Tussen protectie en paternalisme: medisch-ethische toetsing van gedragswetenschappelijk onderzoek in de GGZ

Congres Wetenschappelijk onderzoek in GGz-land23 september 2005

Dr. Joop van den BogaardGGZ Midden-BrabantMETIGG

1

Probleemstelling

• Principes Medische Ethiek: autonomie, weldoen/niet-schaden, rechtvaardigheid

• “Doe wel en zie niet om?”

• Spanning weldoen – autonomie, protectie – paternalisme

• Spanning extra pregnant voor ethiek van gedragsweten-

schappelijk onderzoek in de GGZ

2

Opbouw lezing

• Inleiding

• Medisch-ethische toetsing: WMO, organisatie, METIGG

• Knelpunten bij medisch-ethische toetsing van gedragswetenschappelijk onderzoek

• Oplossingen

• Conclusies

3

Medisch-ethische toetsing (1)

• Waarom toetsing? -> Waarom onderzoek?

• Korte historie: van Pruisen, via Neurenberg en Helsinki, naar Den Haag

• Totstandkoming WMO: Wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek met mensen

• WMO: motieven en doel (bescherming proefpersoon tegen risico’s en bezwaren van onderzoek zónder de vooruitgang van de medische wetenschap te belemmeren)

4

Medisch-ethische toetsing (2)

• Uitgangspunt WMO-systematiek: vastleggen ‘algemeen geaccepteerde’ normen en zorgvuldigheidscriteria t.a.v.– Ethische en wetenschappelijke aanvaardbaarheid van het

onderzoek

– Informatie en toestemming van de patiënt

– Verzekering proefpersonen

– De toetsingsprocedure

• Reikwijdte WMO: van ‘experimenten’ naar ‘medisch-wetenschappelijk onderzoek’

5

Medisch-ethische toetsing (3)

WMO: actoren, taken, overige organisaties en kaders

• CCMO: toetsing, erkenning METC’s, registratie, toezicht en richtlijnen

• METC’s: N=34, zelfstandige bestuursorganen, beoordelen protocollen, samenstelling

• Verrichter en uitvoerder

• Proefpersoon

• WMA, EU, NVMETC, NOMET

• Overige wetten

6

Medisch-ethische toetsing (4)

Cijfers (CCMO: Jaarverslag 2004, database website)

• Getoetst in 2004: 1809 protocollen, 242.000 proefpersonen, per jaar 360.000 ppn

• 40% Observationeel onderzoek (57% van de ppn), 37% geneesmiddel, 23% overige interventies

• > 90% met wilsbekwame volwassenen; 1/3 is multicenter

• Interventies: 33-50 psychosociaal, psychofarmaca?

• Aandeel gedragswetenschappelijk onderzoek: 10% ??

7

Medisch-ethische toetsing (5)

8

• Afbakening ‘gedragswetenschappelijk’

METIGG: de enige categorale METC voor de GGZ

•Maart 2004, fusie TCPWO, TCZ, Trimbos-instituut

•Twee ‘kamers’, in 2004 36 WMO-protocollen (12e plaats), 19 deelnemende instellingen

•Relatief weinig artsen, veel gedragswetenschappers, niet-instellingsgebonden maar contactpersonen, veel ‘industrie’-onderzoek, vaak ‘horen’ onderzoeker

Intermezzo: Paternalisme

“… een psychiater handelt paternalistisch wanneer hij de intentie heeft “wel te doen” en zijn handelen onafhankelijk is van de actuele wensen, keuzen en acties van de patiënt.” (Berghmans, 1992)

• Paternalisme naar wie?: patiënt, onderzoeker, instelling

• Gepercipieerd paternalisme, macht en bureaucratie

• Paternalisme en evidence-based practice

9

Knelpunten bij toetsing gedragswetenschappelijk onderzoek in de GGZ (1)

1. Onduidelijkheden WMO tav reikwijdte• Wanneer ‘medisch-wetenschappelijk’? Te ruime

omschrijving van ‘medisch’ (Welie e.a., 2004)?

• Wanneer inbreuk op (psychische) integriteit (in de GGZ)?

2. Kenmerken sector GGZ• Beperkte onderzoekstraditie (‘perifere’ instellingen)

• Soms ingrijpende (psychotherapeutische) interventies

• Kwetsbaarheid en emancipatie (patiënt, familie)

10

Knelpunten (2)

11

3. Kenmerken doelgroep: psychiatrische patiënten • Risico’s (extra) en belastbaarheid

• Mondigheid psychiatrische patiënt i.h.a. meer ónder- dan overschat (Eijkman, 1994)

• Psychisch ziek wilsonbekwaam, gedwongen opgenomen wilsonbekwaam; ‘recht op deelname’

4. Beoordelen impact vragenlijsten• In relatie tot type onderzoek, basisbelasting

(standaardpakket), aard van de vragen, persoonlijke en culturele kenmerken

• Depressie, suïcidaliteit, angst, wanen, agressie, integriteit

Knelpunten (3)

12

5. Patiënteninformatie en informed consent

• Volledig informeren versus goed informeren; ‘contract’ beslisingsondersteuning

• Alleen onderzoek naar beïnvloeden ‘gunstige’ beslissing

• Specifiek: tijdelijke of blijvende cognitieve beperkingen

• Het zit niet goed met informed consent (Eysink & Friele, 2004)

‘Oplossingen’

13

• Beperken omschrijving ‘medisch’? Reikwijdte WMO verbreden (WWO, Gezondheidsraad), gespecialiseerde METC’s (samenstelling) of eigen toetsingscommissies?

• Patiëntenperspectief grotere rol in onderzoek en bij toetsing

• Nazorg en ‘continuïng review’

• Patiënteninformatie en informed consent verbeteren: 7 aandachtspunten, werkgroep

• SOP voor beoordeling onderzoek met vragenlijsten (METIGG)

• ‘Wel doen’ technisch-professioneel en relationeel (Kortmann): niet meer regels (onderzoekers) maar opbouwen en onderhouden vertrouwen en ‘relaties’ (onderzoeks’groepen’)

Conclusies

14

• Er is nog genoeg te doen, te verbeteren

• Onderzoek nodig naar toetsingsproces

• METIGG heeft bestaansrecht, belangrijke rol

• Patiëntenperspectief

• Paternalisme – protectie: vruchtbare spanning !

• Voorbeelden waar het mis ging!