trykksår¥rkurs...forekomst • 30 000 pasienter får trykksår hvert år i norge, dvs.50% av et...
TRANSCRIPT
Bente Bilstad
Plastikk-og håndkirurgisk poliklinikk
September 2016
Trykksår
Forekomst
• 30 000 pasienter får trykksår hvert år i
Norge, dvs.50% av et standard årskull
• 60 000 personer dør av komplikasjoner til
trykksår hvert år i USA-dvs.1 av 5000
innbyggere, altså nærmere 100 døde pr.år
i Norge, , 4 x antall trafikkdøde
NIFS 2008
Trykksår
En lokal skade i huden forårsaket av en
stans i blodtilfilførselen til området, oftest
forårsaket av trykk, skjærekrefter
el.friksjon, el. en kombinasjon av disse
faktorene
Dealey 2004
Utvikling av sår
Trykk/drag/ødem Opphevelse av
Trykk/drag/ødem
Reperfusjon
Dannelser av reaktive
oksygenradikaler
Inflammasjon Økt behov for
oksygen Reaktivt stress
•Iskemi
•hypoxi
•ascidose
Sår
Langøen 2010
Langøen 2010
Trykksår kategoriseres etter hvor
langt ned i hudlagene/vevet
skaden går.
De ulike kategoriene 1-4
• Grad 1- hudrødme, forsvinner ikke ved trykk
• Grad 2- epitelskade,-blemmer, sprekker
el.hudavskrapninger
• Grad 3- fullhudskade u/dyp sårhule ned i subcutis.
Ofte underminering
• Grad 4- fullhudskade m/dyp sårhule
og vevsneksrose inn til underliggende ben,
sene eller fascie
Trykkspor - rødme som går vekk
http://www.epuap.org
Trykksår kategori 1 - rødme
som ikke går vekk
http://www.epuap.org
Trykksår kategori 2 – overfladisk hudskade / hudavskrapning
Trykksår kategori 2 starter ofte som
hudavskrapning på setet, eller som væske- eller
blodfylt blemme på hælene.
Hudavskrapning Hematom
http://www.epuap.org
Trykksår kategori 3 – fullhudsskade ned til underhud / subcutis
Trykksår på setet. Stor forskjell i alvorlighetsgrad!!
NB! Legg merke til cyanotisk hud på bilder til høyre.
Fibrinbelagt Cyanotisk hud Cyanotisk hud. Infisert
sår?
www.saar.dk, www.hudlegekontoret.dk,
www.saarheling.dk, www.epuap.org
Trykksår kategori 4 - vevsdød ned til
underliggende ben, sene eller
muskelfascier
Ved blottlagt beinvev er det pr. definisjon en
osteomyelitt!
Sår på sete Sår på hæl, kort
avstand inn til beinvev
www.hospitalsenhedmidt.dk, www.epuap.org
Sår på hæl med
blottlagt beinvev
Ikke kategoriserbart trykksår
• Ikke mulig å fastsette trykksårets egentlige dybde fordi sårbunn er
dekket av dødt vev/nekrose
• Stabil sårskorpe på hælene (tørr, fast, intakt uten rødme eller
fluktuasjon) fungerer som «kroppens naturlige» (biologiske) plaster og
bør derfor ikke fjernes
http://www.epuap.org
«Bare litt rød hud……..»
Subcutis/underhuden er mindre motstandsdyktig mot trykk og
forskyvning enn epidermis /overhuden og dermis/lærhuden. Dette er
årsaken til at trykksår er større i dybden enn på overflaten («krater»)
Samme pasient – bilder tatt med 1 dags mellomrom………..
Begynnende trykksår selv om det ikke er
hull på huden!!
Utsatte områder
• Trykk fra underlaget
møter bein
• Over alle beinfremspring
• Obs haken!
Risikopasienter
• Nedsatt bevegelighet, sengeliggende el.rullestol
• Nedsatt sirkulasjon
• Feilernærte, spes.kalori/ proteinmangel
• Inkontinente for urin/avføring
• Høy alder,demens
• Vekttap
• Ekstremt magre/overvektige
Risikopasienter forts.
• Bevisstløshet(narkose),anemi,dehydrering,hypotoni,ventrikkelsonde,kateter
• Statistisk høyest risiko for pasienter med fraktur i proximale femur,multippel sklerose og tverrsnittslesjoner
• Ødem
• Spasmer
• Arteriosklerose
• Kroniske sykdommer,for eksempel DIA
• Røyking
• Deformiteter for eksempel som følge av reumatoid artritt
Risikofaktorer Ytre faktorer:
Trykk = Vanligste faktor. Økt trykk i vev
-> kapillærene klemmes sammen -
>iskemi.
Skaden = Mest utbredt nært bein, i
subcutant vev og muskler. Lett å
feilberegne skadeomfanget.
Forskyvning = Forskyvning av dypere
vev i forhold til huden.
Friksjon = Hvis pasienten blir ’slept’ i
sengen. Øverste cellelaget skrapes
bort -> pasienten er mer utsatt for
skade.Oppstår lettere ved fuktig hud.
Tilstander som
gir økt risiko Akutte sykdomstilstander;
• Hypotensjon
• Sterke smerter
• Hjertesvikt
• Bruk av beroliggende
medikamenter.
• Sjokk -> til redusert
kapillærgjennomblødning i
huden og disponere for
decubitus.
• Undersøkelse og flytting av
risikopasient fra operasjon-
/undersøkelsesbord.
Oland 2001
Sykdommer som
gir økt risiko
• Diabetes
• Cancer
• Lever- og nyreskade
• Muskelatrofi
• Nevrologiske lidelser; MS, cerebral insult,
paraplegi.
• Lungesykdom
• Ryggmargsskade
Lindholm 2008
Forebygging
• Kvalifisert personale • Risikovurdering innen 4 timer etter innkomst • Iverksette tiltak straks, evaluere jevnlig! • Huden inspiseres daglig, må holdes ren og
smidig • Ny vurdering hvis tilstand endres • Dokumentering tilgjengelig for alle
behandlere/pleiere • Kontakt med ergoterapeut
Bjerke og Lunde, forelesning v/HSH, avd. HGSD. 11.03.10
Hudpleie-forebygging og
behandling • Unngå fuktighet med:
barrierekrem
hydrokolloid plate
semipermiabel film
absorberende bandasjer
inkontinenshjelpemidler
tørre klær
• Unngå uttørking og sprekkdannelse i huden:
vaskemidler med nøytral ph
vaskekrem
dusjoljer
barrierekremer
fuktighetskremer
sjeldnere vann og såpe
skylle såpen av huden!
Hvordan forebygge og
behandle trykksår
1) Trykkavlastning, 100%.
Ulike avlastninger kan være:
a) Leiring
Anbefales 30 graders sideleie -> trykket
fordeles utover hele kroppen.
«Det eneste du aldri skal legge
på et trykksår, er pasienten
selv….» Sir Ludvig Guttmann
b) Stillingsendring
• Gir avlastning av trykkpunkter.
• Tilstrebe posisjonsendring min. hv. 2 time.
• Aktuelt å sove på magen om natten?
• Ikke gli ned i stolen
• Hjertebrettet heves max 30 grader.
c) Forflytningsteknikk
• Bruk hjelpemidler riktig slik at huden og
muskulaturen ikke utsettes for ytterligere
drag/forskyvning.
d) Trykkavlastende madrasser
Overmadrass v/liten- middels risiko;
• Temperert følsomt skum
• Statisk luft
• Dynamisk luft ved dårlig allmenntilstand
Madrass v/høy risiko/oppstått decubitus;
• Statisk luft
• Dynamisk luft
Flyteseng kan benyttes i særlige tilfeller.
Skum madrasser kan redusere forekomsten av
decubitus hos risikopasienter, sammenlignet med
standard sykehus madrasser.
.
McInnes et al.2009
Hvordan ser madrassene ut?
• Temperatur følsomt skum
• Statisk luft
• Dynamisk luft
Hva sier forskningen?
• Skum madrasser som alternativ til vanlig sykehus madrass, kan redusere forekomst av trykksår hos risikopasienter.
• Trykkavlastende madrasser på operasjonsbord kan redusere forekomsten av postopr.trykksår.
McInnes et al. 2009
E) Andre trykkavlastende hjelpemidler
• Bandasjer; hydrokolloidplater,
semipermeabel film, absorberende
bandasjer, filt og silikonavlastninger.
• Hjelpemidler fylt med fiber, skum, gele og
luft.
2) Lokal behandling av trykksår
• Fjerne nekrose og sårvæske samt bevare et
fuktig sårmiljø.
• Skiftefrekvensen avhenger av grad,
sekretmengde, forurensing (urin/fæces),
inflammasjon, infeksjon og bandasje valg.
Utredning
• Ernæringsstatus
• Blodprøver (mtp.ernæring og infeksjon)
• Dyrkning fra sår hvis tegn til infeksjon
• Røntgen hvis mistanke om osteomyelitt
• Årsaksvurdering
Kategori 1
– Trykkavlastning
– Bandasje. Ex: Hydrokolloid, skumbandasje eller Polyurethanfilm
– Hudfilm. Ex: Cavilon
– Håndtering av evt. urin og fæces
– Dempe inflammasjon
Kategori 2
• Trykkavlastning
• Nekrosectomi
• Vaske m/ vann, tp. NaCl 0,9%,
Prontosan
• Hindre infeksjon i såret
• Hindre masserasjon (oppbløting)
• Zinkpasta 40% rundt sårkanten evt. Cavilon
• Skum bandasje
• Håndtering av evt. urin og fæces
Kategori 3
• Trykkavlastning
• Nekrosectomi
• Vaske m/ vann, tp. NaCl 0,9%,Prontosan
• Måling av sårvolum
• Zinkpasta 40% rundt sårkanten evt. Cavilon
• Bandasje. Ex: skumballer, hydrofiber, pasta, jod,
honning, hydrogel.
• Håndtering av evt. urin og fæces
Kategori 4
• Samme som ved grad 3
• Aktiv sondering av såret
• Måling av størrelse m/sonde
• Sårhulespyling
• Utelukke osteomyelitt eller behandle dette om
påvist
• Håndtering av evt. urin og fæces
Annet som er gunstig ved lokalbehandlingen:
– Skift v/behov, ikke for ofte
– Dokumenter utviklingen i en sårjournal, ta bilder
– Unngå nedkjøling av såret
– Tett oppfølging av få personer
– Pasienten oppfordres til å følge med selv
Tre spørsmål: 1. Har pasienter trykksår fra før?
2. Har pasienten behov for hjelp til stillingsendring i
stol og/eller seng?
3. Tror du det er sannsynlig at pasienten kan få
trykksår under innleggelsen?
Hvis ja på ett eller flere av disse spørsmålene har
pasienten trykksår-risiko
Mange typer screeninger
3) Sårrevisjon
Necrosectomi
• Nekroser skal alltid fjernes.
• Tørre nekroser kan fungere som forbinding,
revideres etter som de løsner.
• Hos diabetikere eller v/mistanke om
underliggende infeksjon skal nekrosectomi
utføres.
Mekanisk debridement
Et eksempel: underminering
Før nekrosectomi Etter necrosectomi
4) Vakum og larver
Vakum
• Kan vurderes v/ grad 3 og 4
• Brukes tidlig i forløpet
• Necroser fjernes før vakum bruk
• OBS v/ fistler til interne organer!!
Larver
Hvis gul nekrose og det er vanskelig med
debridering eller nekrosectomi, kan larver være
et alternativ
-> smertefritt, skånsomt og effektivt.
Ikke larver dersom fistler (sinuser).
5) Kirurgisk rekonstrusjon
• Direkte sutur
• Fjerning av beinfremspring
• Delhudstransplantasjon
• Fullhudstransplantasjon
• Lokale lapper. Ex: fasciokutan eller mykokutan
Disse alternativene har som oftest dårlige resultater
6) Andre faktorer som vil være med på å
bedre behandlingen er:
A) Røykeslutt • Røyking påvirker makro- og
mikrosirkulasjonen negativt.
• Karbonmonoksid bindes til
hemoglobinet.
• Fører til vasokonstriksjon->
vevshypoksi påvirker det
lokale vevet -> økt
mottagelighet for
infeksjoner.
• Røyk gir dårligere kosmetisk
resultat av sårtilhelingen.
• Røyking øker behovet for C-
vitamin med 40%.
B) Ernæring
• Vitamin A-
forsvarsmekanisme
og sårtilheling.
• Vitamin B og Tiamin-
karbohydrat og
energiomsetning i
kroppen.
• Vitamin C- sårtilheling
og forsvar mot
infeksjoner.
Andre næringsstoffer
• Jern- hemoglobin-> transporterer oksygen til såret. Oksygenet = grunnelement i dannelsen av kollagen, granulasjonsvev og epitelisering.
• Proteiner- dannelse av leukocytter, fibroblaster, kollagen og angiogenese.
• Karbohydrat- største energikilde.
• Zink- mangel gir red. cellevekst og proteindannelse.
c) Væsketilførsel
• Væsketilførsel- unngå
dehydrering.Vann-> viktig del av blod
og sirkulasjonen i kroppen.
• Sår som væsker-> øker risikoen for
dehydrering. Lite væske -> lavere
blodvolum -> dårligere transport av
oksygen og næringsstoffer til såret.
• 30 ml/kg/døgn væskeinntak
• Suppler evt. m/næringsdrikker,-Cubitan
Internasjonal STOPP trykksår
dagen
• Hvert år den tredje torsdagen i November i
Oslo. Utpekes av ulike sårpleieselskaper
• 17.november 2016
• http://www.epuap.org/stop-pressure-ulcer-
day/
Nyttige nettsteder
• http://huden.akademiskweb.com/
• http://www.saarbogen.dk/saarbogen/forside.asp
?MIId=10
• http://www.nifs-saar.no/ Her finner dere mange
lenker videre til andre nettsteder
• http://www.ewma.org/english/english.htm
• www.pasientsikkerhetsprogrammet.no
• www.epuap.org
Diskusjon