Un tavolo tecnico per la Un tavolo tecnico per la rivisitazione della rete di rivisitazione della rete di

emergenza della AUSL VTemergenza della AUSL VT

CONFERENZA DEI SERVIZI 2013VITERBO 2-3-DICEMBRE 2013

“ COSTRUIAMO IL CAMBIAMENTO “

U.S.A. 9% - 54,1 %

Canada 25,5% - 60 %

Europa 19,6% - 40,9 %

Trasformazioni in atto delle patologieda acute a croniche

Trasformazioni della programmazione regionale

Accessi ai PP.SS. Per problemi non urgenti Accessi ai PP.SS. Per problemi non urgenti

Riduzione risorse al SSNSSR Lazio soggetto a piano di rientro

3

Scenario economico attualeScenario economico attuale

Risorselimitate

Invecchiamento popolazioneSviluppo tecnologieAttesa di salute crescente

Rallentamento Sviluppo economico

Riduzione popolazioneattiva

Domanda di servizi

Servizi sanitariServizi sanitari

DifficoltàDifficoltà di di individuazione del senso individuazione del senso di marcia o di individuare di marcia o di individuare i paradossi intrinseci agli i paradossi intrinseci agli stessi servizi sanitari? stessi servizi sanitari?

SISTEMA SANITARIO

ATTORIUTENTI

FORNITORI DIPRESTAZIONI ASSICURATORI

STATO

PRODUTTORI DI TECNOLOGIA MEDICO SANITARIA

(INDUSTRIA)23.05.05durabilitasistemisanitariROMA

INTERESSIMOLTO SPESSO CONTRAPPOSTI

Amministratoripolitici

COMPLESSITA’INCERTEZZAASIMMETRIA DELL’INFORMAZIONE

IGNORANZAQUALITA’ POCO O NON MISURABILE OPPORTUNISMO

CONFLITTI DI INTERESSEAUTORITARISMO E OPACITA’ (non trasparenza) DELLE DECISIONI.

Donne senza il collo dell’utero che continuano a fare il Pap-Test. (Fonte: Sirovich, Welch. JAMA 2004)

Proporzione di adulti che preferiscono sottoporsi ad un “Total-body scanner” piuttosto che ricevere un regalo di 1000$ in contanti.

Proporzione di adulti che sono disposti a sottoporsi ad un test di diagnosi precoce anche per un tumore per il quale non esiste una cura.(Fonte: Schwartz et al. JAMA 2004)

Proporzione di donne che credono che lo screening mammografico eviti o riduca il rischio di ammalarsi in futuro di tumore al seno.

(Fonte: Domenighetti et al. Iut.J. Epidem.2004)

USA 50 %

USA 73 %

USA 66 %

Italia 81 %USA 57 %UK 69 %CH 65 %

23.05.05durabilitasistemisanitari

Corriere del Ticino, Venerdì, 28 giugno 2002

23.05.05durabilitasistemisanitari

Pazienti con tumori incurabili in fase avanzata continua a sottoporsi a screening di diagnosi precoce per altri tumori

6- 27 %

Anticipazione di 5 anni tramite test di diagnosi di Alzheimer prima che si manifesti

Società francese di sanità raccomanda ai MMG di sottoporre a test tutti i soggetti cosiddetti a rischio inclusi quelli > 75 anni

Industri farmaceutica sponsorizza distribuzione ai MMG del test Seven minute screen for dementia

Danone dopo il danacol lancia un cocktail di 125 ml di omega 3 (souvenaid) euro 4/giorno (modesti miglioramenti della memoria in persone con lievi disturbi cognitivi) sponsor degli studi DANONE

BSGI breast specific gamma imaging

1 mm size Ductal Cancer in Situ

MAMMOGRAPHY (FILM SCREEN) 10mm ( DIGITAL) 7mm

MEDICALIZZAZIONE (2)

Il 39% delle donne di 40-50 anni hanno all`autopsia dei tumori al seno “in situ” ( Black, Welch NEJM 1993)

CHE IMPATTO SULLE CITTADINE E SUI SISTEMI SANITARI ?

UN`EPIDEMIA DI TUMORI AL SENO ?

11

PREVALENZA DI ALCUNI PREVALENZA DI ALCUNI TUMORITUMORI

LUOGOLUOGO

PREVALENZPREVALENZAA

CLINICACLINICAAL AL

MICROSCOPIMICROSCOPIO (autopsia)O (autopsia)

SENO (donne di età 40-50)SENO (donne di età 40-50) 1%1% 39%39%PROSTATA (uomini di età PROSTATA (uomini di età 60-70)60-70) 1%1% 46%46%TIROIDE (adulti di età 50-TIROIDE (adulti di età 50-70)70) 0.1%0.1% 100%100%

Fonte: Black, Welch, NEJM, 1993

conseguenzeconseguenzeProduttori di

Tecnologie medicosanitarie

Professionisti dellasalute

Espansione deimercati

Aumento deiprofitti

Più potere

più considerazione professionale

Convincendo molte persone in buonaSalute di essere “ammalate”

Dalla costruzione sociale delle malattie

alla costruzioneIndustriale

delle malattie

Un nuovo paradigmaUn nuovo paradigma

SostenibilitàSostenibilità delle scelte delle scelte Approccio

culturale al

sistema

Visione “miticaVisione “mitica”di efficacia”di efficacia

Maggiore Maggiore disponibilitàdisponibilità di servizi,di servizi,strutture,strutture,tecnologiatecnologia

LongevitàLongevitàbenessere benessere sanitariosanitariodiritto diritto

alla salutealla salute

Quale consapevolezza ?

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Quantitàaggiuntadi servizi

Saluteespressa

intermini

dibeneficio rischi

Benefici

Rischi

B-R

Costi

Opt Max

Contenimento etico degli

sprechi

Quali conseguenze ?Quali conseguenze ?

Presupposti per una domanda potenzialmente

illimitata

MaggioreConsumo diprestazioni

Maggiore disponibilità di

servizi

17

MEDICALIZZAZIONE DELLA SOCIETÀ

=ESTENSIONE DEL DOMINIO

DELLA MEDICINA 1) SUL PIANO QUANTITATIVO

(abbassamento delle soglie) 2) SUL PIANO TEMPORALE

(diagnosi precoce) 3) SUL PIANO QUALITATIVO

(nuove malattie)

INFLUENZA DETERMINANTE SULLA :A) CRESCITA DELLA DOMANDA E DEI COSTIB) DURABILITÀ DEI SISTEMI SANITARI “UNIVERSALI”

La grande sfida La grande sfida •Diagnosi precoci•Abbassamento soglie•Nuove malattie •Tecnologia miracolistica

Chronic Care Model

MEDICALIZZAZIONEDELLA SOCIETA’

SOCIALIZZAZIONEDELLA MEDICINA

Determinanti della salute Determinanti della salute

Non c’è alcuna correlazione tra la quantità di risorse Non c’è alcuna correlazione tra la quantità di risorse impegnate nel settore e la quantità di benessere impegnate nel settore e la quantità di benessere socio sanitario in terminisocio sanitario in termini di di speranza di vitasperanza di vita

Il benessere sanitario di una popolazione dipende Il benessere sanitario di una popolazione dipende soprattutto da :soprattutto da :

Cultura Cultura (mediterraneo)(mediterraneo)

Cultura Cultura (mediterraneo)(mediterraneo)

Condizione socioCondizione socioEconomica :Economica :

abitudini,stiliabitudini,stilidi vita,di vita,

comportamenticomportamenti

Condizione socioCondizione socioEconomica :Economica :

abitudini,stiliabitudini,stilidi vita,di vita,

comportamenticomportamenti

Ambiente comeAmbiente comeecosistemaecosistema

Ambiente comeAmbiente comeecosistemaecosistema

Patrimonio Patrimonio GeneticoGenetico

EPIGENETICA?EPIGENETICA?

Patrimonio Patrimonio GeneticoGenetico

EPIGENETICA?EPIGENETICA?

Disponibilità diDisponibilità diAccesso alAccesso al

SSNSSN

Disponibilità diDisponibilità diAccesso alAccesso al

SSNSSN

Contributo dei determinanti sullaContributo dei determinanti sulla speranza di vita speranza di vita

Settore sanitarioSettore sanitario 10-15%10-15%

Patrimonio genetico(epigenetica?)20-30%Patrimonio genetico(epigenetica?)20-30%

Ecosistema 20%Ecosistema 20%

Ineguaglianzasocio-

economica

Ineguaglianzasocio-

economica

Ineguaglianzasanitaria

Ineguaglianzasanitaria

Fattori socio-economiciFattori socio-economici 40-50% 40-50%

Il tavolo tecnicoDr.Altomani Resp.le Ares 118Dr.Masella Resp. PS H C.CastellanaDr.Laganà Resp. Anestesiologia HCCDr.Paoletti Resp. DEA AUSL VTDr.Cimarello Resp. DS COBDr.Muzzi Resp. Anestesiologia CeCad AcquapendenteDr.Sistimini Disaster manager AUSL VTDr.Bifulco Responsabile Risk Management AUSL VT

Pluralità ed interscambioINELUDIBILI

Tavolo tecnico

ResponsabiliDistretti Sanitari

MMG

PPI

MCA

PPSS

AltriS.Holder

Le direttrici di intervento del tavolo Le direttrici di intervento del tavolo tecnico nello scenario AUSL VTtecnico nello scenario AUSL VT

Rete Emergenza

AUSL VT-ARES 118

Rete ospedaliera

Rete territoriale

Case salute

Case salute

Case salute

Case salute

Direzione dell’analisi Direzione dell’analisi

Datiepidemiologici

Prestazioni effettuate(SDO)

Rete EmergenzaPPSS-PPI-MCA

ARES 118-bacini utenza-Zone disagiate-

Fabbisogno SS.CC. per disciplinaBacino utenza

Volumi ed esiti prestazioni

analisi strutturaleflussi utenti

uso rete emergenza

Determinanti demografici e socio-culturali bacino utenza

Uso rete emergenza

OSPEDALE CON PRONTO SOCCORSO

OSPEDALE CON PUNTO DI PRIMO INTERVENTO

ELIAMBULANZA

A.M. PROVVIDENZA

B.L.S. PROVVIDENZA

B.L.S. ARES 118

B.L.S. CRI

B.L.S. MISERICORDIA

A.M. ARES 118

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

A.M.: Auto Medica (1 infermiere e 1 medico)B.L.S.: Basic Life Support (1 autista e 1 infermiere)

Sistemi Informativi e Informatici AUSL VT

Strutture interne ai ps/ppi

Mezzi di Soccorso di Base

Prontosoccorso

Fattori sociali

Fattori organizzativi

Fattori clinici

Fattori psicologici

Accessi inappropriati in PS : fenomeno complesso

COMPORTAMENTO COME EMERGENZA

130

9095

139

158

172

189

175

74 77

118

103

60

93

110

147

196

129

172

135

95

73

94 9186

77 7787

74

101

170

210

150

111

137

108103

93

128

146

134124

138

210

120119128

116

140

105103

119

141

118

0

50

100

150

200

250ge

n-0

9feb

-09

mar

-09

apr

-09

mag

-09

giu-0

9lug

-09

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9set

-09

ott-0

9no

v-0

9dic

-09

gen

-10

feb-1

0ma

r-1

0ap

r-1

0ma

g-1

0giu

-10

lug-1

0ago

-10

set-1

0ott

-10

nov

-10

dic-1

0ge

n-1

1feb

-11

mar

-11

apr

-11

mag

-11

giu-1

1lug

-11

ago-1

1set

-11

ott-1

1no

v-1

1dic

-11

gen

-12

feb-1

2ma

r-1

2ap

r-1

2ma

g-1

2giu

-12

lug-1

2ago

-12

set-1

2ott

-12

nov

-12

dic-1

2ge

n-1

3feb

-13

mar

-13

apr

-13

mag

-13

giu-1

3

accessi bianchi presso Belcolle da gennaio 2009 a giugno 2013

luglio 2011: ticket per triage bianchi

luglio - agosto

86 83

49

3036

2817

2614 14

20

91

231

7866

4939

19 16 13 9 10 914

48

119122

97

76

4836

2413 14

8

25 24

44

140

0

50

100

150

200

250

20 21 22 23 00 01 02 03 04 05 06 07 08

Acquapendente

Montefiascone

Ronciglione

Accessi c/o i PPI Acq/Mont/Ron con esito diverso da "trasferito" - Periodo 1° semestre 2013

orario

Anno 2012 - Accessi in fascia oraria 20-08

N° Casi in codice rosso 2011 e 2012

N° casi in codice giallo 2011-2012

N° casi cod. verde 2011-2012

34

Aumento dei codici bianchi a BelcolleAumento dei codici bianchi a Belcolle

Volumi e tipologia di attività dei PPI Volumi e tipologia di attività dei PPI non non appaiono coerenti né con le risorse appaiono coerenti né con le risorse dislocate nei tre presidi (Acquapendente, dislocate nei tre presidi (Acquapendente, Montefiascone, Ronciglione) nè con un Montefiascone, Ronciglione) nè con un sistema a rete decentrata ed integratasistema a rete decentrata ed integrata

il numero degli utenti che si rivolge ai PPI il numero degli utenti che si rivolge ai PPI è è bassissimo bassissimo durante le ore notturne durante le ore notturne

Prime constatazioni

TIPOLOGIA DI DIAGNOSI NEI PS DEGLI UTENTI CHE HANNO AVUTO ACCESSO PRESSO I PPI E POI AI PS ENTRO 3 GIORNI - 1° SEMESTRE 2013PS_ACCESSO DIA_PS DESC_DIA_PS ConteggioDiPS_ACCESSO12027100 99999 NON RISPONDE A CHIAMATA 3012027100 7295 DOLORE DEGLI ARTI 3012027100 78907 DOLORE ADDOMINALE GENERALIZZATO 2412027100 42731 FIBRILLAZIONE ATRIALE 2012027100 7880 COLICA RENALE 1912027100 78906 DOLORE ADDOMINALE EPIGASTRICO 1912027100 78659 ALTRO DOLORE TORACICO 1612027100 78903 DOLORE ADDOMINALE DEL QUADRANTE INFERIORE DESTRO 1612027100 7802 SINCOPE E COLLASSO 1512027100 78650 DOLORE TORACICO NON SPECIFICATO 1512027100 78900 DOLORE ADDOMINALE DI SEDE NON SPECIFICATA 1112027100 7851 PALPITAZIONI 1112027100 4011 IPERTENSIONE ESSENZIALE BENIGNA 1012027100 7840 CEFALEA 912027100 4359 ISCHEMIA CEREBRALE TRANSITORIA NON SPECIFICATA 912027100 4660 BRONCHITE ACUTA 812027100 7806 FEBBRE 812027100 8500 CONCUSSIONE CON NESSUNA PERDITA DI COSCIENZA 712027100 8509 CON CONCUSSIONE,NON SPECIFICATA 712027100 5997 EMATURIA 612000300 99999 612027100 920 CONTUSIONE DELLA FACCIA,DEL CUOIO CAPELLUTO E DEL COLLO ESCLUSO L'OCCHIO 512027100 7847 EPISTASSI 5

12027100 9999ALTRE E NON SPECIFICATE COMPLICAZIONI DI CURE MEDICHE,NON CLASSIFICATE ALTROVE 5

12027100 5781 MELENA E RETTORRAGIA 412027100 7242 LOMBALGIA 412027100 82100 FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA DEL FEMORE 412027100 9588 ALTRE COMPLICAZIONI PRECOCI DI TRAUMATISMI 412027100 81323 FRATTURA CHIUSA DEL CORPO DI RADIO E ULNA 412027100 5119 VERSAMENTO PLEURICO NON SPECIFICATO 412027100 4919 BRONCHITE CRONICA NON SPECIFICATA 412027100 9595 ALTRI E NON SPECIFICATI TRAUMATISMI DELLE DITA DELLA MANO 412027100 78901 DOLORE ADDOMINALE DEL QUADRANTE SUPERIORE DESTRO 312027100 78909 DOLORE ADDOMINALE DI ALTRE SEDI SPECIFICATE 312027100 7862 TOSSE 312027100 82123 FRATTURA DEL FEMORE SOPRACONDILARE 312027100 6266 METRORRAGIA 312027100 5770 PANCREATITE ACUTA 312027100 5750 COLECISTITE ACUTA 312027100 4377 AMNESIA TOTALE TRANSITORIA 312027100 4358 ALTRA ISCHEMIA CEREBRALE TRANSITORIA SPECIFICATA 312027100 42090 PERICARDITE ACUTA NON SPECIFICATA 312027100 4111 SINDROME CORONARICA INTERMEDIA 3

12027100 41091INFARTO MIOCARDICO ACUTO A SEDE NON SPECIFICATA,EPISODIO INIZIALE DI ASSISTENZA 3

12027100 38610 VERTIGINI PERIFERICHE,NON SPECIFICATE 312027100 37200 CONGIUNTIVITE ACUTA,NON SPECIFICATA 312027100 30000 STATO ANSIOSO NON SPECIFICATO 312000700 7295 DOLORE DEGLI ARTI 312000200 78901 DOLORE ADDOMINALE DEL QUADRANTE SUPERIORE DESTRO 312027100 7231 CERVICALGIA 312027100 92321 CONTUSIONE DEL POLSO 312027100 99883 FERITA CHIRURGICA NON CICATRIZZATA 312027100 9953 ALLERGIA,NON SPECIFICATA,NON CLASSIFICATA ALTROVE 312027100 92421 CONTUSIONE DELLA CAVIGLIA 312027100 485 BRONCOPOLMONITE,NON SPECIFICATA 212027100 486 POLMONITE,AGENTE NON SPECIFICATO 212027100 49121 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA,CON ESACERBAZIONE (ACUTA) 212027100 51881 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 2

36

Le tipologie di diagnosi Le tipologie di diagnosi dei pazienti trasferiti dei pazienti trasferiti spesso non giustificano spesso non giustificano il ricovero nel PS il ricovero nel PS accettanteaccettante

37

E’ evidente la necessità di una E’ evidente la necessità di una diversa diversa distribuzione delle risorse dell’ARES 118 E distribuzione delle risorse dell’ARES 118 E DELLA MCA sul territorio provincialeDELLA MCA sul territorio provinciale

I cittadini residenti nella ex VT/5 trovano I cittadini residenti nella ex VT/5 trovano enormi difficoltà nei trasporti, da e verso gli enormi difficoltà nei trasporti, da e verso gli ospedali, ospedali, dato che le ambulanze non sono dato che le ambulanze non sono medicalizzatemedicalizzate..

38

Presso il PS di Civita Presso il PS di Civita Castellana afferiscono Castellana afferiscono ancora gravidanze a ancora gravidanze a termine termine pur essendo stato pur essendo stato disattivato il Reparto di disattivato il Reparto di Ostetricia e Ginecologia già Ostetricia e Ginecologia già da molto tempo.da molto tempo.

39

E’ ipotizzabile che una E’ ipotizzabile che una razionalizzazione delle risorse razionalizzazione delle risorse porti ad una porti ad una migliore sanità migliore sanità per per gli utenti della Asl di VT, nel gli utenti della Asl di VT, nel rispetto rispetto dell’appropriatezza dell’appropriatezza clinica delle prestazioni clinica delle prestazioni erogateerogate, senza tagli dei servizi, , senza tagli dei servizi, restando nella sostenibilitàrestando nella sostenibilità, , con le risorse di cui si dispone. con le risorse di cui si dispone.

Quali cambiamentì per quale futuro ?Quali cambiamentì per quale futuro ?

Ruolo dei Pazienti “Niente che riguardi me

senza di me”Massima informazione

Accessibilità ai servizi (Tel.e-mail-internet)•Counseling •Supporto all’ autocura

•Sistemi informativi accessibili ai pazienti che documentino i risultati delle cure•Follow up e reminding per controllo dei processi di cura

Coordinamento delle cure e coordinamento continuità della assistenzaSalute come capacità di autoadattamento e autogestione

Quali cambiamentì per quale futuro ?Quali cambiamentì per quale futuro ?

Crescita vertiginosa

Malattie croniche

Invecchiamento popolazione

Esposizione a fattori di richio ambientale e sociale

Iniquità nella salute

Iniquità socio-economiche

Quali soluzioni per quale Quali soluzioni per quale sviluppo!!??sviluppo!!??

Rete Emergenza

AUSL VT-ARES 118

Rete ospedaliera

Rete territoriale

Case salute

Case salute

Case salute

Case salute

Ambulatori infermieristici

Ambulatori MMG

Sanita’ di iniziativainfermieri

Continuità assistenziale

H24

Ambulatori Screening

(ostetriche) Specialisti Cup /PUA

Sistemi informatici a supporto della rete

H

adi

Franco Bifulco

AUSL VITERBO

Primary Health Care

Maggiori risultati di

saluteMaggiori risultati di

equità Maggiori

condizioni di accesso

Maggiore economicità

Minore ricorso alla

rete di emergenza

Maggiore soddisfazione dei cittadini

Sostenibilità del sistema !!!

Dove mi trovo?

A 30 metri da terra in

una mongolfiera

Lei deve essere un ricercatore

…

Gia ma come ha fatto a capirlo?

Perchè mi ha dato una risposta

assolutamente corretta ma totalmente irrilevante

Lei deve essere un

policy maker…

Gia, ma come lo

ha capito? Perche non sa

dove si trova, non sa dove

sta andando, e ora da a me la colpa di tutto

questo..

La complessità ci obbliga a convivere con molti punti di vista e riconoscerli come irriducibili. Il governo clinico se riconosce la complessità dei sistemi può rappresentare una buona sintesi per uno sviluppo sostenibile dei sistemi sanitari. Franco Bifulco

Diversi punti di vista ! E’ tutto riducibile !?