Tubal Hastalıklarda IVF mi? Cerrahi mi?

Prof. Dr. Hulusi Bülent Zeyneloğlu

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum AB

Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Ünitesi

Fallop Tüp Patolojisi

Distal tubal hastalık %85; Pelvik inflamatuvar koşullar sonucu oluşur

Enfeksiyon, endometriozis, abdomino-pelvik cerrahi

Hidrosalpenks

Bipolar hastalık Tüpün hem proksimal, hem de distal ucunun

etkilendiği durumdur

Tanı

HSG

USG: HyCoSy (HyFoSy)

CAT

Hidrolaparoskopi

Selektif Salpingografi

Laparoskopi

Altın Standart

Tubal Cerrahi Gelişimi 1970’lerdeki mikrocerrahi kuralları başarıyı

artırmıştır.

Distal tubal hastalık-Hidrosalpenks

Peritubal adezyonlar değil, tubal mukozal adezyonlar en belirleyici faktördür (Vasquez 1995) Sınırlı filmsel adezyonlar, <3cm dilate ve ince, katmanlı duvarı

olan tüpler,

İyi korunmuş tubal mukoza varlığında hidrosalpenks için rekonstrüktif cerrahi sonrasında GH %77 ve ektopik GH %4 civarındadır (Boer-Meisel 1986)

Tubal mukoza LS ve HSG tarafından değerlendirilebilir. Ancak salpingoskopik değerlendirme daha hassastır. (Déchaud 1998). Sık kullanılmayan bir yöntemdir.

Puttemans Salpingoscopy Classification-1987

Grade I normal mucosal folds

Grade IIMajor folds separated and flattened, however, otherwise normal

Grade IIIFocal adhesions throughout the mucosal folds

Grade IVExtensive adhesions and/or flattened areas throughout the

mucosal folds

Grade VTotal disappearance of mucosal folds

Salpinkoskopi

Salpingoskopi Değeri

Marana R, Hum Reprod 1999;14::2072

Distal tubal Lezyonlarda Laparoskopi

İntraoperatif Hidrotubasyon Fertiliteyi Artırıyor.

Cerrahiden hemen sonra tubal yıkama gebelik oranlarını artırırken, post operatif yıkama veya hiç yıkamama gebelik oranları aynı kalır. 20mm Ringer Laktat + 80.000 IU Gentamisin + 5

mg Dekzametazon

Zhengyu, 2013 Arch Gynecol Obstet

Techniques for pelvic surgery in subfertility

Distal tubal lezyonlarda laparoskopi

Yazar # YapılanSüre IU.GH% Ekt.GH% DH%

Fayez, 1983 14 fimbriopl 2y 21 14 21

19 salpingoneos 2y 0 11 0

Daniell, 1984 21 salpingost 18ay 19 5 10

Dubuisson, 1990 30 fimbriopl 18ay 26 10 23

34 salpingoneos 18ay 29 3

Audebert, 1991 24 fimbriopl 2y 17 4 ?

Mc Comb, 1991 22 salpingost >1y ? 5 23

Dubuisson, 1994 81 salpingost 3-60ay32 5 32

Audebert, 1998 35 fimbriopl 2-5y 51 23 37

Laparoskopik AdezyolizisYazar # Takip IU-GH% Ekt-GH% DH%

Bruhat, 1983 66 (orta) >18 ay 55 8 ?

27 (şidd.) 44 7 ?

Fayez, 1983 49 2 yıl 57 4 47

Donnez, 1983 32 (avask) 18 ay ? ? 62

22 (vask) ? ? 50

Gomel, 1989 92 >9 ay 62 5 59

Contraindications to Tubal Surgery

Frozen pelvis

Extensive ampullo-infundibular tubal resections for sterilization

Extensive intra-ampullary adhesions @HSG and confirmed during the diagnostic phase of laparoscopy after opening the hydrosalpinx

Genital tuberculosis or sequelae

Additional infertility factors

Cerrahi Ektopik Gebelik Riskini Artırır

EP

IUP

Total

Taylor, Fertil Steril, 2001

Ektopik Gebelik Prediktörleri

Bilateral Cerrahi Orta derecede hasar

görmüş tubal mukoza Daha önceki PID

atakları+ FHC Sendromu

Unilateral Salpinjektomi veya PTL Gebelik Şansını Artırır

Ortalama gebe kalma süresi 5.6 ay

Ektopik gebelik yok

Sagoskin, Hum Reprod 2003

Konservatif mi, Radikal Cerrahi mi?

ESEP ÇalışmasıLancet 2014

Tubal Hastalık ve IVF

İlk insan IVF gebeliği intrauterin olmayıp, ektopik idi. Steptoe PC & Edwards RG, 1976

“Proksimal tubal okluzyon Şiddetli tubal hastalığı olan hastalarda IVF öncesi uygulanmalıdır!” Steptoe PC, 1979

“Tubal faktörü olan hastalar IVF’de daha az gebelik şansı vardır.” Englert Y, 1987

Results of 3 Meta-analyses

Strandell A, Hum Reprod Update, 2000

Salpenjektomi Gebelik Hızını Artırır mı?

0.1 1 10 100

Strandell et al, 1999

Dechaud et al, 1999

Common OR

Strandell et al, 1999

Dechaud et al, 1999

Common OR

Overall1

Bilateral Hydrosalpinges1

Ultrasound Visible Hydrosalpinges1

Bilateral and ultrasound visible Hydrosalpinges1

Odds ratio ± 95% confidence intervals

Favours Salpingectomy GroupFavors Non-intervention Group

Ongoing Pregnancies/Delivery

Implantation

Pregnancy

1 Strandell et al, 1999

0.1 1 10 100

Strandell et al, 1999

Dechaud et al, 1999

Common OR

Strandell et al, 1999

Dechaud et al, 1999

Common OR

Overall1

Bilateral Hydrosalpinges1

Ultrasound Visible Hydrosalpinges1

Bilateral and ultrasound visible Hydrosalpinges1

Odds ratio ± 95% confidence intervals

Favours Salpingectomy GroupFavors Non-intervention Group

Ongoing Pregnancies/Delivery

Implantation

Pregnancy

1 Strandell et al, 1999

Power=0.43Power=0.43

Zeyneloglu, HB: Current Opinion Obst Gynecol 2001 13/3

Hidrosalpinks: IVF

Hidrosalpenks: IVF oklüzyon

Salpenjektomi Over Rezervini Azaltır mı?

Grynnerup A: 2013

Tubal Ligasyon Over Rezervini Azaltır mı?

Cerrahi Başarısız Olduğunda

Tubal Cerrahi mi? IVF mi?

Şu ana kadar bu iki yöntemi karşılaştırmış randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır.

Tubal Anastomoz veya IVF

Cetin, 2013 Laparoendosc Adv Surg Tech A

Tubal Anastomoz veya IVF

Tubal Anastomoz Kümülatif GH (Boeckxstaens, 2007 Hum Rep)

37y altı : IVF için %52, Cerrahi için %72 37y üstü :IVF için %51, Cerrahi için %36

Mikrocerrahi (Schippert 2011, Fertil Steril)

Mikrocerrahi sonrası GH: %43, IVF sonrası GH:%28

Ektopik Gebelik Riski (Schippert, 2012 Arch Gynecol Obstet)

Cerrahi sonrası %7.9, IVF sonrası 5.6

Ektopik Gebelik Riski-IVF

Hidrosalpenks: Cerrahi veya IVF

Chanelles, 2011

Robotik Cerrahi – Tubal cerrahi

İlk rapor 1999y (Falcone)

Laparotomi ile benzer ekonomik, ve daha az hastane süresi (Dharia Patel 2008)

Tüm Robotik Cerrahi avantajları geçerli.