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U.E. 5.6 ; Mémoire de recherche

Promotion 2010-2013 Semestre 6

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Sommaire Introduction ................................................................................................................................ 5

1. De la situation de départ à la question de départ ................................................................ 6

1.1 Description de la situation d’appel .............................................................................. 6

1.2 Du questionnement à la question de départ ................................................................ 6

2. L’identité professionnelle infirmière .................................................................................. 8

2.1 La construction de l’identité professionnelle ............................................................... 8

2.1.1 L’identité un phénomène complexe ...................................................................... 8

2.1.2 Une notion française ............................................................................................. 8 2.1.3 Le métier faisant définition................................................................................... 8 2.1.4 L’approche organisationnelle ................................................................................ 9

2.2 L’identité infirmière ................................................................................................... 10

2.2.1 Construction de l’identité chez l’étudiant ........................................................... 10 2.2.2 Le rôle propre en question .................................................................................. 11 2.2.3 Une redéfinition du rôle propre ? ....................................................................... 11

2.2.4 Le sale boulot ..................................................................................................... 12 2.2.5 Un déplacement renouveau de l’identité ? ......................................................... 12

2.3 La profession infirmière en psychiatrie ..................................................................... 13

2.3.1 Historique de la profession en général ............................................................... 13 2.3.2 Des dates marquantes ......................................................................................... 13

2.3.3 Un volume horaire de formation en baisse ......................................................... 14 3. La réflexivité..................................................................................................................... 15

3.1 Le référentiel de 2009 ................................................................................................ 15

3.2 La réflexivité .............................................................................................................. 15

3.3 La place de la réflexivité dans le soin et hors du soin ............................................... 17

4. Les infirmiers en psychiatrie ............................................................................................ 19

4.1 Un groupe spécifique ................................................................................................. 19

4.2 La formation en psychiatrie ....................................................................................... 19

4.3 Vers un master ? ......................................................................................................... 20

5. L’exploration de terrain .................................................................................................... 22

5.1 Méthodologie des entretiens ...................................................................................... 22

5.2 Les difficultés ............................................................................................................. 22

5.3 Les soignants .............................................................................................................. 22

5.3.1 L’identité ............................................................................................................. 22 5.3.2 Des compétences autres ...................................................................................... 23 5.3.3 Le rôle propre ..................................................................................................... 23 5.3.4 L’accompagnement par les pairs ........................................................................ 24 5.3.5 La clinique de soi ................................................................................................ 25 5.3.6 Quelles compétences ?........................................................................................ 25

6. La question de recherche .................................................................................................. 26

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U.E. 5.6 ; Mémoire de fin d’étude


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Conclusion ................................................................................................................................ 27

Bibliographie ............................................................................................................................ 28

Abstract ..................................................................................................................................... 30

Annexes .................................................................................................................................... 31

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Introduction

L’année 2009 a vu la mise en place d’un nouveau référentiel de formation en soins

infirmiers. Le volume horaire de formation en lien avec la santé mentale est de 80 heures de

théorie et au minimum 175 heures de stage clinique. Le plan de santé mentale de 2005 -2008

a mis en exergue la nécessité d’un approfondissement en santé mental suite à la disparition du

diplôme d’Infirmier de Secteur Psychiatrique (ISP) et l’arrivée d’infirmiers formés sur le

référentiel de 1992. Cet approfondissement fut nommé consolidation des savoirs. Cet

accompagnement se fit grâce à la fonction de tuteur ; fonction exercée par des ISP. Ce

dispositif permit aux nouveaux diplômés d’appréhender les spécificités du travail infirmier en

santé mentale. Actuellement les ISP commencent à être de moins en moins nombreux dans

les services intra hospitaliers: effet naturel de la pyramide des âges, changement de lieu

d’exercice (hôpital de jour), intégration dans le corps infirmier diplômé d’état et exercice

dans d’autres champs de la santé. Cette disparition fait craindre une perte de connaissance, de

savoirs faire et d’une vision du travail infirmier en psychiatrie.

Ma découverte de la psychiatrie se fit au cours du semestre 4 lors de stages en intra et

extra hospitalier. Les situations rencontrées lors de ces stages modifièrent mes représentations

d’étudiant en formation : soins sous contraintes, violence verbale voire physique. Ces

situations remirent en cause un modèle soignant que je faisais mien. Ce que je croyais être des

valeurs fondamentales telles que l’adhésion du patient, la bienveillance furent perturbées. Cet

accompagnement dans ce bouleversement se fit grâce au personnel infirmier du service. Il

faisait intervenir tout à la fois des remédiations immédiates, des apports théoriques. Je

constatais des échanges quotidiens sur leur exercice afin de toujours améliorer leur pratique

de soins. Ces analyses de pratique me permirent d’appréhender le soin sous un autre aspect

mais avec ces valeurs fondamentales toujours présentes.

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1. De la situation de départ à la question de départ

1.1 Description de la situation d’appel

Lieu : Service de psychiatrie intra hospitalier, chambre de la patiente et cabine de douche.

La patiente : Mme B, 51, est connue du service pour schizophrénie dysthimique,

diagnostiquée à l’âge de 19 ans. Elle est suivie par le CMP (Centre-Médico-Psychologique) et

fut déjà hospitalisée pour des états de catatonie. Elle est hospitalisée pour décompensation, en

soins psychiatrique sur demande d’un tiers. Elle arrive dans le service en état de catatonie

stuporeuse : mutique, amimique, clinophile, ne voulant pas s’alimenter, manifestant une

opposition « passive » lors des sollicitations pour effectuer les soins d’hygiène et pour

s’alimenter, avec une tendance à la potomanie. De plus Mme B urine dans son lit, ce qui

nécessite des soins d’hygiène fréquents.

La situation : Au début de son hospitalisation, Mme B consent à suivre les soignants pour

prendre sa douche et s’alimenter après plusieurs minutes de négociation. Elle manifeste une

opposition verbale par quelques « non », sans manifestation physique active. Lors de la

douche elle a besoin d’être guidée pour ses gestes d’hygiène et pour ne pas s’égarer dans le

service.

Une semaine après son entrée, Mme B commence à manifester une hostilité de manière plus

active, se débattant, criant et verbalisant des « foutez moi la paix, lâches moi ». Les soins

deviennent plus durs à effectuer et requièrent à certains moments deux, voire trois soignants

pour lui faire quitter son lit, l’amener à la douche. Les cabines de douches sont au nombre de

trois. Elles donnent sur le couloir du service et sont partagées avec les autres patients. La

cabine de douche est exigüe, elle mesure 2 mètres sur 1, séparée en deux par un rideau de

douche permettant de laisser un espace intime aux patients.

L’opposition de Mme B m’oblige à plusieurs reprises à la contenir physiquement pour la

maintenir dans la cabine de douche car elle veut en sortir nue, mouillée. La principale

difficulté dans ces situations de soins est pour moi d’accepter une modification dans le peu de

contact physique que j’ai avec la patiente. Ma représentation du toucher soignant se devant

d’être doux, enveloppant, signifiant mon empathie avec pour but d’apporter un (ré)confort au

patient est bouleversée. Dans cette situation, ma principale difficulté est d’avoir un toucher

ferme mais non violent, contenant pour la patiente et d’utiliser comme vecteur de l’expression

de ma volonté soignante, non pas le toucher, mais la parole ; Tout en ne sachant pas si mes

mots étaient correctement reçus par la patiente.

J’évoque mes questionnements avec l’équipe lors des transmissions et celle- ci me fait

part aussi de ses difficultés avec la patiente. La discussion porte sur les possibles origines de

ce changement de comportement, sur le déroulement des autres hospitalisations de Mme B.

Le reste du temps est consacré à l’expression des membres de l’équipe sur ces obstacles à la

prise en soin de Mme B et aux attitudes que nous pensons appropriées.

Cette situation me conduit à m’interroger sur différents aspects.

1.2 Du questionnement à la question de départ

Quelle est la fonction d’une équipe dans un service de psychiatrie ? Dans cette situation l’équipe, au delà de l’aspect formateur, me fit part aussi de ses

interrogations et surtout me fit comprendre que certes la contrainte existait mais qu’elle était à

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mettre en lien avec mes valeurs professionnelles : devions nous laisser Mme B sans soins

d’hygiène ?

En quoi la communication avec les patients psychotiques est elle singulière ?

Un patient psychotique décompensé perd pied avec la réalité. Il reconstruit via son délire une

néo-réalité. Cette néo réalité peut altérer la communication avec autrui. Il en découle que les

relations avec un patient souffrant de troubles psychotiques peuvent être déstabilisantes pour

un infirmier débutant.

Comment concilier une perception positive de notre métier et des situations dans lesquelles

une certaine violence est présente ? En quoi remet-elle en question la perception de nous

mêmes ? En effet, cette situation se déroule lors d’un stage du semestre 4, mon identité

infirmière en devenir me pousse à intégrer certaines valeurs professionnelles. Or lors de ces

soins elles me parurent remises en question.

En effet, l’abord de patients souffrant de pathologies mentales fait appel à des théories qui si

elles sont complémentaires peuvent être aussi en apparente opposition (vision

psychanalytique versus vision organiciste). Or tout le travail de l’infirmier en psychiatrie est

d’appréhender une réalité à travers des prismes théoriques différents. Cela nécessite un

constant aller retour entre la pratique et la théorie afin d’aboutir à la construction d’une vision

soignante particulière, structurante d’une identité professionnelle.

Ces questions mettent en lumière deux aspects :

Le premier sur une identité soignante spécifique à la psychiatrie et le deuxième sur place de la

réflexivité dans la construction de compétences spécifiques au travail en psychiatrie.

J’ai donc abouti à la question de départ :

En quoi la réflexivité sur les pratiques de soins infirmiers pour une patiente en service

fermé de psychiatrie participe à l émergence d’une identité professionnelle pour un

jeune diplômé ?

J’aborderai cette question d’un point de vue sociologique de manière générale puis plus

spécifiquement infirmier. Ensuite je caractériserai la réflexivité. Je mettrai en lien ces données

avec le champ de la psychiatrie. Enfin la dernière partie de ce document sera consacré à

l’analyse des entretiens menés auprès de soignants.

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2. L’identité professionnelle infirmière

2.1 La construction de l’identité professionnelle

2.1.1 L’identité un phénomène complexe

La notion d’identité renvoie à ce qui permet de caractériser un individu, un groupe. La

principale problématique est sur la définition de ces caractéristiques. Quant à la profession,

cela revient à accepter de qualifier une activité exercée comme fondement d’un processus de

caractérisation. Pour DUBAR une identité est : « le résultat à la fois stable et provisoire,

individuel et collectif, subjectif et objectif, biographique et structurel, des divers processus de

socialisation qui, conjointement, construisent les individus et définissent les institutions ».1

2002. Cette identité est donc le résultat d’interactions entre des individus, des groupes. Les

individus pouvant modifier le groupe et réciproquement. De plus cette identité n’est pas figée

mais dynamique, elle change en fonction des périodes, des personnes constituant les groupes.

Parler d’identité professionnelle revient à mêler une activité codifiée, régie par des règles

imposées à la personne, à une perception de soi dans son exercice professionnel et le regard

que l’ensemble de la société porte sur un groupe professionnel. Ce même groupe pouvant ne

pas être homogènes dans sa propre perception de ce qui fait ses caractéristiques identitaires.

La notion d’identité professionnelle est une notion sociologique française. Les anglo saxons

par lent de rôle, de missions, définissent les métiers en occupation.

2.1.2 Une notion française

Différentes écoles sociologiques ont établis des critères permettant de caractériser des

professions. La notion d’identité professionnelle est une spécificité de la sociologie française

Nous travail s’effectuant dans un cadre français avec comme objet d’étude une population

française il nous paraît important de retenir une définition française définissant un groupe

professionnel identifié et identifiable :

Groupe professionnel : « ensemble des travailleurs exerçant une activité ayant le même nom

et par conséquent dotés d’une visibilité sociale, bénéficiant d’une identification et d’une

reconnaissance, occupant une place différenciée dans la division sociale du travail, et

caractérisés par une légitimité symbolique »2 ( DEMAZIÈRE, GADÉA, 2009).

2.1.3 Le métier faisant définition

Une approche dite fonctionnaliste caractérise l’individu par le rôle et le statut que lui

donne l’ensemble de la société. A chaque statut (avocat, médecin, infirmier) est associé non

seulement des compétences, des savoirs mais aussi des attributs, un rôle. Ce rôle est un

ensemble de comportements attendus de la part d’une personne par la société. Toute la société

pousse chaque personne à intégrer un rôle, des comportements attendus. Dans cette vision

c’est la culture commune, la société qui va permettre la construction d’une identité. La limite

de cette approche est que l’individu ne fait que se conformer à une norme. Il n’a de choix dans

l’acceptation des attributs que ceux que la société lui confère. En parlant des infirmières,

FERONI en 2000 dit qu’elles refusent « d’être appréciées en fonction de qualités attendues

1 DUBAR (C.), La socialisation. Construction des identités sociales et professionnelles, Armand Colin, Paris,

1991,p.111 2 BLIN (J.F.), Représentations, pratiques et identités professionnelles, Collection : Action et savoir, L'Harmattan,

1997, p.20

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comme le dévouement ou la gentillesse, elles ne veulent plus être considérées comme des

subordonnés et réclament une réelle acceptation de leur professionnalité ».3

Jean François BLIN dans son ouvrage sur les représentations professionnelles et identité

reprend 3 dimensions spécifiques du rôle professionnel mêlant normes sociales et valeurs

culturelles définies par PARSONS4 :

« Un savoir pratique qui articule une double compétence celle fondée sur le savoir théorique

initial et celle qui s’appuie sur la pratique acquise par l’expérience. »

« Une compétence spécialisée reposant sur spécificité technique qui limite et légitime le

professionnel sur ce domaine de spécialité. »

« Les professions forment des communautés unies autour des mêmes valeurs et de la même

éthique et leur statut professionnel se fonde sur un savoir scientifique et pas seulement

pratique. »

Une des limites à ce modèle est celui d’une unicité de valeurs, d’une union autour de

valeurs communes. Cette unicité est-elle artificielle, imposée par une norme sociale ou réelle,

partagée par tous ? Le groupe va créer un système lui permettant de s’identifier. « Chaque

profession désigne socialement la réalisation d’activités spécifiques non réductibles à un

poste et à partir desquelles les professionnels se reconnaissent entre eux. » 5. Il est à noter que

cet auteur parle à la fois de savoirs théoriques mais aussi de savoirs acquis par l’expérience.

Des sociologues ont préféré approcher l’identité professionnelle non pas par les taches, rôles

et statuts mais par les modifications qu’engendrent les organisations sur les personnes.

2.1.4 L’approche organisationnelle

L’approche organisationnelle, quant à elle va s’intéresser à la construction des modèles

professionnels en tant que groupe, leur rapport entre eux et sur l’influence que cette

construction a sur les personnes.

Pour le sociologue LIPIANSKY l’identité collective possède 5 dimensions6 :

« Subjectivement vécue et perçue par les membres du groupe »

« Résulte de la conscience d’appartenance à ce groupe »

« Se définit d’abord par opposition et différence avec d’autres »

« Ensemble de représentations où s’opposent traits négatifs et positifs »

« Attitudes et images s’expriment dans un discours révélant un système d’idées »

Au delà des aspects subjectifs et caractéristiques, la partie qui me semble la plus intéressante

est celle de la définition qui se fait surtout non pas en soi mais en rapport avec les autres et

surtout en opposition. Elle sera à ne pas négliger lors des entretiens exploratoires.

Définir une identité professionnelle revient à tenter de trouver ce qui caractérise une

profession. Ces caractéristiques sont le fruit d’une vision en propre, et d’une vision issue du

groupe lui même lui servant à se reconnaître, et de la vision extérieure au groupe. Ce que

DUBAR décrit de la manière suivante « ce n est pas seulement leur diplôme ou leur

formation initiale qui sert à les définir mais leur apprentissage pratique par l expérience

professionnelle et leur appartenance à un groupe professionnel qui est bien autre chose

qu’une catégorie statistique ou un niveau de formation. Il s agit, en fait, d’une identification à

3CARRICABURU (D.), MENORET (M.), Sociologie de la santé : Institutions, professions et

maladies ,armandcolin,2004,collection U sociologie 236 pages, p82 4 BLIN (J.F.), Représentations, pratiques et identités professionnelles, Collection : Action et savoir, L'Harmattan,

1997, p.50-51 5 Ibid p.15

6 Ibid p.181

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une activité et à ceux qui l’exercent, à un autre mode de socialisation que l ‘école, à un

apprentissage qui ne repose pas sur une qualification juridique attestée par la possession

d’un titre scolaire mais sur la compétence acquise par l’exercice d’un métier mais aussi par

le rattachement à un groupe professionnel ou à une institution dotée d’une forte visibilité

symbolique. »7.

Nous sommes donc bien dans un processus d’identification à un modèle issu du groupe lui

même. Ce processus permet aux professionnels de se reconnaitre entre eux et donc par

conséquent qu’ils reconnaissent chez l’autre une partie de soi. Ce processus prend en compte

l’apprentissage par l’expérience. Cet apprentissage peut être inconscient, au sens de non

désiré, mais il peut être aussi voulu.

Une identité professionnelle est donc basée sur des caractéristiques individuelles

propres qui sont influencées par des caractéristiques du groupe d’appartenance : système de

valeurs, rhétorique, représentations du travail, définition de soi par rapport aux autres corps

professionnels, formation initiale et expérience professionnelle. Cette définition

multifactorielle repose en partie sur les questionnements que nous nous posons sur notre

travail et la validation de ce questionnement par soi même ou ses pairs. Un autre point

commun à dégager entre ces auteurs est l’utilisation du terme de compétence ; terme

apparaissant dans le milieu professionnel dans les années 80-90.

2.2 L’identité infirmière

2.2.1 Construction de l’identité chez l’étudiant

La construction de l’identité professionnelle pour les étudiants en soins infirmiers est

décrite par le sociologue F DAVIS en 1958. Il la présente en 6 étapes :

L innocence initiale qui est la phase durant laquelle l’étudiant est rempli de ses

certitudes

La reconnaissance de l’incongruité : choc avec la réalité et la confrontation entre leurs

représentations et les attentes du monde professionnel

Le déclic : prise de conscience des attentes et comment répondre au mieux à ces

attentes

La simulation du rôle : la mise en œuvre du rôle attendu avec une « aliénation de soi »,

l’étudiant répond aux attentes du groupe et plus il joue à l’infirmier moins il a

conscience de jouer un rôle, il se persuade de son authenticité.

L’intériorisation provisoire: l’intériorisation provisoire se caractérise par des périodes

de doutes sur les capacités, avec deux pivots essentiels à l intériorisation stable qui

sont la rhétorique professionnelle et l’émergence de modèles de référence infirmiers.

L’intériorisation stable consiste à ignorer certains aspects de soi au profit sa nouvelle

identité.

Donc le passage d’une identité à une autre est le résultat d’un conflit entre une représentation

et la conformation à une autre identité. Pour pouvoir être accepté par le groupe auquel

l’étudiant prétend appartenir. D’après cet enchainement il y a un passage d’un état pré

infirmier à un état de comme un infirmier, or dans la situation, il y a un autre « déclic », qui

correspond à la découverte de valeurs soignantes, de références culturelles qui pour l’étudiant

7 DUBAR (C.), La socialisation. Construction des identités sociales et professionnelles, Armand Colin, Paris,

1991, p.145

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que j’étais sont comme un « déclic » de plus. Nous pouvons supposer que cet autre déclic

correspond à « la prise de conscience de nouvelles attentes ». Si je constate un nouveau

déclic, c’est que je suis confronté à une nouvelle identité.

Cependant l’identité infirmière en tant que telle est une notion en débat puisque nous sommes

une profession paramédicale, c’est à dire à coté du médical avec un système de valeurs qui se

veut différent, des savoirs différents et des modèles théoriques différents dans un monde qui

lui aussi évolue.

Pour obtenir une profession paramédicale possédant les caractéristiques d’une profession

autonome nous pouvons nous appuyer sur cette définition : « Une profession paramédicale

peut atteindre le degré d’autonomie d’une profession à la condition de contrôler un domaine

d’activité disjoint qui peut être isolé du champ global de la médecine et où la pratique n’exige

pas le contact quotidien avec le médecin ni le recours à leur autorité.»8.Cette citation met en

lumière la question du rôle propre infirmier, les limites de son champ d’action,

2.2.2 Le rôle propre en question

En 1978, le métier infirmier accède à une part d’autonomie avec la reconnaissance

d’un rôle propre. Ce rôle propre est un passage d’un métier à celui de profession.il permet une

autonomie de décisions, d’actions et donc d’évaluation de ses actions à l’infirmier. Il est ainsi

défini dans sa dernière mouture :

Article R. 4311-3 du code de la santé publique (CSP) : « Relèvent du rôle propre de

l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et

visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie

d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a

compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires

conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de

la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les

actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de

l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé

de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »

Nous pouvons distinguer deux champs d’actions dans cette définition : un champ centré

directement sur la personne et un autre plus administratif avec la gestion du dossier de soins

Les actes du rôle propre en santé mentale sont définis dans l’article R. 4311-6 du CSP:

1. Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;

2. Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;

3. Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;

4. Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin,

l'infirmier ou l'infirmière et le patient.

2.2.3 Une redéfinition du rôle propre ?

Cette reproduction est nécessaire. L’évolution des pratiques dans les milieux de soins

quels qu’ils soient fait qu’une majeure partie de ces soins du rôle propre sont aujourd’hui

assurés par des aides soignants sous la responsabilité d’un infirmier. Soins d’hygiène,

8 CARRICABURU (D.), MENORET (M.), Sociologie de la santé : Institutions, professions et maladies, Armand

Colin,2004,collection U sociologie, p.82

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alimentation, positionnement. Les autres soins sont des actes médico-techniques (alimentation

parentérale ou des surveillances d’actes prescrits. Cette évolution est, quelle que soit

l’appréciation que l’on porte dessus, un phénomène décrit par HUGES.

2.2.4 Le sale boulot

Chaque profession possède des activités jugées comme peu valorisantes car non ou

mal perçues par l’extérieur. Ce que HUGES qualifie de « dirty work » ou littéralement « sale

boulot ». Ce sale boulot est délaissé au profit de taches jugées comme plus valorisantes et plus

porteuses de reconnaissance sociale Les infirmiers n’ont pas échappé à ce mouvement, une

grande part des soins du rôle propre est réalisée par les aides soignants. « Elle délègue le

« sale boulot », c’est à dire à déprécier la qualification de garde malade qui leur vient de

florence NIGHTINGALE et à en céder les fonctions aux petits personnels, pour se consacrer

aux travaux d’administration.»9. il est intéressant de lire le chapitre de sociologie des métiers

de la santé inspirés des travaux de AM ARBORIO intitulé quand « le sale boulot fait métier ».

Ce phénomène de délégation de tâches infirmières y est décrit.10

Face à cette perte

d’autonomie de pratique du rôle propre, les infirmiers français cherchent dans les pays anglo-

saxons, notamment au Canada, un nouveau modèle professionnel, à la recherche de nouveaux

attributs professionnels : démarche de soins, diagnostics infirmiers, création des sciences

infirmières, universitarisation du diplôme, malgré tout le rapport au corps médical reste

toujours problématique dans la définition d’un nouveau corpus théorique, de valeurs, de

technicité. Il est à noter que les infirmières sont elles aussi prises dans ce mouvement de

délégation de tâches jugées comme peu valorisante par le corps médical : renouvellement de

la pilule contraceptive11

en mai 2011, prescription de certains dispositifs médicaux à domicile

pour les infirmières libérales12

.

2.2.5 Un déplacement renouveau de l’identité ?

Ce mouvement de déplacement de tâches est fondamental dans la définition d’une

identité professionnelle puisqu’elle est définie par un champ d’exercice, de compétences en

perpétuel mouvement : « Chaque groupe professionnel connaît des problèmes de frontières

par rapport à d ‘autres, de compétition aux frontières, de lutte de classement qui relèvent des

politiques d’emploi autant que des actions collectives de leurs membres, chaque groupe est

inséré dans des organisations qui possèdent des règles , des branches professionnelles qui

produisent des normes. »

Cette question de l’identité professionnelle n’est pas nouvelle car dès les années soixante dix

une hésitation a lieu entre une « infirmière technicienne ou travailleuse sociale »13

.

« Si elles investissent le champ médical cela ne sera qu’en partie et elles seront de fait encore

plus subordonnées au pouvoir médical. Si elles se recentrent sur le modèle de florence

NIGHTINGALE elles risquent de se voir priver de toute valorisation sociale. La rhétorique

infirmière revendique la possession ou l’accès à l’ensemble des traits qui caractérisent les

9CARRICABURU (D.), MENORET (M.) ,Sociologie de la santé : Institutions, professions et

maladies ,armandcolin,2004,collection U sociologie,p81 10

Ibid p.84-85 11

le 4ème alinéa de l’article L. 4311-1 du Code de la Santé Publique « L’infirmière ou l’infirmier est autorisé à

renouveler les prescriptions, datant de moins d’un an, de médicaments contraceptifs oraux, sauf s’ils figurent sur

une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l’Agence française de sécurité

sanitaire des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable. 12

Décret n° 2007-551 du 13 avril 2007 relatif à la prise en charge des dispositifs médicaux prescrits par les

infirmiers ou adaptés par les opticiens-lunetiers et modifiant l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale 13

Ibid p.84-85

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professions établies : forte autonomie, corpus de savoirs théoriques élaborés par des activités

de recherche et transmis à l’université, déontologie professionnelle »14

.

Si changement d’identité il y a , changement de compétences il doit y avoir

2.3 La profession infirmière en psychiatrie

2.3.1 Historique de la profession en général

Historiquement l’infirmière est une interface entre le patient et le médecin : on

subordonne la pratique infirmière à des savoirs médicaux, scientifiques et techniques,

extérieurs à la profession naissante et enseignée par des hommes médecins. L’infirmière

devient une traductrice, médiatrice entre le monde (masculin) de la science médicale et le

public à la fois ignorant et profane. Les savoirs d’expérience issus de la pratique sont

dévalorisés face aux savoirs scientifiques provenant des laboratoires de recherche15

. Donc à

l’origine l’infirmière est une exécutante au service dont les savoirs ne sont pas produits par

elle-même.

Dans un premier temps la profession est exercée par des religieuses et donc les valeurs

du soin sont empreintes de notions religieuses, au milieu du XX siècle, des modèles soignants

font leur apparition. Florence Nightingale avec une alliance de compétences techniques et de

qualité humaines issues des religieuses. En France au début du XX siécle Léonie Chaptal va

s’inspirer du modèle anglo-saxon tout en transformant les valeurs religieuses en valeurs

morales constitutives d’une morale professionnelle avec un approche globale du patient :

« l’infirmière doit savoir tout du malade, non pas tout de la maladie : la maladie, c’est la

science du médecin, le malade, c’est l’art de l infirmière ». Il est à noter qu’elle ne situe pas

dans le même champ puisqu’elle détache une pratique, médicale, scientifique d’une pratique

infirmière « artistique ». La pratique artistique étant aux antipodes d’une pratique scientifique.

Au cours du xx siècle la profession accède à un diplôme reconnu, à des niveaux d ‘entrée en

formation, à la mise en place d’un rôle propre. Ces faits font partie de la reconnaissance

institutionnelle d’une profession. Un ordre Infirmier, encore contesté ce jour par une partie de

la profession est un autre aspect de cette reconnaissance.

2.3.2 Des dates marquantes

L’histoire du travail en psychiatrie est lui aussi en prise direct avec le monde dans

lequel il évolue, puisque ses fonctions, ses missions lui sont données par la société pour

laquelle il travaille dans une optique de mission de service public.

La première rupture a lieu avec l ‘apparition de personnel « qualifié » par ESQUIROL et

PINEL, ces deux médecins s’appuyant sur le surveillant PUSSIN dans une prise en compte de

la personne. En 1838 la profession se structure, avec la création de la sectorisation (1 structure

par département) et la nécessité de recourir à du personnel extérieur à l ‘établissement.

Dorénavant les soignants ne sont plus des anciens malades.

1877 : création des écoles infirmières d’asile. Formation théorique et pratique sur 1 an.

1907 : création du diplôme d infirmier psychiatrique départemental : la formation passe de 1

an à trois ans

1946 : définition légale et officielle de l’ide, pas d’infirmiers psychiatriques, qui sont

reconnus dans l ‘établissement de formation

1955 : formation professionnelle obligatoire pour travailler en psychiatrie

14

Ibid p81 15

PETITAT (A), « La profession infirmière, un siècle de mutations », in : Pierre Aïach, Didier Fassin, Les

métiers de la santé. Enjeux de pouvoir et quête de légitimité, Paris, Anthropos, coll. : « Sociologiques », 1994, p.

227-259.

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14

1969 : création de l’infirmier en secteur de psychiatrie (ISP)

1970 : création de certificat de moniteur pour ISP

1992 : fin de l ISP, avec la fermeture des centres de formations spécifiques

2006 : circulaire relative à la mise en oeuvre du tutorat pour les nouveaux infirmiers exerçant

en psychiatrie

2009 : Mise en place d’un nouveau référentiel de formation

2.3.3 Un volume horaire de formation en baisse

Un calcul effectué sur base du référentiel de formation de l’ISP, du programme de 1992 et

celui de 2009 donne les chiffres suivants pour un futur infirmier se destinant au champ de la

santé mentale :

(ISP) Les élèves infirmiers de secteur psychiatrique (ISP) suivent 400 heures d’enseignement

et deux stages de 200 heures en soins généraux. La psychiatrie est enseignée sur une base de

800 heures théoriques et 800 heures de stage auxquelles s’ajoutent trois stages

complémentaires de 160 heures chacun. Soit un total de 2280 heures.

Programme 1992

Sur une base d’un étudiant se destinant à exercer dans le champ de la santé mentale :

Enseignement théorique : 360 h obligatoires,

Approfondissement 80 heures,

Sans compter 80 heures de cours mêlant pédiatrie et pédo-psychiatrie, non pris en compte.

Stage obligatoire : 280 heures en santé mentale, 140 heures en pédo-psychiatrie ou pédiatrie.

700 heures de stage étaient laissées à l’appréciation de l’équipe pédagogique. Si je prends la

moitié de ces heures soient 350 heures.

Programme de 2009

80 heures de théorie et un stage de 10 semaines et le stage optionnel de 5 semaines.

Récapitulatif

ISP Programme 1992 Programme 2009

2280 heures 1210 heures 605 heures

Soit un rapport de 3.5 entre l’ISP et le référentiel de 2009. Certes quantité ne rime pas avec

qualité mais ces chiffres interrogent. Or une identité est comme, nous l’avons vu, est le fruit

de la formation initiale mais aussi de la formation continue et des apprentissages

expérientiels.

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15

3. La réflexivité

3.1 Le référentiel de 2009

Le nouveau référentiel de formation a développé la logique de compétences. Cette logique de

compétences est à l’œuvre dans l’ensemble du monde du travail. Elle vise à mettre en avant

autant des savoirs que des capacités. La dynamique des compétences repose sur l’aptitude à

résoudre un problème. C’est à dire cerner une problématique, faire appel à une méthodologie

de résolutions de problèmes puis d’appliquer la solution trouvée. Cette dynamique de

résolution de problèmes est appelée réflexivité. Ce terme est introduit par Donald SCHÖN en

1983, son constat est que le praticien (celui qui pratique) possède un « savoir caché ». En

réfléchissant sur ses pratiques grâce à ses connaissances ou en cherchant des données il y a

une production de savoirs qui sont réinvestis dans les pratiques ultérieures. L’enjeu du

référentiel de 2009 est la formation d’infirmiers formés par et pour cette pratique. Avec à

terme objectif de formalisation scientifique des savoirs infirmiers par le biais de l’ouverture

de diplôme de niveau Master et à terme de niveau doctorat.

3.2 La réflexivité

La réflexivité est un processus dans lequel la personne s’engage à questionner une

pratique. Il s’agit de séquencer une activité, d’en dégager les problématiques de manière

intuitive ou non, de nourrir ce processus avec des connaissances. Puis de reconstruire son

activité et d’en évaluer le résultat opérationnel. La réflexion est donc un processus de

changement. Ce changement s’opère sur 3 niveaux 16

:

Un niveau technique

La compréhension du sens de l’activité

Réflexion émancipatrice qui permet à la personne de critiquer ses pratiques et de se

libérer de ses représentations.

Pour P PERENNOUD « la pratique réflexive représente, dans les métiers techniques, une

réhabilitation du bon sens et de l'intuition, elle devrait, dans les métiers de l'humain, prendre

la forme inverse d'une rationalité professionnelle mieux adossée à des savoirs partagés et

validés à propos des processus en jeu »17

.

Dans cet article l’auteur y décrit la pratique réflexive comme :

« Les situations de travail forment des familles, la réflexion dans l’après-coup est presque

toujours, qu’on s’en rende compte ou non, une façon d’anticiper. Un praticien réflexif vit dans

un cycle sans fin dans lequel chaque moment de réflexion hors du feu de l’action marie à la

fois un retour sur ce qui s’est passé et la préparation à une éventuelle ou inéluctable

« prochaine fois ». On pourrait donc tenter de distinguer, dans l’après-coup, deux

mouvements qui n’ont pas le même sens :

- l’un est orienté primordialement vers l’action accomplie ;

- l’autre est orienté primordialement vers l’action ou les actions semblables à venir.

Mais rien ne permet d’affirmer que ces deux mouvements correspondent à deux phases

bien distinctes. Il paraît donc préférable de distinguer simplement deux fonctions de la

réflexion dans l’après-coup :

16

TAYLOR (B.), Reflective Practice: A Guide for Nurses and Midwives. London: OpenUniversity Press, 2000 17

PERENNOUD (P.), Adosser la pratique réflexive aux sciences sociales, condition de la professionnalisation,

Éducation Permanente, n° 160, septembre 2004, p.31

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16

1. Une fonction de catharsis, clairement orientée vers la liquidation du passé ; l’être

humain a besoin de revenir sur ses actes pour (se) comprendre, construire du sens ou de la

cohérence à posteriori, intégrer ce qu’il a vécu, intellectuellement et émotionnellement, en

particulier lorsque l’expérience a été forte, empreinte de douleur, d’angoisse, d’excitation ou

de joie.

2. Une fonction d’apprentissage, qui peut, mais ce n’est pas son seul sens, préparer à

affronter des situations analogues. » 18

Il s’agit ici de faire émerger des schémas, sous tendant des actions, et ainsi prendre

conscience de phénomènes sous jacents dans notre fonctionnement professionnel

Ce que l’auteur définit par : « On pourrait donc dire que le praticien réflexif, lorsqu’il

analyse son action dans l’après-coup, s’interroge aussi sur l’analyse de la situation qu’il a

menée sur le vif. Il cherche par exemple à comprendre pourquoi il n’a pas perçu ou jugé

pertinent tel élément dont, a posteriori, l’importance lui paraît évidente : « Comment n’ai-je

pas compris que cette agressivité était un message de détresse ou que cette assurance cachait

une faille ? » 19

Au delà d’un simple d’un retour sur une pratique, sur une situation, le défi est de

comprendre son propre fonctionnement en situation afin de le réguler. Pour reprendre

SCHON « il s’agit d’une conversation avec la situation ».

Ce que confirme la lecture des 10 caractéristiques de la réflexion dans la pratique définies par

JOHNS (2000, 2004) 20

,

Cet auteur a décrit les dix «C» (ou caractéristiques) de la réflexion dans la pratique: 1. Compromis: accepter les responsabilités, être ouvert, avoir de la curiosité et de la

bonne volonté pour changer les voies normatives afin de répondre aux situations;

2. Contradiction: montrer et comprendre la contradiction entre la pratique désirable et

la pratique réelle;

3. Conflit: plus le conflit est relié à la contradiction, plus la personne adoptera une

action appropriée;

4. Défi et appui (Challenge and support): en confrontant les attitudes normatives, les

croyances et les actions du praticien dans un sens où elles ne menacent pas le

praticien;

5. Catharsis: travailler des sentiments négatifs;

6. Création: se déplacer au-delà de l’individu pour voir et comprendre de nouvelles

façons de voir et de répondre à la pratique;

7. Connexion: en mettant en lien de nouveaux insights dans le monde réel de la pratique

et en appréciant la temporalité de l’expérience en tout temps;

8. Caring: réaliser une pratique souhaitable dans la réalité de tous les jours;

9. Congruence: se voir soi-même afin de développer davantage le caring;

10. Construire un knowing personnel dans la pratique: tissage d’un savoir personnel avec

la théorie existante

18

PERENNOUD (P.), Adosser la pratique réflexive aux sciences sociales, condition de la professionnalisation,

Éducation Permanente, n° 160, septembre 2004, p.31 19

Ibid p32 20

JOHNS (C.), Becoming a Reflective Practitioner. A reflective and holistic approach to clinical nursing,

practice development and clinical supervision. London: Blackwell Science,2000

JOHNS (C)Becoming a Reflective Practitioner. (2ème éd). Oxford: Blackwell Publishing,2004

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17

La catharsis peut être vue comme une libération symbolique de nos passions mais aussi dans

son sens freudien comme un rappel à la conscience d’une idée refoulée.

L’insight lui peut être défini comme la perception, la compréhension d’un phénomène de

manière subite.

Donc à travers ces deux éléments, nous pouvons supposer que la réflexivité permet de trouver

des solutions à des problématiques dont soit nous ignorions l’existence ou qui subitement

nous apparaissent.

3.3 La place de la réflexivité dans le soin et hors du soin

Pour DELGADO HITO : « Le premier postulat est que les praticiens produisent des savoirs,

le deuxième que cette production est toujours le fruit de la réflexivité individuelle (projet

réflexif de soi) et du dialogue avec d’autres (réflexivité collective) et le troisième que cette

production est influencée par le contexte pratique (micro contexte), institutionnel (règles et

ressources) et professionnel (autonomie professionnelle et identité infirmière).21

Le travail réflexif est donc le produit tout comme l’identité professionnelle d’un rapport à soi,

aux autres et à son contexte social. De plus il permet de faire émerger du sens

« Le fait que les praticiens soient capables de faire un compte rendu de leurs pratiques, c’est-

à-dire, qu’ils puissent communiquer aux autres ce qu’ils font et pourquoi ils le font, constitue

le premier pas vers la visibilité de ces savoirs pratiques ».22

Ce sens est à orienter dans deux directions : celle du patient. « Les infirmières auront un

sentiment de sécurité ontologique si elles sentent que ce qu’elles font est préférable pour les

patients à ce qu’elles faisaient auparavant. »

Et dans une direction d’amélioration des soins :Ces incohérences entre ce que les infirmières

pensent qu’elles font dans leur pratique et la pratique observée par la chercheure, permettent

de se rendre compte qu’il s’avère nécessaire de passer par l’auto-observation de la pratique

(se voir elles-mêmes) pour se rendre compte de la véritable réalité de leur pratique et, en

conséquence, pouvoir la modifier ».23

De plus elle replace cette perspective de création de savoirs et d’amélioration des

pratiques dans une dynamique d’affirmation d’une nouvelle identité crée par ses nouveaux

savoirs : « En résumé, cette dernière étape du processus de production du savoir par la

réflexivité, soit la reconstruction émancipatoire du savoir, permet de mettre en évidence une

réflexivité davantage émancipatrice que compréhensive. De plus, ce processus émancipatoire

permet aux infirmières de développer un sentiment d’empowerment sur leur capacité de

modifier la pratique actuelle et leur contexte, une plus grande sécurité ontologique

puisqu’elles se sentent bien ; elles se sentent en accord avec ce qu’elles pensent réellement du

soin ; ça les rassure de voir qu’elles peuvent être ce qu’elles aimeraient être. C’est ainsi

qu’une identité infirmière renouvelée se produit24

. »

21

DELGADO HITO (P.), Le processus de production de savoirs dans la pratique infirmière au moyen de la

réflexivité, thèse de doctorat en sciences infirmières avril 2010, p.92 22

Ibid p70 23

Ibid p114 24

Ibid p 182

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18

« Voilà pourquoi les infirmières ont du mal à être reconnues et sont en perpétuelle quête

d’identité, un peu comme si elles n’avaient pas à leur disposition un contenu professionnel

perçu par elles-mêmes comme suffisamment riche et utile et qui pourrait leur apporter une

identité propre et être ainsi reconnues par la société. Pourtant, cette identité existe et il ne

faudrait pas agir seulement au niveau de la quête d’identité mais plutôt développer une

stratégie pour inculquer la valeur des soins infirmiers, et clarifier ainsi que réaffirmer

l’identité. »25

Véritable défi pour une profession qui aspire tout à la fois à une indépendance du corps

médical et à une reconnaissance de son expertise. Ces travaux sont pertinents car ils se placent

dans une perspective scientifique des savoirs infirmiers. Savoirs infirmiers dont la définition

est « Ensemble des connaissances élaborées à partir de la pratique infirmière, de certaines

disciplines scientifiques et où interviennent des facteurs socioculturels et des valeurs

professionnelles ».26

Nous retrouvons dans cette définition, en filigrane la définition d’une construction réflexive à

partir d’un corpus fondant une identité professionnelle. Il nous apparaît donc que des

situations durant lesquelles les soignants ensemble s’interrogent sur leur pratiques en faisant

appel à leur savoir théorique sont innombrables en service de psychiatrie.

25

Ibid p 205 26

MAGNON (R.), Dictionnaire des soins infirmiers, Masson; 3e édition revue et augmentée, 2005, p.176

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19

4. Les infirmiers en psychiatrie

4.1 Un groupe spécifique

Les infirmiers exerçant en psychiatrie forment-ils un groupe professionnel à part dans

le monde soignant ? Poser cette question revient à passer en revue les attributs d’une identité

professionnelle à travers le prisme sociologique. Les infirmiers en santé mentale possèdent

une rhétorique spécifique, des lieux communautaires d’échanges :

Forum spécifique sur infirmiers.com, site internet de partages de connaissances tel que

psychiatrieinfirmière.free.fr et cerfpsy.org. , des revues professionnelles spécifiques. Des

mouvements sociaux de contestations tel que le collectif des 39 contre la nuit sécuritaire.

Donc autant d’éléments fondant un groupe spécifique avec ses lieux de rencontres, de

reconnaissance mutuelle, ses éléments de langage.

De plus nous avons vu que la formation continue contribue aussi la formation de

l’identité professionnelle. Elle permet l’appropriation de valeurs culturelles, l’expérience

permet d’affiner un travail entamé en formation initiale.

4.2 La formation en psychiatrie

Ce travail de formation continue est d’autant plus d’actualité qu’une génération de

soignants va quitter le monde soignant. « Plus de 50% des professionnels aujourd’hui en

activité seront à la retraite en 2015. La problématique de gestion des compétences

s’intensifie ».27

Se pose avec encore plus d’acuité la problématique d’une transmission des savoirs

issus de pratique et donc la formalisation de ces savoirs. De plus les soignants actuels n’ont

plus des parcours professionnels linéaires, ils peuvent changer de lieu d’exercice, venir

travailler en psychiatrie et ensuite retourner au somatique.

Cette approche de transmissions des savoirs est une question récurrente depuis le référentiel

de 1992.

Le Plan psychiatrie et santé mentale de 2005 -2008 identifie un volet “formation

continue” visant une meilleure adaptation des nouveaux infirmiers exerçant en psychiatrie, et

se concrétise dans la circulaire du 16 janvier 2006 relative à la mise en œuvre du tutorat pour

les nouveaux infirmiers exerçant en psychiatrie28

.

La difficulté fut de mettre en place un référentiel de savoirs théoriques et pratiques à apporter

tout en accompagnant ces nouveaux professionnels sur le terrain en vue d’une amélioration

des pratiques.

« La qualité de la pratique soignante psychiatrique est liée au savoir-être relationnel, qui

s’acquiert essentiellement avec la pratique de terrain, le travail d’équipe pluridisciplinaire et

le compagnonnage. »29

« Si la formation représente un puissant vecteur de la transmission des pratiques

professionnelles, elle est avant tout un levier primordial de l’amélioration de la qualité des

soins ».30

Selon TREGOUET S « Ce projet de formation est hautement complexe car même si la

clinique infirmière en psychiatrie est présente dans nos pratiques soignantes, elle reste

27

GUERRAUD (S.), La pratique réflexive : un enjeu déterminant pour les professions paramédicales, Mémoire

de l’École Nationale de la Santé Publique, 2006, p.9 28

Circulaire DHOS/P2/O2DGS/6C n° 2006-21 du 16 janvier 2006 29

BARREAU (P.), GORIOT (E.), LEUWERS (

S.), RIAULT

(T.), Compagnonnage et consolidation des savoirs

sur le terrain, soins psychiatrie, n° 253, décembre 2007, p.23-26 30

Ibid p X

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20

difficile à définir, donc à transmettre, car elle repose essentiellement sur l’implicite des

savoirs relationnels. En outre, la relation à un sujet en souffrance psychique est fondée sur

des interactions intersubjectives dans lesquelles affect et savoir sont fortement imbriqués »31

.

L’auteur met en évidence que plus qu’un savoir spécifique il faut aussi se pencher sur le

soignant, qui plus est si il est jeune diplômé : « En outre, le scénario psychique professionnel

de ces jeunes infirmier(e)s doit être assoupli car la formation initiale ne les prépare pas à ces

situations si différentes de l’idéal du bon comportement ou de la bonne conduite qui obéirait

à des objectifs rationnels. »32

Et il poursuit « L’idée qui a animé chacun des formateurs ou formatrices était de transmettre

leurs propres savoirs afin d’aider les jeunes professionnels à se positionner dans un

processus d’acceptation du doute, de questionnement sur les soins infirmiers en psychiatrie,

au contraire d’une démarche d’apprentissage fondée sur les certitudes, la méthodologie et la

rationalisation, si présente dans la formation initiale. »33

.

Pour l’auteur la fonction première de la formation en psychiatrie serait surtout

d’apporter au soignant une culture du questionnement et donc par conséquent du sens des

actions de soins. Paradoxalement l’auteur tout en misant sur une formation axée sur la

pratique et le questionnement regrette que les infirmiers écrivent peu :

« Les infirmiers en psychiatrie écrivent si peu que leur rapport à l’écriture a du mal à

s’inscrire dans cette dimension de la clinique et de l’éthique. N’y aurait-il pas un interdit à

écrire la clinique, à transmettre la dimension subjective de la rencontre à l’autre en lien avec

notre héritage ? »34

, et l’auteur d’affirmer « La pratique infirmière risque de devenir

“enfermante” si le sens des pratiques et des situations de soins n’est pas élaboré en collectif

soignant. »35

.

C’est à dire quelle est la place pour des savoirs formalisés ou du moins à une production

d’écrits issus spécifiquement du soin infirmier en psychiatrie.

À partir de ces compétences transmises et acquises se repose la question de la place de

l’infirmier dans la société. Car s’il a accès à des savoirs différents, des compétences

différentes, son rôle, sa reconnaissance par la société se pose.

Cela nous ramène à poser la question du champ de compétence de l’infirmier et la

reconnaissance de ces savoirs par l’institution et la société.

4.3 Vers un master ?

Depuis la disparition de L’ISP, une question récurrente agite le milieu infirmier en

psychiatrie. Celle de la formation initiale et complémentaire. Pour certains l’amélioration des

connaissances par le biais de l’approfondissement évite la question du diplôme : « Le

paradoxe de ces dispositifs de formation de consolidation des savoirs en psychiatrie est de

reconnaître la nécessité d’une formation complémentaire en psychiatrie sans aboutir à une

formation diplômante, véritable reconnaissance professionnelle. »36

. Et l’auteur d’ajouter :

31

TREGOUET (S.), Consolidation des savoirs infirmiers en psychiatrie et clinique infirmière, soins psychiatrie,

n°253, novembre/décembre 2007, page 32 32

Ibid p35 33

Ibid p35 34

ibid p33 35

Ibid p34 36

Ibid p35

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21

« Cette formation sur la consolidation des savoirs ne risque-t-elle pas d’être l’arbre qui

cache la forêt d’une absence de spécialisation professionnelle »37

.

Se questionner sur la formation initiale infirmière en 2013 revient à questionner la création

d’une qualification universitaire spécifique.

Pour certains la question d’un master en psychiatrie se pose avec en filigrane la

question du champ de compétences associées à ce nouveau diplôme :« Nous soulignons

l’intérêt de s’inscrire dans une démarche de, développement de notre champ professionnel

qui ne soit pas “par défaut”, comme un simple transfert ou glissement d’actes médicaux

délégués aux infirmiers, mais comme une position professionnelle toujours en

construction. »38

Il s’agirait de reconnaître des champs d’exercice où l’infirmier est souvent un

intervenant de première ligne, c’est à dire est amené à prendre des décisions dans des

situations sans avoir recours systématiquement à un médecin : primo consultation en Centre-

Médico-Psychologique, consultation infirmière à l’hôpital, activité socio thérapeutique.

D’autres se demandent si la création d’une spécialité ne reviendrait pas à créer un corps à

deux vitesses et quelle est la logique guidant la création de ce diplôme.

« La création d’infirmiers experts et/ou spécialisés en psychiatrie serait-elle susceptible

d’apporter une plus-value à ceux qui souffrent de maladies psychiatriques ? Que pourraient

attendre les patients de ces néo-soignants, que ne leur apporte pas ceux qui œuvrent

actuellement ? Peut-être est-ce lié au constat d’une formation insuffisante des actuels

infirmiers d’État dans le champ de la psychiatrie.

Autre hypothèse, ces infirmiers seraient amenés à assumer ce que font actuellement les

psychiatres, mais à moindre coût. De ce glissement, émanerait un arrangement pour faire

face aux restrictions budgétaires qui touchent certains établissements.

Il pourrait encore s’agir d’une stratégie politique visant la paix sociale avec une population

infirmière souvent malmenée dans les institutions, du fait du manque de personnel et des

contraintes qui s’imposent à elle de façon croissante. La possibilité d’une reconnaissance

institutionnelle et financière serait de nature à faire accepter le “difficilement

acceptable”. »39

Donc la problématique de la formation initiale revient sur le devant de la scène par la refonte

du référentiel de formation et les accords dit de « BOLOGNE » sur l’universitariation de la

formation infirmière. Ce questionnement vient en résonance avec les problématiques de

réorganisation de la santé induite par le contexte économique.

Après cette exploration théorique, j’ai poursuivi ma recherche sur le terrain. L’enjeu de cette

recherche était de confronter la parole des soignants avec les écrits et d’essayer d’en tirer un

sens.

37

Ibid p35 38

TORTONÈSE (M.), Des pistes pour un master infirmier en psychiatrie, soins psychiatrie, n° 277 -

novembre/décembre 2011, p.27 39

TOUZET (P.), Infirmiers experts ou infirmiers spécialisés, un choix pour la psychiatrie, soins psychiatrique,

n° 277-novembre/décembre, 2011, p.30

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22

5. L’exploration de terrain

5.1 Méthodologie des entretiens

Il m’est apparu intéressant de confronter deux points de vue. Celui de jeunes diplômés

et celui de diplômés plus anciens. Ceci afin de : comparer leur vision du métier, comprendre

ce qui a participé à la construction de leurs savoirs, comment ils se perçoivent et évoqué

éventuelle pratique réflexive.

Les critères d’inclusion étaient l’ancienneté dans le champ de la psychiatrie : moins de deux

ans et plus de 10 ans. Le deuxième, qui n’a pas été respecté, est d’avoir des soignants ayant

bénéficié du dispositif du tutorat. L’outil utilisé est celui des entretiens semi-directifs qui

permettent faire apparaître un sens dans le discours sans en influencer les réponses par les

questions. Le guide d’entretien est en annexe (cf. annexe 1) de ce document ainsi que le

verbatim (cf. annexe 2)

5.2 Les difficultés

La première difficulté fut de trouver des soignants. En effet je devais énoncer ma

question initiale. Le premier obstacle fut l’usage du mot réflexivité, peu de soignants en poste

connaissent ce mot, de plus l’identité professionnelle est elle aussi une notion qui peut

apparaître floue. Peut-être mon questionnement initial est-il mal formulé voire abscons pour

les soignants qui sont centrés sur leurs pratiques quotidiennes. De plus le contexte de

réorganisation des services de psychiatrie dans lequel fut mené l’entretien pouvait influer sur

les réponses.

5.3 Les soignants

Tous les prénoms sont changés afin de respecter l’anonymat.

Les soignants

Nicole : diplôme en 2001, elle a peu exercé en somatique, 6 mois à son début de carrière. Elle

a choisi initialement d’être en psychiatrie.

Amandine : diplôme 2002, elle a exercé 4 mois en somatique à son début de carrière puis est

venue à la psychiatrie par obligation et y est restée.

Christine : diplôme en 2011, puis voulant être infirmière anesthésiste elle a passé 6 mois dans

un service d’urgence puis s’est réorientée vers la psychiatrie.

Sylvain : diplôme en 2011, 1 an dans des services somatiques en attente d’un poste dans un

service de psychiatrie.

L’exercice à l’origine est volontaire pour 3 soignants sur 4, la quatrième y est restée car elle

s’y est plue.

5.3.1 L’identité

3 soignants à la fois expérimentés et novices interrogés reconnaissent avoir une identité

particulière via leur compétence et leurs objectifs de soins

« Oui, dès qu’on parle d’une spécialité, il y a des spécificités, notamment en psychiatrie, la

relation thérapeutique, très spécifique à la psy, le gros du travail, la gestion de crise et

d’urgence lors des décompensations, c’est très spécifique à la psychiatrie, je pense que c’est

les deux choses les plus spécifiques de la psychiatrie.

« On ne recherche pas la même chose, en somatique on soigne voire on guéri tandis que dans

la psychiatrie on accompagne et on essaye d’alléger la souffrance psychologique des

patients. »

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23

« au niveau compétence, c’est autre chose, au niveau de l’écoute de la relation à l’autre,

grâce à mon expérience j ai un peu plus de recul qu’a une infirmière en somatique et

encore…., »

Deux soignantes sont portées par des valeurs. Une par des valeurs qu’elle qualifie de

personnelles : « je pense que quand on choisit de travailler en psy, on a forcément des valeurs

différentes à la base en tant que personne déjà , plus de l’ordre du social, du rapport à

l’autre, plus établi sur la relation, l intérêt de la relation de l autre, de la communication et

des valeurs sociales de l intérêt qu’on peut porter à la différence et la maladie psy, ce sont des

valeurs personnelles. ». Pour l’autre on peut identifier des valeurs soignantes qu’elle estime

plus investies en psychiatrie : « Donc les urgences, les soins techniques et courir partout et

être frustrée dans mon travail infirmier. Ce n’était que des soins techniques et moi je ne

conçois pas le soin infirmier comme ça. Quand j ai eu une patiente qui avait fait une tentative

de suicide, qu’elle pleurait devant moi et que je n’avais pas le temps pour écouter sa douleur,

sa souffrance. Du coup je suis revenue en psychiatrie. »

Nous retrouvons dans ces deux extraits la problématique de l’identité professionnelle qui est à

la fois le produit de soi, comme dans le premier cas et aussi de valeurs que la personne pense

porter au travers de son métier.

Par contre, une autre même si elle pense être différente du fait de ses compétences, a les

mêmes valeurs soignantes : « j ai les mêmes valeurs qu’une infirmière en soins généraux, je

ne suis pas différente par contre au niveau compétence, c’est autre chose ».

5.3.2 Des compétences autres

Ce champ des compétences revient souvent : Mes compétences ont été développées dans ce

sens : communication, relation à l’autre, communication de crise…Oui, c’est particulier car

tous les soignants n’ont pas ces compétences. » ; « Au niveau compétence, c’est autre chose,

au niveau de l’écoute de la relation à l’autre, grâce à mon expérience j ai un peu plus de

recul qu’a une infirmière en somatique et encore ».

« J’avais la trouille, en fait je pensais ne pas avoir de compétences, de connaissances

suffisantes en psy pour y travailler ».

Nous voyons bien qu’une situation d’exercice particulière crée donc des compétences

particulières, il s’agit donc bien des caractéristiques d’une identité professionnelle car le

métier, l’occupation produit un savoir spécifique. Donc par une approche par compétence

l’infirmier en psychiatrie occupe une place à part.

Si nous continuons notre analyse en se basant sur ce qui fait l’autonomie d’une profession

c’est à dire pour les infirmiers le rôle propre celui ci est plus investi non pas par une volonté

soignante de l’investir mais par les spécificités du lieu d’exercice

5.3.3 Le rôle propre

« Nursing, écoute, entretien, tout çà, plus ici que dans d’autres services » ;

« La relation, l’écoute oui, le nursing oui mais différemment car outre la problématique

psychique il y a le rapport au corps, vu l intérêt relationnel, elles sont menées différemment. »

« Beaucoup de rôle propre car moins de somatique car moins de somatique, nursing mais

aussi c’est tout l’accompagnement, les entretiens, les activités thérapeutiques, il y a plus

d’initiatives »

Toute la problématique infirmière du rôle propre est exprimée ici car le rôle propre est investi

si le lieu d’exercice permet à celui ci d’être exercé et non pas délégué au détriment du rôle

prescrit.

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24

Par contre en termes de valeurs soignantes les infirmiers interrogés ne voient pas différence

fondamentales. Ce qui leur permet de s’inclure dans un groupe plus vaste qui est celui des

infirmiers en général. « Non je ne me sens pas différente» et « Mis en avant différemment ».

Donc les infirmiers en psychiatrie formeraient un sous ensemble d’un groupe plus vaste.

À la question de savoir si ils se présentent comme infirmier ou comme infirmier en psy à des

gens qu’ils ne se connaissent pas les réponses sont partagées.

Pour 3 diplômés la réponse est nette « infirmier » mais il s’agit surtout du regard que porte la

société sur ce lieu d’exercice et l’imagerie qu’il véhicule encore qui les poussent à se

présenter comme infirmier. « AH ! Tu as choisis ?, c’est le regard des autres. », « Les

représentations son fortes », « Cela dépend des gens ».

Une seule pense le dire car « le sens du travail n’est pas le même ». Il s’agit d’une infirmière

expérimentée.

5.3.4 L’accompagnement par les pairs

Sur deux expertes une seule cite les ISP : « un puits de science je dirais, au niveau

pratique professionnelle en psy , c’était des mines d’or, je me tournais souvent vers eux. »

Ce qui revient à dire qu’avec le départ de ces professionnels, une perte de savoirs particuliers

serait à redouter.

Pour l’autre l’accompagnement permet surtout de cerner l’organisation spécifique et d’éviter

de se perdre dans une organisation particulière et moins cadrante qu’en service de somatique :

« Il y a des rapports à l’organisation, c’est compliqué à se repérer dans le temps, le temps

forts de la semaine ou des patients. » », « Le plus prédominant c’est la capacité à

s’adapter ».

Si je me place dans une perspective de changement par le biais des connaissances, je

me dois de tenter de trouver le vecteur de ce changement or il apparaît que le vecteur essentiel

à ce changement est l’équipe. Elle est pour les nouveaux soignants « essentiel », ce mode de

fonctionnement est clairement identifié : « On en discute pas mal avec les collègues, » « On

fonctionne en équipe. », « Éventuellement en staff. », « C ‘est entre nous. », « On a cette force

de travailler avec plusieurs infirmiers. »

Cette transformation dans le cas des personnes interrogées est un mélange d’acquisition

d’expérience par la pratique et par une régulation s’effectuant non pas par une personne sur

elle même mais par l’équipe :« On fonctionne en équipe », « On en discute pas mal avec les

collègues », « Je me tourne vers l’équipe ».

Se repose bien sur la dynamique d’identification à un groupe et donc le besoin de se

conformer à une pratique soignante. Quelle est la part entre la fonction support de l’équipe et

le désir de se conformer à une pratique ?

Par contre la définition de l’équipe n’est pas unanime. Pour les deux néo-soignants et une

infirmière expérimentée il s’agit de l ‘équipe infirmière, pour Nicole l’équipe est à considérer

au sens large, c’est à dire toute les personnes intervenants autour du patient : « si le

questionnement n’est qu’infirmier il ne sert pas à grand chose. La prise en charge en

psychiatrie est polymorphe. »

Les réponses élaborées sont réinvesties dans une pratique ultérieure avec la limite posée que

chaque situation est unique du fait de l’unicité de la personne. « C’est sur ça aide si t’es

confronté à un problème que tu as déjà géré mais l’humain c’est complexe »,« Mais pas de

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façons identiques, sur des grandes pistes oui, quand on sait que certaines choses

fonctionnent ».

Après avoir tenté de trouver le vecteur de communication des connaissances ou du

moins d’élaboration de réponses à une problématique, il m’est apparu intéressant de

caractériser ces connaissances.

5.3.5 La clinique de soi

La question de productions de savoirs n’est pas clairement exprimée par les soignants,

peut être du fait de mes questions ? Par contre la question du sens de l’action est principal

avec comme piste une connaissance de soi, c’est à dire que le soignant doit avoir des

connaissances clinique sur les pathologies afin de comprendre les situations mais aussi une

clinique de soi même. Cette clinique permet de penser la relation à l’autre et sert de guide aux

actions.

« Il y a des pathologies que j’ai pointées qui me sont difficiles à prendre en charge donc après

c’est un travail sur soi, pourquoi ?!!! Pourquoi j ai du mal à travailler avec ces gens là. »

« On s’arme au fur et à mesure avec le temps. C’est la pratique au quotidien. »

« Quand on a quelque chose qui nous pèse, qui pose problème, ça nous permet d’avoir autre

regard sur la situation, de nous remettre en question en écoutant l’autre vision. »

« Ça ma permis de mieux appréhender mon travail au quotidien car mes connaissances

étaient plus fournies, énormément d’échanges, sa capacité à s’auto analyser, à critiquer son

travail, à réfléchir à comment faire au mieux et savoir se dire qu’on est dans l impasse. »

Cette clinique de soi même va conduire le soignant dans une posture réflexive. Les dix C de

JOHNS identifient des capacités à se remettre en question, à modifier ses représentations, à

créer un savoir de soi même (cf. p 15 de ce document)

Les paroles des soignants sont ici sans équivoque :

« Je pouvais vite juger », « Je me pose beaucoup plus de questions qu’avant, avant j’étais

beaucoup plus à terre à terre mais ça m ‘arrangeait. », « Sa capacité à s’auto analyser, à

critiquer son travail, à réfléchir à comment faire au mieux et savoir se dire qu’on est dans l

impasse », « C’est un travail sur soi », « Ici on se remet beaucoup en question », « Toujours

en apprentissage, car on apprend toujours »

Si on questionne le changement professionnel qu’aurait pu subir ces professionnels cette

posture fondamentale apparaît.il y a une interaction entre des savoirs théoriques et des savoirs

sur soi même.

Finalement, le plus important dans la réflexivité c’est le point de départ, la phase initiale, qui

consiste à se poser des questions ou plus précisément à se mettre en disposition de se poser

des questions, d’être disponible afin de pouvoir affiner sa propre clinique.

5.3.6 Quelles compétences ?

Cependant une interrogation issue du discours des plus expérimentées apparaît. Certes,

elles reconnaissent avoir acquis de l’expérience ce qui leur permet d’être plus opérantes dans

leur fonction. Mais le champ des savoirs acquis, précisément défini, manque. Le discours fait

bien sur apparaître le mot de compétence mais mis en lien avec ce que l’on peut nommer des

attitudes, des qualités. Ces termes viennent qualifier la relation à l’autre : « il y a beaucoup

dans la façon d’être » « communication », « relation à l ‘autre » « communication de crise ».

ces qualités ou aptitudes seraient mise à disposition, accompagnées, de « techniques » donc de

compétences.

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6. La question de recherche

Après avoir exploré le champ théorique de ma question de départ et confronté ces

apports à la parole de soignants, il m’apparaît que la construction de l’identité professionnelle

pour un infirmier en psychiatrie est un processus mêlant à la fois le registre personnel et

professionnel, avec un effet du groupe sur lui même. La différenciation supposée en terme

d’identification spécifique à la psychiatrie est lui plus sujet au doute. Les personnes

interrogées s’intègrent dans un groupe dépassant leur lieu d’exercice. Les valeurs soignantes

sont les mêmes, preuve que la formation initiale perdure dans le temps. Les 4 soignants sont

issus du référentiel de 1992, faisant d’eux autant des infirmiers de somatique des infirmiers

psychiatriques. Cette stabilité leur permet elle de continuer à exercer, d’être en accord avec

eux mêmes ? De donner un sens à leur pratique quotidienne ? La question reste ouverte. Par

contre, les infirmiers ont tous adopté, sans savoir la nommer, une démarche réflexive, leur

permettant de progresser, d’acquérir de nouvelles compétences. Cette démarche est elle

spécifique à la psychiatrie ? L’affirmer serait réducteur, voire insultant pour les infirmiers de

somatique. Cela scinderait la profession en deux camps : les réfléchissants et les autres.

Par contre les compétences qu’elles n’ont pas détaillées en critères, comportements

observables, capacités interrogent. À l’heure de la mise en œuvre de cursus de formation

universitaire, de formation complémentaire, de réforme de la politique en santé mentale

(réforme des modalités d’hospitalisations, modification des organisations) il serait opportun

de se pencher sur ces savoirs et de pouvoir les formaliser afin de mettre en place des

référentiels de formation opérants et faisant un large consensus. De plus cette ingénierie de

formation permettrait de dégager des éléments fondamentaux dans la prise en soin infirmière,

faciliterait la circulation des savoirs par la production d’écrits. Tout ceci pour toujours être à la

recherche de la prise en soin au plus près du patient. Ce qui m’amène à formuler la question

de recherche suivante :

Quels sont les éléments identifiables de la compétence infirmière en psychiatrie ?

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Conclusion

Ce travail m’a permis de confronter mes représentations sur la position sociale de

l’infirmier et de l’infirmier en psychiatrie. L’opposition, souvent faite, entre les deux lieux

d’exercice m’est apparue sous un nouveau jour. Plus qu’une opposition il faudrait parler de

complémentarité et de compétences différentes. La question de la formation est essentielle car

elle va conditionner le regard que l’individu porte sur lui même, ses actes au quotidien. Au

travers de ces questions de compétences apparaît la reconnaissance tant attendue d’une

profession, certes porteuse d’une image valorisante mais souvent méconnue dans son exercice

quotidien. Peut être que la réforme Licence Master Doctorat amènera à la production de

savoirs spécifiquement infirmiers et participera à ce changement de perception. Reste à définir

d’une manière consensuelle ce que sont les savoirs infirmiers. Par quelle porte d’entrée se fera

la construction d’un référentiel spécifique à la psychiatrie : le sens, la récurrence,….

La démarche de recherche sous certains aspects peut s’apparenter à la démarche clinique

infirmière : recueil des informations, hiérarchisation, mise en lien et mise en évidence de

problèmes de santé. Elle m’a permis de m’ouvrir à d’autres connaissances et à l’heure du

bilan personnel de ces 3 années d’être un ancrage quant a question du sens mes pratiques au

quotidien.

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Bibliographie

Ouvrages cités

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savoir, L'Harmattan, 1997, 224 pages

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2005,333 pages

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Fassin, Les métiers de la santé. Enjeux de pouvoir et quête de légitimité, Paris, Anthropos,

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TORTONÈSE (M.), Des pistes pour un master infirmier en psychiatrie, soins psychiatrie, n°

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TOUZET (P.), Infirmiers experts ou infirmiers spécialisés, un choix pour la psychiatrie, soins

psychiatrique, n° 277-novembre/décembre, 2011, 3 pages

TREGOUET (S.), Consolidation des savoirs infirmiers en psychiatrie et clinique infirmière,

soins psychiatrie, n°253 - novembre/décembre, 2007,11 pages

Thèses

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Ouvrages consultés

Articles

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infirmière, Biennale internationale de l'éducation, de la formation et des pratiques

professionnelles, Communication n°37 – Atelier 38 : Construction identitaire, Paris, 2012,12

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http://halshs.archives-ouvertes.fr/docs/00/80/31/76/PDF/pasquale-chilotti-com-n-37-atelier-

38_1358347962106.pdf

LETOURNEAU (D.), Regard subjectif sur 30 ans de politique psychiatrique, soins

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PERRIN-NIQUET (A.), Formation et pratique infirmière en psychiatrie : une structuration

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ROMAN-RAMOS (V.P), La communication infirmière comme élément productif et

constructif de la, Sciences-Croisées, n°4 : La communication, Université de Provence,

décembre 2008,11 pages

http://sciences-croisees.com/N4/roman-ramos.pdf

VERNOTTE (C.), Pratique professionnelle : une logique de compétence, soins psychiatrie,

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ZAOUI (E.), Problématique professionnelles et intérêt de l’ analyse de pratique dans le

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Mémoires

BOUVET-GUILLAUD (C.), des savoirs aux compétences : influence de la pratique réflexive

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https://papyrus.bib.umontreal.ca/jspui/handle/1866/6216

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Abstract

Le changement de référentiel de formation infirmier en 2009 a ouvert la porte des universités

aux élèves infirmiers et aux infirmiers. Cette ouverture va influer sur l’identité professionnelle

soignante. L’identité professionnelle est le fruit d’une alchimie mêlant à la fois le personnel, le

professionnel, formation initiale, lieu d’exercice. Les infirmiers appartiennent à une

profession paramédicale encore à la recherche d’un champ de compétences spécifiques

malgré une longue période d’existence. Les déplacements de tâches du rôle propre vers les

aides soignants et du médical vers l’infirmier questionnent l’identité professionnelle. La

réflexivité en produisant des réponses à des problématiques de soins, en faisant émerger le

sens de pratiques participe à cette construction identitaire. Les infirmiers en psychiatrie,

malgré une opposition artificielle avec leurs collègues de soins somatiques, se considèrent

comme appartenant à un tout. Certes avec des compétences autres mais somme toute portés

par des valeurs communes. La formation continue vient parachever une formation discutable

et discutée mais elle vise surtout à former des personnels capables d’adopter une posture

réflexive afin de pouvoir s’adapter au mieux aux contraintes du soin en psychiatrie. Subsiste

la problématique de la mise en place d’un master en soins infirmiers spécifique à la santé

mentale réclamé par certains. Les contours et encore plus les contenus restent à définir de

manière à rendre ce futur diplôme apte à répondre aux besoins des patients.

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Annexes

Annexe 1

Guide des entretiens

Les entretiens sont enregistrés avec l’accord des participants. Il a lieu en face en face sans

bureau. Le participant est informé de l’anonymat de ses propos.

Présentation du déroulé :

L’entretien va comporter des questions ouvertes et peut être des questions plus précises.

Je vais vous poser des questions sur votre parcours

QUESTION 1 : En quelle année avez vous obtenu votre diplôme ?

QUESTION 2 : Quel est le temps d’exercice en somatique ?

QUESTION 3 : Quel est le temps d’exercice en psychiatrie

QUESTION 4 : Quelles sont les raisons de ce choix ?

Je vais aborder la question de l’identité professionnelle

QUESTION 5 : À votre avis avez-vous une identité professionnelle particulière ?

QUESTION 6 : Comment vous présentez vous à des inconnus ?

QUESTION 7 : Que pouvez me dire au sujet du rôle propre en psychiatrie ?

Je vais vous interroger sur votre arrivée dans un service de psychiatrie

QUESTION 8 : Avait vous été accompagné lors de votre premier poste en psychiatrie ?

Nous allons aborder la thématique du changement, les effets du travail sur vous

QUESTION 9 : avait vous changé professionnellement ?

Dernier thème, je vais vous questionner sur la méthode de résolutions de problèmes

QUESTION 10 : quand vous avez des difficultés, comment faites vous pour les résoudre ?

QUESTION 11 : les solutions dégagées sont-elles réinvesties

L’entretien est terminé, je vous remercie pour votre participation

u.e.3.4-note de recherchecyrilgachen.free.fr/mfev2.pdfifsi bayonne u.e. 5.6 ; mémoire de fin...

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