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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS
CARRERA DE BIOQUIMÍCA CLÍNICA
Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 - 14 años del Hospital
Pediátrico Baca Ortiz
2017-2018
Trabajo de Investigación previo a la obtención del título de Bioquímica Clínica
AUTOR: Evelyn Daniela Pinto Naranjo
TUTOR: Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro
Quito, 2019
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Pinto Naranjo, Evelyn Daniela (2019)
Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 – 14 años del
Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 2017-2018
Tutor(a): Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro
Trabajo de investigación presentado como requisito previo para la
obtención del título de: Bioquímica Clínica
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
DERECHOS DE AUTOR
Yo Evelyn Daniela Pinto Naranjo en calidad de autor y titular de los derechos morales y
patrimoniales del trabajo de titulación Intervalos de referencia de química básica,
pacientes de 1 - 14 años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz, 2017-2018, modalidad
trabajo de titulación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN,
concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y
no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos.
Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa
citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización
y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a
lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. El autor declara que
la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión y no
infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier
reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda
responsabilidad.
Evelyn Daniela Pinto Naranjo
1723172027
mailto:[email protected]
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
CONSTANCIA DE APROBACIÓN DEL TUTOR
Yo Alba Walkyrie Aguilar Alfaro en calidad de tutora del proyecto de investigación titulado:
“Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 – 14 años del Hospital
Pediátrico Baca Ortiz. 2017-2018.” Elaborado por la estudiante Evelyn Daniela Pinto
Naranjo, para optar por el título Profesional en Bioquímica Clínica dejo constancia que he
leído el trabajo de titulación y considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y en el campo epistemológico, por lo que APRUEBO,
a fin de que sea sometido a la evaluación por parte del tribunal calificador que se designe.
Dado en la ciudad de Quito a los 16 días del mes de abril del 2019
Dra. Walkyrie Aguilar
C.I.:1704992856
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
CONSTANCIA DE APROBACIÓN DEL TRABAJO FINAL POR EL TRIBUNAL
El Tribunal constituido por el Dr. Walter Remache, la Dra. Lourdes Pazmiño y la Dra.
Walkyrie Aguilar luego de revisar el trabajo de investigación titulado: “Intervalos de
referencia de química básica, pacientes de 1 – 14 años del Hospital Pediátrico Baca
Ortiz. 2017-2018”. Previo a la obtención del título Bioquímica Clínica presentado por la
señorita Evelyn Daniela Pinto Naranjo, APRUEBA el trabajo presentado.
Para constancia de lo actuado firman:
Dra. Walkyrie Aguilar
C.I. 1704992856
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
LUGAR DONDE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo titulado: “Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 -
14 años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz, 2017-2018”, se realizó en las instalaciones
del Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”
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DEDICATORIA
A mis hermanos Nayeli y Edwin José Pinto, por su apoyo incondicional, recordarles que
todo con esfuerzo y sacrificio es posible en la vida, que yo seré su guía en el camino que
decidan tomar y que sepan que tendrán siempre todo mi apoyo.
Los amo con mi vida.
Evelyn D. Pinto N.
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vii
AGRADECIMIENTOS
A Dios por ser mi guía y mi gran apoyo en los momentos de debilidad.
A mis padres: Edwin Pinto y Maritza Naranjo por todo su apoyo, sacrificio, trabajo duro,
por su entera confianza, sus palabras de aliento para no rendirme jamás, por ser ese
ejemplo de vida ya que gracias a sus valores y enseñanzas hoy en día soy una mejor
persona.
A mi hermana: Nayeli Pinto por ser mi compañera, mi apoyo y mi guía en todo momento.
A toda mi familia: mis abuelitos, tíos y primos porque en algún momento de mi vida me
brindaron consejos y estuvieron siempre conmigo.
A Gregory por brindarme todo su amor, comprensión y apoyo en todos los momentos de
mi vida.
A mis grandes compañeras: Karly y Jaque por todos los momentos vividos y por ser un
gran apoyo.
A todos los docentes por brindarme sus conocimientos y experiencias ya que gracias a eso
he ido forjando toda mi persona. A mi tutora por ser un gran apoyo en todo este transcurso
de mi vida.
Evelyn D. Pinto N.
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ÍNDICE DE CONTENIDO
DEDICATORIA ................................................................................................................... vi
AGRADECIMIENTOS....................................................................................................... vii
ÍNDICE DE CONTENIDO ................................................................................................ viii
ÍNDICE DE ANEXOS ......................................................................................................... xi
ÍNDICE DE TABLAS......................................................................................................... xii
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ........................................................................................ xiii
LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................................ xv
RESUMEN ......................................................................................................................... xvi
Introducción........................................................................................................................... 1
Capítulo I ............................................................................................................................... 3
El problema ........................................................................................................................... 3
Planteamiento del problema............................................................................................... 3
Formulación del problema ................................................................................................. 4
Preguntas directrices o de investigación ............................................................................ 4
Objetivos ............................................................................................................................ 4
Objetivo general. ............................................................................................................ 4
Objetivos específicos. .................................................................................................... 5
Justificación e importancia ................................................................................................ 5
Capitulo II.............................................................................................................................. 6
Marco Referencial ................................................................................................................. 6
Antecedentes ...................................................................................................................... 6
Fundamentación teórica ..................................................................................................... 9
Valores de referencia...................................................................................................... 9
Tipos de valores de referencia...................................................................................... 10
Definición de la población de referencia y selección de individuos de referencia. ..... 11
Criterios de partición. ................................................................................................... 12
Técnicas de muestreo directo. ...................................................................................... 13
Técnicas de muestreo indirecto. ................................................................................... 13
Establecimiento del tamaño de la muestra de referencia. ............................................ 13
Eliminación de los valores aberrantes. ......................................................................... 14
Distribución de frecuencias de los valores de referencia. ............................................ 14
Estimación de los límites de referencia biológicos. ..................................................... 15
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Glucosa......................................................................................................................... 16
Niveles de glucosa........................................................................................................ 17
Metabolismo de la glucosa. .......................................................................................... 18
Urea. ............................................................................................................................. 23
Niveles de urea. ............................................................................................................ 23
Metabolismo de la urea. ............................................................................................... 24
Creatinina. .................................................................................................................... 27
Niveles de creatinina. ................................................................................................... 27
Metabolismo de creatinina. .......................................................................................... 27
Población pediátrica. .................................................................................................... 28
Marco Legal ..................................................................................................................... 29
Hipótesis .......................................................................................................................... 33
Sistema de variables......................................................................................................... 33
Capitulo III .......................................................................................................................... 35
Marco Metodológico ........................................................................................................... 35
Diseño de la investigación ............................................................................................... 35
Población y muestra ......................................................................................................... 35
Población en estudio. ................................................................................................... 36
Métodos y materiales ....................................................................................................... 38
Matriz de operacionalización de las variables ................................................................. 38
Técnicas e instrumentos de recolección de datos ............................................................ 40
Técnicas de procesamiento y análisis de datos ................................................................ 40
Consideraciones bioéticas ................................................................................................ 41
Capitulo IV .......................................................................................................................... 42
Análisis y discusión de resultados ....................................................................................... 42
Resultados del objetivo general ....................................................................................... 42
Glucosa......................................................................................................................... 42
Urea. ............................................................................................................................. 44
Creatinina ..................................................................................................................... 49
Resultados del objetivo específico 1................................................................................ 62
Resultados del objetivo específico 2................................................................................ 63
Comparación de los intervalos de glucosa obtenidos con los intervalos del ............... 63
-
x
inserto. .......................................................................................................................... 63
Comparación de los intervalos de urea obtenidos con los intervalos del inserto. ........ 64
Comparación de los intervalos de creatinina obtenidos con los intervalos del inserto. 67
Resultados del objetivo específico 3................................................................................ 74
Capítulo V ........................................................................................................................... 76
Conclusiones .................................................................................................................... 76
Recomendaciones ............................................................................................................ 77
Referencias .......................................................................................................................... 78
Anexos ................................................................................................................................. 82
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xi
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Árbol de problemas..............................................................................................82
Anexo 2. Categorización de variables .................................................................................83
Anexo 3. Instrumento de recolección de datos para pacientes pediátricos del Hospital Baca
Ortiz ......................................................................................................................................84
Anexo 4. Validación de la matriz de recolección de datos..................................................85
Anexo 5. Patrones de crecimiento de la OMS para longitud/estatura para niñas de
nacimiento a 5 años ..............................................................................................................91
Anexo 6. Patrones de crecimiento de la OMS para longitud/estatura para niños desde el
nacimiento a 5 años ..............................................................................................................92
Anexo 7. Patrones de crecimiento de la OMS para longitud/estatura para niñas de 5 a 19
años .......................................................................................................................................93
Anexo 8.Patrones de crecimiento de la OMS para niños de 5 a 19 años ............................94
Anexo 9.Patrones de crecimiento de la OMS para peso para niñas desde el nacimiento a 5
años .......................................................................................................................................95
Anexo 10. Patrones de crecimiento de la OMS para peso para niños desde el nacimiento a
5 años ....................................................................................................................................96
Anexo 11. Patrones de crecimiento de la OMS para peso para niñas de 5 a 10 años .........97
Anexo 12. Patrones de crecimiento de la OMS para peso para niños de 5 a 10 años .........98
Anexo 13.Patrones de crecimiento de la OMS para IMC para niñas de 5 a 19 años ..........99
Anexo 14.Patrones de crecimiento de la OMS para IMC para niños de 5 a 19 años ........100
Anexo 15. Aceptación del hospital....................................................................................101
Anexo 16. Certificado de viabilidad ética .........................................................................102
Anexo 17. Declaración de confidencialidad ......................................................................103
Anexo 18. Competencias éticas del investigador ..............................................................106
Anexo 19. Competencias éticas del investigador ..............................................................107
Anexo 20. Declaración de conflicto de interés ..................................................................108
Anexo 21. Declaración de conflicto de interés ..................................................................109
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xii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Matriz de operacionalización de variables .............................................................38
Tabla 2. Intervalos de referencia de glucosa ........................................................................44
Tabla 3. Intervalos de referencia de urea (1-4) años ............................................................46
Tabla 4. Intervalos de referencia de urea (4-14) años ..........................................................48
Tabla 5. Resumen de los intervalos de referencia de la urea................................................49
Tabla 6. Intervalos de referencia de creatinina (1-3) años ...................................................51
Tabla 7. Intervalos de referencia de creatinina (3-5) años ...................................................53
Tabla 8. Intervalos de referencia de creatinina (5-7) años ...................................................55
Tabla 9. Intervalos de referencia de creatinina (7-9) años ...................................................57
Tabla 10. Intervalos de referencia de creatinina (9-11) años ...............................................60
Tabla 11. Intervalos de referencia de creatinina (11-14) años .............................................62
Tabla 12. Resumen de los intervalos de referencia de la creatinina .....................................62
Tabla 13. Número de datos recolectados..............................................................................63
Tabla 14. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la glucosa .................................63
Tabla 15. Prueba t de dos muestras .....................................................................................64
Tabla 16. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la urea (1-4) años .....................65
Tabla 17. Prueba t de dos muestras ......................................................................................65
Tabla 18. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la urea (4-14) años ...................66
Tabla 19. Prueba t de dos muestras ......................................................................................66
Tabla 20. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la creatinina (1-3) años ............67
Tabla 21. Prueba t de dos muestras ......................................................................................67
Tabla 22. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la creatinina (3-5) años ............68
Tabla 23. Prueba t de dos muestras ......................................................................................68
Tabla 24. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la creatinina (5-7) años ............69
Tabla 25. Prueba t de dos muestras ......................................................................................69
Tabla 26. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la creatinina (7-9) años ............70
Tabla 27. Prueba t de dos muestras ......................................................................................70
Tabla 28. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la creatinina (9-11) años ..........71
Tabla 29. Prueba t de dos muestras ......................................................................................71
Tabla 30. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la creatinina (11-14) años ........72
Tabla 31. Prueba t de dos muestras ......................................................................................72
Tabla 32. Resumen de los intervalos de referencia obtenidos vs del inserto de glucosa, urea
y creatinina ...........................................................................................................................73
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xiii
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Interacción de la glucólisis y otras vías metabólicas (Baynes y Dominiczak,
2011, p.145). .........................................................................................................................19
Ilustración 2. Esquema de la glucólisis en condiciones aeróbicas y anaeróbicas (Gonzáles,
2010, p. 148). ........................................................................................................................20
Ilustración 3. Vías de la glucogénesis (A) y de la glucogenólisis (B) (Baynes y
Dominiczak, 2011, p. 157). ..................................................................................................21
Ilustración 4. Vía de la gluconeogénesis (Baynes y Dominiczak, 2011, p.167). .................22
Ilustración 5. Flujo general de nitrógeno en el catabolismo de aminoácidos (Murray et al,
2010, p. 241) .........................................................................................................................24
Ilustración 6. Transaminación. La reacción es libremente reversible (Murray et al, 2010, p.
241). ......................................................................................................................................25
Ilustración 7. Desaminación oxidativa (Murray et al, 2010, p. 242). ..................................25
Ilustración 8. Reacciones e intermediarios de la biosíntesis de la urea (Murray et al, 2010,
p. 244). ..................................................................................................................................26
Ilustración 9. Síntesis y degradación de la creatina fosfato (Baynes y Dominiczak, 2011, p.
259). ......................................................................................................................................28
Ilustración 10. Asistencia sanitaria en el ciclo de la vida humana. Distribución cronológica
de las edades pediátricas y sus interrelaciones con la medicina del adulto (Moro, Málaga y
Madero, 2014, p. 1). .............................................................................................................29
Ilustración 11. Análisis estadístico de los valores de glucosa ..............................................42
Ilustración 12. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de glucosa........................43
Ilustración 13. Prueba de valores atípicos de glucosa .........................................................43
Ilustración 14. Análisis estadístico de los valores de urea (1-4) años ..................................45
Ilustración 15. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de urea (1-4) años............45
Ilustración 16. Prueba de valores atípicos de urea (1-4) años ..............................................46
Ilustración 17. Análisis estadístico de los valores de urea (4-14) años ................................47
Ilustración 18. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de urea (4-14) años..........47
Ilustración 19. Prueba de valores atípicos de urea (4-14) años ............................................48
Ilustración 20. Análisis estadístico de los valores de creatinina (1-3) años .........................49
Ilustración 21. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de creatinina (1-3) años ...50
Ilustración 22. Prueba de valores atípicos de creatinina (1-3) años .....................................50
Ilustración 23. Análisis estadístico de los valores de creatinina (3-5) años .........................52
Ilustración 24. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de creatinina (3-5) años ...52
Ilustración 25. Prueba de valores atípicos de creatinina (3-5) años .....................................53
Ilustración 26. Análisis estadístico de los valores de creatinina (5-7) años .........................54
Ilustración 27. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de creatinina (5-7) años ...54
Ilustración 28. Prueba de valores atípicos de creatinina (5-7) años .....................................55
Ilustración 29. Análisis estadístico de los valores de creatinina (7-9) años .........................56
Ilustración 30. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de creatinina (7-9) años ...56
Ilustración 31. Prueba de valores atípicos de creatinina (7-9) años .....................................57
Ilustración 32. Análisis estadístico de los valores de creatinina (9-11) años .......................58
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xiv
Ilustración 33. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de creatinina (9-11) años .59
Ilustración 34. Prueba de valores atípicos de creatinina (9-11) años ...................................59
Ilustración 35. Análisis estadístico de los valores de creatinina (11-14) años .....................60
Ilustración 36.Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de creatinina (11-14) años 61
Ilustración 37. Prueba de valores atípicos de creatinina (11-14) años .................................61
Ilustración 38.Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de glucosa .............64
Ilustración 39. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de urea (1-4) años 65
Ilustración 40. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de urea (4-14)
años .......................................................................................................................................66
Ilustración 41. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de creatinina (1-3)
años .......................................................................................................................................67
Ilustración 42. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de creatinina (3-5)
años .......................................................................................................................................68
Ilustración 43. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de creatinina (5-7)
años .......................................................................................................................................69
Ilustración 44. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de creatinina (7-9)
años .......................................................................................................................................70
Ilustración 45. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de creatinina (9-11)
años .......................................................................................................................................71
Ilustración 46. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de creatinina (11-
14) años ................................................................................................................................72
Ilustración 47. Algoritmo de trabajo para la determinación de intervalos de referencia .....75
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xv
LISTA DE ABREVIATURAS
INEC: Instituto Nacional de Estadística y censos
CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute
IR: Intervalos de referencia
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xvi
TÍTULO: Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 - 14 años del Hospital
Pediátrico Baca Ortiz, 2017-2018
Autora: Evelyn Daniela Pinto Naranjo
Tutora: Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro
RESUMEN
Los intervalos de referencia constituyen un parámetro muy importante para determinar el
estado de salud de una persona, los diferentes analitos varían según la edad, el sexo, etnia,
etc, por esta razón cada laboratorio clínico debe establecer sus propios valores de referencia
de acuerdo a su población como lo menciona la norma ISO-15189. Como objetivo principal
de esta investigación se planteó la determinación de intervalos de referencia de química
básica en pacientes de 1-14 años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Este estudio se realizó
de forma retrospectiva y el criterio de partición fue la edad por lo que los datos fueron
distribuidos por grupos etarios de la siguiente manera: glucosa de 1-14 años, urea de 1-4
años, urea de 4-14 años, creatinina de 1-3 años, creatinina de 3-5 años, creatinina de 5-7
años, creatinina de 7-9 años, creatinina de 9-11 años y creatinina de 11-14 años. Se obtuvo
un total de 2732 datos en el periodo de septiembre del 2017 a diciembre del 2018, dichos
datos fueron validados por criterios de inclusión y exclusión propuestos en esta investigación
como la biometría hemática, medicamentos, el peso y la talla (dentro de los percentiles 3 a
97), obteniendo como datos finales un total de 1650. Se realizó el método estadístico
teniendo en cuenta la distribución normal de los datos como lo menciona la guía del CLSI
EP28-A3c, la glucosa tuvo una distribución normal, por lo que se aplicó el método
paramétrico, mientras que la urea y la creatinina no cumplieron con una distribución normal,
aplicándose un método no paramétrico; una vez realizado el tratamiento estadístico se
obtuvieron los siguientes resultados: glucosa de 75-100 mg/dL, urea (1-4 años) de 11.3-35.4
mg/dL, urea (4-14 años) de 14.9-36 mg/dL, creatinina (1-3 años) de 0.20-0.39 mg/dL,
creatinina (3-5 años) de 0.26-0.45 mg/dL, creatinina (5-7 años) de 0.30-0.49 mg/dL,
creatinina (7-9 años) de 0.35-0.55 mg/dL, creatinina (9-11 años) de 0.34-0.61 mg/dL y
creatinina (11-14 años) de 0.46-0.80 mg/dL. Se realizó la comparación de los intervalos
obtenidos con los intervalos de la casa comercial Roche mediante la prueba de t de dos
muestras, la cual comprobó que no existe diferencia significativa.
PALABRAS CLAVE: INTERVALOS DE REFERENCIA, GLUCOSA, UREA,
CREATININA, POBLACIÓN PEDIÁTRICA.
-
xvii
TITLE: Basic chemistry reference intervals, patients 1-14 years of the Baca Ortiz Pediatric
Hospital, 2017-2018
Author: Evelyn Daniela Pinto Naranjo
Tutor: Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro
ABSTRACT
The reference intervals are a very important parameter to determine the health status of a
person, the different analytes vary according to age, sex, ethnicity, etc, for this reason each
clinical laboratory must establish their own reference values according to its population as
mentioned in ISO-15189. The main objective of this investigation was to determine the
reference intervals for basic chemistry in patients 1-14 years of the Baca Ortiz Pediatric
Hospital. This study was carried out retrospectively and the partition criterion was the age
for which the data were distributed by age groups as follows: glucose of 1-14 years, urea of
1-4 years, urea of 4-14 years, creatinine of 1-3 years, creatinine of 3-5 years, creatinine of 5-
7 years, creatinine of 7-9 years, creatinine of 9-11 years and creatinine of 11-14 years. A
total of 2732 data were obtained in the period from September 2017 to December 218, these
data were validated by inclusion and exclusion criteria proposed in this research such as
blood count, drugs, weight and height (within the percentiles) 3 to 97), obtaining as final
data a total of 1650. The statistical method was performed taking into account the normal
distribution of the data as mentioned in the CLSI EP28-A3c guide, the glucose had a normal
distribution, so the parametric method was applied, while the urea and creatinine did not
comply with a normal distribution, applying a nonparametric method; Once the statistical
treatment was carried out, the following results were obtained: glucose of 75-100 mg / dL,
urea (1-4 years) of 11.3-35.4 mg / dL, urea (4-14 years) of 14.9-36 mg / dL , creatinine (1-3
years) of 0.20-0.39 mg / dL, creatinine (3-5 years) of 0.26-0.45 mg / dL, creatinine (5-7
years) of 0.30-0.49 mg / dL, creatinine (7- 9 years) of 0.35-0.55 mg / dL, creatinine (9-11
years) of 0.34-0.61 mg / dL and creatinine (11-14 years) of 0.46-0.80 mg / dL. The
comparison of the intervals obtained with the intervals of the commercial house Roche was
made by means of the t test of two samples, which proved that there is no significant
difference.
KEYWORDS: REFERENCE INTERVALS, GLUCOSE, UREA, CREATININE,
PEDIATRIC POPULATION.
-
1
Introducción
Desde el comienzo de la Bioquímica Clínica y su asociación con el laboratorio
clínico, la utilización de los intervalos de referencia (IR) ha constituido uno de los apoyos
más importantes para el médico, sobre todo en el diagnóstico de varias enfermedades
mediante el análisis de sustancias biológicas que contribuyen sobre todo para un tratamiento
oportuno. Para brindar la seguridad al paciente, el laboratorio debe reflejar un sistema de
calidad para ofrecer un control estricto sobre sus procesos tanto preanalíticos, analíticos y
post-analíticos. En la norma ISO 15189 se establece que “El laboratorio debe definir los
intervalos de referencia biológicos, debe documentar el fundamento de los intervalos de
referencia o de los valores de decisión y debe comunicar esta información a los usuarios”
(Norma Española, 2012, p.39)
El cumplimiento de estos requisitos brinda calidad de entrega de los resultados y
confianza del servicio de laboratorio. La Organización Mundial de la Salud (OMS), ofrece
manuales donde se establecen herramientas para que los procedimientos en el laboratorio
sean óptimos, de igual manera nos hablan de que se deberían contar con valores de
referencia, teniendo en cuenta el método, la técnica y sobre todo la población con la cual se
está trabajando. En el ecuador pocos son los laboratorios que trabajan con sus propios valores
de referencia, teniendo en cuenta que en su mayoría trabaja con valores de referencia guiados
por las casas comerciales cuyos IR son realizados en condiciones y población distinta a la
del Ecuador. Es importante tener en cuenta que cada analito varía por diferentes factores
como edad, sexo, zona geográfica, etc. y por esta razón cada laboratorio debe trabajar con
sus valores de referencia teniendo en cuenta la población a la que están brindando el servicio.
En el Ecuador no se han encontrado publicaciones acerca de valores de referencia
propios pediátricos, y por tal razón se ha visto la necesidad de determinar valores de
referencia de glucosa, urea y creatinina en población pediátrica de 1 a 14 años, tomando en
cuenta datos de uno de los hospitales de referencia pediátrica más importante del Ecuador,
el Hospital Pediátrico Baca Ortiz.
El presente trabajo se encuentra estructurado de la siguiente manera:
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2
El Capítulo I, El problema, detalla el planteamiento y la formulación del problema,
las preguntas directrices, los objetivos tanto general como específicos y finalmente la
importancia y justificación.
El Capítulo II, Marco referencial, describe los antecedentes de la investigación, el
marco teórico y legal que van a sustentar todo el desarrollo del proyecto, las hipótesis y el
sistema de variables.
El Capítulo III, Marco metodológico, detalla todo el marco metodológico de la
investigación, con el diseño de la investigación, la población y muestra, métodos y
materiales, la matriz de operacionalización de variables, instrumento de recolección de datos
y el análisis de los mismos.
El Capítulo IV, Análisis y discusión de resultados, contiene los resultados
obtenidos y sus respectivas discusiones.
El Capítulo V, Conclusiones y recomendaciones, detalla las conclusiones y
recomendaciones.
El proyecto incluye también la bibliografía y sus respectivos anexos.
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Capítulo I
El problema
Planteamiento del problema
Los intervalos de referencia constituyen un parámetro de gran importancia ya que
en base a ellos se establecen diagnósticos clínicos, el grado de esta y tratamientos a seguir.
La norma ISO 15189, que especifica los requisitos relativos a la calidad y la
competencia de los laboratorios clínicos, en su apartado 5.5.2 menciona que: El laboratorio
debe definir los intervalos de referencia biológicos, debe documentar el fundamento de los
intervalos de referencia o de los valores de decisión y debe comunicar esta información a los
usuarios", además menciona que “cuando un intervalo de referencia biológico ya no sea
pertinente para la población objeto, se deben realizar los cambios apropiados y
comunicárselos a los usuarios, de igual manera, cuando el laboratorio cambia un
procedimiento analítico o pre analítico, el laboratorio debe revisar los IR, según sea aplicable
(Norma Española, 2012, p.39); por lo que la determinación propia de valores de referencia
constituye un factor del aseguramiento de la calidad y constituye un problema al no cumplir
con la normativa
La falta de IR propios establecidos en el laboratorio representa un problema ya que
los valores con los cuales se trabaja dentro del laboratorio son los referidos de las casas
comerciales, y se debe tener en cuenta que aquellos valores son realizados en base a
condiciones y población distintas a la nuestra. Los valores de referencia varían según la
población de estudio como la etnia, el sexo, la edad, el estilo de vida y las condiciones
ambientales. Los intervalos de referencia se determinan en individuos sanos, seleccionados
cuidadosamente bajo criterios de inclusión y exclusión definidos, y sometidos a las mismas
condiciones de trabajo, es decir, mismas técnicas y métodos (Fuentes, 2011, p.1).
Según el último censo de población y vivienda realizada en el 2010 por el Instituto
Nacional de Estadística y Censos (INEC), “En el ecuador existen 14.483.499 habitantes, de
los cuales el 71,9 % son mestizos” (INEC, 2010, p.1)
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“En el Ecuador la etnia mestiza es la más abundante y se encuentra representada
fundamentalmente por un 65,8 % de ascendencia nativa amerindia, 30,1% de ascendencia
europea y un 4% de ascendencia africana” (Santangelo et al, 2017, pp. 29-33).
Por esta razón es de suma importancia conocer dichos datos étnicos del Ecuador, ya
que para este estudio, al ser la población ecuatoriana muy diversa, de diferentes
características y rasgos diferentes como el color de la piel dentro de la misma población, los
intervalos de referencia van a variar con respecto no sólo a la etnia, sino también a la edad,
factores ambientales, etc. Por lo cual, al ser el Hospital Pediátrico Baca Ortiz un centro de
referencia para todo el país, este acoge las diversas etnias del Ecuador constituyendo una
muestra representativa de la población pediátrica del país.
El presente trabajo busca determinar valores de referencia de glucosa, urea y
creatinina en población comprendida entre 1 y 14 años en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz
y realizar una comparación con los valores de las casas comerciales manejados en el
laboratorio clínico.
Formulación del problema
Falta de valores de referencia de glucosa, urea y creatinina en población comprendida
entre 1 y 14 años en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz en la Ciudad de Quito
Preguntas directrices o de investigación
¿Se recomienda utilizar otros analitos bioquímicos como parámetros para validar el
estado de salud de un paciente?
¿Existe una diferencia significativa entre los valores de referencia de las casas
comerciales y los valores determinados en este estudio?
¿Se puede aplicar en el laboratorio un algoritmo de trabajo para la determinación de
valores de referencia para pacientes pediátricos?
Objetivos
Objetivo general.
Determinar intervalos de referencia de química básica en pacientes de 1-14 años del
Hospital Pediátrico Baca Ortiz, 2017-2018.
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Objetivos específicos.
Seleccionar datos de pacientes aparentemente sanos teniendo en cuenta valores
normales de glucosa, urea, creatinina, así como los criterios de inclusión y exclusión
Comparar los valores de referencia determinados en la investigación con los valores
propuestos por las casas comerciales (Roche) para la glucosa, urea y creatinina
Diseñar un algoritmo de trabajo para la determinación de valores de referencia de los
analitos en población pediátrica.
Justificación e importancia
La determinación de intervalos de referencia de glucosa, urea y creatinina en
población pediátrica del Hospital Baca Ortiz permitirá el cumplimiento de la Norma ISO
15189 y brindar un mejor servicio dentro del hospital ya que al manejar sus propios valores
de referencia, la interpretación de los resultados será más válida, brindando un mejor
diagnóstico de las enfermedades, el seguimiento de casos y el tratamiento oportuno.
Es importante mencionar que los valores de referencia manejados actualmente en el
laboratorio del HPBO son referenciados en los insertos de las casas comerciales, a pesar de
que estas son válidas debido a que cumplen estándares de calidad, no son apropiadas para la
población ecuatoriana en general, ya que estos valores son dirigidos hacia una etnia, estilo
de vida, dieta y situación socio- económica diferente.
Al ser desarrollado este proyecto de investigación los beneficiaros directos serán
tanto el hospital como los pacientes que acuden al servicio de Laboratorio ya que con esta
propuesta se pueden analizar índices de obesidad en los niños y adolescentes y futuras
enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares y
problemas renales.
De igual manera con este proyecto se aportará una gran información como lo son los
intervalos de referencia, no solo por la asociación con las enfermedades sino también porque
el Hospital Baca Ortiz constituye un Hospital de referencia pediátrica en el Ecuador y este
es uno de los que más niños y adolescentes acoge en sus instalaciones y tiene diversos datos
que son de utilidad para este proyecto, y por lo tanto la población vulnerable que acude al
centro de salud obtendrá una interpretación de resultados veraces.
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Capitulo II
Marco Referencial
Antecedentes
En la Universidad Autónoma de Baja California en el 2015, se realizó una
determinación de los valores de referencia de colesterol, triglicéridos y glucosa en niños
hispanos, de entre 6 y 11 años, en la frontera de México con Estados Unidos. El estudio fue
prospectivo, transversal, descriptivo y observacional. Se estudió una población de niños de
ambos sexos pertenecientes a instituciones públicas de las ciudades de Ensenada y
Chihuahua, aleatoriamente elegidas. Las variables de estudio fueron los niveles de colesterol
total, triglicéridos y glucosa en ayuno. De los 300 sujetos estudiados, 54 niños culminaron
el estudio (Arenas, Gómez, Torres, Padilla y Rentería, 2015, pp. 704-709).
Se observaron valores promedio altos de glucosa (88.3±8.9 mg/dl). Adicionalmente
se observa un comportamiento, nunca antes reportado previamente hasta el límite del
conocimiento de los autores, en los niveles de glucosa de los niños estudiados, éstos
disminuyen conforme aumentan los de colesterol y triglicéridos. Para descartar una relación
aleatoria entre las variables, se determinó el coeficiente de correlación de Pearson entre la
circunferencia de cintura e IMC, verificándose una asociación inversa con la glucosa y
directa con los triglicéridos. Como conclusión, los valores de referencia para niños hispanos
de entre 6 y 11 años que viven en la frontera norte de México-USA, difieren a los valores
promedio nacionales de los países estudiados. Adicionalmente se requieren estudios en
grupos poblacionales mayores para poder confirmar la tendencia observada en los niveles de
glucosa de niños normales, con sobrepeso y obesos (Arenas, Gómez, Torres, Padilla y
Rentería, 2015, pp. 704-709).
En el laboratorio Carpermor en México en el 2013, se determinaron los intervalos
de referencia de diferentes analitos de química clínica en la población mexicana. Se
analizaron 653.467 resultados de individuos de uno y otro género, se utilizó el método no
paramétrico de Tukey para la detección de valores extremos y se determinaron los intervalos
de referencia a través del método no paramétrico recomendado por CLSI en su guía C28-
A3. Se observaron variaciones entre los intervalos de referencia calculados y los referidos
en el inserto de diferentes analitos: los metabolitos como nitrógeno ureico y urea. Los
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intervalos de referencia de las pruebas clínicas analizadas, en algunos casos, muestran
diferencias respecto a los intervalos sugeridos por el inserto, e incluso pueden diferir de los
valores sugeridos por asociaciones internacionales, por lo que este estudio recomienda
determinar intervalos de referencia en cada laboratorio clínico (Olay, Díaz, Hernández,
Cervantes, Presno y Alcántara, 2013, pp. 43-51).
En la Universidad Nacional de Chimborazo, en la Carrera de Laboratorio Clínico
e Histopatológico en el 2017, se realizó la determinación de glucosa, urea, creatinina y
ácido úrico en suero sanguíneo de estudiantes de 14 a 18 años de unidades educativas del
cantón Riobamba, Ecuador. El estudio fue transversal, cualitativo y descriptivo, la población
estuvo formada por las 200 instituciones de educación media, ubicadas en Riobamba, se
seleccionaron estudiantes de décimo de básica hasta tercer año de bachillerato, de ambos
géneros y aparentemente sanos. La muestra fina estuvo conformada por 161 estudiantes de
bachillerato de 14 a 18 años en Riobamba (Bonifaz y Paguay, 2017, pp. 1-29).
Se observaron en los resultados finales que los intervalos de confianza de las
concentraciones de glucosa para hombres estuvieron entre (82,91 mg/dL - 88,67 mg/dL) y
para las mujeres (84,29 mg/dL - 88,33 mg/dL), ambos intervalos se solaparon, por lo que se
puede inferir estadísticamente con una confianza de 95 % que los valores de glucosa fueron
iguales para la variable género. Las concentraciones de urea entre el género femenino (25,07
mg/dL -30,07 mg/dL) y género masculino (25,07 mg/dL - 30,28 mg/dL), se evidenció
solapamiento de los intervalos de confianza de igual manera. Las concentraciones de ácido
úrico del género masculino (4,6 mg/dL a 7,08 mg/dL) en relación al género femenino (3,8
mg/dL - 4,3l mg/dL) no evidenciaron solapamiento, por lo que se pudo inferir con el 95 %
de confianza que las concentraciones de ácido úrico eran estadísticamente diferentes en
relación al género y finalmente las concentraciones de creatinina en el género femenino se
observaron intervalos entre 0,71 mg/dL - 0,76 mg/dL, mientras que el género masculino
exhibieron un intervalo entre 0,78 mg/dL - 1,3 mg/dL, no se apreció solapamiento de
intervalos, por lo que se infirió que las concentraciones de la creatinina eran estadísticamente
diferentes en relación a la variable género. La mayor parte de concentraciones sanguíneas
(96 %) de los analitos glucosa, urea, ácido úrico, creatinina están dentro de los valores
referenciales, con relación a los valores reportados por la casa comercial Human (Bonifaz y
Paguay, 2017, pp. 1-29).
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En la Universidad Nacional de Chimborazo, carrera de Laboratorio Clínico e
Histopatológico en el 2017, se realizó una investigación de las concentraciones de
triglicéridos y colesterol como aporte en la determinación de valores de referencia en
estudiantes de 14 a 18 años de unidades educativas en el cantón Riobamba, Ecuador. El
estudio fue descriptivo, cuasi-experimental e inductivo, en este estudio fueron seleccionados
de forma aleatoria unidades educativas, de los cuales la muestra fue solo de 10 estudiantes
por unidad educativa, se seleccionaron estudiantes de primero, segundo y tercer año de
bachillerato, de ambos géneros y aparentemente sanos. La muestra fina estuvo conformada
por 161 estudiantes de bachillerato de 14 a 18 años en Riobamba (Cabrera y Quinancela,
2017, pp. 1-37).
Como resultados del estudio se obtuvo que el colesterol total de los adolescentes que
participaron en la investigación, el 5 % de la población estudiada presentaron
hipercolesterolemia, teniendo en cuenta los valores esperados por la técnica utilizada
(HUMAN), sin embargo, el cálculo de la media tanto para sexo femenino (media: 128,9
mg/dL) como para sexo masculino (media: 141,2 mg/dL) no superaron el valor máximo
esperado. Y los resultados obtenidos en las prueba de triglicéridos, el 16 % de la población
estudiada reflejó valores superiores a 150 mg/dL que son los valores esperados dados por la
técnica empleada (HUMAN), sin embargo el cálculo de la media tanto para sexo femenino
(media: 101,1 mg/dL) como para sexo masculino (media: 104,3 mg/dL) no superaron el
valor máximo esperado (Cabrera y Quinancela, 2017, pp. 1-37).
En la escuela superior Politécnica de Chimborazo, facultad de ciencias, escuela de
Bioquímica y farmacia en el 2019, se realizó la determinación y estandarización de valores
de referencia de química sanguínea (glucosa, colesterol total, HDL, LDL, triacilgliceridos,
ácido úrico, urea, creatinina y proteínas totales) en base al rango de edades en pacientes de
0 a 19 años del Hospital Pediátrico “Alfonso Villagómez Román”. El estudio fue
prospectivo, se realizó con distintos rangos de edades de 1 a 3 días con una población de 20
pacientes, el rango de 1 semana con una población de 20 pacientes ,el rango de dos semanas
con una población de 20 pacientes ,el rango de 1 mes con una población de 22 pacientes ,en
el rango de 2 meses con una población de 40 pacientes ,el rango de 3 a 6 meses con una
población de 50 pacientes, el rango de 6 a 24 meses con una población de 100 pacientes ,el
rango de 2 a 4 años con una población de 100 pacientes ,el rango de 4 a 6 años con una
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población de 100 pacientes, el rango de 6 hasta 12 años con una población de 100 pacientes
y el rango de 12 a 19 años con una población de 60 pacientes (Toalombo, 2019, pp. 1-63).
Como resultados del estudio se obtuvo que los valores de referencia de la glucosa al
ser comparadas con las distintas investigaciones son parecidos en las pruebas clínicas
analizadas. La urea se va incrementando de acuerdo al rango de edades, al comparar diversos
estudios con esta investigación los intervalos de referencia tienen similitud. Finalmente los
valores de referencia para la creatinina va incrementando de acuerdo a la edad, se observó
una diferencia significativa en los pacientes que están pasando a la adolescencia y se decide
separar a los pacientes por sexo, debido a que los hombres poseen mayor cantidad de masa
muscular (Toalombo, 2019, pp. 1-63).
Fundamentación teórica
Valores de referencia.
“Los valores de referencia antes considerados como “valores normales” son los
límites que incluyen, por consenso científico internacional, al 95 % de individuos de la una
población bien tipificada” (Queraltó, 1983, p.43).
Un valor de referencia es el resultado de una medición de una magnitud particular
realizada con fines comparativos en un individuo (llamado individuo de referencia). Los
valores de referencia pueden obtenerse en un individuo en particular o en un grupo de
individuos (Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, 1998, p. 593). Este individuo de referencia es
una persona que pertenece a la comunidad a la que sirve el laboratorio en cuestión, y que se
caracteriza fundamentalmente por disfrutar de un estado de salud definido por el propio
investigador, no un estado de salud "absoluto" (Queraltó, 1983, p.43).
Los valores de referencia se pueden usar para hacer dos tipos de comparaciones: la
comparación longitudinal donde se compara un valor actual con valores observados en el
mismo individuo en un período anterior caracterizado por un estado de salud concreto,
mientras que en la comparación transversal el valor de una magnitud biológica observado en
un individuo se compara con un valor discriminante procedente de una población concreta,
que suele coincidir con uno de los límites del intervalo de referencia poblacional (Fuentes,
Castiñeiras y Queraltó, 1998, p. 593).
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Los valores de referencia biológicos de una magnitud biológica dependen del
procedimiento empleado para la medida de la misma, no todos los procedimientos de medida
de que se dispone para medir una magnitud están sometidos a la misma variabilidad
metrológica, por lo que la mayoría de procedimientos de medida conducen a resultados
diferentes entre sí (Fuentes, 2011, p.1).
Tipos de valores de referencia.
Según el origen de la obtención de los valores de referencia estos pueden ser:
- Valores de referencia individuales: Es el intervalo que contendrá con una
determinada probabilidad el valor de la magnitud en estudio medido en un nuevo espécimen.
Teniendo en cuenta la existencia de la variabilidad biológica interindividual, desde el punto
de vista diagnóstico, estos valores son teóricamente más útiles que los valores poblacionales,
sin embargo la estimación de estos valores individuales es difícil en la práctica. Para la
estimación de este intervalo se usan valores observados previamente en distintos momentos
de una época en la que el individuo tenía un estado de salud definido, se puede realizar
recurriendo a diversos modelos matemáticos basados en el análisis de series temporales
(Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, 1998, p. 593).
- Valores de referencia poblacionales: Dependen de la población de referencia, está
constituida por un número variable, generalmente elevado. La población de referencia con
la que normalmente se comparan los valores de las magnitudes analíticas está constituida
por sujetos en apariencia sanos o en estado fisiológico normal (Vives y Aguilar, 2006, p.36).
De igual manera existen varios tipos de intervalo de referencia, cuya diferencia reside
en sus bases teóricas, ya que en la práctica si se dispone de un número adecuado de datos los
valores numéricos que se obtienen al aplicarlos son muy semejantes entre sí (Ordóñez, 1983,
p. 46). Estos intervalos son:
- Intervalo de fractiles: El término fractil indica un valor por encima o por debajo
del cual existe una proporción determinada de los datos de la distribución. Una extensión del
término fractil es la de percentil, esto es, el fractil referido a 100 datos. Este tipo de intervalo
es el más utilizado. Los valores comprendidos entre dos fractiles (generalmente el 2,5 y el
97,5) delimitan el intervalo de referencia. Estos límites se escogen de forma arbitraria y, en
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ocasiones, pueden llegar a ser asimétricos, por ejemplo, 5 y 90. Por esta razón debe
expresarse a partir de qué .fractil se ha calculado el intervalo de referencia (Ordóñez, 1983,
p. 46)
- Intervalo de tolerancia: Este intervalo es aquel en que se halla comprendida una
proporción específica de los VR con un grado de confianza determinado. En este caso debe
cumplirse la condición de obtención de la muestra al azar, ya que este intervalo de referencia
se basa en la certeza de que la muestra es realmente una estimación de la población (Ordóñez,
1983, p. 46).
- Intervalo de predicción: Es un intervalo definido por unos límites superior e
inferior, entre los cuales se espera que se halle comprendido un valor de referencia con un
grado de confianza determinado. También en este caso debe cumplirse la condición de la
obtención aleatoria de la muestra. De todo lo expuesto resulta claro que es preferible definir
el intervalo de referencia por el método de los fractiles. Estos siempre son una descripción
válida de los valores de la muestra de referencia y si la muestra esta obtenida al azar, se
puede obtener una estimación de los verdaderos fractiles de la población (Ordóñez, 1983, p.
46).
Definición de la población de referencia y selección de individuos de
referencia.
Para seleccionar los individuos de referencia es necesario que previamente se haya
definido la población de referencia de forma inequívoca. Para ello es preciso especificar el
estado de salud y las propiedades biológicas que más suelen influir en los valores de las
magnitudes biológicas, como el sexo, la edad o la raza, que podrán dar lugar o no a la división
de la población de referencia. También deben especificarse claramente cuáles son los
criterios que se seguirán para excluir a un posible individuo de referencia; los criterios de
exclusión más frecuentes son: enfermedades antiguas o recientes, embarazo, lactancia,
ingesta de alcohol, tabaquismo, ingesta de medicamentos, ingesta de drogas, intoxicación
laboral subclínica, hipertensión, dietas especiales, obesidad, ingesta reciente de alimentos,
ejercicio intenso reciente (Fuentes, 2011, p.2).
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Criterios de partición.
Los criterios de partición son características del individuo de referencia seleccionado
que dividen la muestra de referencia en subclases significativas. Dos de los criterios de
separación más comunes son la edad y el sexo (CLSI, 2010, p. 8).
El conocimiento de la variabilidad biológica permite establecer los criterios iniciales
de partición (o estratificación) en grupos biológicamente homogéneos. Los factores que
deben tenerse más en cuenta para el establecimiento de particiones son: ayuno, dieta, edad,
ejercicio, fase del ciclo menstrual, grupo sanguíneo, hora de la obtención del espécimen,
localización geográfica, origen étnico, postura durante la extracción sanguínea, ritmo
circadiano, sexo, tabaquismo, tiempo de embarazo. Pero en la práctica, para cada magnitud
biológica, sólo hay que tener en cuenta aquellos factores de variación de los que se sabe por
la bibliografía que son lo suficientemente importantes como para dar lugar a particiones (o
estratificaciones) (Fuentes, 2011, pp. 2-3).
Para decidir si vale la pena establecer una partición se describe un método estadístico
que se aplica a dos grupos de valores de referencia biológicos con el mismo número de datos
(60 o más cada uno) para decidir si deben mantenerse separados o pueden mezclarse. El
método tiene en cuenta dos criterios (Fuentes, 2011, pp. 2-3):
-Primer criterio: Si el cociente entre las desviaciones típicas de cada grupo, usando
la mayor de ellas como numerador, es superior a 1,5 es aconsejable mantener separados los
dos grupos.
-Segundo criterio: En el caso de que el cociente anterior sea igual o inferior a 1,5,
calcular los estadísticos:
z = (x2 –x1) 𝑛0,5/ (𝑠22 + 𝑠1
2)0,5 y z* = 3(n/120)0,5
Donde z y z* son los estadísticos que deben calcularse para la prueba, x1 y x2 las
medias de los dos grupos, 𝑠22 y 𝑠1
2 las variancias de los dos grupos y n en número de datos
de ambos grupos. La decisión es que si z >z*, es aconsejable mantener separados los dos
grupos (Fuentes, 2011, pp. 2-3).
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Técnicas de muestreo directo.
Este es un método que mejor se aplica a los procedimientos de laboratorio bien
estudiados y establecidos. Cuando se aplican estos y se analizan se denomina a priori; sin
embargo, se reconoce que en ciertas poblaciones como la pediatría y pacientes geriátricos,
puede ser particularmente difícil el usar técnicas de muestreo directo en donde muchos
investigadores han defendido el uso te técnicas de muestreo indirectas (CLSI, 2010, p. 12).
A priori es un método que requiere criterios de exclusión y de partición bien definidos
antes de la selección de los individuos de referencia. Después de establecidos estos criterios,
un cuestionario es típicamente desarrollado para uso conjuntamente con una entrevista para
incluir o excluir personas desde el proceso de muestreo. Todo este proceso se lleva a cabo
antes de recoger las muestras de sangre (CLSI, 2010, p. 12).
Técnicas de muestreo indirecto.
En las técnicas de muestreo indirectos, los valores de laboratorio de una base de datos
establecida para otros fines (por ejemplo, un sistema estándar de información de laboratorio)
se utilizan para estimar los intervalos de referencia. Estas técnicas se utilizan cuando se
considere demasiado difícil para recoger muestras de sujetos sanos (por ejemplo, pediatría).
Aunque este enfoque es relativamente sencilla y relativamente barata, hay que tomar
precauciones adicionales no incluir un gran número de valores de los individuos saludables
que pueden estar presentes en la base de datos (CLSI, 2010, p. 12).
Las técnicas de muestreo indirectos se basan en la suposición, confirmado por la
observación, que la mayoría de los resultados, incluso en pacientes de hospitales y clínicas,
parecen “normales”. Varios métodos se utilizan para excluir los valores de los individuos
saludables, y los enfoques estadísticos están disponibles para extraer los valores de
referencia a partir de datos del hospital (CLSI, 2010, p. 12).
Establecimiento del tamaño de la muestra de referencia.
Para la estimación de los límites de referencia biológicos se usan distintos métodos
estadísticos dependiendo de que la distribución de los valores de referencia biológicos, o de
alguna transformación matemática de los mismos, siga la ley de Laplace-Gauss (método
paramétrico) o no la siga (método no paramétrico). Cuando se utiliza el método paramétrico,
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el número de individuos de referencia seleccionados para cada grupo homogéneo (para cada
partición, si la hay), debe ser de 30 como mínimo, pero si se utiliza el método no paramétrico,
120 es el número mínimo. Por lo tanto, es razonable seleccionar inicialmente 30 como
mínimo y estudiar si los datos siguen la ley de Laplace-Gauss. Si los datos siguen esa ley,
30 valores (no aberrantes) ya es suficiente; si no hay que obtener un mínimo de 120 valores
(no aberrantes). En cualquier caso, cuanto mayor sea el número valores de referencia
biológicos obtenidos, mejor será la estimación del intervalo de referencia (Fuentes, 2011,
p.3).
Para estimar los límites de referencia con confianza del 95%, se necesita un mínimo
de 146 valores de referencia; para de confianza del 99%, se necesita un mínimo de 210
valores de referencia. Hasta 700 debe obtenerse para las distribuciones altamente sesgadas
de resultados. Sin embargo, como un estándar para la práctica general, el grupo de trabajo
apoya el mínimo recomendado de 120 sujetos de referencia (CLSI, 2010, p. 17).
Eliminación de los valores aberrantes.
Una vez obtenidos los valores de referencia biológicos, hay que eliminar, si los hay,
los valores aberrantes. Un valor aberrante en un conjunto de valores de referencia biológicos
es un valor extremadamente alto o bajo que se sitúa fuera de un intervalo de tolerancia
definido con todos los valores del conjunto. Una vez obtenidos los valores de los individuos
de la muestra de referencia, se debe verificar que entre los resultados obtenidos no haya
ningún valor aberrante (Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, 1998, p. 598).
Para la detección de valores aberrantes se han descrito diversos métodos estadísticos;
uno de los más simples y efectivos es una modificación del método de Dixon (Fuentes, 2011,
p.3):
En una serie de resultados ordenados de menor a mayor se considera que:
𝑥𝑛 es aberrante si 𝑥𝑛 – 𝑥𝑛−1 > (𝑥𝑛 – 𝑥1)/3 y 𝑥1 es aberrante si 𝑥2 – 𝑥1 = (𝑥𝑛 – 𝑥1)/3.
Distribución de frecuencias de los valores de referencia.
Los valores de referencia biológicos no se distribuyen necesariamente siguiendo la
ley de Laplace-Gauss; los de algunas magnitudes si lo hacen, los de otras se distribuyen de
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forma logaritmo-gaussiana, mientras que los de la mayoría de magnitudes biológicas siguen
otros tipos de distribución de frecuencias. Considerar que los valores de referencia
biológicos (incluidos los de individuos sanos) se distribuyen siempre siguiendo la ley de
Laplace-Gauss es un grave error que conduce, en numerosas ocasiones, a la obtención de
límites de referencia biológicos equivocados (Fuentes, 2011, p. 4).
No obstante, puede suceder que los valores de referencia biológicos obedezcan la ley de
Laplace-Gauss después de transformarlos matemáticamente. Las transformaciones
matemáticas aconsejables son:
Si en el histograma de frecuencias se observa una mayor dispersión por la derecha,
estudiar las transformaciones y =log(x +c) e y =x +c
Si en el histograma de frecuencias se observa una mayor dispersión por la izquierda,
estudiar las transformaciones y =10(x+c) e y =(x +c) 2.
Se ha descrito varias pruebas estadísticas para verificar si un conjunto de valores de
referencia biológicos se distribuye siguiendo la ley de Laplace-Gauss. En los documentos de
la IFCC se considera que de estas pruebas una de las más adecuadas es la de Anderson-
Darling, aunque posteriormente diversos autores argumentan a favor de la prueba de
Shapiro-Wilk (Fuentes, 2011, p. 4).
Estimación de los límites de referencia biológicos.
Los límites de referencia biológicos poblacionales son los valores extremos del
intervalo de referencia que comprende habitual y convencionalmente el 95% central de todos
los valores de referencia biológicos; es decir los límites de referencia biológicos
poblacionales son los fractiles 0,025 y 0,975 de los valores de referencia biológicos. Estos
fractiles se estiman de formas distintas dependiendo de si la distribución de los valores de
referencia biológicos, o una transformación matemática de los mismos, sigue o no la ley de
Laplace-Gauss: si sigue la ley se aplica un método paramétrico; si no la sigue se aplica un el
método no paramétrico (Fuentes, 2011, p.4).
- Estimación paramétrica: La estimación paramétrica de los fractiles 0,025 y 0,975
se basa en la propiedad que tiene las distribuciones de Laplace-Gauss de que el intervalo
definido por x 1,96 s contiene el 95% central de los valores y que, por lo tanto, x - 1,96
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s y x + 1,96 s coinciden con los fractiles citados. Así, cuando la distribución de los valores
de referencia biológicos, o los de una transformada matemática de los mismos, sigue la ley
de Laplace-Gauss, la estimación de los límites de referencia biológicos queda reducida
esencialmente al cálculo de la x y la s de los valores de referencia biológicos, después de
eliminar los valores aberrantes si los hubiera. Es preciso resaltar que si este método se aplica
a valores de referencia biológicos transformados matemáticamente (logaritmos, raíces, etc.),
una vez obtenidos los límites de referencia biológicos de los valores transformados, no antes,
deben ser reconvertidos (antilogaritmos, cuadrados, etc.) (Fuentes, 2011, p.4).
- Estimación no paramétrica: Si los valores de referencia biológicos, o sus
transformadas matemáticas, no siguen la ley de Laplace-Gauss, se debe recurrir a la
estimación no paramétrica de los fractiles 0,025 y 0,975, utilizando para ello un mínimo de
120 datos. Esta estimación se realiza ordenando los valores de referencia biológicos y
tomando el valor con número de orden igual a 0,025(n+1), correspondiente al fractil 0,025,
y el valor con número de orden igual a 0,975(n+1), correspondiente al fractil 0,975 (Fuentes,
2011, p.5).
Glucosa.
La glucosa es el monosacárido más importante en la tierra, y la piedra angular y la
unidad monomérica de la celulosa y el almidón (Baynes y Dominiczak, 2011, p. 143).
Presenta dos formas estructurales, la de cadena recta (aldohexosa), es decir, posee 6 átomos
de carbono y su grupo carbonilo está en el extremo de la molécula y la cíclica (un hemiacetal
formado por reacción entre el grupo aldehído y un grupo hidroxilo), la cual es favorecida en
el aspecto termodinámico, esta estructura normalmente se dibuja en la proyección de
Haworth (Murray et al, 2010, p.113).
La glucosa tiene un papel central en el metabolismo, como combustible y precursor
de carbohidratos estructurales esenciales y otras biomoléculas. El cerebro y los eritrocitos
sanguíneos dependen casi con exclusividad de la glucosa como fuente de energía (Voet
&Voet, 2006, p. 877). El aumento en el nivel de glucosa sanguíneo estimula la secreción de
insulina por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. La utilización de
glucosa por la mayoría de los tejidos extra hepáticos, excepto el cerebro es dependiente de
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insulina. Aún más, la insulina ayuda en el almacenamiento de glucosa como glucógeno o su
conversión a grasas (Vasudevan, Sreekumari & Vaidyanathan, 2011, p. 274).
Niveles de glucosa.
Gracias al metabolismo oxidativo de la glucosa, se obtiene la mayor parte de la
energía utilizada por el organismo, por lo que existen distintos mecanismos de control
homeostático para mantener las concentraciones constantes que oscilan entre 70 a 100 mg/dl
en ayunas. Los niveles de glucosa en sangre se pueden medir en miligramos por decilitro
(mg/dl) o en mili moles por litro (mmol/L) (Prieto &Yuste, 2010, p. 33).
Cuando estas concentraciones llegan a niveles elevados de glucosa se habla de un
síndrome metabólico, el cual es considerado un factor de riesgo para desarrollar enfermedad
cardiovascular y diabetes (Lizarzaburu, 2013, pp. 315-320). La diabetes mellitus es un grupo
de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglicemia (126mg/dl) resultante de
defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. Si la
hiperglucemia excede la capacidad de reabsorción renal, se produce glucosuria (Gonzáles,
2010, p. 152).
Existe una clasificación de la diabetes mellitus en 4 grupos:
- Diabetes mellitus de tipo 1: Es más frecuente en niños y adolescentes, se
caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina debido al ataque inmunológico contra
las células beta de los islotes pancreáticos (Gonzáles, 2010, p. 152).
- Diabetes mellitus de tipo 2: Generalmente aparece en adultos, se debe a la
combinación de una resistencia periférica a la acción de la insulina y a una disfunción de las
células beta del páncreas que les incapacita para responder de forma eficiente y compensar
la resistencia (Gonzáles, 2010, p. 153).
- Diabetes mellitus gestacional: Durante el embarazo se produce un incremento de
la resistencia a la insulina de forma fisiológica, sobre todo en el segundo y el tercer trimestre
(Gonzáles, 2010, p. 153).
- Otros tipos de diabetes mellitus: Como defectos genéticos de la función de las
células beta, de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino,
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endocrinopatías, por medicamentos o drogas, infecciones, autoinmunes y otros síndromes
genéticos asociados con la diabetes (Gonzáles, 2010, p. 153).
“Dentro de las complicaciones más graves de la diabetes tenemos un riesgo 2 a 3
veces mayor de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, neuropatía de los pies,
retinopatía diabética e insuficiencia renal”. (OMS, 2018)
En cuanto a los niveles bajos de glucosa o de azúcar en sangre se conoce como
hipoglucemia, esto se refiere a un nivel menor de 70 mg/dl. (NIDDK, 2016). Se debe a un
desequilibrio entre la ingesta de glucosa, la producción endógena y su utilización. Las causas
de hipoglucemia se pueden clasificar en dos categorías (Gonzáles, 2010, p. 150):
- Hipoglucemia de ayunas: Debido a un descenso en la producción hepática, ingesta
excesiva de alcohol, insulinomas, septicemia, enfermedades autoinmunes que producen
anticuerpos antiinsulina y fármacos (Gonzáles, 2010, p. 150).
- Hipoglucemia posprandial: Debido a un vaciado gástrico rápido con absorción
acelerada de glucosa causa una excesiva liberación de insulina y en pacientes con
determinados errores congénitos del metabolismo, como la intolerancia hereditaria a la
galactosa o a la fructosa (Gonzáles, 2010, p. 150).
El mayor riesgo de la hipoglucemia es la lesión cerebral porque la glucosa es
fundamental para la obtención de energía y el cerebro no es capaz de almacenarla ni de
producirla. La zona más susceptible es la corteza cerebral y el hipocampo y la lesión depende
de la velocidad a la cual haya disminuido la glucemia y la duración de esos niveles, causa
inicialmente la utilización del glutamato como sustrato energético y una disminución de la
síntesis de neurotransmisores. Ello provoca alteraciones del comportamiento, dificultad para
pensar, confusión, sensación de acaloramiento, debilidad y cansancio (Gonzáles, 2010, pp.
150-151).
Metabolismo de la glucosa.
La glucólisis es la principal ruta para el metabolismo de la glucosa y la principal vía
para el metabolismo de la fructosa, galactosa y otros carbohidratos derivados de la dieta.
Ocurre en el citosol de todas las células, puede funcionar de manera aerobia o anaerobia,
según la disponibilidad de oxígeno y la cadena de transporte de electrones (Murray et al,
2010, p.149). El eritrocito es singular entre todas las células del organismo, ya que al carecer
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de mitocondrias emplea la glucosa y la glucólisis anaeróbica como su única fuente de energía
(Baynes y Dominiczak, 2011, p. 143).
La capacidad de la glucólisis para proporcionar ATP en ausencia de oxígeno tiene
especial importancia, porque esto permite al músculo esquelético tener un nivel muy alto de
desempeño cuando el aporte de oxigeno es insuficiente, y permite a los tejidos sobrevivir a
episodios de anoxia, mientras que el músculo cardiaco que está adaptado para el desempeño
aerobio, tiene actividad glucolítica baja, y poca supervivencia en situaciones de isquemia
(Murray et al, 2010, p.149).
La digestión de los polisacáridos comienza en la boca por acción de la amilasa salival,
que se inhibe con el pH del ácido gástrico, el proceso se retoma en la luz intestinal por acción
de la amilasa pancreática, las disacaridasas de la mucosa intestinal hidroliza los disacáridos
en monosacáridos, que se absorben en el intestino delgado y son conducidos hasta el hígado
a través de la circulación portal (Gonzáles, 2010, p. 147).
En el proceso de la glucólisis se forma adenosina trifosfato (ATP), nicotinamida
adenina dinucleótido reducido (NADH) y piruvato (Gonzáles, 2010, p. 147).
Ilustración 1. Interacción de la glucólisis y otras vías metabólicas (Baynes y Dominiczak, 2011, p.145).
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En condiciones aeróbicas, el piruvato penetra en la mitocondria, se descarboxila y se
forma acetil-CoA que participa en el ciclo de Krebs. La oxidación final se produce en la
cadena respiratoria en que se genera ATP por fosforilación oxidativa. En condiciones de
anaerobiosis, el piruvato se convierte en lactato por acción de LDH (lactato-deshidrogenasa),
que recupera NADH citosólico y permite el mantenimiento de la glucólisis (Gonzáles, 2010,
pp. 147-148).
Ilustración 2. Esquema de la glucólisis en condiciones aeróbicas y anaeróbicas (Gonzáles, 2010, p. 148).
La glucosa puede entrar en la vía de las pentosas-fosfato y formar ribosa para la
síntesis de ácidos nucleicos y poder reductor citosólico en forma de NADPH, que es
necesario en la síntesis de lípidos y esteroides, en reacciones de hidroxilación y anabólicas.
El NADPH es importante en diversas reacciones antioxidantes que neutralizan los peróxidos
orgánicos y de hidrógeno que se producen en el metabolismo (Gonzáles, 2010, p. 148).
En el plasma y en el volumen del líquido extracelular solo hay, aproximadamente,
10g de glucosa, de manera que este contenido debe rellenarse constantemente (Baynes y
Dominiczak, 2011, p. 155). Por esta razón, el organismo durante e inmediatamente después
de una comida, convierte la glucosa en glucógeno, el cual es almacenado tanto en el hígado
como en el músculo en un proceso conocido como glucogénesis. El glucógeno es un
homopolímero ramificado de la glucosa en el que los residuos de esta están unidos por
enlaces 𝛼1-4-glucosídicos. Aproximadamente cada 10 residuos se encuentra un enlace 𝛼1-6
unidos a una glucosa adicional (Koolman & Rohm, 2004, p. 156). La concentración hística
de glucógeno es mayor en el hígado que en el músculo, pero debido a las masas relativas del
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músculo y del hígado, la mayoría del glucógeno del organismo se almacena en el músculo
(Baynes y Dominiczak, 2011, p. 155).
Durante períodos breves de ayuno se evita el descenso rápido de la glucosa en sangre
con su liberación desde los depósitos de glucógeno principalmente hepático. Este proceso
conocido como glucogenólisis en este tejido mantiene la homeostasia de la glucosa ya que
contiene la enzima glucosa-6-fosfata, necesaria para la desfosforilación de la glucosa y su
transporte al exterior celular (Gonzáles, 2010, p. 148).
Ilustración 3. Vías de la glucogénesis (A) y de la glucogenólisis (B) (Baynes y Dominiczak, 2011, p. 157).
“Las reservas totales de glucógeno en el hígado apenas son suficientes para mantener
una concentración de glucosa en sangre durante un ayuno de 12 horas” (Baynes y
Dominiczak, 2011, p. 155). El glucógeno muscular no contribuye al mantenimiento de los
niveles de la glucosa en sangre porque sus células no disponen de la enzima glucosa-6-
fosfatasa (Gonzáles, 2010, p. 148).
Cuando el ayuno es más prolongado, durante el ayuno nocturno o cuando no estamos
comiendo, hay un desplazamiento gradual de la glucogenólisis a una síntesis de novo de la
glucosa, también a través de una vía hepática conocida como gluconeogénesis (Baynes y
Dominiczak, 2011, p. 155).
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La gluconeogénesis es el proceso de síntesis de la glucosa o glucógeno a partir de
precursores no carbohidratados. Los principales sustratos son los aminoácidos glucogénicos,
el lactato, el glicerol, y el propionato. El hígado y los riñones son los principales tejidos
gluconeogénicos, pero el intestino delgado también puede ser una fuente de glucosa en el
estado de ayuno (Murray et al, 2010, p.165). A diferencia de la glucogenólisis, que puede
responder rápidamente al estímulo hormonal, la gluconeogénesis es una respuesta más lenta
que depende de cambios en la expresión génica y que alcanza una actividad máxima en un
período de horas, se convierte en fuente primaria de glucosa aproximadamente a las 8 horas
siguientes al estado postabsorcional (Baynes y Dominiczak, 2011, p. 166).
Ilustración 4. Vía de la gluconeogénesis (Baynes y Dominiczak, 2011, p.167).
“La gluconeogénesis elimina lactato producido por los músculos y los eritrocitos, y
glicerol producido por el tejido adiposo” (Murray et al, 2010, p.165). Durante el ayuno
prolongado, la malnutrición o la inanición, perdemos masa adiposa y muscular. La grasa se
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utiliza para cubrir las necesidades generales de energía del organismo y como apoyo a la
gluconeogénesis, mientras que la mayor parte de los aminoácidos de las proteínas se
convierten en glucosa (Baynes y Dominiczak, 2011, p. 166).
Urea.
Cuando los aminoácidos se metabolizan, resulta un exceso de nitrógeno que debe
excretarse. El amoníaco es la forma principal por la que el nitrógeno se elimina de los
aminoácidos, al ser este muy tóxico, los humanos convierten rápidamente el amoníaco en
urea, que es neutra, menos tóxica, más soluble y se excreta en la orina (Baynes y
Dominiczak, 2011, p. 237).
El producto de la excreción humana del nitrógeno en humanos es la urea, producido
por el ciclo de la urea en el hígado. En un individuo promedio, más del 80 % del nitrógeno
excretado se encuentra en forma de urea. También se excretan pequeñas cantidades de
nitrógeno en forma de ácido úrico, creatinina e ion amoníaco (Baynes y Dominiczak, 2011,
p. 237).
El 90 % se elimina por filtración glomerular y luego de reabsorbe el 40-70 % en el
túbulo proximal acompañando al agua. Su eliminación depende del flujo urinario de modo
que, en casos de diuresis elevada, se elimina en mayor proporción, mientras que, cuando se
produce una importante reabsorción de agua por baja perfusión renal, también se retiene urea
(Gonzáles, 2010, p. 251).
Niveles de urea.
Se consideran cifras normales valores de urea en sangre entre 12 y 54 mg/dl, en
algunos países, la determinación plasmática de la urea se sustituye por la del nitrógeno ureico
en sangre (BUN), cuyo valor normal es de 8-25 mg/dl. Se dice que el nivel en los hombres
es un poco más elevado que en las mujeres (Prieto &Yuste, 2010, p. 56).
La urea no es considerada una buena magnitud para valorar la función glomerular, se
usa en combinación con la determinación plasmática de creatinina ya que ayuda a la
interpretación de las concentraciones de ésta (Gonzáles, 2010, p. 148).
Cuando los niveles de urea son elevados se denomina hiperazoemia y pueden
distinguirse 2 causas:
- Extrarrenal: Causada por aumento de la producción de urea, en situaciones como
dietas hiperproteicas, hemorragia digestiva, aumento del catabolismo proteico (sepsis,
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politraumatismo, fiebre, intervenciones quirúrgicas), fármacos que inhiben el metabolismo
anabólico (Prieto &Yuste, 2010, p. 56).
- Por eliminación renal deficiente: Se puede diferenciar 3 orígenes que son:
Prerenal, debido a una disminución en la perfusión renal, sin una lesión parenquimatosa, sus
cau