Cachay Velásquez, H.; Jacovella, P. F.
Anestesia troncular en rinoplastias
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, vol. 31, núm. 2, abril-junio, 2005, pp. 147-150
Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
Madrid, España
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=365540785008
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CiJ. P1ás1. lJerlalinamer. - Vol. 31 - N' 2Abril- Mayo - l••io 2005 / Pag. 141-150
Anestesia troncolaren rinoplastias
Troncular aneslhesia in rinoplastv
Cachay Velásquez, H.*, Jacovella, P. F.**
Resumen
Cachay Velásquez, H.
Abstract
Se describe la técnica de anestesia troncular paraRinoplastia en tres etapas: premedicación, aplicacióntópica e infiltración. Se pretende con solamente 5 cc.de lidocaína al 2% con epinefrina más media ampollade adrenalina, bloquear selectivamente los filetes nerviosos en sus lugares específicos, sin deformar el conlOmo nasaJ. De esta manera suprimimos las molestiasdurante la infiltración y logramos muy buena analgesia para la realización de la Rinoplastia, con mínimosriesgos.
A 3 steps tecnique for local anesthesia in Rinoplasty is described: premedication, topical anesthesiaand infiltration.
With only 5 ce of 2% lidocaine plus 0,5 cc of adrenaline, nerves are specificaly blocked at the accurateemerging points, without nasal contour deformity.This way discomfrot sensalion during jnfiltration isavoided and a very good level of analgesia for Rinoplasty is achieved.
Palabras clave Rinoplastia. Anestesia local. Kev words Rmoplasty. Local anesthesia.
Código numérico 2510-130 Código numérico 25 10-130
Médico de planta. División Cirugía Plástica del Hospnal de Clínicas. Argentina.Subdirector Carrera de Especialista. Universidad de Buenos Aires. Argentina.
Técnica anestésicaEl protocolo propuesto consta de tres tiempos: pre
medicación vía intramuscular, anestesia tópica y anestesia infiltrativa.
Cachay Vclásquez, H., Jacovella, P. F.
Introducción
Se han propuesto variantes para realizar anestesialocal en rinoplastias. Como en algunos casos la operación resulta para los pacientes molesta y con sensaciones dolorosas, numerosos especialistas recurren alapoyo anestésico sistemático, mediante una induccióndurante la infiltración local. Incluso existen profesionales que hacen uso de la anestesia general para estetipo de intervenciones.
En 1998, en el World Plast (1) publicamos ya unartículo, que ahora, con más experiencia, mayornúmero de casos y con algunas modificaciones tenemos la intención de presentar de nuevo.
Hemos visto técnicas de infiltración directa quefundamentan la vasoconstricción local simplementeen la presencia de la epinefrina en la solución anestésica, después de quince minutos de espera. Si bien elmecanismo de acción farmacológica sigue pautaslógicas, también es cierto que la aguja introducida através de la piel resulta dolorosa para el paciente, además de la consiguiente defolmación nasal que se produce por el volumen de anestésico local inyectado.
Recuerdo anatómicoLa nariz está inervada por dos ramas del nervio tri
gémino: la oftálmica y la maxilar superior. El nervioinfratroclear o nasal interno y la rama externa deletmoidal anterior proceden de la rama oftálmica einervan la parte anterior y la punta de la nariz, la válvula vestíbulonasal y parte de la columela (2-4).
El nervio infraorbitario, rama terminal de la ramamaxilar superior, emerge al ó 2 cm del borde inferiorde las órbitas, e inerva las paredes laterales de la nariz,los cartnagos alares y la base de la columela (2-5).
Estos filetes nerviosos pueden ser localizados conabsoluta precisión siguiendo los principales accidentesanatómicos. Así por ejemplo el nervio infratroclearemerge a través de un pequeño agujero a cada lado delnasion a I cm aproximadanlente por encima de la sutura fronto-nasal. La rama externa del etmoidal anterioraparece a través de un orificio localizado en la unión delborde inferior de los huesos propios y el borde superiorde los cartílagos triangulares de cada lado, siendo muyfácil de localizar mediante palpación (Fig. 1).
Localizando estos puntos, e inyectando tan solo Icc de solución anestésica, se evita la distorsión de lanariz y se obtiene una anestesia suficientementebuena para la intervención propuesta.
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Fig. 1: Inervación nasal.
PremedicaciónMedia hora antes de la fijada para la operación se
prepara una mezcla de 100 mg. de meperidina (6) y 50mg. de prometazina. Para un paciente de 60 a 70 kgde peso, vía intramuscular, la mitad de la dosis preparada es suficiente para lograr el objetivo: produciranalgesia, sedación y ligero sueño que nos facilite lainfiltración.
Como la prometazina (6) es un antihistamínico, seprevienen reacciones indeseables de hipersensibilidada las drogas anestésicas locales, a la vez que ejercemos una acción antiemética.
Todas las rinoplastias las efectuamos bajo anestesialocal. No creemos necesario aplicar un protocolo sistemático de neuroleptoanalgesia como tampoco consideramos prudente la anestesia general, salvo encasos excepcionales.
Anestesia tópicaSe aplica inmediatamente finalizada la premedica
ción, previo control de los signos vitales.Actualmente contamos con muy buenas drogas
anestésicas tópicas o de superficie, de acción más rápida, más efectiva y menos tóxica que la cocaína, recomendada anteriormente por algunos autores (4, 7).
Utilizamos la lidocaína (6) en aerosol, rociando unapequeña gasa o un hisopo de algodón y tocando selectivamente los lugares donde se introducirá la aguja deinfiltración en las fosas nasales yen el surco gingivolabial superior. Conviene recordar que hay que tener
Anestesia troncular en rinoplastias
Fig. 2 A: Aplicación tópica anestésica: Lidocaina en hisopo. 2 B: Infil- Fig. 3: Infiltración a través del surco gingivolabial sup (espinal nasal ytración anestésica: "punto de infiltración" intercartilaginosa (rama bases alares).etmoidal anterior).
cuidado en no permitir que la solución tópica hagacontacto con la nasofaringe (Fig 2 a).
Infiltración AnestésicaPara este tiempo se hace uso de lidocaína al l %
con epinefrina en cantidades de la a 20 cc. de manera directa o diluyendo el componente original queviene al 2 %, más media ampolla de adrenalina.
Utilizamos una jeringa de 5 cc. que nos permitecontrolar con más precisión la cantidad de solucióninyectada, y con una aguja 27 G infiltramos primero anivel del nasion y posteriormente hacia ambos ladosdel punto por el que emergen los nervios infratrocleares, a razón de 1 cc. en cada lado.
Retiramos la aguja para volver a introducirla a travésde la piel delgada de los párpados inferiores a fin debloquear la salida de los nervios infraorbitarios, dondela dosis inf¡]trada también será de 1 cc. en cada lado.
Posteriormente, visualizando la membrana intercartilaginosa ya impregnada con la solución tópica,introducimos la aguja y bloqueamos el punto de salida de la rama externa del etrnoidal anterior (Fig. 2 b).En este lugar la dosis inyectada sigue siendo I cc encada lado.
La espina nasal y las bases alares se infiltran de lamisma manera a través del surco gingivolabial superior,1 cm por fuera de la proyección de las alas (Fig. 3).
La porción anterior del tabique cartilaginoso, o cartílago cuadrangular, está inervada por la rama mediadel errnoidal anterior y para su bloqueo se penetra con
la aguja a 2 ó 3 mm del borde inferior del citado cartíJago, en dirección hacia atrás y arriba. En este casose inyectan 2 cc. de cada lado, observando como lamucosa va tomando color blanquecino a medida quepenetra el líquido anestésico (Fig. 4).
Para finalizar infllu'amos los cometes inferiores anivel de sus cabezas, para facilitar la colocación delos taponamientos preoperatorios.
La colocación de tapones se realiza con tiras degasa de 2 x 20 cm, impregnadas en La misma soluciónanestésica.
Estos tapones nasales preoperatorios tiene tresobjetivos: I) impedir que el paciente trague sangre yde ese modo evitar los vómitos postoperatorios, 2)reforzar la anestesia de las mucosas y 3) impedir lalesión de la membrana del tabique nasal cuando serealizan las osteotomías laterales y prevenir así La formación de retracciones cicatrizales mucosas.
Discusión
Diferentes tipos de anestesia han sido usados y sesiguen usando según el criterio de diversos autores.
La anestesia general (6) conJleva a nuestro juicio,demasiado riesgo quirúrgico para una intervención demediana envergadura, además de necesitar infiltración con epinefrina para lograr una adecuada vasoconstricción. Además, al quitar el tubo endotraqueal,puede haber riesgo de aspiración de sangre por disminución del reflejo tusígeno.
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Cachay Velásquez, H.. Jacovella, P. F.
Fig. 4: Inervación de la porción anterior del tabique cartilaginoso ocartilago cuadrangular.
Si bien puede ser un procedimiento más cómodopara algunos médicos, es importante poner la cienciaal servicio del paciente bajo la premisa "primum nonnocere" (primero no hacer daño) en lugar de adaptarel enfermo a las necesidades del profesional.
La anestesia local pura logra la abolición del dolorpero no bloquea otros tipos de sensibilidad (6); por lotanto el paciente no logra desconectarse del medio ypuede sufrir descontrol psíquico, con el consiguienteaumento del sangrado y dificultades técnicas derivadas.
La infiltración local, aplicada directamente bajo lapiel del dorso y sobre la válvula vestíbulo nasal comoen otras técnicas, no hace más que defomlar la zonaquirúrgica específica, impidiendo juzgar adecuadamente la cantidad de tejidos a modificar (2-5).
La técnica propuesta por nosotros, no presenta losinconvenientes citados de la anestesia general, ni de laanestesia local directa, ya que bloquea selectivamentelos troncos nervioso con una cantidad más que sufi-
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ciente para evitar las complicaciones por sobredosisde lidocaína. La topicación anestésica previa evita eldolor durante la infiltración.
La neuroloptoanalgesia permite una sedación delpaciente, adecuada al tipo de intervención con posibilidades de cirugía ambulatoria.
Desde el punto de vista coste/beneticio en atenciónde la salud, la relación es muy conveniente paramédicos y pacientes.
Conclusiones
Al no infiltrar el dorso ni administrar soluciónanestésica directamente sobre las estructuras que vana ser intervenidas, no se deforma el perfil nasal pordistorsión volumétrica, como sucede en otras técnicasde infiltración anestésica local.
Se suprimen las molestias locales para el pacienteocasionadas durante la infiltración.
Se logra muy buena acción analgésica con mínimosnesgas
Dirección del autor
Dr. Humberto Cachay - VelazquezLibertad 1154-3° ABuenos Aires - Argentina
Bibliografía
1. Cachay Vclásquez H, Cravino A T, Yohcna R llnd Alé A: "Anesthesia in Cosmelic Rhinoplalies: A New Approach". World Plast,1998.4: 16.
2. Jaeovella PF, Marehioni EE y S.urla FM: "Bases morfológicasde la rinoplaslia primaria". Cir. Plasl. lberlalionoamcr. 1988. 14:133.
3. Pcck ce: "Tcchniques in Aeslhelic Rhinoplasty". 1l1iem~Slmlton.New York. 19R l.
4. Rces O 3nd La Trenta CS: .•Acslhelic Plasüc Surgery". W.B.Saunders Co. Philadelphia, 1994. Vol I Pp 48-52.
S, Me Carthy J: "Cirugía Plástica". Editorial Médica Panamericana.Buenos Aires 1993. Vol TI Pp 917-921.
6. CoodOlan CHOlan el al.: "Bases famlacológieas de la terapéutica".Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1991.
7. Fomon S: "Cirugía Pltistica y Reparadora". Editorial Labor. BuenosAires. 1943: Pp.: 664~666 .