troubles de l’hémostase et de la...

Troubles de l’hémostase et de la coagulation(2/3)

Dr F Lachenal (CH Bourgoin Jallieu)Soirée FORGENI du 12/04/2011

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Dr Florence LACHENAL Avril 2011

PLAN:A- anomalies de l'hémostase et syndromes hémorragiques à l'âge adulte :

1) L’hémostase: rappels physiologiques

2) Exploration biologique de l’hémostase et de la

coagulation.

3) CAT devant un allongement du TQ et/ou du TCA

4) Les syndromes hémorragiques

B- les traitements anticoagulants:

A- Anomalies de l'hémostase et syndromes hémorragiques à l'âge adulte

PLAN:A- anomalies de l'hémostase et syndromes hémorragiques à l'âge adulte :

1) L’hémostase: rappels physiologiques

2) Exploration biologique de l’hémostase et de la

coagulation.

3) CAT devant un allongement du TP et/ou du TCA

4) Les syndromes hémorragiques:

Syndromes hémorragiques:

-Manifestations cutanées:

ecchymoses, purpura

-Manifestations muqueuses:

epistaxis, gingivorragies, metrorragies

-Hématomes profonds (hémarthrose, hématome rétropéritonéal, intramusculaire, hémorragie cérébrale)

-Saignements « provoqués »:

extraction dentaire, accouchement, chirurgie

- Possibilité de saignements « banaux » mais répétés ou associés ou de durée anormale (epistaxis> 15mn…)

Investigations d’un syndrome hémorragique:• Interrogatoire+++:

antécédents familiaux

ATCD personnels: ancienneté des saignements, déroulement des évènements « à risque » (ménarches, accouchement, extraction…)

facteur précipitant du syndrome hémorragique: AAP, hémopathie, cancer…

types de saignement (cutanéomuqueux: hémostase Ire / hématome profond: coagulation)

•Examen clinique complet.

•Biologie de première intention: TCAtemps de Quickplaquettes fibrinogène

temps de saignement et d’occlusiontemps de thrombine

4) Les principales pathologies:Les syndromes hémorragiques = défaillance de l’hémostase physiologique.

Peuvent être le reflet:

- d’un déficit de l’hémostase primaire: thrombopénie, thrombopathie, maladie de Willebrand.

- d’un déficit de la coagulation: déficit qualitatif ou quantitatif d’un ou plusieurs facteurs.

- d’un excès de fibrinolyse

- Cas particuliers et mécanismes complexes

Possibilité de syndromes hémorragiques par anomalie vasculaire.

4) Les principales pathologies:

déficit de l’hémostase primaire: - CongénitalThrombopénieThrombopathieMaladie de Willebrand- Acquis:ThrombopéniesThrombopathie

syndrome myéloprolifératifinsuffisance rénaletraitement (AAP)

Maladie de Willebrand

déficit de la coagulation: -CongénitalHémophilies A et B Maladie de WillebrandDéficit congénital en facteur-AcquisHémophilie acquiseDéficit autoimmun en facteurs de coagulationDéficit non autoimmun (hémopathies, Kc, VIH)Hypovitaminose K (dénutrition, malabsorption)

excès de fibrinolyse-Congénital-Acquis:CIVDFibrinolytiquesLAM3 , cancers métastatiques

Cas particuliers et mécanismes complexesAnomalies vasculaires:ScorbutDysglobulinémie et amyloseAnticoagulants circulantsInsuffisance rénale et hépatiqueEndocrinopathieMédicamentsEhler Danlos.



syndrome myéloprolifératifinsuffisnace rénaletraitement (AAP)


déficit de la coagulation: -CongénitalHémophilies A et B Maladie de WillebrandDéficit congénital en facteur-AcquisHémophilie acquiseDéficit autoimmun en facteurs de coagulationDéficit non autoimmun (hémopathies, Kc, VIH)


Cas particuliers et mécanismes complexes:ScorbutDysglobulinémie et amyloseAnticoagulants circulantsInsuffisance rénale et hépatiqueEndocrinopathieMédicaments

Le facteur de Willebrand (vWF)Protéine clef de l’hémostase.

2 rôles:

• transport dans le sang du facteur VIII (cascade de la coagulation et formation de fibrine)

• rôle dans l’hémostase primaire (agrégation plaquettaire par l’interaction gp1b plaquettaire et vWF libéré par les cellules endothéliales et exprimé par le sous endothélium)

Glycoprotéine multimèrique

La maladie de Willebrand (vWF)

Maladie hémorragique congénitale la plus fréquente:

1% de la population

1/8000 avec forme symptomatique nécessitant un traitement (7000).

Grande variabilité phénotypique et génotypique.

Transmission autosomique dominante le plus souvent

(récessive type 2N et 3)

Trois types de maladie de Willebrand congénitales:

Déficit quantitatif: . Complet: type 3. Partiel: type 1

-Déficit qualitatif: type 2

.2A et 2M : défaut d’interaction du facteur Willebrand avec les plaquettes lié à des anomalies structurales distinctes du vWF (2A: multimérisation vW défectueuse)

.2B: vWF se lie aux plaquettes dans la circulation sanguine. L’organisme élimine ces amas de plaquettes de la circulation=>thrombopénie

.2N: Diminution de l’affinité du vWF pour le facteur VIII => Diminution du taux du VIII dans le sang circulant (idem hémophilie A)

Possibilité de maladie de Willebrand acquise.

La maladie de Willebrand (vWF): Clinique

• Type 1: syndrome hémorragique cutanéo muqueux discret ou banal (épistaxis, métrorragies) ou lors d’interventions (accouchement, extraction dentaire)

• Type 2: hémorragies cutanéomuqueuses (et saignements digestifs et gynécologique). Rarement grave.

• Type 3: complications hémorragiques potentiellement graves.

Type 1 50 à 75% Diagnostic à l’âge adulte

Type 2 1 à 30%

Type 3 <5%Diagnostic dans l’enfance

La maladie de Willebrand (vWF): BiologieTCA: - allongé ++dans formes 2N et 3

- normal ou peu augmenté dans les autres formes

Plaquettes: normales sauf forme 2B

TS / TO en général allongés.

Tests spécifiques: vW Ag, cofacteur ristocéine, VIII, multimères

La maladie de Willebrand (vWF): traitementMinirin : (desmopressine)

Forme IV ou nasale

Courte demi-vie

Dans type I, un peu dans type 2

Inefficace dans dans type 3

Concentré de vWF (+/-VIII)

en curatif d’un accident hémorragique aigu

En préventif (chirurgien, accouchement)

CI aspirine et AINS et intramusculaires.

La maladie de Willebrand (vWF) acquise:Tableau clinique et biologique de type 2

Syndrome hémorragique récent et variable.

Sujet âgé sans ATCD personnels ou familiaux

Attention : rechercher cause:

syndrome lymphoprolifératif, myéloprolifératif, néoplasie, MAI, IRn, médicament (dépakine,ciflox)

Plusieurs mécanismes associés:

-Autoanticorps

-Destruction vWF

-Adsorbtion vVF à la surface de cellules tumorales ou pqt ou médicaments

Les hémophilies A et B congénitales.-Formes majeures diagnostiquées dans la petite enfance.

-Formes non majeures:Révélation possible à l’âge adulte.

Garçon avec forme modérée (VIII ou IX >1%) ou mineure (>5%)

Fille conductrice (lyonisation)

Ecchymoses, métrorragies, hémarthrose rare.

Récessif lié à l’X

Hémophilie: biologieAllongement isolé du TCA

VIII bas IX bas

Éliminer vW Eliminer carrence vit K

Eliminer IHC

(dosage II, V, VII, X)

Hémophilie A Hémophilie B

Si le test des mélanges correcteurs ne normalise pas le TCA:

Attention hémophilie acquise.

Hémophilie: traitement

-Centres spécialisés.

-Traitement substitutif par concentré purifié de VIII ou IX

précoce lors d’accident hémorragique

en prévention lors de geste invasif

en « systématique » dans l’hémophilie majeure pour protéger l’articulaire

-Desmopressine (DDAVP) si hémorragie modérée et hémophilie non majeure.

-Novoseven si Ac anti VIII ou IX

Hémophilie acquiseLe plus fréquent des anticoagulants circulants: l’autoAc anti VIII

0,1 à 2 cas/an/million

-clinique: hémorragies profondes graves +++

(pas d’hémathrose)

-2 pics: .post partum

.>70 ans+++

-Cause retrouvée dans 1/3 cas:

cancer, hémopathie, MAI, infections…

-Idiopathique dans 2/3 cas

Hémophilie acquise: biologie

TCA allongéNon corrigé par mélanges correcteurs

Recherche vW négativeDosage autres facteurs NFacteur VIII<10%Quantification possible de l’inhibiteur

Pronostic vital engagé (20% décès)

Urgence thérapeutique

•Correction du syndrome hémorragique:

PPSB

Facteur VII recombinant (novoseven)

Facteur VIII porcin

•Eradication de l’auto anticorps:

corticoides

Immunosuppresseurs (endoxan, autres)

Le SCORBUT: •Clinique:

purpura vasculaire infiltré (orthostatisme)

gingivorragies, épistaxis

déchaussement dentaire

atteinte cardiaque, musculaire, phanères

•Carrence en vitamine C

rôle dans synthèse collagène

antioxydants, permet absorption fer et folates

carrence=> fragilité vasculaire

En général : dosage sérique proche de 0 (N: 5-15 mg/l)

•Traitement: vitamine C 1g/jour pendant 15 jours et apport fruits et légumes

•Maladie de la précarité.

Insuffisance rénale:

Dysfonctionnement plaquettaire complexe:

-Thrombopénie

- réduction de la sérotonine

- défaut de synthèse de vWF

- …

Insuffisance hépatique:-Diminution de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation

(rappel: TP bas avec facteur V bas, TCA moins concerné)

-Diminution de la synthèse des inhibiteurs de la coagulation (AT3)

-Diminution de la synthèse des inhibiteurs de la fibrinolyse

- Thrombopénie secondaire à l’hypersplénisme

Dysglobulinémie et amylose:•Dysglobulinémie monoclonale sans amylose:

- manisfestations hémorragiques chez 10% des patients avec myélome

(+/- dans Waldenström, MGUS, LLC, lymphomes si gammapathie)

- mécanisme immunologique:

interférence non spécifique entre l’immunoglobuline monoclonale et une des étapes de l’hémostase (fibrinoformation , fonction plaquettaire…)

surtout inhibiteur spécifique (anti-VIII, anti-vWF, anti-thrombine, anti-gp…)

•Amylose:

- manifestations cliniques dans 28%

- manifestations biologiques dans 50%

- mécanismes complexes:

fuite d’ATIII par Sd néphrotique

IHC avec défaut synthèse

déficit du X capté par les fibrilles amyloides dans amylose AL

thrombopathie, hyperfibrinolyse…

Médicaments:•Traitements impliqués de fait:

AVK, héparine, fibrinolytiques, AAP (et par extension AINS)

• Autres:

certains solutés de remplissage (HEA, dextrans),

pénicilline (description de thrombopathie si IRn)

dépakine (anomalies diverses mais asymptomatiques de l’hémostase)

L Asparaginase (hypofibrinogénémie)

Thrombopathies constitutionnelles:-Maladies rares

-Diagnostic possible à l’âge adulte.

-Présentation clinico-biologique très hétérogène, Sd hémorragique variable.

-Biologie: allongement du TS/TO+++ (coagulation N)

plaquettes N ou basses selon la pathologie

frottis sanguin pour anomalies morphologie plaquettaire

tests d’agrégations plaquettaire et des glycoprotéines membranaires

-Les pathologies:

Bernard-Soulier (anomalie gp1b)

Wiskott Aldricht (déficit granules plaquettaires et immunité cellulaire)

maladie des plaquettes grises (granules alpha vides)

thrombasthénie de Glanzmann (déficit quantitatif ou fonctionnel gp2b3a)

syndrome de Scott (anomalie phospholipides membranaires)

- Nécessité de prise en charge en milieu très spécialisé pour diagnostic et ttt.



syndrome myéloprolifératifinsuffisance rénaletraitement (AAP)





Thrombopathies acquises:

Etiologies diverses:

- syndromes myéloprolifératifs

- maladies auto-immunes (lupus, PTI)

- myélodysplasies

- valvulopathies sévères, CEC, prothèse vasculaire…

Mécanismes divers:

immunologique ou non

tableau biologique proche d’un glanzmann ou bernard soulier

Manifestations hémorragiques mineures souvent provoquées.

Remarque: Pas de syndrome hémorragique dans les syndromes des antiphospholipides (manifestations thrombotiques artérielles et veineuses)

La CIVD (coagulation intravasculaire disséminée):•Physiopathologie:

- activation pathologique et non contrôlée de la coagulation.

- le plus souvent: exposition non contrôlé du facteur tissulaire (lésions tissulaires d’organes riche en FT: prostate, placenta): polytrauma, obstétrique.

- autres méca: activation de la coagulation par les cellules cancéreuses.présence d’enzymes protéolytiques (venins…)

Conséquences: production de fibrine-> transformation de fibrinogène en fibrine-> activation des plaquettes-> consommation des facteurs de coagulation et des inhibiteurs

-> fibrinolyse IIre

•Manifestations biologiques: parfois anomalies dissociées en début de CIVD

TP ↓ TCA ↑ Fg ↓ plaquettes ↓ temps de thrombine↓

déficit de l’ensemble des facteurs de la coagulation

PDF , DDimères, complexes solubles

•Présentation clinique:- formes aigues:

microthromboses diffuses (peau, rein, poumon, cerveau) -> ischémie

manifestations hémorragiques, saignements aux points de ponction, choc

- formes chroniques: néoplasie, IHC…

thromboses microcirculatoires (IRn), signes hémorragiques discrets.

Mortalité 80% en absence de ttt.

•Etiologies:Infections (septicémies BG-, palu, rickettsies)

Obstétrique (hématome RP, Embolie amniotique, toxémie…)

Chirurgie lourde, polytraumatisme, brulure, accident transfusionnel, serpent

Néoplasie: prostate, poumon, pancréas, LAM3.

•Prise en charge: TTT étiologique++++

PEC spécifique: Aclotine (AT) dans sepsis, PCa (sepsis), PFC, CGR, Fg

pas de PPSB (risque thrombogène), héparine très discutée

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