unità di chirurgia della mano sanatorio triestino dr diego ... di terapia... · sulle tecniche...

Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia

Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino

dr Diego Collarini MD




LA SPALLA


1 Acromion

2 Articolazione acromionclavicolare

3 Legamento capsulare

4 Membrana sinoviale

5 Cercine glenoideo

6 Cavità glenoidea della scapola

7 Recesso ascellare della cavità sinoviale

8 Muscolo deltoide

9 Borsa subacromiondeltoidea

10 Tendine sopraspinato

SpallaAnatomia


1 Capsula articolare acromionclavicolare

2 Clavicola

3 Legamento trapezoide

4 Legamento conoide

5 Legamento scapolare sup. trasverso

6 Processo coracoideo

7 Legamenti gleno-omerali (sup-med-inf)

8 Tendine del sottoscapolare

9 Guaina del capo lungo del bicipite brachiale

10 Tendine del sopraspinato

11 Acromion

12 Legamento coraco-acromiale

13 Capo lungo del bicipite brachiale

Anatomia

Tendini e legamenti


1 Muscolo sopraspinato

2 Muscolo sottoscapolare

3 Borsa subacromiondeltoidea (SAD)

4 Legamento gleno-omerale inferiore


6 Muscolo deltoide

Anatomia


1 Acromion

2 Legamenti coraco-acromiali

3 Processo coracoideo

4 Legamento scapolare superioretrasverso

5 Muscolo sottoscapolare


7 Tendine del sopraspinato

Anatomia dello spazio sub-acromion-deltoideo (SSAD)

SSAD

Tendinopatia della cuffia dei rotatori

La causa più frequente di lesioni della cuffia dei rotatori è il graduale deterioramento del tendine conseguente a microtraumi ripetuti, associati al progressivo logoramento dovuto all’età.

Tendinopatia della cuffia dei rotatori

Lesioni parziali dei tendini della cuffia provocano dolore continuo all’articolazione della spalla.

Lesioni ampie, con completa rottura di uno o più tendini, causano anche una graduale diminuzione della mobilità dell’articolazione.

Il sintomo principale è il dolore notturno alla spalla e al braccio e la progressiva impotenza funzionale con comparsa del fenomeno del “compenso scapolare”.

Rotture della cuffia dei rotatori

Le borse sinoviali sono piccole sacche ripiene di liquido interposte dove un muscolo o un tendine passa sopra una sporgenza ossea, vicina ad una articolazione.

Si trovano in corrispondenza di punti strategici e vulnerabili come l'articolazione del ginocchio, della spalla, dei gomiti e dell'anca.

Borsiti

BORSITE

Borsiti

La funzione delle borse è quella di facilitare i movimenti e di ridurre gli attriti durante i movimenti evitando che un muscolo o un tendine si lesioni sfregando contro l'osso.

Quando una borsa si infetta oppure subisce un trauma acuto o cronico da uso ripetuto dell’articolazione si produce una infiammazione: la borsite.

I sintomi sono il dolore nella zona interessata e la limitazione del movimento articolare.

Borsiti

Borsite cronica nella SAD


L’instabilità gleno-omerale è una patologia caratterizzata dall’incapacità della testa omerale a rimanere centrata all’interno della cavità glenoidea (biomeccanicamente e intrinsecamente instabile) durante alcuni specifici movimenti della spalla.

Clinicamente si manifesta con episodi di lussazione o con episodi di sublussazione.

Instabilità gleno-omerale


In base alla struttura colpita si distinguono:

• Lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide (lesione di Bankart)

• Lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide con distacco periostale

(lesione di Perthes)

• Lesioni da avulsione del labbro glenoideo antero-inferiore con distacco di un frammento osseo del bordo glenoideo (lesione di Bankart ossea o Bony Bankart)

• Lesioni del cercine postero-inferiore nell’instabilità posteriore e bidirezionale

(lesione di Bankart inversa o lesione di Kim)

• La frattura da impatto posteriore della testa omerale nella lussazione anteriore

(lesione di Hill-Sachs)

• La frattura da impatto anteriore della testa omerale nella lussazione posteriore

(lesione di McLaughlin)

Instabilità gleno-omerale

Nel suo movimento antero-inferiore la testa

omerale distacca il cercine glenoideo e il

legamento gleno-omerale medio e inferiore

dalla glenoide.

Lesione di Bankart

Quando la testa omerale si lussa in

direzione antero-inferiore può

presentare una frattura posteriore in

seguito al contatto con la regione

antero-inferiore della glena

Lesione di Hill-Sachs

immagine artroscopica

Lesione di Hill-Sachs

L’artrosi scapolo-omerale è una patologia dovuta

al consumo precoce dei capi articolari che non permette una

normale funzione dell’arto superiore, con notevole dolore.

L’artrosi della spalla colpisce per lo più la popolazione anziana

(> 65 anni).

Artrosi scapolo-omerale

La sintomatologia soggettiva consiste essenzialmente nel dolore

dell'articolazione interessata o della muscolatura regionale, che è più

intenso al mattino, si attenua con il movimento, si può riacutizzare dopo

sforzo e generalmente si attenua durante il riposo notturno.


Successivamente la funzionalità articolare diventa limitata prima dal

dolore, poi dagli ostacoli di natura meccanica che possono impedire lo

svolgimento delle normali attività o rendere difficili anche le abituali

funzioni della vita di relazione.

La spalla perde progressivamente la mobilità sino a non permettere al

braccio di spostarsi dal corpo.

La diminuzione della rima articolare è il primo segno di danno cartilagineo

e può consentire di fare diagnosi di artrosi iniziale.

Successivamente si osservano gli altri sintomi radiologici non sempre

evidenti.

La presenza degli osteofiti e le deformità dell’articolazione sono segno di

artrosi di vecchia data che si conclude con l'anchilosi dell’articolazione

radiologicamente evidenziabile.


La terapia di questa patologia è chirurgica.

In particolare ci si avvale di moderni impianti protesici che permettono la

parziale o totale sostituzione dell'articolazione.

Artrosi scapolo-omeraleArtrosi scapolo-omerale




IL GOMITO

L’articolazione del gomito consente

l'estensione, la flessione e la rotazione

del braccio.

Il raggio di movimento dipende dalla corretta

funzionalità articolare.

Articolazione del gomito sano

OMERO

ULNA

RADIO

Anatomia

Anatomia

massima estensione………………………………………………….massima flessione

Anatomia

pronazione neutralità supinazione

Il gomito comprende in un’unica capsula articolare

tre articolazioni: omero radiale, omero ulnare e radio ulnare

prossimale.

Il radio partecipa alla articolazione con la sua parte

più prossimale, capitello radiale, il cui bordo mediale

si raffronta con l’incisura radiale dell’ulna, mentre

la superficie superiore prende contatto con il condilo omerale.

Anatomia

anatomia scheletrica del gomito dx

anteriormente posteriormente

anatomia scheletrica del gomito dx

lateralmente medialmente

Anatomia

Il gomito è un’articolazione molto

complessa e difficile da trattare.

L'immobilizzazione prolungata del gomito

può rapidamente condurre ad una rigidità

articolare: ciò comporta grandi difficoltà

anche solo per i più semplici gesti della vita

quotidiana (allacciarsi le scarpe, telefonare,

toilette ...)

Patologia

Molte sono le patologie che possono interessare il gomito

o lussazione

o frattura

o rigidità

o artrosi

o epicondilite (ad es. nel tennis)

o epitrocleite (ad es. nel golf)

o instabilità legamentosa e lesione dei legamenti

o postumi di lussazioni

o corpi mobili articolari liberi, borsite

Patologia

L’articolazione del gomito pur essendo molto congruente, può lussarsi.

Spesso avviene in seguito ad un incidente sportivo.

La lussazione di gomito rappresenta il 10% della traumatologia del gomito.

Esistono due tipi di lussazione:

2. lussazione posteriore (90% dei casi)

2. lussazione anteriore (10%dei casi) che può associarsi ad una frattura dell’olecrano

e necessitare un trattamento chirurgico.

Lussazione

La lussazione di gomito si verifica di solito per una caduta sulla mano con gomito esteso, che determina una lussazione posteriore.

La deformità del gomito è evidente e qualsiasi tentativo di mobilizzazione evoca vivo dolore.

Lussazione

La riduzione, effettuata da uno specialista, si ottiene trazionando

l’arto e flettendolo successivamente.

Il tutto deve esser seguito da controllo radiografico e clinico (grado di

instabilità residua) e immobilizzazione in apparecchio gessato per 15-

20 giorni.

Lussazione

A livello del gomito è frequente, nei bambini piccoli, la sublussazione della testa del radio che prende il

nome di “pronazione dolorosa”.

Per ridurre la sublussazione è necessaria una manovra di supinazione dell’avambraccio e flessione del

gomito, che deve essere effettuata dallo specialista ortopedico.

Sublussazione della testa del radio

La rigidità del gomito può essere dovuta ad un problema:

intra-articolare (ritrazione capsulare e legamentosa)

extra-articolare (postumi di frattura con blocco meccanico)

Rigidità articolare

L’articolazione tra omero e ulna è un’articolazione a cerniera che

consente movimenti di flessione ed estensione.

Flessione ed estensioneSupinazione e pronazione


E' importante valutare la mobilità del gomito sia per quanto riguarda la flessione-

estensione, che la prono-supinazione.

L’esame radiografico è indispensabile per identificare una rigidità di origine ossea.

In casi in cui la rigidità è post-traumatica la risonanza magnetica nucleare può dare

utili informazioni complementari (presenza di corpi estranei, sinoviti proliferative,

tumori, fatti aderenziali).

Il trattamento si esegue, principalmente, in artroscopia


Video rigidità gomito dr Diego Collarini

Rigidità articolare: trattamento artroscopico

Nell’ambito delle patologie da sovraccarico funzionale al gomito sono da

segnalare le tendinopatie degli estensori e dei flessori del polso

e della mano che prendono il nome di:

epicondilite omerale o “gomito del tennista”

epitrocleite omerale o “gomito del golfista”

Le strutture interessate da tale patologia sono i tendini degli estensori e dei

flessori di polso e mano all’inserzione, rispettivamente,

su epicondilo ed epitroclea omerale.

Tendinopatie

Flessori del polso e delle dita

Estensori del polso e delle dita

Tendinopatie

L’irritazione tendinea sembrerebbe originata dalle vibrazioni

trasmesse lungo l’avambraccio dopo il colpo inferto all’attrezzo

sportivo (racchetta da tennis, mazza da golf, giavellotto ecc…)

ed è più frequente nello sportivo amatoriale od a basso livello

agonistico che non nell’atleta ad alto livello.

Tendinopatie

Il dolore è il sintomo principale che all’inizio

si manifesta solo con taluni movimenti.

In seguito il dolore diviene continuo disturbando

il riposo notturno e limitando la vita quotidiana.

Tendinopatie

Il trattamento prevede le seguenti fasi:

o Riposo

o FANS

o Terapia fisica (laser - TECAR – onde d’urto…)

o Fisiochinesiterapia (stretching e rinforzo della muscolatura interessata)

o Terapia infiltrativa steroidea

o Intervento chirurgico (se non remissione in circa sei mesi)

epicondilite

Tendinopatie

La borsite del gomito (borsite olecranica) è una infiammazione che si

manifesta come una tumefazione dolorosa nella parte posteriore del

gomito.

Può essere causata da un trauma diretto o da stress ripetuti (da qui il

nome di “gomito del minatore” o “dello studente”).

Può manifestarsi in presenza di processi infiammatori (gotta, artrite

reumatoide, emodialisi...).

Borsiti

Il classico sintomo è la tumefazione della parte posteriore del

gomito, talvolta dolente alla flessione oltre i 90°.

Tuttavia il dolore, in particolare nella borsiti asettiche, non è

presente.

Nelle borsiti settiche (borsite infetta) la cute può essere calda e

arrossata.

Borsiti

Il trattamento può essere sintomatico:

spesso una borsite acuta può risolversi attraverso l’adozione dimisure locali che

evitino ulteriori traumi (tutore di posizione e compressione).

Se il dolore è presente e impedisce le normali funzioni quotidiane, l’aspirazione del

liquido nella borsa può essere effettuato (per diminuire la tensione nella borsa e per

un esame colturale dell’agoaspirato).

Borsiti

Nelle borsiti croniche e ribelli al trattamento medico, l'intervento chirurgico

può risolvere definitivamente la sintomatologia .

E' utile mantenere il gomito in flessione o una medicazione compressiva nel

post-operatorio per diminuire i rischi di una recidiva.

Borsiti




TECNICHE INFILTRATIVE


ASPETTI GENERALI

L’obiettivo della terapia infiltrativa è quello di

ottenere la soppressione o la riduzione dell’attività

infiammatoria di una struttura periarticolare, di una

guaina tendinea o di una borsa sierosa

Il trattamento infiltrativo deve essere valutato

considerando i vantaggi e gli svantaggi e tenendo

presente la possibile presenza di malattie

concomitanti

I prodotti che possono essere utilizzati per

i trattamenti infiltrativi sono rappresentati da

- anestetici locali (es. lidocaina)

- cortisonici (idrosolubili o “retard”)

- acido ialuronico

Obbiettivi

Riduzione del dolore

Miglioramento della funzione articolare

Miglioramento della Qualità di Vita

Ripresa funzionale

Ripristino viscoelasticità articolare

Miglioramento struttura e funzionalità tissutale

Indicazioni

Patologie Articolari

Artrosi

Artrite

Patologie poliarticolari e tessuti molli

Capsuliti, tendiniti, tenosinoviti,borsiti, fasciti, sindromi radicolari,

fibrositi, entesopatie, ecc.

patologie articolari infiammatorie (non infette) e degenerative caratterizzate da dolore

Controindicazioni

L’articolazione infiltrata deve rimanere a riposo per almeno 24 ore

Infezione articolare o periarticolare(controindicazione assoluta) EmartroEritema nella zona da infiltrareChiazze psoriasiche nella zona da infiltrare

Effetti collaterali

Atrofia cutanea, ipopigmentazione

Aumento transitorio dei segni di flogosi

Necrosi asettica

Possibile azione sistemica del prodotto infiltrato

Principali tipi di infiltrazioni

periarticolare

intra-articolare

endoartroscopica

Prevede l'iniezione di farmaci in zone adiacenti

a una specifica articolazione

Utilizzata prevalentemente per processi patologici a

carico delle strutture tendinee, legamentose, meniscali

o interessanti le borse sierose

Infiltrazione periarticolare

Prevede l’iniezione di farmaci direttamente all’interno della

capsula articolare.

Utilizzata per processi patologici infiammatori e degenerativi a

carico delle articolazioni.

Poiché questa tecnica consiste nel penetrare in una

articolazione per iniettare il farmaco, la regola fondamentale

da applicare è l’ assoluta asepsi personale e del luogo in cui

viene effettuata l’infiltrazione.

Infiltrazione intra-articolare

Prevede l’iniezione di farmaci con l’ausilio

di un artroscopio (gesto complementare all’artroscopia

diagnostica e/o terapeutica)

Utilizzata prevalentemente per processi patologici a

carico delle strutture tendinee, legamentose in

articolazioni particolarmente complesse (es. spalla, anca)

Infiltrazione endo-artroscopica

Informazioni al paziente

Natura della malattia e opzioni terapeutiche

Spiegazione sulla modalità di esecuzione

dell’infiltrazione e dei risultati attesi

CONSENSO INFORMATO

Eventuale anestesia locale

Dolore indotto dall’ago

Dolore indotto dal farmaco

Vantaggi/svantaggi del farmaco utilizzato

Guanti e teli sterili monouso

Aghi e siringhe sterili monouso per iniezione

e per eventuale artrocentesi

Pinza, disinfettante e garze sterili

per disinfezione

Eventuali prodotti per anestesia locale

Farmaco da introdurre nell’articolazione

Strumentario

Kit di emergenza in caso di reazioni allergiche

o shock anafilattico pronti all’uso

e a portata di mano

Provetta eparinata e provetta sterile per analisi

e/o coltura del liquido sinoviale

Garze e cerotti sterili per medicazione

Strumentario

Strumentario

Rosa 18 G

Bianco 19 G

Verde 20 G

Grigio 21 G

Blue 23 G

Arancio 24 G

Giallo 25 G

Aghi

Procedura

Rasatura, se necessaria, della cute sovrastante

la sede da infiltrare

Interposizione di un telo sterile tra la parte

da infiltrare e il piano di appoggio (lettino)

Accurata disinfezione cutanea, possibilmente

con preparato iodato

Identificazione dei punti di repere ossei

e del punto di inserzione dell’ago e marcatura

con matita dermografica

Procedura

Eventuale anestesia con ghiaccio spray

o anestetico locale

Inserzione dell’ago, rabboccato ad una siringa,

onde estrarre l’eventuale liquido sinoviale

Aspirazione del liquido sinoviale, se presente

ed estraibile




TECNICHE INFILTRATIVE DI

SPALLA

Tecnica infiltrativa di spalla:Articolazione gleno-omerale

Posizione del paziente

Paziente seduto con gli avambracci flessi e una

mano sopra l’altra in modo che la spalla sia in

leggera rotazione interna.

Sito di iniezione

Il medico si pone di fronte al paziente, con il pollice

palpa l’apofisi coracoide

e localizza l’interlinea articolare; con l’altra mano si

imprimono al braccio

dei movimenti ripetuti di abduzione

e adduzione. Si localizza nuovamente l’apofisi

coracoide e si segna il punto

di entrata 1 cm al di sotto di essa.

Direzione dell’agoL’ago va diretto verso l’interlinea gleno-omerale

Tecnica infiltrativa di spalla:Spazio subacromiondeltoideo (SSAD)


Paziente seduto con gli avambracci flessi.

Sito di iniezione

Il medico si pone dietro al paziente.

Si cerca il bordo esterno della spina posteriore della

scapola e si marca il punto di iniezione 1 cm al di

sotto di esso, mantenendo la mano appoggiata

sopra la spalla e con il dito indice appoggiato sopra

l’apofisi coracoide.

Direzione dell’agoLa traiettoria dell’ago è in direzione dell’apofisi coracoide.

VIA POSTERIORE

Tecnica infiltrativa di spalla:Spazio subacromiondeltoideo (SSAD)

VIA LATERALE


Paziente seduto sul bordo del lettino con gli

avambracci flessi.

Sito di iniezione

Il medico si pone di fronte alla faccia laterale della

spalla.

Si cerca il solco acromio-omerale con il pollice.

Si imprimono al braccio dei movimenti leggeri di

abduzione e si marca il punto di entrata 1 cm sotto

l’acromion.

Direzione dell’agoPer infiltrare la borsa sotto acromiale introduciamo l’ago per 3 cm, mentre per infiltrare il tendine sopraspinoso occorrono 6 cm.


Paziente seduto con il medico

in posizione frontale.

Tecnica infiltrativa di spalla:Articolazione acromio-clavicolare

Sito di iniezione

Si localizza l’interlinea articolare nella parte

superiore della spalla e nel bordo esterno clavicolare.

Direzione dell’agoSi introduce l’ago verticalmente e perpendicolarmente al piano cutaneo per una profondità di circa 1 cm.





GOMITO

Tecnica infiltrativa di gomito:articolazione omero-radiale

VIA LATERALE


Paziente seduto con il gomito

in flessione e l’avambraccio sopra un supporto

con il Medico posizionato lateralmente.

Sito di iniezione

Si localizza la testa del radio nella faccia esterna del

gomito e si delimita l’interlinea

omero-radiale attraverso

un movimento di prono-supinazione della mano.

Direzione dell’agoLa traiettoria dell’ago è tangenziale all’articolazione. La mancata resistenza nell’iniettare il prodotto conferma che si è dentro la cavità articolare.

VIA POSTERIORE

Tecnica infiltrativa di gomito:articolazione omero-radiale


Paziente seduto con il gomito

in flessione e l’avambraccio sopra un supporto

con il Medico posizionato posteriormente.Sito di iniezione

Si cerca la fossa sub-oleocranica nella parte

posteriore del gomito.

La sua localizzazione

si realizza facendo fare

al gomito dei leggeri movimenti di flesso-estensione

e si marca il punto di iniezione.

Direzione dell’agoLa traiettoria dell’ago è perpendicolare al piano cutaneo.




Il nervo mediano al tunnel carpale

Il nervo mediano al tunnel carpale

ramo motore

Video STC dr Giulio Pezzella

Accesso intertenare nella STC

SINDROME DEL TUNNEL CARPALEminiopen pre-tenare (tecnica personale)

Incisione sulla piega volare del polso


a 60 gg.





POLSO

TRAPEZIO-METACARPALE

Indicazioni limitate

all’artrosinovite

RMN documentata

RADIO-CARPICA

Indicazioni

o Artrosinovite RMN documentata

o Ganglion occulto (la patologia più frequente in caso di polso doloroso con esami radio e pararadiologici negativi)

Il sito di iniezione corrisponde al portale artroscopico 3-4

ARUD prossimale

Indicazione limitata all’instabilità

post-traumatica ARUD

ULNO-CARPICA (ARUD distale)

Indicazione limitata

all’artrosinovite (anche post-chirurgia artroscopica, nelle revisioni TFCC)

Il sito di iniezione corrisponde al portale artroscopico 6-R

Trattamento artroscopico lesione TFCC

Video TFCC dr Diego Collarini

M di DeQuervain

Utilizzare cortisonici idrosolubili

per l’elevato rischio di liponecrosie atrofia cutanea

PISO-UNCINATA

Indicazioni limitate all’artrosi

piso-uncinata o alle cisti sinoviali della piso-uncinata

Aspirazione eco-guidata di ematoma all’avambraccio

ematomaematoma




GRAZIE PER L’ATTENZIONE

unità di chirurgia della mano sanatorio triestino dr diego ... di terapia... · sulle tecniche...

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