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EVALUACIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DE LA ATENCIÓN ANESTÉSICA EN EL SERVICIO DE RECUPERACIÓN DE PACIENTES INTERVENIDAS DE LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO CON ANESTESIA GENERAL, MEDIANTE UN CUESTIONARIO, EN EL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO. 2013.
SARA DEL ROSARIO MOSQUERA BRIONES
EDGAR HUMBERTO CORDOVA JARAMILLO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
Quito, 4 de septiembre, 2014
ii
EVALUACIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DE LA ATENCIÓN ANESTÉSICA EN EL SERVICIO DE RECUPERACIÓN DE PACIENTES INTERVENIDAS DE LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO CON ANESTESIA GENERAL, MEDIANTE UN CUESTIONARIO, EN EL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO. 2013.
SARA DEL ROSARIO MOSQUERA BRIONES
EDGAR HUMBERTO CORDOVA JARAMILLO
Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar el Título de
Especialista en Anestesiología
Director de Tesis: Dra. Carmen Yolanda Villa Rosero
Asesor Metodológico: Dr. Luis Edmundo Estévez Montalvo
Quito, 4 de septiembre, 2014
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
v
Índice
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL ............................ iii
APROBACIÓN DEL TUTOR ................................................................................... iv
Índice ....................................................................................................................... v
Índice de Tablas ...................................................................................................... ix
Índice de Cuadros ................................................................................................... xi
Índice de Gráficos .................................................................................................. xii
RESUMEN ............................................................................................................ xvi
1. Introducción ................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................ 2
1. Planteamiento del Problema.......................................................................... 2
2. Hipótesis ........................................................................................................ 4
3. Objetivos ....................................................................................................... 4
3.1. General ...................................................................................................... 4
3.2. Objetivos Específicos ................................................................................. 5
4. Justificación ................................................................................................... 5
CAPÍTULO II ........................................................................................................... 7
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 7
2.1. Satisfacción del Paciente ........................................................................... 7
2.2. Factores que influyen en la satisfacción del paciente .............................. 10
2.3. Mediciones de la Satisfacción del Paciente ............................................. 11
2.4. Valoración Preoperatoria .......................................................................... 13
2.4.1. La evaluación preanestésica. ............................................................... 13
2.4.2. Valoración preoperatoria del riesgo anestésico . .................................. 13
2.5. Importancia de la anamnesis médica preoperatoria. ................................ 15
2.6. Planificación preoperatoria del tratamiento del dolor postoperatorio. ....... 15
2.7. Colaboración, compromiso y trabajo en equipo. ...................................... 15
2.8. Educación y satisfacción del paciente. ..................................................... 16
2.9. Anestesia en el paciente ambulatorio....................................................... 18
2.9.1. Período preoperatorio. .......................................................................... 19
2.9.2. Período intraoperatorio. ........................................................................ 19
vi
2.9.3. Período postoperatorio.......................................................................... 19
2.10. Técnicas anestésicas básicas. .............................................................. 20
2.11. Anestesia general. ................................................................................ 22
2.11.1. Fármacos anestésicos. ......................................................................... 22
2.11.1.1. Barbitúricos. ....................................................................................... 23
2.12. Farmacología ........................................................................................ 24
2.12.1. Mecanismo de acción. .......................................................................... 24
2.13. Usos ...................................................................................................... 25
2.14. Dosis ..................................................................................................... 26
2.15. Efectos secundarios .............................................................................. 26
2.16. Contraindicaciones ............................................................................... 27
2.16.1. Benzodiacepinas ................................................................................... 27
2.16.2. Propofol ................................................................................................. 28
2.16.3. Anestésicos inhalatorios ....................................................................... 28
2.16.4. Analgésicos opioides ............................................................................ 29
2.17. Mecanismo de la analgesia. .................................................................. 30
2.17.1. Efectos analgésicos de los opioides. .................................................... 30
2.17.2. Los opioides como anestésicos. ........................................................... 31
2.18. Termorregulación y escalofríos. ............................................................ 32
2.19. Prurito ................................................................................................... 32
2.20. Técnicas anestésicas en las que usan opioides ................................... 33
2.20.1. Analgesia .............................................................................................. 33
2.20.2. Anestesia balanceada. .......................................................................... 34
2.21. Unidad de recuperación postanestésica URPA .................................... 34
2.22. Estándares de los cuidados postanestésicos. ...................................... 35
2.23. Cambios fisiológicos precoces en el postanestésico ............................ 35
2.24. Traslado a la URPA .............................................................................. 36
2.25. Dolor postoperatorio agudo. .................................................................. 37
2.25.1. Consideraciones fundamentales. .......................................................... 37
2.25.2. Escala de dolor Postoperatorio EVA. .................................................... 37
2.25.3. Efectos agudos y crónicos del desarrollo posoperatorio. ...................... 38
vii
2.25.4. Tratamiento perioperatorio multimodal. ................................................ 38
2.25.5. Náuseas y vómitos ................................................................................ 39
2.26. Guía para el tratamiento de las NVPO. ................................................. 41
2.27. Temblores y temperatura corporal. ....................................................... 41
2.28. Mecanismos. ......................................................................................... 42
2.29. Tratamiento. .......................................................................................... 42
2.30. El legrado uterino, indicaciones, beneficios y riesgos ........................... 43
2.31. Legrado Diagnóstico o Ginecológico: ................................................... 44
2.32. FRECUENCIA ....................................................................................... 46
2.33. ETIOLOGÍA ........................................................................................... 47
2.34. Complicaciones: .................................................................................... 48
2.35. Diagnóstico Diferencial ......................................................................... 48
2.36. Proceso del Legrado ............................................................................. 49
2.36.1. Historia y examen físico pre procedimiento .......................................... 49
2.37. Legrado con grados de dificultad .......................................................... 50
2.38. Riesgos ................................................................................................. 51
2.39. Complicaciones tardías provocadas por el Legrado ............................. 52
2.40. Incapacidad Laboral Postlegrado .......................................................... 52
3. VARIABLES, INDICADORES, ESCALAS ................................................... 53
3.1. Matriz de variables ................................................................................... 53
3.2 Operacionalización de Variables ................................................................. 53
4. DISEÑO, MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................... 55
4.1. Diseño de la investigación ........................................................................ 55
4.2. Población y muestra ................................................................................. 55
4.3. Muestra .................................................................................................... 55
4.4. Criterios de Inclusión, Exclusión .............................................................. 56
4.5. Criterios Éticos ......................................................................................... 56
5. Recolección y Análisis de datos .................................................................. 56
5.1. Análisis Estadísticos: ................................................................................ 56
viii
5.2. Presentación de resultados ...................................................................... 57
6. Recursos Humanos ..................................................................................... 57
CAPÍTULO III ........................................................................................................ 58
7. Resultados................................................................................................... 58
Discusión ........................................................................................................... 80
Conclusiones ..................................................................................................... 85
Recomendaciones ............................................................................................. 86
8. PRESUPESTO ............................................................................................ 87
9. Cronograma de actividades ......................................................................... 87
ANEXOS ............................................................................................................... 88
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 93
CURRICULUM VITAE ......................................................................................... 100
Mosquera Briones Sara del Rosario ................................................................ 100
Córdova Jaramillo Edgar Humberto ................................................................. 101
ix
Índice de Tablas
Tabla 1 Motivos de queja más frecuentes entre los pacientes .............................. 12
Tabla 2 Distribución de las pacientes según el riesgo anestésico ASA ................ 58
Tabla 3 Distribución de las pacientes que recibieron visita pre anestésica e
información del consentimiento informado por parte del anestesiólogo. ............... 59
Tabla 4 Distribución de las pacientes que ingresa a sala de quirófano con
exámenes de laboratorio. ...................................................................................... 60
Tabla 5 Distribución de las pacientes que consideran que la información brindada
por el médico anestesiólogo antes de la intervención fue adecuada. ................... 61
Tabla 6 Distribución de las pacientes que consideran que la explicación del
cirujano sobre el procedimiento quirúrgico fue adecuada ..................................... 62
Tabla 7 Distribución de las pacientes que consideraron que las explicaciones
anteriores disminuyeron su preocupación sobre qué sucedería con su tratamiento.
.............................................................................................................................. 63
Tabla 8 Distribución según el tiempo que duró la visita pre anestésica con el
anestesiólogo. ....................................................................................................... 64
Tabla 9 Distribución de las pacientes por los tiempos de espera en el centro
obstétrico. .............................................................................................................. 65
Tabla 10 Distribución de las pacientes por el grado de respeto de su privacidad
x
durante su estadía en el hospital con la siguiente escala. .................................... 66
Tabla 11 Distribución de las pacientes por el estado emocional con el que ingresó
al hospital .............................................................................................................. 67
Tabla 12 Distribución de las pacientes con relación del personal de salud que le
ayudo a sentirse emocionalmente mejor. .............................................................. 68
Tabla 13 Distribución del personal de salud que más apoyo emocional brindó a las
pacientes. .............................................................................................................. 69
Tabla 14 Distribución de las pacientes según la confortabilidad durante su
internación. ............................................................................................................ 70
Tabla 15 Distribución de las pacientes según la temperatura del ambiente durante
su internación ........................................................................................................ 71
Tabla 16 Distribución de las pacientes según el trato que brindó el anestesiólogo
.............................................................................................................................. 72
Tabla 17 Distribución de las pacientes según el trato por parte del personal de
enfermería ............................................................................................................. 73
Tabla 18 Distribución de las pacientes según la escala de dolor EVA .................. 74
Tabla 19 Distribución de las pacientes que presentaron náuseas y/o vómitos en el
postanestésico ...................................................................................................... 75
Tabla 20 Distribución de las pacientes según la cantidad de vómito que presentó
.............................................................................................................................. 76
Tabla 21 Distribución de las pacientes que sintió prurito en el postoperatorio ...... 77
Tabla 22 Distribución de las pacientes según el grado de confort al despertar .... 78
Tabla 23 Distribución de las usuarias según la satisfacción por la experiencia en
general .................................................................................................................. 79
xi
Índice de Cuadros
Cuadro No. 1 Clasificación del estado físico de la American Society of
Anesthesiologists. ................................................................................................. 14
Cuadro No. 2 Criterios empleados para determinar la elegibilidad para el alta
rápida tras anestesia ambulatoria. ........................................................................ 21
Cuadro No. 3 Estándares de Cuidado .................................................................. 35
Cuadro No. 4 Abortos Hospital Gineco Obstétrico "ISIDRO AYORA" 2012 ......... 43
Cuadro No. 5 Tipos de Legrados. ........................................................................ 49
xii
Índice de Gráficos
Gráfico No. 1 Escala EVA .................................................................................... 38
Gráfico No. 2 Legrado Ginecológico .................................................................... 45
Gráfico No. 3 Aborto ............................................................................................. 47
Gráfico No. 4 Representación gráfica de las pacientes por el riesgo anestésico
ASA ....................................................................................................................... 58
Gráfico No. 5 Representación gráfica de las pacientes que recibieron visita pre
anestésica por parte del anestesiólogo ................................................................. 59
Gráfico No. 6 Representación gráfica de las pacientes que ingresa a sala de
quirófano con exámenes de laboratorio. ............................................................... 60
Gráfico No. 7 Representación gráfica de las pacientes que considera que la
información brindada por el médico anestesiólogo antes de la intervención fue
adecuada............................................................................................................... 61
Gráfico No. 8 Representación gráfica de las pacientes que consideran que la
explicación del cirujano sobre el procedimiento quirúrgico fue adecuada ............. 62
xiii
Gráfico No. 9 Representación gráfica de las pacientes que consideran que las
explicaciones anteriores disminuyen su preocupación sobre qué sucedería con su
tratamiento. ........................................................................................................... 63
Gráfico No. 10 Representación gráfica del tiempo que duró la visita pre anestésica
con el anestesiólogo. ............................................................................................. 64
Gráfico No. 11 Representación gráfica de las pacientes por los tiempos de espera
en el centro obstétrico ........................................................................................... 65
Gráfico No. 12 Representación gráfica de las pacientes por el grado de respeto de
su privacidad durante su estadía en el hospital con la siguiente escala ............... 66
Gráfico No. 13 Representación gráfica de las pacientes por el estado emocional
con el que ingresó al hospital ................................................................................ 67
Gráfico No. 14 Representación gráfica de las pacientes con relación al personal
de salud que le ayudo a sentirse emocionalmente mejor. ..................................... 68
Gráfico No. 15 Representación gráfica del personal de salud que brindo más
apoyo emocional a las pacientes. ......................................................................... 69
Gráfico No. 16 Representación gráfica de las pacientes según su confort durante
su internación ........................................................................................................ 70
Gráfico No. 17 Representación gráfica de las pacientes según la temperatura del
ambiente durante su internación ........................................................................... 71
xiv
Gráfico No. 18 Representación gráfica de las pacientes según el trato que brindó
el anestesiólogo .................................................................................................... 72
Gráfico No. 19 Representación gráfica de las pacientes según el trato por parte
del personal de enfermería.................................................................................... 73
Gráfico No. 20 Representación gráfica de las pacientes según la escala de dolor
EVA ....................................................................................................................... 74
Gráfico No. 21 Representación gráfica de las pacientes que presentaron náuseas
y/o vómitos en el postanestésico ........................................................................... 75
Gráfico No. 22 Representación gráfica de las pacientes según la cantidad de
vómito que presentó .............................................................................................. 76
Gráfico No. 23 Representación gráfica de las pacientes que sintió prurito en el
postoperatorio ....................................................................................................... 77
Gráfico No. 24 Representación gráfica de las pacientes según el grado de confort
al despertar ........................................................................................................... 78
Gráfico No. 25 Representación gráfica de las pacientes según la satisfacción por
la experiencia en general ...................................................................................... 79
xv
APROBACIÓN DEL TRABAJO
“Evaluación del grado de satisfacción de la atención anestésica en el servicio de
recuperación de pacientes intervenidas de legrado instrumental uterino con
anestesia general, mediante un cuestionario, en el Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora de la Ciudad de Quito. 2013”
El Tribunal constituido por:
Presidente del Tribunal delegado por el Director del IISP: Dr. Carlos García
Delegado de Tribunal: Dr. Antonio Vargas
Delegado de Tribunal: Dr. Edison Guevara
Luego de receptar la presentación del trabajo de grado previo a la obtención del
Título de Especialista en Anestesiología por: SARA DEL ROSARIO MOSQUERA
BRIONES Y EDGAR HUMBERTO CORDOVA JARAMILLO con el título:
“EVALUACIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DE LA ATENCIÓN
ANESTÉSICA EN EL SERVICIO DE RECUPERACIÓN DE PACIENTES
INTERVENIDAS DE LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO CON ANESTESIA
GENERAL, MEDIANTE UN CUESTIONARIO, EN EL HOSPITAL GINECO
OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO. 2013”
Se ha emitido el siguiente veredicto: ……………………………………
xvi
Quito, 4 de septiembre, 2014
Para constancia de lo actuado firman:
Dr. Carlos García Dr. Antonio Vargas Dr. Edison Guevara
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA
“Evaluación del grado de satisfacción de la atención anestésica en el servicio de
recuperación de pacientes intervenidas de legrado instrumental uterino con
anestesia general, mediante un cuestionario, en el Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora de la Ciudad de Quito. 2013”
RESUMEN
En Ecuador la incidencia de mujeres que presentan abortos en los últimos 10 años es alta, de los cuales el 40% de los casos son abortos legales y el 60% son ilegales; la mortalidad en este grupo de población es alarmante, lo que nos llama a la reflexión sobre los valores y el respeto a la vida. La mayoría de las pacientes que son intervenidas por Legrado Instrumental Uterino (LIU) temen a la anestesia y no al procedimiento quirúrgico en sí, debido a que la anestesia causa cierto respeto, temor y miedo en las mismas. Existen dos variables que influyen mucho en las pacientes que son: la calidad y la satisfacción de la atención recibida. La mayoría de las mediciones y los indicadores utilizados para evaluar la calidad de la recuperación postanestésica han sido bajo la percepción del personal de salud y del equipo de trabajo que intervienen en la cirugía, y no la satisfacción desde el punto de vista de las pacientes después de una intervención quirúrgica, en donde pueden presentase complicaciones como: vómito, dolor, escalofrío, entre otras. Con el propósito de evaluar la satisfacción de las pacientes atendidas en el área de recuperación del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, se realizó un estudio de corte transversal en la ciudad de Quito en el año 2013.
Palabras Claves: evaluación, satisfacción, legrado, anestesia general.
xvii
ABSTRACT:
The abortions incidence in Ecuador has been high in the past 10 years, 40% of
cases are legal abortions and 60% are illegal. The mortality rate in this population
is alarming when it is not diagnosed early or attended by trained specialists Most
patients treated in hospital are afraid of anesthesia and surgical procedures. In
addition to these factors we assessed quality and satisfaction of the patients in the
anesthesia recovery room. The complications recorded were vomiting, pain and
chills, In order to assess these variables, patients underwent a cross-sectional
study in the Obstetrics and Gynecology Hospital Isidro Ayora in Quito 2013.
Keywords: evaluation, satisfaction, curettage, general anesthesia.
1
1. Introducción
Históricamente la relación médico-paciente va a la par con la satisfacción, la cual
ha sido considerada como un elemento muy influyente en el resultado de la
atención médica que prestan las instituciones, es así que en los últimos años en
los hospitales públicos como privados ha cambiado la relación médico-paciente
como consecuencia del enfoque de la sociedad hacia los consumidores.
El modelo tradicional también conocido como paternalista y autoritario que obraba
según el principio de la beneficencia, nos indicaba que el paciente internado está
sujeto a decisiones y cuidados del equipo de profesionales. De acuerdo con este
tipo de modelo tradicional el rol del profesional de la salud consiste en comunicar
las manifestaciones clínicas presentadas por el paciente. En este punto el médico
debe diagnosticar y tratar, los diferentes síntomas que se presentan.
En la actualidad en términos de efectividad, eficiencia, percepción del paciente ya
sea de su dolor o de su autonomía, su sensación de bienestar físico y mental, su
satisfacción; han alcanzado resultados de gran importancia el cual nos proveen
valiosa información para los médicos. La opinión del paciente, como consecuencia
de todos estos cambios, ha pasado a ser vista como un resultado óptimo en salud
que merece la pena escuchar para incrementar la satisfacción de la prestación
médica y para mejorar los tratamientos que se aplican. Como un método de
satisfacción, de autoevaluación y retroalimentación en la actualidad el rol del
paciente no es el mismo en todos los casos y su participación es muy variable. La
presente investigación tiene como objetivo evaluar el grado de satisfacción que
presentan las pacientes de la atención recibida durante el procedimiento de
intervención anestésico quirúrgica de legrado uterino instrumental (LIU), al que
fueron intervenidas y se considera el periodo desde octubre a diciembre del 2013.
2
CAPÍTULO I
1. Planteamiento del Problema.
La mayoría de las pacientes que son intervenidas con Legrado Uterino
Instrumental (LIU) temen a la anestesia y no al procedimiento quirúrgico en sí,
debido a que la anestesia causa cierto respeto, temor y miedo a las misma;
además de estos factores hay dos variables que influyen mucho en las pacientes
que son: la calidad y la satisfacción de la atención recibida.
Se puede decir, que en la mayoría de las mediciones y los indicadores utilizados
para evaluar la calidad de la recuperación postanestésica han sido efectuados
bajo la percepción del personal de salud y del equipo de trabajo que intervienen en
la cirugía y no la satisfacción desde el punto de vista de las pacientes después de
una intervención quirúrgica, en donde pueden presentase complicaciones como:
vómito, náuseas, dolor, escalofrío, prurito, etc.
Los pacientes pueden presentar diferentes tipos de ansiedad de forma transitoria o
crónica, lo cual puede generar diferentes reacciones como agresividad y con ello
provocar un incremento en el estrés, causando dificultades en el manejo del dolor
postoperatorio.(Anderson KO, Masur FT. 1983) La ansiedad que generan las
pacientes al ser intervenidas por legrado uterino en el acto anestésico-quirúrgico
es un malestar psíquico y físico que nace de la sensación de peligro inmediato y
se caracteriza por temor difuso, que puede ir de la inquietud al pánico, esto
depende de la personalidad de cada paciente. (Thomas V, Heath M, Rose D, Flory P.
1995)
3
Las pacientes intervenidas a este procedimiento anestésico-quirúrgico, suele
influir un grado de ansiedad debido al mismo, temor al ambiente hospitalario y la
calidad de la atención médica proporcionada.( Caumo W. 2011) Motivo por el cual,
el especialista en este caso el anestesiólogo debe evaluar y prevenir la ansiedad
en toda paciente que va a ser intervenida quirúrgicamente, por ende la visita que
efectúe el anestesiólogo es más efectiva que la medicación farmacológica para
aliviar la ansiedad preoperatoria, dando un mejor resultado en cuanto al grado de
satisfacción post anestésica.( Kern C, Weber A, Aurilio C, Forster A. 1998)
El cuidado del paciente en el perioperatorio es vital, por ende el éxito de la cirugía
y la recuperación del mismo dependen del estado del paciente y del equipo de
salud involucrado, entre estos están: el anestesiólogo, cirujano y otros
especialistas (Laplumé H. 2009). La recuperación postanestésica (URPA)
inmediata, es fundamental en el proceso quirúrgico debido a las complicaciones
que pueden ocurrir en este lapso (Lacassie H, Ferdinand C, Muñoz H, Díaz S,
Ormazábal A. 2011).
A nivel mundial el tema de la satisfacción de los pacientes han requerido una
considerable importancia y cada vez alcanza mayor crédito, debido a la autonomía
con que opinan y juzgan los usuarios acerca de la asistencia recibida por los
encargados de prestar servicios de salud (Ruelas Barajas E. 1997).
Los cuidados en niveles admisibles y óptimos de satisfacción muestran que el
paciente ha alcanzado de manera constante un buen equilibrio fisiológico, pues el
estado satisfactorio de bienestar así lo demuestra, por otra parte el usuario se
muestra conforme ante las expectativas previas y la realidad vista. La satisfacción
del usuario constituye el resultado más importante en la prestación de los
cuidados de calidad, dado que influye de manera precisa en su comportamiento ya
que no depende solamente de la calidad sino de la satisfacción.
4
La satisfacción del usuario por la asistencia recibida en los servicios quirúrgicos
generalmente esta relaciona con la probabilidad de recuperación de su salud, la
rehabilitación y su reincorporación. Indudablemente en la satisfacción de éste tipo
de pacientes también influyen otros factores como son: la enfermedad que dio
origen a la cirugía, la edad y las condiciones del enfermo, así como la respuesta
de cada paciente a la intervención quirúrgica.
El nivel de satisfacción del paciente se considera un resultado mensurable de la
intervención clínica, siendo una medida de resultado cada vez más habitual en los
ensayos clínicos (Ayala S, Cristiani F, Saralegui J. 2011). Por lo tanto, ¿la evaluación
a pacientes intervenidas de legrado instrumental uterino en la unidad de
recuperación postanestésica a través de encuestas, nos permitirá conocer
su grado de satisfacción brindada en su procedimiento?
2. Hipótesis
Las pacientes intervenidas de legrado instrumental uterino, bajo anestesia general
en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora no determinan su grado de
satisfacción anestésica brindada en esta casa de salud.
3. Objetivos
3.1. General
Evaluar el grado de satisfacción de la atención anestésica en el servicio de
recuperación de pacientes intervenidas por legrado instrumental uterino con
anestesia general, mediante un cuestionario en el servicio de recuperación del
Hospital Isidro Ayora.
5
3.2. Objetivos Específicos
Identificar la prevalencia de las diferentes complicaciones postanestésicas
de las pacientes intervenidas de legrado instrumental uterino.
Determinar cuantas pacientes recibieron visita preanestésica y en qué
riesgo anestésico de ASA (I – II) se encuentran.
Identificar que personal de salud atiende el requerimiento de la paciente con
mejor actitud.
Indicar los datos demográficos de la incidencia por legrado instrumental
relacionados con la edad.
Evaluar el grado de dolor que las pacientes sometidas a LIU que presentan
dentro del área de recuperación postanestésica.
Determinar el nivel de confort en su estancia Hospitalaria
4. Justificación
En investigaciones sobre dolor postoperatorio agudo se ha mencionado que existe
relación directa entre ansiedad y percepción del dolor, demostrando que
experimentan más ansiedad las mujeres que los hombres, principalmente en
legrados, cirugías de mama, tórax y otorrinolaringología. (Agarwal A, Ranjan R,
Dhiraaj S, Lakra A, Kumar M, Singh U. 2005)
Los procedimientos quirúrgicos ambulatorios requieren de anestesia y los
principales objetivos de ésta son una recuperación rápida y con mínimos efectos
secundarios, buen control del dolor postoperatorio, alta precoz y reducción de los
costos (Kopp SL, Horlocker TT. 2010).
Si bien las ventajas que plantean los procedimientos quirúrgicos ambulatorios son
evidentes, aún existen dificultades en el manejo de náuseas, vómitos y dolor
postoperatorio (Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. 2003). Varios estudios
identifican a éstas como las complicaciones más temidas por los pacientes al
6
momento de someterse a cirugía y que en muchas ocasiones retrasan el alta,
aumentando las complicaciones postquirúrgicas y los costos (Macario A, Weinger M,
Truong P, Lee M. 1999). (Macario A, Weinger M, Carney S, Kim A. 1999).
En nuestro país existen varios estudios relacionados al tema pero ninguno que
evalúe la satisfacción en cirugía ambulatoria desde el punto de vista del paciente,
a pesar de que existen algunos estudios en otros países, en el nuestro solo se
encuentran trabajos relacionados con el ámbito intrínseco del perioperatorio, más
no del campo extrínseco del mismo, el cual incluye la perspectiva del usuario.
Es importante y podrá ser un aporte científico el conocer que la simple
recopilación de datos mediante una entrevista con el paciente puede lograr
grandes cambios en cuanto a la atención perioperatoria y como ésta puede
mejorar para lograr un nivel de satisfacción mayor en el mismo, evitándose así
complicaciones frecuentes, como: náusea, vómito, ansiedad, dolor, frío, etc.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Satisfacción del Paciente
La satisfacción del paciente en los últimos 10 años ha sido objeto de estudio en
los ciudadanos que utilizan los servicios de salud, en donde la sensación de
agrado con los cuidados recibidos es primordial. La opinión del paciente es un
indicador que permite valorar el nivel de utilización de los servicios médicos y de
su adecuado cumplimiento con las prescripciones médicas (Roghmann K, Hengst A,
Zastowny T. 1979).
Al inicio se identificó la satisfacción del paciente con la cantidad y calidad de la
información que recibía del médico; sin embargo rápidamente se extendió la idea
de que se trataba de un concepto multidimensional, proponiéndose diferentes
dimensiones de la satisfacción.
En estudios que se revisaron para esta investigación la mayoría están
relacionados con la satisfacción del paciente y las condiciones de hospitalización
del mismo, las cuales tienden a ofrecer una perspectiva de una mejora continua,
permitiendo identificar posibles áreas para mejorar en los centros médicos,
pensando siempre en la comodidad de los pacientes. Pero dentro de la literatura
es menos frecuente encontrar estudios sobre la satisfacción del paciente con los
resultados asistenciales alcanzados o sobre el proceso terapéutico aplicado (Mira
JJ, Aranaz J. 2000).
8
Los primeros estudios que comprueban esta relación con énfasis en la
satisfacción del paciente fueron los realizados por los investigadores Koos (Koos E.
1954) y Donabedian (Donabedian A. 1966).
En los últimos años existe un incremento en el interés por medir la satisfacción del
paciente, así como el número de publicaciones aparecidas en revistas
especializadas en medicina. Este cambio cuantitativo se ha producido gracias a la
nueva perspectiva en la relación médico-paciente, en donde estudios de marcado
carácter clínico son de gran interés para la comunidad de los galenos, los cuales
abordan la opinión del paciente con el tratamiento y los resultados alcanzados
(Lemus JD. 2004).
Existen algunos médicos que siguen percibiendo estas evaluaciones con cierto
recelo y temor, debido a que las mismas se consideran como una amenaza a su
capacidad de decisión y confusión que pueden producirse al considerar que los
pacientes están evaluando la calidad técnica y médica a las que fueron
sometidos.( Ford RC, Bach SA, Fottler MD. 1997)
La satisfacción del paciente está considerada como un elemento importante en la
actuación médica , aunque intuitivamente el concepto es entendido por todos, no
siempre existe un acuerdo, ni en lo que significa empíricamente, ni en el
significado de estas evaluaciones (Pascoe G. 1983).
Varios autores comprendieron que es un concepto multidimensional de la
satisfacción, entre éstos está Hulka (Hulka B, Zyzanski S. Cassel J. Thompson S.
1970) quien planteó que la competencia profesional del médico, su cualidad
personal y los costos e inconvenientes de los cuidados prescritos son parte de
esta valoración. Ware (Ware J, Snyder M. 1975) estableció que la accesibilidad de
los cuidados, disponibilidad de los recursos, continuidad, eficacia, financiación,
humanización, prestación de información al paciente, posibilidad de acceso a la
información, competencia profesional y ambiente es favorecedor de los cuidados.
9
En cambio Wolf (Wolf M, Putnam, James, Stiles. 1978) estableció que existen tres
dimensiones: cognitiva (cantidad, tipo y calidad de la información que da el
médico); afectiva (interés y comprensión que demuestra); y comportamental
(sobre las habilidades y competencias clínicas del médico).
Feletti, Firman y Sanson-Fisher (Feletti G, Firman D, Sanson-Fisher R. 1986)
plantearon que existen 10 dimensiones: competencia en el dominio físico,
competencia en el dominio emocional, competencia en relaciones sociales,
médico como modelo, cantidad de tiempo de consulta, continuidad de cuidados
percibidos, mutuo entendimiento en la relación médico-paciente, percepción del
paciente de su individualidad, tipo, calidad de la información y competencia en el
examen físico del paciente.
Todos estos autores concordaron que las dimensiones más importantes son:
comunicación (claras explicaciones, intimidad en la conversación, que se escuche
con interés), actitudes profesionales (no adoptar un rol dominante), competencia
técnica (los conocimientos propios de su especialidad), clima de confianza
(paciente capaz de discutir con el médico problemas personales) y percepción del
paciente de su individualidad (respeto mutuo).
En un estudio revisado por Hall y Dornan (Hall J, Dornan M. (1988). evidenciaron
que la mayoría de los trabajos y publicaciones relacionados al tema toman como
referencia una consulta médica (52%), siendo que se realizaba más en atención
primaria (42%), el cual contenían una media de 25 preguntas habitualmente de
elaboración propia (71%), dando como resultado, que en un 81% de los
encuestados se hallaban satisfechos. Las dimensiones que se evaluaban fueron:
humanización de la asistencia (65%); Información facilitada (50%); Calidad de la
atención en su conjunto (45%); Satisfacción en general (44%), Competencia
técnica (43%), Procedimiento burocrático (28%), Accesibilidad o disponibilidad
(27%), Costo del cuidado (18%), Facilidades de tipo físico (16%), Continuidad del
10
cuidado (6%), Resultado del cuidado (4%) y Manejo de los problemas no médicos
(3%).
Con relación a lo citado por los autores, la satisfacción es un concepto
multidimensional, en donde los componentes varían según su función del tipo de
prestación que se efectúe y está directamente relacionada con el componente
afectivo (Bowers MR, Swan JE, Kohler WF. 1994).
2.2. Factores que influyen en la satisfacción del paciente
Antiguamente se consideró que la satisfacción del paciente se relaciona con la
comunicación, siendo este el factor decisivo para asegurar la satisfacción, así
también la insatisfacción se relaciona con el costo de la atención médica, la
ineficacia del tratamiento, la ausencia de información comprensible, la falta de
interés del profesional sobre el caso. (Preston C, Cheater F, Baker R, Hearnshaw H.
1999)
Uno de los factores más favorables, es cuando las mujeres suelen valorar en
forma más positiva la atención médica que reciben, mostrándose sobre todo
satisfechas con las características del entorno de los centros hospitalarios.
Así también, existe una relación en los pacientes crónicos que se mostrarían
satisfechos con los cuidados recibidos dada su situación clínica como también por
sus particulares condiciones de salud, siendo q estos podrían apreciar mejor los
cuidados que se le brindan (Donabedian A. 1966)
Cabe recalcar que el nivel de satisfacción está relacionado con su estado de salud
y la mejoría de la misma, esto es buen predictor del nivel de calidad de vida que el
paciente alcanza tras el tratamiento (Guldvog B. 1999).
11
Otros de los factores importantes que influyen en la satisfacción de los pacientes
son: la confianza que inspira el médico, la atención que presta en la relación
médico-paciente, la duración de la consulta, habilidades de comunicación,
variedad y número de las preguntas que se formulan.
Este tipo de relación se la conoce más como entrevista clínica, la cual es muy
importante para la satisfacción y permite expresarse al paciente con mayor
libertad, brindando suficiente información al galeno, por medio de la cual se siente
suficientemente cómodo para preguntar todas sus dudas o temores e incluso
interrumpiendo al médico cuando explica algo que no se entiende, esto se asocia
a un nivel de satisfacción y cumplimiento más alto (Rost K. 1989).
2.3. Mediciones de la Satisfacción del Paciente
Entre las principales mediciones de satisfacción a los pacientes también conocidas
como evaluaciones se pueden realizar por medio de:
Encuestas
Buzón de sugerencias
Análisis de las reclamaciones
Grupos focales y nominales
Otras técnicas cualitativas
Cabe recalcar que en los últimos años se ha evidenciado un incremento notable
del número de trabajos, que aplican técnicas de investigación cualitativa que
permiten conocer el posible comportamiento de los pacientes ante diferentes
decisiones, otras técnicas son las opiniones de los usuarios sobre el trato y la
competencia de los médicos.
12
Tabla 1 Motivos de queja más frecuentes entre los pacientes
Diagnóstico y tratamiento
Problemas en el diagnóstico o en el tratamiento Resultados adversos o inesperados Competencia
profesional juzgada insuficiente Demoras en Admisión o retrasos injustificados de las
pruebas diagnósticas Altas prematuras
Sensación de que no se progresa
Comunicación médico paciente
Inadecuada información o ausencia de la misma Informaciones incongruentes por parte de varios
profesionales No respetar la confidencialidad o intimidad del
paciente
Relación médico paciente
Falta de cortesía o trato rudo Percepción de maltrato por parte del paciente
Accesibilidad y disponibilidad
Dificultades de accesibilidad al médico. Demoras o dificultades para obtener cita Cambios injustificados de cita
No atender las llamadas del paciente No mantener la continuidad del cuidado
Fuente: Adaptado de Pichert. Adaptado por: Los Autores
El método más frecuente para realizar estas evaluaciones son las encuestas, en
donde la mayoría se basan en una estructura de respuesta
"favorable/desfavorable", las cuales incluyen información sobre: empatía, tipo y
cantidad de información que se le presta al paciente y familiares, competencia
técnica del personal médico, facilidades de acceso, continuidad de los cuidados,
resultado percibido de la asistencia y otras cuestiones sobre confort de las
instalaciones, complejidad burocrática del sistema y costos del tratamiento.
La mayoría de los estudios utilizan cuestionarios de tipo general, de menor utilidad
cuando lo que se pretende es valorar la satisfacción del paciente con el resultado
terapéutico alcanzado.
13
2.4. Valoración Preoperatoria
2.4.1. La evaluación preanestésica.
La valoración preoperatoria de un paciente quirúrgico para la anestesia aumenta el
cuidado del profesional en el problema médico del paciente y se convierte en la
base del plan de tratamiento perioperatorio. El objetivo fundamental de la
valoración preanestésica es disminuir la morbimortalidad perioperatoria-
perianestésica, dando como resultado a través de la información pertinente sobre
los datos médicos pasados, actuales del paciente y su riesgo intraoperatorio
(Stephen P, et al. 2010).
Los anestesiólogos realizan antes de la cirugía evaluaciones clínicas dirigidas,
elaboran un plan de investigación médica, reducen la ansiedad y los miedos del
paciente (y la familia) por medio de un chequeo preanestésica, mencionando un
sinnúmero de opciones para el control del dolor postoperatorio, determinan las
pruebas de laboratorio y los estudios diagnósticos que se deben realizar, exponen
los riesgos anestésicos y obtienen un consentimiento informado. La valoración
preoperatoria anestésica puede reducir la morbilidad quirúrgica, minimizar retrasos
y cancelaciones caras el día de la intervención quirúrgica y aumentar la eficiencia
perioperatoria (Stephen P, et al. 2010).
Aunque la morbilidad y mortalidad han disminuido en los últimos decenios,
muchos pacientes todavía tienen mucho temor y ansiedad, con respecto al riesgo
de la anestesia ((Stephen P, et al. 2010).
2.4.2. Valoración preoperatoria del riesgo anestésico .
El sistema de clasificación actual de la American Society of Anesthesiologists
ASA, lo ideó en 1941 Meyer Sakalad a petición de la ASA. Como se puede
apreciar en el siguiente cuadro esta clasificación fue el primer intento de
14
cuantificar el riesgo asociado a la anestesia y la intervención quirúrgica. Ni el tipo
de anestesia, así como la localización del procedimiento u operación se
consideraron en el desarrollo como componentes de la clasificación del riesgo. El
sistema intenta dar un riesgo subjetivo y relativo basado sólo en la anamnesis
preoperatoria del paciente (es decir, sin considerar estudios diagnósticos). Pero
sobre todo no intenta cuantificar el riesgo, lo que amortigua su capacidad de usar
ésta herramienta de evaluación para comunicar expectativas significativas a los
pacientes (Stephen P, et al. 2010).
Cuadro No. 1 Clasificación del estado físico de la American Society of
Anesthesiologists.
ASA 1 Pacientes sanos sin enfermedades orgánicas, bioquímicas ni psiquiátricas
ASA 2
Un paciente con una enfermedad sistémica leve, por ejemplo, asma leve o hipertensión bien controlada. Sin repercusión significativa en actividad diaria. Improbable que repercuta en la anestesia y la intervención quirúrgica
ASA 3
Enfermedad sistémica significativa o grave que limita la actividad normal, por ejemplo, insuficiencia renal o diálisis o insuficiencia cardiaca congestiva de la clase 2. Repercusión significativa en actividad diaria. Probable repercusión en anestesia y la intervención quirúrgica
ASA 4
Enfermedad grave que es una amenaza constante para la vida o requiere un tratamiento intensivo por ejemplo, infarto agudo de miocardio, insuficiencia respiratoria que exige ventilación mecánica. Limitación acentuada de la actividad de la vida diaria. Repercusión importante en anestesia e intervención quirúrgica
ASA 5 Paciente moribundo que tiene las mismas probabilidades de morir en las siguientes 24 horas con o sin intervención quirúrgica
ASA 6 Donante de órganos en muerte cerebral Fuente: www.asahq.org. Elaborado por: los Autores
Un aumento en la ansiedad preoperatoria afecta probablemente los resultados
postoperatorios, debido a que un incremento en la ansiedad se correlaciona con
mayores necesidades de analgésicos en el postoperatorios y una estancia
hospitalaria prolongada. La ansiedad reduce la retención de información, con las
implicaciones médico legales acompañantes debido a la comunicación o discusión
inadecuadas de los riesgos asociados a la anestesia (Stephen P, et al. 2010).
15
2.5. Importancia de la anamnesis médica preoperatoria.
La variabilidad de la anamnesis médica y las palabras que pacientes y médicos
usan para describir síntomas son un problema frecuente. Usar un lenguaje
comprensible y registrar síntomas en palabras habituales que llevan a un mayor
acuerdo entre médico paciente y reducir los errores de comunicación que son
obstáculos frecuentes en la valoración preanestésica (Stephen P, et al. 2010).
2.6. Planificación preoperatoria del tratamiento del dolor
postoperatorio.
La valoración preoperatoria, constituye una oportunidad importante para discutir y
planificar el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Los pacientes pueden
estar sumamente preocupados por este aspecto. Aquellos que presentan dolor
crónico necesitan un plan para el tratamiento del dolor en el contexto de una
situación crónica. A los pacientes también se les puede evaluar después de la
operación para recibir recomendaciones terapéuticas en cuanto a dolor
postoperatorio. Si no hay un Servicio o Terapia del dolor, la unidad de
recuperación postanestésica se hará generalmente responsable del tratamiento
del dolor postoperatorio (Stephen P, et al. 2010).
2.7. Colaboración, compromiso y trabajo en equipo.
La valoración preoperatoria es una asociación y colaboración visible entre los
departamentos de anestesia, cirugía, enfermería y administración hospitalaria para
conseguir objetivos en el cuidado de los pacientes y se debe llevar un concepto
importante de que el desarrollo de éste nuevo programa clínico es una empresa
íntegra y requieren de obligaciones, el compartir esfuerzos y responsabilidades
económicas (Stephen P, et al. 2010).
16
Al principio los cirujanos pueden no estar dispuestos a enviar a los pacientes a la
valoración preoperatoria recién constituida. Esta vacilación nace de una
comprensión imprecisa del proceso de apoyo, su relevancia y la mejora de los
resultados de una evaluación médica realizada por un anestesiólogo. Las dudas
del cirujano en el envió de pacientes a la valoración preoperatoria, puede
reducirse identificando las ventajas del programa preanestésica (Stephen P, et al.
2010).
Por ejemplo, hay que enviar mensajes tranquilizadores, informales a los servicios
quirúrgicos de que, si se evalúa al paciente en el programa preoperatorio, el caso
procederá a la investigación quirúrgica sin cancelaciones ni retrasos por el
anestesiólogo asignado, y que la única excepción será una enfermedad o
acontecimiento médico adverso entre el momento de la evaluación y el momento
de la intervención quirúrgica planificada. Las cancelaciones y retrasos el día de la
intervención quirúrgica pueden ser una fuente destacada de irritación e incluso de
antagonismo para cirujanos y pacientes, y ser una pérdida de ingresos. Además a
menudo se facturan servicios hospitalarios a los pacientes aunque no se llegue a
realizar el procedimiento quirúrgico (Stephen P, et al. 2010).
2.8. Educación y satisfacción del paciente.
Dar una buena información y educación al paciente puede facilitar la implicación
del mismo en su asistencia, ya que de esta manera se le otorga una sensación de
control sobre el proceso y contribuye a una mayor satisfacción. (Stephen P, et al.
2010)
La medida de satisfacción del paciente con los diversos elementos del proceso
preoperatorio es esencial para evaluar el éxito y planificar la mejora del proceso.
Aunque los líderes de la asistencia médica son conscientes de la importancia de
los sistemas de retroalimentación, a menudo no usan la información que reciben
para identificar oportunidades de cambio y corrección (Scott G. 2001).
17
Los aspectos clínicos y funcionales de la visita preanestésica tienen una
repercusión significativa sobre la satisfacción del paciente, de forma que la
información y la comunicación frente a la cantidad de tiempo empleado son los
componentes más positivos y negativos respectivamente. Hay que destacar que
después de la visita preoperatoria la gran mayoría de los pacientes se sienten bien
preparados para su procedimiento inminente independientemente de la educación
y comunicación de la información (Stephen P, et al. 2010).
Una preocupación importante y constante es el no poder despertar de la
anestesia. Los pacientes más jóvenes y las mujeres tienden a expresar más
ansiedad sobre la anestesia. Algunos médicos creen que informar a los pacientes
de todos los posibles riesgos con detalle sólo servirá para aumentar la ansiedad.
Varios estudios han mostrado que una mayor información no se traduce
necesariamente en una menor ansiedad. Puede ser más importante identificar
subgrupos de pacientes y centrarse en información hacia el estilo de afrontamiento
del mismo. Un estudio británico mostró que aunque no había correlación entre el
grado de información proporcionada antes de la operación y la ansiedad del
paciente hubo una fuerte correlación entre la satisfacción de los pacientes y la
cantidad de información proporcionada así como la reducción de la ansiedad
(Stephen P, et al. 2010).
Se ha demostrado que la educación preoperatoria del paciente interviene en la
reducción del dolor postoperatorio. Egbert encontró una reducción de las
necesidades de opiáceos y una menor estancia hospitalaria en los pacientes que
recibieron instrucciones preoperatorias intensivas sobre el dolor (Stephen P, et al.
2010).
Además los pacientes a los que se enseñó a usar la escala del dolor durante la
visita preoperatoria pueden comunicar de un modo más eficaz el dolor después de
la operación (Bond LM, Flickinger D, Ayetes L, et al. 2005).
18
La educación preoperatoria que se ofrece al paciente puede repercutir en varios
factores que influyen en la eficiencia global del quirófano (Stephen P, et al. 2010).
2.9. Anestesia en el paciente ambulatorio.
En las cuatro últimas décadas, las cirugías ambulatorios han aumentado desde
menos del 10 hasta más del 70% de todas las cirugías programadas (White PF
1997). La cirugía ambulatoria ha progresado desde la realización de intervenciones
sencillas en pacientes ambulatorios sanos a cubrir un amplio espectro de
intervenciones mayores en pacientes ambulatorios con trastornos médicos
complejos de base. El desarrollo formal de la asistencia ambulatoria como una
subespecialidad reconocida se produjo cuando se creó la Society For Ambulatory
Anesthesia (SAMBA) en 1984 y posteriormente con el desarrollo de programas de
postgrado para especialistas reconocidos por la American Society of
Anesthesiologists (ASA) (Paul F, White y Matthew R. 2010).
El creciente número de centros de tratamiento diagnóstico y quirúrgico autónomos
en todo el mundo refleja el interés global por reducir la necesidad de ingresos
hospitalarios tras la cirugía programada (Stephenson P. 2002). Sin embargo el
crecimiento de la cirugía ambulatoria no habría resultado posible sin el avance de
las técnicas anestésicas y quirúrgicas (Liem MS, van der Graff, van Steensel CJ, et al.
1997). La posibilidad de anestésicos, analgésicos y relajantes musculares rápidos
de acción corta ha facilitado de un modo evidente la recuperación tras la cirugía, y
el resultado de técnicas mínimamente invasivas ha permitido realizar cirugías más
extensas de forma ambulatoria, independientemente de los trastornos médicos
previos del paciente (Michaloliakou C, Chung F, SharmaS. 1996).
El papel de los anestesiólogos ha evolucionado desde el médico preocupado por
conseguir condiciones quirúrgicas óptimas y reducir el dolor en el postoperatorio
inmediato (White PF, KehletH, Neal JM, et al. 2007)
19
2.9.1. Período preoperatorio.
Estabilizar las enfermedades coexistentes y fomentar un programa de
ejercicio preoperatorio y el abandono del tabaco.
Optimizar la comodidad del paciente reduciendo su ansiedad e
incomodidad.
Garantizar una rehidratación adecuada reponiendo las deficiencias hídricas.
Usar los tratamientos profilácticos adecuados para la prevención de
complicaciones postoperatorias como son náuseas, vómito, dolor, íleo
(Stephenson P. 2002).
2.9.2. Período intraoperatorio.
Utilizar técnicas anestésicas que optimicen las condiciones quirúrgicas, al
tiempo que aseguran una rápida recuperación con efectos secundarios
mínimos.
Administrar analgesia local mediante bloqueos nerviosos periféricos,
infiltración de la herida y /o instilación.
Aplicar analgesia multimodal y profilaxis anestésica (incluido el uso de
glucocorticoides).
Minimizar el uso de sondas nasogástricas y drenajes quirúrgicos y evitar
una administración excesiva de líquidos (Stephenson P. 2002).
2.9.3. Período postoperatorio
Permitir a los pacientes que cumplan criterios de alta de una forma rápida,
es decir decidir el alta precoz de las unidades de recuperación.
Asegurar un control adecuado del dolor en el periodo postoperatorio, el alta
con analgésicos.
Estimular la deambulación precoz y el inicio de las actividades de la vida
diaria (Stephenson P. 2002).
20
2.10. Técnicas anestésicas básicas.
La calidad, la seguridad, la eficacia, costos de los fármacos y equipos son
considerados importantes a la hora de seleccionar una técnica anestésica para la
cirugía ambulatoria. El tipo de anestesia ideal debe tener un comienzo de acción
rápido y suave, producir amnesia y analgesia intraoperatoria, conseguir
condiciones quirúrgicas óptimas con una relajación muscular adecuada y
asociarse a un período de recuperación corto, además de estar exenta de efectos
secundarios tras el alta los procedimientos ambulatorios necesitan el mismo
equipo básico para la administración de fármacos, la monitorización y la
reanimación en la cirugía (Stephenson P. 2002).
La elección de la técnica anestésica dependerá de factores de la cirugía y del
paciente. En muchas intervenciones ambulatorias, la anestesia general sigue
siendo la técnica más popular de los pacientes y de los cirujanos a pesar de las
bien reconocidas ventajas de las técnicas de anestesia local y regional. Aunque la
anestesia epidural y raquídea se ha empleado de forma tradicional para las
intervenciones sobre las extremidades inferiores y abdominoperineales, su
aplicación en pacientes ambulatorios puede retrasar el alta porque se produce un
bloqueo motor y simpático residual. La anestesia local y los bloqueos nerviosos
periféricos facilitan el proceso de recuperación, porque reducen el dolor
postoperatorio y la necesidad de analgésicos de tipo opioides. Por tanto cada vez
más casos ambulatorios se están realizando bajo la infiltración de analgésicos
locales y/o bloqueos nerviosos combinados con sedo analgesia intravenosa.
Aunque no existen un único fármaco o técnicas anestésicas ideales para los
pacientes ambulatorios, se debe conocer las opciones existentes para cada tipo
de intervención el cual tiene una importancia esencial para conseguir las
condiciones quirúrgicas deseadas como una recuperación más rápida y óptima
(Stephenson P. 2002).
21
Cuadro No. 2 Criterios empleados para determinar la elegibilidad para el alta
rápida tras anestesia ambulatoria.
Criterios Puntuación
Nivel de conciencia
Despierto y orientado 2
Se despierta con estimulación mínima 1
Sólo responderá al estímulo táctil 0
Actividad física
Puede mover las cuatro extremidades si se lo pide 2
Cierta debilidad en el movimiento de las extremidades 1
Incapaz de mover de forma voluntaria las extremidades 0
Estabilidad hemodinámica
Presión arterial < 15% de la PAM basal 2
Presión arterial entre 15 y 30% de la PAM basal 1
Presión arterial > 30% inferior a la PAM basal 0
Estabilidad respiratoria
Puede respirar profundamente 2
Taquipnea con tos adecuada 1
Disnea con tos débil 0
Estado de saturación de oxígeno
Mantiene valores > 90% con aire ambiente 2
Necesita suplementos de oxígeno gafas nasales 1
Saturación < 90% con suplementos oxígeno 0
Valoración del dolor posoperatorio
Ninguno o molestias leves 2
Dolor moderado o intenso controlado con analgésicos i.v. 1
Dolor intenso persistente 0
Síntomas eméticos postoperatorios
Náuseas ausentes o leves sin vómitos activos 2
Vómitos o arcadas transitorias 1
Náuseas y vómitos moderados o intensos existentes 0
Puntuación total 14 Fuente: White PF, Song D: New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: A comparison with the modified aldrete’s scoring system. Anesth Analg 88:1096. 1999. Adaptado por: Los Autores
22
2.11. Anestesia general.
La capacidad de administrar un anestésico seguro y rentable con mínimos efectos
secundarios y una recuperación rápida resulta esencial en una unidad quirúrgica
ambulatoria con mucho trabajo. A pesar de la mayor incidencia de efectos
secundarios cuando se compara con la anestesia local o regional, la anestesia
general sigue siendo la técnica más utilizada para la cirugía ambulatoria. El uso
eficaz de los equipos complementarios mejorará la comodidad del paciente tras la
anestesia general. Por ejemplo, los dispositivos que calientan y unifican los gases
de insuflación pueden mejorar el mantenimiento de la temperatura central del
cuerpo al tiempo que reducen el dolor tras la cirugía laparoscópica (Stephenson P.
2002).
El uso de dispositivos de calentamiento de aire forzado con las mantas del hospital
tradicionales resultó una alternativa rentable a las mantas térmicas de aire forzado
comerciales para mantener la temperatura corporal durante el procedimiento
(Kabbara A, Goldlust SA, Smith CE, et al. 2002).
2.11.1. Fármacos anestésicos.
La inducción de la anestesia general se realiza normalmente mediante
anestésicos intravenosos de acción rápida. El propofol ha sustituido a los
barbitúricos para la inducción de la anestesia en el contexto ambulatorio debido a
su favorable perfil de recuperación (Kabbara A, Goldlust SA, Smith CE, et al. 2002).
Sin embargo, la técnica más popular para el mantenimiento de la anestesia es la
combinación de un anestésico volátil asociado o con óxido nitroso. La solubilidad
extremadamente baja de óxido nitroso y de los anestésicos volátiles más recientes
(sevoflurano y desflurano) contribuyen a una recuperación más rápida de
anestesia general (Stephenson P. 2002).
23
2.11.1.1. Barbitúricos.
El tiopental (3-6mg/kg) fue el fármaco prototipo para la inducción intravenosa
debido al inicio rápido y a la duración relativamente corta de su acción hipnótica.
Sin embargo, este fármaco altera las habilidades motoras finas durante varias
horas tras la intervención y puede producir una sensación de resaca (Korttila K,
Linnoila M, Ertama P, et al. 1975). El metohexital se asocia a un tiempo de despertar
más corto, pero la recuperación completa de las habilidades motoras finas puede
tardar de 2-4 horas tras una dosis de inducción (Johns FR, Sandler NA, Buckley MJ,
Herlich A. 1998). Comparando con el tiopental, el metohexital se asocia a una
mayor incidencia de dolor en el sitio de inyección, movimientos musculares
involuntarios e hipo. Aunque el propofol se asocia a un despertar más rápido de la
anestesia con menor incidencia de nausea y vomito postoperatorio (NVPO) que el
metohexital, cuando se emplea para la inducción y el mantenimiento de anestesia
general (Stephenson P. 2002), los barbitúricos resultaron similares al propofol
cuando se aplicaron para la inducción sólo en intervenciones de más de 30
minutos de duración (Sun R, Watcha MF, White PF. 1999).
A pesar de que fueron muy criticados después de que se produjera numerosas
bajas durante el ataque de Pearl Harbor, como la forma ideal de eutanasia en la
cirugía de guerra, los barbitúricos siguen siendo muy utilizados en la práctica
clínica (Reves JG, Peter SA, Glass, David, et al. 2010).
Los barbitúricos con la excepción del fenobarbital se metabolizan en el hígado.
Los metabólitos que se forman son casi todos inactivos, hidrosolubles y se
excretan por la orina (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000).
24
2.12. Farmacología
2.12.1. Mecanismo de acción.
Se han realizado numerosas investigaciones para aclarar el mecanismo de acción
de los barbitúricos en el Sistema Nervioso Central (SNC); sin embargo, con la
excepción de ese efecto del receptor del acido gama amino butírico (GABA), el
modo de acción se desconoce todavía (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000).
Diversos estudios recientes han empezado a dilucidar el papel de los receptores
de N-metil D-aspartato (NMDA) en la acción de los barbitúricos (Fredriksso A, Ponte
E, Gordh T, Eriksson P. 2007).
El efecto específico de los barbitúricos en la neurofisiología del SNC se ha
agrupado en dos grandes categorías:
1. Potenciación del efecto de la sinapsis de los neurotransmisores inhibidores.
2. Bloqueo del efecto en la sinapsis de los neurotransmisores excitadores
(Smith J White PF, Nathanson M, et al 1994).
El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor en el SNC de los mamíferos, y el
receptor GABA es el único sitio cuya implicación en la anestesia inducida por los
barbitúricos ha sido demostrada. El receptor GABA es un canal de ion cloro,
formado al menos por cinco subunidades con sitios de acción específico para el
GABA, los barbitúricos, las benzodiazepinas y otras moléculas. La unión de un
barbitúrico al receptor GABA potencia, por un lado el efecto del GABA y claman
por otro, reproduce el efecto de este, y aumenta el transporte de cloro por el canal
iónico, produciendo la híperpolarización de la membrana celular. Por tanto
incrementa el umbral de excitabilidad de la neurona postsináptica (Smith J White
PF, Nathanson M, et al 1994).
25
Los barbitúricos también inhiben la transmisión sináptica de los neurotransmisores
excitadores, como el glutamato y la aceticolina. La acción de los barbitúricos para
bloquear la neurotransmisión excitadora del SNC es específica para los canales
iónicos de la sinapsis. Sin embargo el tiopental puede producir efectos
independientes del GABA sobre el sistema glutaminérgico NMDA (Smith J White
PF, Nathanson M, et al 1994).
2.13. Usos
Los barbitúricos se utilizan para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, y
también como pre medicación. Se emplea menos como protección cerebral en
pacientes con riesgo de isquemia incompleta. Los tres barbitúricos que más se
usa en Estados Unidos para la anestesia intravenosa y el mantenimiento de la
anestesia son el tiopental, el tiamilal y el metohexital (Downie DL, Franks NP, Lieb
WR. 2000).
El tíopental es un excelente fármaco que se utiliza para la inducción de la
anestesia. La rapidez del inicio del efecto es de 15 a 30 segundos y la inducción
suave que se observa con su uso, han hecho que sea el fármaco preferido frente a
otros disponibles. Otra razón para su uso generalizado es que consigue una
recuperación relativamente rápida, sobre todo después de una única dosis de
inducción. El tiopental no tiene propiedades analgésicas, por tanto para lograr una
anestesia y una cirugía sin complicaciones, hay que combinarlo con un fármaco
anestésico que inhiba los reflejos a los estímulos dolorosos. El tiopental se puede
utilizar para el mantenimiento de la anestesia general, ya que las dosis repetidas
mantienen al paciente inconsciente y contribuyen al efecto amnésico. Sin
embargo, el tiopental no es un fármaco perfecto para su uso como hipnótico
durante la anestesia balanceada (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000).
26
2.14. Dosis
La dosis de tiopental que se suele emplearse es de 3 a 6 mg/kg por vía
intravenosa, administrada en 5 a 15 segundos. Existe menor variabilidad entre
pacientes con barbitúricos que con las benzodiacepinas cuando se utilizan para la
inducción de la anestesia, pero no existe una importante variabilidad en las dosis
de tiopental necesarias para inducir la anestesia (Smith J White PF, Nathanson M, et
al 1994).
La variabilidad en la dosis en distintos enfermos está relacionada con la presencia
de shock hemorrágico, el gasto cardiaco, la masa corporal magra, la obesidad, el
sexo y edad. El shock hemorrágico, la masa corporal magra, la edad y la obesidad
influyen en la variabilidad porque disminuyen el volumen central de distribución
(Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000).
2.15. Efectos secundarios
Se han estudiado muchos de los efectos de los barbitúricos en distintos órganos y
sistemas. Algunos efectos secundarios son impredecibles y se producen en una
proporción variable de pacientes; sin embargo, los efectos cardiovasculares y
respiratorios están relacionados con la dosis. No se ha encontrado diferencias
significativas entre los efectos que producen los distintos barbitúricos en los
diferentes sistemas, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, hepático y renal,
pero sí hay otras complicaciones que se producen con estos fármacos. Entre las
que aparecen con la inyección de los barbitúricos están el sabor a ajo o cebolla
(40% de los pacientes), las reacciones alérgicas, la irritación local y, en menor
medida la necrosis de los tejidos. Puede aparecer o un exantema urticariforme en
la cabeza, el cuello y el tronco, pero dura unos minutos. Así mismo pueden darse
otras reacciones más graves, como edema facial, urticaria, broncoespasmo y
anafilaxia. El tratamiento de la anafilaxia es sintomático (Downie DL, Franks NP, Lieb
WR. 2000).
27
2.16. Contraindicaciones
Wood enumeró las contraindicaciones de los barbitúricos intravenosos.
1. Los pacientes con obstrucción respiratoria, o alteraciones de la vía
respiratoria, el tiopental puede empeorar la depresión respiratoria.
2. En casos de inestabilidad hemodinámica o shock su uso podría estar
contraindicando.
3. El asma es una condición en la que el control de la vía respiratoria y la
ventilación pueden ser más complicados si se utiliza tiopental.
4. Se pueden precipitar ataques de porfiria con la administración del tiopental.
5. No debe administrase tiopental sin disponer de material básico adecuado
(intravenoso) y un equipo para controlar la vía respiratoria (medios de
ventilación asistida).
2.16.1. Benzodiacepinas
Aunque el midazolam (0.24-0.4mg/kg i.v.) se ha empleado para la inducción de la
anestesia en pacientes ambulatorios, su inicio de acción es más lento y la
recuperación es prolongada en comparación con los barbitúricos y el propofol.
Cuando se combina con óxido nitroso y un anestésico opioide potente, las dosis
más bajas de midazolam 0.1-0.5 mg/kg i.v. permiten inducir anestesia general. Si
se emplea midazolam para la inducción y se administra flumazenilo (un
antagonista específico de las benzodiacepinas) al final de la intervención, es
posible obtener una recuperación rápida tras la cirugía ambulatoria (Smith J White
PF, Nathanson M, et al 1994). Sin embargo, cuando se compara con el propofol, la
recuperación de la anestesia con midazolam, mediante la administración del
flumazenilo, no aporta ventajas significativas a nivel clínico. Cuando la sedación
reaparece y es una preocupación se administra flumazenilo para facilitar el
despertar de la anestesia (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000).
28
2.16.2. Propofol
El propofol es un anestésico intravenoso con una velocidad de eliminación
metabólica extremadamente elevada (Smith J White PF, Nathanson M, et al 1994). La
recuperación tras la anestesia con propofol es mejor que con todos los demás
anestésicos intravenosos en pacientes ambulatorios (Doze VA, Wetphal LM, White
PF. 1988). Aunque el propofol resulta más caro que los anestésicos barbitúricos, su
utilización puede contribuir al ahorro de forma significativa, ya que los costos de la
recuperación se reducen (Dorre Nicholau. 2010). La recuperación tras la inducción
de la anestesia con propofol es más rápida que con los barbitúricos,
independientemente del analgésico de mantenimiento (Dorre Nicholau. 2010).
Cuando se compara con el metohexital, el uso del propofol se asocia a menos
efectos secundarios respiratorios, hipo, náuseas y vómitos; y los tiempos de
recuperación en general son rápidos (Dorre Nicholau. 2010). Esta recuperación es
más rápida con propofol y suponen un gran ahorro en gastos de enfermería. El
uso de propofol se asocia a menos NVPO y una menor necesidad de fármacos
antihemeticos (Dorre Nicholau. 2010).
2.16.3. Anestésicos inhalatorios
Los anestésicos volátiles se suelen emplear para el mantenimiento de la anestesia
ambulatoria. Los cambios en la profundidad de la anestesia se pueden conseguir
con facilidad por la rápida captación y la eliminación de estos anestésicos. La
rápida eliminación de los vapores anestésicos permite una recuperación rápida y
un alta potencialmente más temprana de la unidad ambulatoria. Aunque todos los
anestésicos volátiles existentes aportan un perfil similar de actividad
farmacológica, el halotano y el isoflurano se han visto reemplazados en gran
medida por los menos solubles sevoflurano y desflurano, que tienen mejores
perfiles de recuperación. Los estudios realizados en pacientes pediátricos han
descrito que el sevoflurano (frente al halotano) se asocia a una mayor incidencia
de complicaciones postoperatorias, un claro ejemplo de esto es el delirio al
29
despertar (Stephenson P. 2002). Una dosis de propofol (1mg/kg) al final de la
cirugía resulta eficaz para prevenir la agitación durante el despertar de sevoflurano
sin retrasar el alta en los niños (Stephenson P. 2002).
El sevoflurano se emplea mucho para la inducción inhalatoria en pacientes
ambulatorios porque no huele mal y porque tiene un perfil de recuperación más
favorable comparado con el halotano (Stephenson P. 2002).
2.16.4. Analgésicos opioides
Se suelen administrar opioides durante la anestesia para suprimir las respuestas
autónomas ante la intubación traqueal y los estímulos quirúrgicos dolorosos
(lesivos). Los opioides pueden reducir también las necesidades de dosis de
fármacos sedantes-hipnóticos y anestésicos volátiles, de forma que se reducen los
tiempos de recuperación. Se ha demostrado que los analgésicos opioides
potentes reducen la incidencia de dolor en el lugar de inyección y la actividad
motora involuntaria asociada a metohexital, etomidato y propofol intravenoso. El
fentanilo reduce también la taquicardia observada durante la inducción mediante
desflurano inhalado y la agitación del despertar tras administrar sevoflurano
(Stephenson P. 2002), (Dorre Nicholau. 2010).
Las dosis bajas de analgésicos opioides potentes (fentanilo, 1-2 ug/kg; alfetanilo,
15-30 ug/kg; sufentanilo, 0.15-0.3 ug/kg, o remifentanilo, 0.5-1ug/kg) pueden
atenuar de forman eficaz la respuesta cardioestimuladora transitoria frente a la
laringoscopia y la intubación, así como frente a las incisiones cutáneas. Estos
fármacos son suplementos útiles para los anestésicos inhalatorios, es decir
agentes volátiles como el óxido nitroso; el uso complementario de fentanilo o de
alguno de los análogos más recientes mejoran las condiciones intraoperatorias y
logran un despertar más rápido de la anestesia (Stephenson P. 2002), (Dorre
Nicholau. 2010).
30
2.17. Mecanismo de la analgesia.
Se ha de considerar el control del dolor que producen los opioides dentro del
contexto de los circuitos cerebrales que modulan la analgesia y en el marco de la
función de los distintos tipos de receptores que existen en estos circuitos (Bond
LM, Flickinger D, Ayetes L, et al. 2005), (Christian C. 2010). Se ha establecido que su
efecto anestésico deriva de su capacidad de inhibir directamente la transmisión
ascendente de la información nociceptiva desde el asta dorsal de la médula
espinal y de activar los circuitos de control del dolor que descienden desde el
mesencéfalo a través de la médula ventromedial rostal (MVR) hasta el asta dorsal
de la médula espinal (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000).
La distribución de los receptores opioides en los circuitos descendentes del control
del dolor indica que hay una gran superposición entre los receptores mu y kappa.
La interacción entre el receptor kappa y el mu pueden tener importancia para
modular la transmisión del estímulo nociceptivo desde los centros nocipectivos
superiores y el asta dorsal de la médula espinal (Downie DL, Franks NP, Lieb WR.
2000).
El efecto analgésico de los opioides se debe a los mecanismos locales en la
médula espinal, además de la inhibición de los circuitos descendentes. En la
médula espinal, los opioides actúan en la sinapsis, tanto en la zona presináptica
como en la postsináptica. Los receptores opioides se expresan de forma
abundante en la sustancia gelatinosa, donde los opioides inhiben la liberación de
sustancias P por las neuronas sensitivas primarias (Downie DL, Franks NP, Lieb WR.
2000).
2.17.1. Efectos analgésicos de los opioides.
Una característica esencial de la analgesia por opioides es que no se asocia a
pérdida de conocimiento. El alivio del dolor que causan los opioides parecidos a la
31
morfina es relativamente selectivo, de modo que no se ven afectados otro tipo de
sensaciones. Es fundamental distinguir el dolor que resulta de la estimulación de
los receptores nociceptivos, que es trasmitido por vías neuronales intactas (dolor
nociceptivo), el dolor producido por la lesión de las estructuras neuronales, que
con frecuencia implica supersensibilidad neuronal (dolor neuropático). El dolor
nociceptivo suelen responder a los analgésicos opioides, mientras que el
neuropático lo hace mal y puede requerir dosis elevadas del fármaco Paul F, White
y Matthew R. (2010). Los analgésicos opioides no sólo afectan la sensación del
dolor, sino que también influyen en la respuesta efectiva al mismo. Sin embargo,
está claro que la alteración de la respuesta emocional al estímulo doloroso no es
el único mecanismo por el que se produce la analgesia (Downie DL, Franks NP, Lieb
WR. 2000).
2.17.2. Los opioides como anestésicos.
El efecto que ejerce el fentanilo en la reducción de la Concentración Mínima
Alveolar (CAM) del sevoflurano es también dosis dependiente; una concentración
de 3ng/ml de fentanilo produce una reducción de la CAM del 61%. Igualmente se
observó un efecto techo para la CAM; así, concentraciones de 6 ng/ml de fentanilo
únicamente proporcionaron una reducción adicional de la CAM del sevoflurano del
13%. A partir de estudios sobre la reducción de la CAM en humanos se ha
establecido que la razón entre la potencia de fentanilo, sufentanilo, alfentanilo,
remifentanilo es de aproximadamente de 1:12:0,0625:1,2 (Downie DL, Franks NP,
Lieb WR. 2000).
Cuando se utiliza fentanilo, alfentanilo, remifentanilo o sufentanilo, la pérdida de
conciencia se produce con una concentración de propofol más baja en el sitio de
efecto y con mayores valores del índice biespectral que cuando se utiliza propofol
solo (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000). Este resultado sugiere que el efecto
hipnótico del propofol se ve potenciado por concentraciones analgésicas de
opioides sin cambios en el valor de índice biespectral.
32
Aunque en el ser humano se puede obtener la pérdida de conciencia utilizando
únicamente altas dosis de opioides, la anestesia con opioides puede resultar
impredecible e inconsistente (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000). Por tanto los
opioides no constituyen una buena elección como fármaco único para la inducción
intravenosa de la anestesia (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000).
2.18. Termorregulación y escalofríos.
La anestesia basada en opioides reduce probablemente el umbral termorregulador
del mismo modo que lo hacen los anestésicos inhalatorios potentes (Downie DL,
Franks NP, Lieb WR. 2000). Sin embargo la meperidina es el único opioide que
puede poner fin de forma eficaz a los escalofríos o atenuarlos. Este efecto anti
escalofríos de la meperidina está sobre todo relacionado con una disminución en
el umbral de escalofríos (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000), y parece estar
mediado por el efecto de la meperidina en el receptor k. (Downie DL, Franks NP,
Lieb WR. 2000)
2.19. Prurito
En monos, el prurito inducido por la morfina intradural parece estar mediado por el
receptor u. La naloxona revierte el prurito provocado por los opioides. Este
hallazgo apoya la idea de que el prurito se debe a un mecanismo central mediado
por receptores. Sin embargo, los antagonistas de los opioides no son los fármacos
ideales para tratar el prurito, pues también revierte la analgesia que producen los
opioides. Puede que algunos opioides mixtos, como la nalbufina y el butorfanol,
con una eficacia entre media y baja sobre los receptores u y k, sean útiles para
tratar el prurito, ya que antagonizan de forma parcial los efectos del receptor u,
manteniendo intacto el efecto sobre el receptor k y, por tanto, conservando el
efecto analgésico (Bond LM, Flickinger D, Ayetes L, et al. 2005). Recientemente, se
ha propuesto el uso del ondansetrón (Doze VA, Wetphal LM, White PF. 1988) para
33
tratar el prurito inducido por morfina espinal o epidural, y se ha descrito que el
tenoxicam, un antiinflamatorio no esteroideo, resulta eficaz en el tratamiento del
prurito inducido por el fentanilo epidural (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000). La
administración intravenosa de droperidol (1,25 mg), propofol (20mg) o alizaprida
(100mg) reduce la incidencia del prurito producido por el uso de 0,2mg intratecal
de morfina en pacientes a las que se les realiza una cesárea bajo anestesia
neuroaxial (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000). Antes se pensaba que la
liberación de histamina era la responsable del prurito que causan los opioides; sin
embargo, esta idea ha resultado ser errónea, ya que los opioides no liberan
histamina y también producen prurito (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000).
2.20. Técnicas anestésicas en las que usan opioides
2.20.1. Analgesia
Los opioides se utilizan a menudo para controlar el dolor durante la monitorización
anestésica consciente y la anestesia regional (Downie DL, Franks NP, Lieb WR.
2000).
La administración de un único bolo consigue un alivio significativo del dolor. La
morfina tiene un inicio del efecto lento, y no permite ajustar de forma rápida la
dosis. La meperidina (50-100mg i.v.) alcanza diferentes grados de analgesia, y no
es siempre eficaz en pacientes con dolor grave; los bolos i.v. de fentanilo (1-3
ug/kg), alfetanilo (10-20 ug/kg) o sufentanilo (0,1-0,3ug/kg) pueden lograr una
potente analgesia de duración corta. La velocidad de infusión de estos fármacos
en la siguiente para el fentanilo, 0,01-0,05ug/kg/min; para el sufentanilo, 0,0015-
0,01ug/kg/min; para el alfentanilo, 0,25-0,75ug/kg/min, y para el remifentanilo,
0,05-0,25ug/kg/min (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000).
34
2.20.2. Anestesia balanceada.
El término anestesia balanceada fue introducido por Lundy en 1926; sugirió que
era necesario un equilibrio entre los fármacos y las técnicas usadas para producir
los diversos componentes de la anestesia es decir la analgesia, la amnesia, la
relajación muscular y la abolición de los reflejos autonómicos manteniendo la
homeostasis. La anestesia como un único fármaco requería dosis tan altas que
causaría una depresión hemodinámica excesiva (Downie DL, Franks NP, Lieb WR.
2000). La introducción de un opioide como componente de la anestesia
balanceada puede reducir el dolor y ansiedad postoperatoria, recortar las
respuestas somáticas y autonómicas a la manipulación de la vía respiratoria,
mejorar la estabilidad hemodinámica, disminuir las necesidades de anestésicos
inhalatorios y producir una analgesia postoperatoria inmediata. Los opioides
interaccionan de forma sinérgica con el propofol y los fármacos sedantes e
hipnóticos, y disminuyen notablemente las dosis necesarias de los mismos para
causar la pérdida de conocimiento y la anestesia adecuada durante los estímulos
dolorosos como la incisión de la piel (Downie DL, Franks NP, Lieb WR. 2000)46.
2.21. Unidad de recuperación postanestésica URPA
La unidad de recuperación postanestésica (URPA) está dotada y diseñada para
monitorizar y cuidar a pacientes que se están recuperando de los efectos
fisiológicos inmediatos de la anestesia y de la cirugía. Los cuidados de la URPA es
la transición desde la monitorización individualizada del quirófano hasta la
monitorización menos agresiva de la planta o incluso en algunos casos de la
función independiente del paciente en su domicilio. Para este único periodo de
transición, la URPA está equipada para reanimar a pacientes inestables, además
para proporcionar un ambiente tranquilo para la recuperación y comodidad de
pacientes estables. Su ubicación muy cercana de los quirófanos facilita que el
paciente sea rápidamente atendido por parte del médico en caso de ser necesario
(Dorre Nicholau. (2010).
35
2.22. Estándares de los cuidados postanestésicos.
Los estándares para la práctica describen la obligación de unos cuidados mínimos
necesarios en el ámbito clínico. Por tanto constituye un umbral que se puede
traspasar o no según el criterio clínico del médico. Los estándares de cuidados
postanestésicos se utilizan de forma regular para mantener un equilibrio entre
parámetros prácticos y avances tecnológicos. A continuación se resume el
contenido de la revisión más reciente que fue publicada en el 2004:
Cuadro No. 3 Estándares de Cuidado
I Todos los pacientes que hayan recibido anestesia general, regional o cualquier tipo de anestesia monitorizada deben recibir un tratamiento
postanestésico apropiado.
II
El paciente que es trasladado a la URPA debe ir acompañado por un miembro del equipo anestésico que conozca del estado de dicho paciente. El paciente
debe ser evaluado y tratado de manera continua durante su traslado mediante la monitorización y el soporte apropiados a su estado
III
Una vez que ha llegado a la URPA, el paciente debe ser reevaluado y el miembro del equipo de anestesia que le ha acompañado debe comunicar
verbalmente a la enfermera responsable de la URPA los datos más relevantes del mismo.
IV
El estado del paciente debe ser evaluado de forma continua en la URPA. El paciente ha de ser observado y monitorizado con métodos apropiados a su estado clínico. Se debe prestar especial atención a la monitorización de la
oxigenación, ventilación, circulación, nivel de conciencia y temperatura.
V La responsabilidad de dar de alta a un paciente de la URPA decaerá en un
médico Fuente: Practice Guidelines for Post Anesthetic Care. Ansthesiology 96: 742, 2002. Adaptado por: Los Autores
2.23. Cambios fisiológicos precoces en el postanestésico
Tras la anestesia general y la cirugía se pueden producir muchas alteraciones
fisiológicas que afectan a múltiples órganos y sistemas. Las más frecuentes son
las náuseas y los vómitos postoperatorios, la hipoxia, los temblores y la
hipotermia, así como la inestabilidad hemodinámica. En un estudio prospectivo de
más de 18000 admisiones consecutivas en la URPA, el índice de complicaciones
36
fue del 24%. Las más frecuentes fueron las náuseas y los vómitos con el 9.8%, la
necesidad de soporte de la vía aérea 6.8% y la hipotensión 2.7%.( Hines R, Barash
PG, Watrous G.1992)
2.24. Traslado a la URPA
Se deben monitorizar la funcionalidad de la vía aérea superior y la eficacia del
traslado del paciente desde el quirófano a la URPA. Para confirmar que la
ventilación es adecuada se pueden observar la expansión de la pared torácica,
escuchar los sonidos respiratorios o sencillamente sentir el aliento del paciente
sobre la mano (Hines R, Barash PG, Watrous G.1992).
Con raras excepciones, los pacientes que se someten a la anestesia general
deben recibir oxigeno suplementario durante su traslado a la URPA. En un estudio
observacional de 502 pacientes ingresados en la URPA, el respirar aire ambiente
durante el traslado fue el factor aislado más significativo que se correlacionaba
con la hipoxemia (SaO2 < 90%) a la llegada. Entre otros factores importantes se
pueden citar un elevado índice de masa corporal (IMC), el grado de sedación y la
frecuencia respiratoria (Sddiqui N, TeresiJ, ArzolaC, Fox G. 2006).
Aunque casi todos los pacientes sanos que se someten a cirugía ambulatoria
pueden ser trasladados de manera segura respirando el aire ambiente, esta
decisión debe tomarse de manera individual para cada caso. En el entorno
ambulatorio en edad avanzada (>60 años) y el peso (>100kg) están asociados a
mayor riesgo de presentar desaturación cuando se respira aire ambiente en el
traslado a la URPA. La hipoventilación aislada puede causar hipoxemia, incluso en
pacientes sanos que son intervenidos de procedimientos menores.
37
2.25. Dolor postoperatorio agudo.
2.25.1. Consideraciones fundamentales.
Durante las tres últimas décadas ha tenido lugar una revolución en el tratamiento
del dolor postoperatorio agudo. Un amplio reconocimiento del infratratamiento del
dolor agudo por parte de los médicos, economistas y expertos en política Sanitaria
han dado lugar al desarrollo de un protocolo de práctica clínica nacional para el
tratamiento de dicho dolor agudo por la Agency for Healthcarre Quality and
Research de los Estados Unidos (Christian C. 2010). En este documento clave se
refleja un reconocimiento del inadecuado tratamiento del dolor perioperatorio de
forma histórica, de la importancia de un buen control del dolor, la necesidad de
fiabilidad para proporcionar una adecuada analgesia postoperatoria por parte de
las instituciones de atención sanitaria y una declaración sobre la necesidad de
implicar a especialistas en casos concretos.
2.25.2. Escala de dolor Postoperatorio EVA.
La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que
describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores.
Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la
ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad (Young DM,
Mentes JC, Titler MG. 1999). En el siguiente gráfico se puede apreciar la escala de
dolor que se aplicará.
38
Gráfico No. 1 Escala EVA
Fuente: http://www.fisioterapiasinred.com/escalas-unidimensionales-de-dolor/
2.25.3. Efectos agudos y crónicos del desarrollo posoperatorio.
El dolor postoperatorio no controlado puede producir una variedad de efectos
perjudiciales agudos y crónicos. La atenuación de la fisiopatología perioperatoria
que aparece durante la cirugía a través de la destrucción de las aferencias
nociceptivas al SNC y la optimización de la analgesia perioperatoria pueden
disminuir las complicaciones y facilitar la recuperación del paciente durante el
periodo postoperatorio inmediato y después del alta hospitalaria.
2.25.4. Tratamiento perioperatorio multimodal.
Los beneficios analgésicos para controlar el dolor postoperatorio están en general
potenciados cuando se introduce una estrategia multimodal para facilitar la
convalecencia del paciente (Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999). El tratamiento
del dolor postoperatorio puede no ser suficiente para proporcionar mejoras
relevantes en algunos resultados, porque es poco probable que intervenciones
unimodales puedan ser eficaces para resolver un problema complejo como el de
los resultados perioperatorios (Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999). Entre los
principios de una estrategia multimodal se incluyen el control del dolor
postoperatorio del paciente del cual permitir una movilización precoz, la nutrición
enteral precoz, la educación y la disminución de la respuesta perioperatoria de
estrés a través del uso de técnicas de anestesia regional y una combinación de
39
agentes analgésicos (es decir analgesia multimodal). El uso de anestesia y
analgesia epidural es una parte integral de la estrategia multimodal, debido al
mejor resultado y a los beneficios fisiológicos que confiere la analgesia epidural.
Una estrategia multimodal para controlar la fisiopatología postoperatoria y facilitar
la rehabilitación da lugar a una recuperación acelerada y a una disminución de la
estancia hospitalaria (Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999).
2.25.5. Náuseas y vómitos
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) constituyen un problema serio que
es molesto tanto para los pacientes como para el anestesiólogo (Young DM, Mentes
JC, Titler MG. 1999). Se ha estudiado mucho la etiología, el tratamiento y la
prevención de los mismos. El uso intraoperatorio de opioides es un factor de
riesgo bien conocido para las náuseas y los vómitos postoperatorios. Los opioides
estimulan la zona gatillo quimiorreceptora en el área postrema de la médula,
posiblemente a través de los receptores d, por lo que aparecen las náuseas y
vómitos. El alfentanilo, comparada con dosis equipotentes de fentanilo y
sufentanilo, se asocian a una menor incidencia de NVPO (Young DM, Mentes JC,
Titler MG. 1999).
El uso de propofol en la anestesia balanceada o intravenosa total (TIVA) reduce
de forma significativa la incidencia de náuseas y vómitos inducidos por opioides.
La incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios pueden llegar a ser sólo del 5-
20% tras la anestesia con propofol y alfentanilo (Young DM, Mentes JC, Titler MG.
1999)54.
Cuando se administran opioides, es necesario valorar la necesidad de profilaxis
antiemética, que se puede obtener con fármacos que tienen actividad
anticolinérgica, butirofenomas, antagonistas de la dopamina, antagonistas de la
serotonina y acupresión (Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999).
40
La náusea se suele describir como sensación de malestar y disconfort en el
estómago con necesidad de vomitar, puede presentarse con diferentes
intensidades, puede durar un período variable de tiempo y puede ir y venir (cambio
cíclico de intensidad en el tiempo) (Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999)54.
Los vómitos, como síntoma clínico son la expulsión forzada de contenido gástrico
a través de la boca o nariz. Las arcadas son similares a los vómitos con la
salvedad de que ningún contenido gástrico entra en la faringe. Un episodio
emético suele definirse como situaciones de vómito y/o arcadas separadas por no
más de un minuto. Sin embargo para simplificar y porque el vómito es mucho más
frecuente que las arcadas, muchas de las publicaciones en la que los autores
hacen referencia a vómitos incluirán tanto vómitos, arcadas. En esos casos, se
prefiere el término episodio emético. La medida de los vómitos y de los episodios
eméticos es más simple que la de las náuseas, porque los primeros hacen
referencia a un reflejo muscular reconocible y distinguible. La gravedad, por tanto
se evalúa mejor por el número de episodios y registrando el momento indicado, el
episodio individual permite el análisis secundario en relación con el tiempo (Young
DM, Mentes JC, Titler MG. 1999).
Entre las medidas profilácticas para la prevención de las NVPO se incluyen la
modificación de la técnica anestésica y el tratamiento farmacológico. En un estudio
multicéntrico aleatorizado controlado multifactorial, Apfel y cols. Estudiaron la
eficacia de seis intervenciones profilácticas en pacientes de alto riesgo. Las
intervenciones eran farmacológicas y estaban relacionadas con la técnica. Dentro
de la intervención estética la farmacología se incluyó droperidol, 1,25mg;
dexametasona, 4mg; u ondansetrón, 4 mg. la intervención anestésica incluía
propofol en lugar de anestésicos volátiles, nitrógeno en lugar de óxido nitroso,
remifentanilo en lugar de fentanilo. Más de 4000 pacientes fueron asignados a 64
posibles combinaciones. El estudio arrojó que cada uno de los tres antieméticos
redujo el riesgo relativo de NVPO en el mismo grado 26%. Juntos, el propofol
41
disminuye con el 19% y el nitrógeno disminuye un 12% redujeron el riesgo relativo
de NVPO en el mismo grado (Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999)54.
Aunque las medidas profilácticas para prevenir las NVPO son más eficaces que
las terapéuticas algún paciente requerirá tratamiento en la URPA, incluso tras
haber recibido un adecuado tratamiento profiláctico. No hay evidencia de que
alguno de los antagonistas del receptor de la serotonina que se prescriben
habitualmente sea más efectivo que el otro. Si la dosis de antiemético
administrada a tiempo es ineficaz, administrar más dosis del mismo fármaco en la
URPA no tiene porqué ser mejor (Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999)54.
2.26. Guía para el tratamiento de las NVPO.
La gran cantidad de información publicada supone un reto para el anestesiólogo
que debe desarrollar una estrategia válida para la prevención y tratamiento de las
NVPO. Por este motivo se ha elaborado una guía de consenso. Sin embargo, el
hecho de que un grupo de individuos esté de acuerdo en un contenido no
garantiza que éste sea infalible (Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999)54.
Debe interpretarse como una guía para los clínicos y no como unas normas
rígidas ya que existen distintas aproximaciones igual de válidas. Llegados a este
punto sería útil una regla de tres:
1. Considerar la necesidad de prevención.
2. Titular las medidas de prevención (lo que incluye modificar la técnica
anestésica) de acuerdo con las necesidades de los pacientes.
3. Seguimiento del paciente y empleo de tratamientos de rescate sin demora
que actúen sobre mecanismos distintos.
2.27. Temblores y temperatura corporal.
42
Los temblores postoperatorios ocurren con frecuencia después de una anestesia
general o epidural. La incidencia de temblores postoperatorios pueden ser de
hasta el 68% (entre el 5% y el 65%) tras la anestesia general y de un 33% tras
anestesia epidural, los factores de riesgo incluyen el sexo masculino y tipo de
agente inductor; así por ejemplo el propofol se asocia a un mayor temblor
posoperatorio en relación con el pentonal (Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999)54.
2.28. Mecanismos.
Los temblores postoperatorios se asocian generalmente, pero no siempre a la
presencia de la hipotermia. Aunque los mecanismos termorreguladores pueden
aplicar los temblores en los pacientes hipotérmicos, hay varios mecanismos que
pueden explicar los temblores en el paciente normotérmico. Uno de estos
mecanismos se basa en la observación de que el cerebro y la médula no se
recuperan de manera simultánea de la anestesia general. La médula espinal
recupera más rápidamente su función, y por ello se cree que se desinhiben los
reflejos finales manifestándose como actividad clónica (Young DM, Mentes JC, Titler
MG. 1999)54.
2.29. Tratamiento.
Se debe proceder a la identificación y al tratamiento de la hipotermia, si la hay.
Una temperatura corporal precisa se obtiene con mayor facilidad a nivel del
tímpano. Las medidas en axila, recto o de nasofaringe son menos precisas y
puede infraestimar la temperatura central. Los calentadores de aire son un buen
medio para calentar al paciente hipotérmico. Varios opioides, el ondansetrón
(Young DM, Mentes JC, Titler MG. 1999)54, y la clonidina (Young DM, Mentes JC, Titler
MG. 1999)54 han demostrado su eficacia para abolir los temblores una vez que
éstos han comenzado, pero en pacientes adultos, la meperidina a dosis de 0,35 a
0,4 mg/kg (12,5 a 25mg i.v.) es el fármaco que más se utiliza. Se ha demostrado
43
que la administración de bajas dosis de ketamina (0.5mg/kg i.v.) antes de la
anestesia general41 o regionales41 es una medida profiláctica efectiva.
2.30. El legrado uterino, indicaciones, beneficios y riesgos
2.30.1. Definición: El legrado también conocido como curetaje es la
limpieza de la cavidad uterina, mediante la utilización de instrumentos
que permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos derivados del
trofoblasto, cuando la paciente está o ha estado recientemente
embarazada. El término cureta viene del francés curer que a su vez
viene del latín curare y significa curar (Alarcón M. (2006).
Cuadro No. 4 Abortos Hospital Gineco Obstétrico "ISIDRO AYORA" 2012
Mes Total de Abortos
Enero 204
Febrero 203
Marzo 187
Abril 200
Mayo 171
Junio 200
Julio 214
Agosto 170
Septiembre 174
Octubre 172
Noviembre 132
Diciembre 180
Total 2207 Fuente: ESTADISTICA Y REGISTROS MEDICOS H.G.O.I.A. Elaborado por: Los Autores
El legrado instrumental uterino (LIU) es uno de los procedimientos que con mayor
frecuencia se realizan en obstetricia y la mayoría de las veces es de carácter
ambulatorio. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) éste se incluye
como un procedimiento obstétrico esencial realizado en centros de atención de
primer nivel (Forna F, Gulmezoglu AM. 2003)
44
Las principales técnicas anestésicas que son utilizadas para dicho procedimiento
son: regional, general y local con sedación o sin ella, pero la técnica que con
mayor frecuencia se utiliza es aquélla que proporciona condiciones óptimas para
el procedimiento, como analgesia y control neurovegetativo, así como satisfacción
del ginecólogo en el momento de la intervención y de la paciente durante y
después del mismo, además de una rápida recuperación, ausencia de efectos
secundarios y una mejor relación costo beneficio (Bonilla A. Sanín A. Pedraza P. et.
al. 2007).
Existen varias situaciones en las que se requiere realizar el legrado instrumental
uterino, entre ellas:
2.31. Legrado Diagnóstico o Ginecológico:
Legrado uterino diagnóstico es una intervención quirúrgica que se realiza para
obtener muestra de tejido endocervical y/o endometrial para estudio histológico y
así descartar pólipos, cáncer o trastornos funcionales del tejido endometrial o
cuello uterino. En ocasiones tiene valor terapéutico en sangrado uterino o
extirpación de pólipos endocervicales o endometriales.
El tejido obtenido será enviado a estudio anatomo-patológico, tomando la muestra
del endocervix y/o endometrio.
La anestesia requerida para un Legrado Uterino Diagnóstico será regional o
general, valorada y realizada por el equipo de anestesiólogos.
Como en todo acto médico, existe riesgo de complicaciones médicas, quirúrgicas
o anestésicas impredecibles durante o posterior a la intervención, que pueden
comprometer el estado de salud. Estas pueden ser derivadas del acto quirúrgico,
anestésico o condiciones vitales del paciente: hipertensión arterial, diabetes,
45
asma, alergias, obesidad, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares,
neurológicas y otros factores de riesgo.
Las complicaciones propias de esta intervención son: Hemorragias intra o
postoperatorias que pueden requerir de transfusión sanguínea, infecciones
pélvicas o urinarias, perforación del útero, desgarro del cuello uterino en raras
ocasiones, formación de sinequias post legrado (Adherencia entre paredes
uterinas).
Gráfico No. 2 Legrado Ginecológico
FUENTE: www.nucleusinc.com
Legrado terapéutico o Obstétrico: el legrado de tipo terapéutico se
emplea para tratar un problema médico, en donde se extrae el contenido
del útero en las siguientes circunstancias:
Aborto
Definición: Interrupción espontánea o provocada de una gestación antes
de las 22 semanas, contando desde el primer día de la última menstruación
normal, con un peso aproximado de 500 gramos o 25 cm (OMS).
Clasificación Clínica: Se puede clasificar: el tiempo de gestación:
Aborto Temprano: Edad gestacional menor de 9 semanas.
Aborto Tardío: Edad gestacional mayor a 9 semanas.
Forma de presentación del aborto
Espontáneo.
Inducido.
46
Aborto Terapéutico: Terminación de la gestación con el fin de
salvaguardar la vida de la madre.
Clasificación del Aborto Espontáneo
• Aborto en curso.
El dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es
mayor. Al examen ginecológico: orificio cervical interno permeable,
membranas íntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los
cambios cervicales son mayores con borramiento y dilatación, las
membranas se rompen convirtiéndose en este momento en un
aborto inevitable.
• Aborto Retenido
El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido en el útero
sin expulsión de restos ovulares.
• Aborto Incompleto
Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, con
sangrado.
• Aborto completo
Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares.
2.32. FRECUENCIA
La incidencia total del abortos es alta, la incidencia del aborto subclínico está entre
60 y 78%. Las pérdidas post implantación cerca de un 43% y la mayoría de ellas
(33%) sólo diagnosticadas por un aumento de la Hormona gonadotropina coriónica
(HCG), y en un 11% fueron evidentes clínicamente.
La mayoría de abortos espontáneos son tempranos, 80% ocurre en las primeras
12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 22. El aborto recurrente
se encuentra en 1% de todas las mujeres.
47
En las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores
de 40 años el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces.
2.33. ETIOLOGÍA
Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosómico como de
origen materno 6,7 o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida del
producto de la gestación. En la mitad o dos terceras partes de los casos están
asociados a alteraciones cromosómicas 8, 9, 10.
Para este tipo de patología el tratamiento es quirúrgico de la siguiente manera
Tratamiento quirúrgico
Dilatación y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestación.
Aspiración Manual Endouterina: Aborto no complicado de 12 semanas de
gestación. El procedimiento quirúrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de
gestación está asociado con pocas complicaciones, que el desarrollado
entre 12 y 22 semanas de amenorrea.
Gráfico No. 3 Aborto
Fuente: Guías de práctica clínica diagnóstico y tratamiento del aborto año 2008
48
2.34. Complicaciones:
a) Anemia aguda
b) Hemorragia y shock hipovolémico
c) Septicemia.
d) La perforación uterina, laceración cervical, remoción incompleta del feto o
restos placentarios e infección se incrementan.
e) Muerte materna.
2.35. Diagnóstico Diferencial
a) Enfermedad trofoblástica gestacional.
b) Embarazo ectópico.
c) Cervicitis.
d) Pólipos cervicales.
e) Cáncer de cuello uterino.
f) Desgarros vaginales
Enfermedad trofoblástica gestacional: La Enfermedad Trofoblástica
Gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos y malignos derivados de
una de generación hidrópica de la placenta humana.
Clasificación:
Mola hidatidiforme completa
Mola hidatidiforme parcial
Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenomadestruens)
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del lecho placentario
49
Cuadro No. 5 Tipos de Legrados.
LEGRADO OBSTÉTRICO LEGRADO GINECOLÓGICO
Aborto
Enfermedad trofoblástica
Embarazo anembrionado
Retención de restos placentarios
Alumbramiento incompleto
Endometritis puerperal
Aborto provocado
Hemorragia uterina anormal (HUA) o disfuncional (HUD )
Diagnóstico del sangrado genital post-menopáusico
Diagnóstico de patología endometrial: Hiperplasia, cáncer, etc.
Extracción de DIU retenido
Extracción de pólipos y otras masas endometriales
Fuente: Guías de manejo el legrado uterino Adaptado por: Los Autores
Este tipo de procedimiento lo debe realizar un profesional en el área y se debe
realizar en un hospital o clínica, en donde a la mayoría de las pacientes se les
practica de forma ambulatoria, siendo un procedimiento cuya duración varía entre
los 15 y 30 minutos.
2.36. Proceso del Legrado
2.36.1. Historia y examen físico pre procedimiento
1. Confirmar el diagnóstico de embarazo en orina o suero (Prueba de HCG).
2. Determinar la edad gestacional por:
(a) El examen pélvico bimanual para garantizar el tamaño del útero que
coincide con las fecha de ultima menstruación.
(b) Realice ultrasonido cuando una gestación intrauterina es incierta, y en
todos los casos de los procedimientos en el segundo trimestre.
3. Identificar todas las condiciones preexistentes, por ejemplo, hipertermia
maligna, trastorno de la coagulación, enfermedad cardiorespiratoria.
4. Determinar los factores que podrían influir en la elección del procedimiento, la
anestesia preoperatoria o el manejo postoperatorio.
50
Anestesia General: induce el sueño y la relajación muscular completa, lo
que facilita al médico realizar un examen pelviano.
Anestesia Regional: la inyección de un anestésico alrededor de la
columna vertebral (cordón espinal) tiene un efecto calmante durante la
cirugía, bloqueando la sensación de dolor. Puede requerir el uso de
sedación.
Anestesia Paracervical o local: se inyectan anestésicos directamente
alrededor del cuello uterino, insensibilizando toda la zona (Bovaira P. Arastey
S. 2011).
Colocada la anestesia se hace un tacto bimanual para evaluar el tamaño uterino y
su posición en la pelvis (anteversoflexión o retroversoflexión).
Se coloca el espéculo y se identifica el cuello.
Se limpia la vagina con yodo povidona utilizando una pinza de aro.
Vaciamiento de la vejiga (orina)
Se pinza el cuello con la pinza de Pozzi dependiendo de la ubicación del
útero ya sea en el labio anterior o posterior del cérvix.
Histerometría
Se dilata el cuello con dilatadores de Hegar (si aún el cuello está cerrado al
momento del legrado). Se recomienda la inducción de la dilatación con una
prostaglandina como es el misoprostol.
Se introduce la cureta de manera cuidadosa y se empieza el legrado,
haciendo énfasis en las caras anterior y posterior de la cavidad endometrial.
2.37. Legrado con grados de dificultad
En este tipo de cirugías existe legrados difíciles sin embargo la experiencia del
ginecólogo y el médico general debe reconocerlos cuando exista alteración de la
anatomía del cuello o del útero (endometritis, abortos sépticos).
51
2.38. Riesgos
El procedimiento de legrado suele ser normalmente muy seguro aunque, como
todo procedimiento quirúrgico, pueden aparecer complicaciones como son60, 59.
Agresión Cervical: la agresión cervical es una lesión en donde la cérvix
sufre un trauma durante la dilatación que puede ser ocasionado por el
raspado, estas laceraciones que se produce en el cuello de la matriz se
solucionan presionando dicha área, con la aplicación de fármacos
hemostáticos o, en algunos casos, puntos en el cuello uterino.
Infección: las infecciones son muy raras que suceda.
Adherencias intrauterinas: las adherencias intrauterinas son muy
comunes cuando se ha realizado un legrado postparto o post aborto, esto
genera trastornos del ciclo menstrual, ciclos menstruales dolorosos,
esterilidad, o aborto a repetición.
Perforación Uterina: Perforación completa o parcial del útero no es
infrecuente. Los factores de riesgo independientes del médico
incluyen la edad gestacional, con un riesgo relativo (RR) de 1.4 para
cada dos semanas más de gestación y paridad, con
línea de base RR 3.4 para la mujer multípara frente al 1,0 para
las mujeres nulíparas.
Los factores que están dentro del control del médico son procedimientos como
dilatación cervical, tipo de anestesia, y experiencia el uso de dilatadores osmóticos
se asocia con una RR de 0,2 de perforación, que es una disminución
estadísticamente significativa.
52
El uso de anestesia general aumenta el riesgo relativo de perforación en 1.3. Los
factores más importantes para el riesgo de perforación son la formación y
experiencia como lo demuestra el mayor RR de perforación hasta 5.5 en los
procedimientos realizados por los residentes en comparación con los médicos
experimentados.
2.39. Complicaciones tardías provocadas por el Legrado
Entre las principales complicaciones tardías son:
Endometritis.
Dolor pélvico por perforación pequeña inadvertida.
Amenorrea por lesión de la capa basal del endometrio
Trastorno de la fertilidad por la misma causa anterior.
Lesión del cuello por desgarro durante el legrado.
Incompetencia ístmico cervical y aborto habitual por dilatación forzada
durante el legrado.
Dolor pélvico de origen psicógeno, asociado al legrado (JOGC NOVEMBRE
2006)60
2.40. Incapacidad Laboral Postlegrado
Cuando el legrado no tiene complicaciones durante el procedimiento, la paciente
puede reintegrase a sus actividades diarias o a su trabajo dentro de tres y diez
días para una adecuada recuperación (JOGC NOVEMBRE 2006)60.
53
3. VARIABLES, INDICADORES, ESCALAS
3.1. Matriz de variables
3.2 Operacionalización de Variables
Variables Definición Dimensión Indicador Escala
Evaluación de la Satisfacción de la
Recuperación Postanestésica
Calidad y satisfacción de recuperación postanestésica de
las pacientes intervenidas en legrado
Encuesta
Cuantitativa Categóricas Ordinales
Excelente Buena
Regular Mala
Variable Independiente Variable Dependiente
Pacientes intervenidas a legrado
instrumental bajo anestesia
general
IMC
Náusea
Vómito
Dolor post operatorio
Cefalea
Eva
Evaluación de grado de
Satisfacción en la Recuperación
Postanestésica
Variables Intervinientes
ASA I
ASAII
54
Variables Definición Dimensión Indicador Escala
Edad
El tiempo transcurrido entre el nacimiento y la
fecha actual.
El número de años
cumplidos Años
Grupos de edad <De 15 a
16 a 25 26 a 35 36 a 45 46 o +
Dolor postoperatorio
(EVA) al terminar el
procedimiento quirúrgico
Tipo de dolor agudo
acompañado de experiencia no
placentera sensorial o
afectiva, asociado a daño tisular
actual o potencial.
EVA Nivel de dolor
0 No dolor. 1- 2 Dolor muy
leve. 3-7 Dolor
moderado. 8 - 10 Dolor
severo.
IMC
Fuerza con que atrae la Tierra o cualquier otro
cuerpo celeste a un cuerpo medido en unidades de masa
(kilogramos). Estatura medida en
metros
Peso y Talla
Cuantitativa Categóricas Ordinales
Grupos de < de 50Kg 50 a 60 Kg > de 60 Kg
Presencia de vómito
Expulsión violenta y espasmódica del
contenido del estómago a través
de la boca
Presencia Porcentaje 1. SI 2. NO
Presencia de nauseas
Situación de malestar en el
estómago, asociada a la
sensación de tener necesidad de
vomitar.
Presencia Porcentaje 1. SI 2. NO
Presencia de cefalea
Dolor o molestia localizada en
cualquier parte de la cabeza.
Presencia Porcentaje 1. SI 2. NO
ASA
Presencia Porcentaje 1. I 2. II
55
4. DISEÑO, MATERIALES Y MÉTODOS
4.1. Diseño de la investigación
Es un estudio descriptivo observacional de corte transversal de período para
determinar el grado de satisfacción anestésica de las pacientes intervenidas de
legrado instrumental uterino, las mismas que serán evaluadas en la sala de
recuperación del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la cuidad de Quito.
4.2. Población y muestra
Para este estudio se incluyeron todas las pacientes que fueron intervenidas de
legrado uterino instrumental con edad gestacional menor o igual a 22 semanas y
diagnóstico de embarazo no viable, mismas que son alrededor de 2207 pacientes
4.3. Muestra
Para la muestra se utilizó bajo la siguiente fórmula estadística
Z= 99% =2.58
p=0.5
q=0.5
e= 10% = 0.1
N=2207
56
Se realizarán 154 encuestas
4.4. Criterios de Inclusión, Exclusión
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión
Edad > 18 años
Pacientes con diagnóstico de aborto Pacientes con ruptura uterina
Enfermedad trofoblástica Abortos sépticos
ASA I – ASA II
4.5. Criterios Éticos
El presente estudio considerara a las personas que deseen participar en la
investigación para lo cual se proporcionará un formulario que llenaran con su
consentimiento informado previa explicación de los objetivos, métodos y
resultados del trabajo a realizarse, respetando como prioridad la confidencialidad
de la información de cada paciente. Los investigadores se comprometerán a
seguir los principios fundamentales de bioética de beneficencia no maleficencia. Al
publicar los resultados del trabajo se mantendrán la exactitud de los datos tantos
positivos como negativos, sin existir conflictos de intereses.
5. Recolección y Análisis de datos
5.1. Análisis Estadísticos:
ANÁLISIS descriptivo univariado y bivariado de las variables paramétricas y no
paramétricas obtenidas por medio de las encuestas realizadas a las pacientes que
57
fueron intervenidas por legrado uterino instrumental bajo anestesia general. Se
empleará el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences
versión 21 en español. Las variables paramétricas serán representadas por la
media y la desviación estándar, mientras las variables cualitativas no paramétricas
serán por medio de porcentajes. La diferencien será investigadas por la frecuencia
y el chi cuadrado.
5.2. Presentación de resultados
Los resultados obtenidos se representaran en tablas y gráficos según el tipo de
variable.
6. Recursos Humanos
Constará de la participación del equipo de investigación que está conformado por
un tutor de posgrado de anestesiología con la experiencia sobre la temática
planteada, un asesor en metodología de la investigación, y dos médicos del
postgrado de anestesiología de la Universidad Central del Ecuador que son: Edgar
Córdova, Sara Mosquera
58
CAPÍTULO III
7. Resultados
1. Riesgo anestésico de las pacientes según ASA
Tabla 2 Distribución de las pacientes según el riesgo anestésico ASA
ASA Frecuencia Porcentaje
Válidos ASA II 39 25,3
Perdidos ASA I 115 74,7
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 4 Representación gráfica de las pacientes por el riesgo anestésico
ASA
59
Interpretación: el porcentaje de pacientes ASA I fue alto y representa el 74.68%.
2. ¿El médico anestesiólogo realizo una visita pre anestésica y explico sobre
el consentimiento informado previo al procedimiento quirúrgico?
Tabla 3 Distribución de las pacientes que recibieron visita pre anestésica e
información del consentimiento informado por parte del anestesiólogo.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 142 92,2
NO 12 7,8
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 5 Representación gráfica de las pacientes que recibieron visita pre
anestésica por parte del anestesiólogo
60
Interpretación: del total de las pacientes un 92.21% recibieron visita pre
anestésica por parte del anestesiólogo, el cual corresponde a un alto porcentaje.
3. ¿La paciente ingresa a sala de quirófano con exámenes de laboratorio?
Tabla 4 Distribución de las pacientes que ingresa a sala de quirófano con
exámenes de laboratorio.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 150 97,4
NO 4 2,6
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 6 Representación gráfica de las pacientes que ingresa a sala de
quirófano con exámenes de laboratorio.
Interpretación: el mayor porcentaje de las pacientes ingresaron a sala de
legrados con exámenes de laboratorio, la cual constituye el 97.40% del total.
61
4. ¿Considera usted que la información brindada por el médico anestesiólogo
antes de la intervención fue adecuada?
Tabla 5 Distribución de las pacientes que consideran que la información brindada
por el médico anestesiólogo antes de la intervención fue adecuada.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 126 81,8
NO 28 18,2
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 7 Representación gráfica de las pacientes que considera que la
información brindada por el médico anestesiólogo antes de la intervención fue
adecuada
Interpretación: un alto porcentaje de pacientes manifestaron que la información
brindada por parte del anestesiólogo fue adecuada alcanzando un 81.82%.
¿Considera usted que la explicación del cirujano sobre el procedimiento quirúrgico
fue adecuada?
62
Tabla 6 Distribución de las pacientes que consideran que la explicación del
cirujano sobre el procedimiento quirúrgico fue adecuada
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 122 79,2
NO 32 20,8
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 8 Representación gráfica de las pacientes que consideran que la
explicación del cirujano sobre el procedimiento quirúrgico fue adecuada
Interpretación: existe un 79.22% de las pacientes que aseveraron que la
explicación del cirujano sobre el procedimiento quirúrgico fue adecuada.
5. ¿Considera que las explicaciones anteriormente brindadas por el
anestesiólogo y el cirujano disminuyeron su preocupación sobre qué
sucedería con su tratamiento?
63
Tabla 7 Distribución de las pacientes que consideraron que las explicaciones
anteriores disminuyeron su preocupación sobre qué sucedería con su tratamiento.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 80 51,9
NO 74 48,1
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 9 Representación gráfica de las pacientes que consideran que las
explicaciones anteriores disminuyen su preocupación sobre qué sucedería con su
tratamiento.
Interpretación: el 51.95% admitió que si disminuyo su preocupación en cuanto al
procedimiento, mientras que el 48.05% dijo lo contrario, lo cual evidencia similares
porcentajes.
6. ¿Cuánto tiempo duró la visita pre anestésica con el anestesiólogo?
Expresado en minutos.
64
Tabla 8 Distribución según el tiempo que duró la visita pre anestésica con el
anestesiólogo.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
5 Minutos 140 90,9
10 Minutos 10 6,5
15 Minutos 1 ,6
20 Minutos 1 ,6
25 Minutos 1 ,6
30 Minutos 1 ,6
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 10 Representación gráfica del tiempo que duró la visita pre anestésica
con el anestesiólogo.
Interpretación: Un alto porcentaje (90.91%) de pacientes manifestaron que el
tiempo de consulta con el anestesiólogo duró en promedio 5 minutos.
7. ¿Le parecieron largos los tiempos de espera en el centro obstétrico?
65
Tabla 9 Distribución de las pacientes por los tiempos de espera en el centro
obstétrico.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 132 85,7
NO 22 14,3
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 11 Representación gráfica de las pacientes por los tiempos de espera
en el centro obstétrico
Interpretación: el 85.71% de las personas expresaron que SI fueron largos los
tiempos de espera en el centro obstétrico
66
8. Califique el grado de respeto de su privacidad durante su estadía en el
hospital
Tabla 10 Distribución de las pacientes por el grado de respeto de su privacidad
durante su estadía en el hospital con la siguiente escala.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
Excelente 78 50,6
Buena 58 37,7
Regular 16 10,4
Mala 2 1,3
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 12 Representación gráfica de las pacientes por el grado de respeto de
su privacidad durante su estadía en el hospital con la siguiente escala
Interpretación: el 50.65% de las pacientes manifestaron que fue excelente el
grado de respeto por su privacidad durante su estadía en el hospital
67
9. ¿En qué estado emocional ingresó al hospital?
Tabla 11 Distribución de las pacientes por el estado emocional con el que ingresó
al hospital
Frecuencia Porcentaje
Válidos
Angustiada 17 11,0
Depresiva 78 50,6
Alterada 12 7,8
Tranquila 47 30,5
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 13 Representación gráfica de las pacientes por el estado emocional
con el que ingresó al hospital
Interpretación: gran parte de las usuarias manifestaron sentirse emocionalmente
deprimidas al ingreso hospitalario, cifra que representa el 50.65%
68
10. ¿La intervención del personal de salud le ayudo a sentirse emocionalmente
mejor?
Tabla 12 Distribución de las pacientes con relación del personal de salud que le
ayudo a sentirse emocionalmente mejor.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 112 72,7
NO 42 27,3
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 14 Representación gráfica de las pacientes con relación al personal
de salud que le ayudo a sentirse emocionalmente mejor.
Interpretación: el 72.73% de las pacientes expresaron que SI recibieron apoyo
emocional ´por parte del personal de salud.
69
11. ¿Cuál fue el personal de salud que más apoyo emocional le brindo?
Tabla 13 Distribución del personal de salud que más apoyo emocional brindó a las
pacientes.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
Médico 62 40,3
Enfermera 52 33,8
Auxiliar 35 22,7
Limpieza 1 ,6
Cocina 3 1,9
Guardias 1 ,6
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 15 Representación gráfica del personal de salud que brindo más
apoyo emocional a las pacientes.
70
Interpretación: la mayoría de las pacientes manifestaron que el médico le ayudo
a sentirse mejor emocionalmente, el mismo representa el 40.26%
12. ¿Se sintió confortable durante su internación?
Tabla 14 Distribución de las pacientes según la confortabilidad durante su
internación.
Frecuencia Porcentaje
Válidos
Excelente 57 37,0
Bueno 81 52,6
Regular 15 9,7
Malo 1 ,6
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 16 Representación gráfica de las pacientes según su confort durante
su internación
Interpretación: la mayoría de las pacientes expresaron que fue buena la
confortabilidad durante su internación, la misma que representa el 52.60%
71
13. ¿Cómo fue la temperatura del ambiente durante su internación?
Tabla 15 Distribución de las pacientes según la temperatura del ambiente durante
su internación
Frecuencia Porcentaje
Válidos
Agradable 144 93,5
Demasiado Fría 8 5,2
Demasiado Caliente 2 1,3
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 17 Representación gráfica de las pacientes según la temperatura del
ambiente durante su internación
Interpretación: la mayoría de las pacientes (93.51%) manifestaron que fue
agradable la temperatura del ambiente durante su internación
72
14. ¿El trato hacia usted por parte del (los) anestesiólogos fue?
Tabla 16 Distribución de las pacientes según el trato que brindó el anestesiólogo
Frecuencia Porcentaje
Válidos
Excelente 94 61,0
Bueno 58 37,7
Regular 1 ,6
Malo 1 ,6
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 18 Representación gráfica de las pacientes según el trato que brindó
el anestesiólogo
Interpretación: la mayoría de las pacientes manifestaron que fue excelente el
trato por parte del (los) anestesiólogos, cifra que representa el 94%.
73
15. ¿Cómo fue el trato hacia usted por parte del personal de enfermería?
Tabla 17 Distribución de las pacientes según el trato por parte del personal de
enfermería
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 19 Representación gráfica de las pacientes según el trato por parte
del personal de enfermería
Interpretación: el trato del personal de enfermería fue bueno, según manifestaron
las pacientes con un porcentaje del 51.30%
Frecuencia Porcentaje
Válidos
Excelente 49 31,8
Bueno 79 51,3
Regular 22 14,3
Malo 4 2,6
Total 154 100,0
74
16. ¿El dolor que presento luego de la intervención en una escala del 1(poco) a
10 (mucho)?. Seleccione un solo número
Tabla 18 Distribución de las pacientes según la escala de dolor EVA
Frecuencia Porcentaje
Válidos
1 101 65,6
2 32 20,8
3 7 4,5
4 4 2,6
5 3 1,9
6 2 1,3
7 2 1,3
8 1 ,6
9 1 ,6
10 1 ,6
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 20 Representación gráfica de las pacientes según la escala de dolor
EVA
Interpretación: existe un índice considerable del 65.58% de usuarias que
presentaron dolor en la escala de 1(leve).
75
17. ¿Tuvo náuseas y/o vómitos en el postanestésico?
Tabla 19 Distribución de las pacientes que presentaron náuseas y/o vómitos en el
postanestésico
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 2 1,3
NO 152 98,7
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 21 Representación gráfica de las pacientes que presentaron náuseas
y/o vómitos en el postanestésico
Interpretación: un alto índice del 98.70% de personas NO presentaron náusea ni
vómito durante el periodo postanestésico.
76
18. ¿En qué cantidad?
Tabla 20 Distribución de las pacientes según la cantidad de vómito que presentó
Frecuencia Porcentaje
Válidos Poco 2 1,3
Perdidos Sistema 152 98,7
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 22 Representación gráfica de las pacientes según la cantidad de
vómito que presentó
Interpretación: de las personas que presentaron vómito la cantidad medida fue
poca con un porcentaje del 98.70%, considerando que sólo fueron dos pacientes
del total.
19. ¿Sintió prurito en el postoperatorio?
77
Tabla 21 Distribución de las pacientes que sintió prurito en el postoperatorio
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 10 6,5
NO 144 93,5
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 23 Representación gráfica de las pacientes que sintió prurito en el
postoperatorio
Interpretación: la mayoría de usuarias manifestaron No haber tenido prurito en el
postoperatorio teniendo un porcentaje del 93.51%.
78
¿Tuvo un despertar confortable?
Tabla 22 Distribución de las pacientes según el grado de confort al despertar
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 78 50,6
NO 76 49,4
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 24 Representación gráfica de las pacientes según el grado de confort
al despertar
Interpretación: solo el 50.65% expresó haber tenido un despertar confortable
79
20. ¿Se siente satisfecha por esta experiencia en general?
Tabla 23 Distribución de las usuarias según la satisfacción por la experiencia en
general
Frecuencia Porcentaje
Válidos
SI 100 64,9
NO 54 35,1
Total 154 100,0
Fuente: Los Autores
Gráfico No. 25 Representación gráfica de las pacientes según la satisfacción por
la experiencia en general
Interpretación: existe un 64.94% de pacientes que manifestaron que SI se
sintieron satisfechas por la experiencia en general
80
CAPÍTULO IV
Discusión
En el presente estudio, donde las pacientes han expresado diferentes aspectos a
ser valorados figuran: la información prestada, tiempos de espera, atención
perioperatoria, la comodidad del servicio, el tiempo de permanencia hospitalaria,
complicaciones postoperatorias; cabe recalcar que además se tomó en cuenta el
espacio físico (permanencia en el hospital) y calidad de la información. Según
(Andrade, Martínez, Saco. 2000); evaluar la calidad de la atención desde la
perspectiva del paciente es cada vez más común, a partir de ello, es posible
obtener de la entrevistada un conjunto de conceptos y actitudes en relación con la
atención recibida durante su estancia hospitalaria dentro de una cirugía
ambulatoria, con los cuales se adquiere información que beneficia a la
organización otorgante de los servicios de salud, a los prestadores directos y a los
usuarias en sus necesidades y expectativas, esto a pesar de la existencia de
dudas sobre la capacidad que tiene para hacer juicios de valor sobre los aspectos
técnicos de la atención.
A través de esta evaluación podremos conocer el grado de satisfacción de las
pacientes e identificar aquellas áreas deficitarias desde el punto de vista de las
mismas y por otra parte obtener los resultados de los cuidados. De esta forma el
paciente se convierte en parte del sistema, siendo sus necesidades el eje sobre el
que se articulan las prestaciones asistenciales del personal médico y de los
servicios hospitalarios (Sánchez. 2000). Cabe recalcar que no existe un
cuestionario estandarizado para investigar la satisfacción del paciente en
anestesia ambulatoria, se elaboró uno adaptado a las condiciones y
81
características de nuestro medio utilizando como referencia los cuestionarios
como son: EVA e ISIS (Chanthong P, Abrishami A, Wong J, Herrera F, Chung F.
2009).
La satisfacción de los pacientes tras un acto anestésico es un indicador de
resultado y es un reflejo de la calidad asistencial de un servicio de cirugía
ambulatoria (Shnaider I, Chung F. 2006). Si bien no es un indicador objetivo ni
técnico señala el valor que el paciente le da a una atención más personalizada,
característica de la cirugía ambulatoria (Capuzzo M, Alvisi R. 2008).
Existen trabajos que demuestran la importancia que tiene la opinión del usuario
para una mejora constante en la calidad asistencial.
Diversos estudios indican que la comunicación y la información relativa al paciente
y a su enfermedad son determinantes no sólo en su percepción de satisfacción,
sino también en el cumplimiento terapéutico (DiMatteo MR, Taranta A, Friedman
HS, Prince LM. 1980). (Waitzkin H.1984). En el presente estudio en la encuesta se
pregunta a la paciente si se realizó una entrevista previa al acto anestésico con el
médico anestesiólogo, dando como resultado que el 92.2% de las pacientes si se
entrevistaron con el anestesiólogo, mientras el 7.8% no lo hizo.
Los estudios realizados por Cartwright (Cartwright A. 1964), hace más de 4
décadas se demostró que las necesidades psicológicas de los pacientes
hospitalizados no estaban cubiertas y uno de los motivos era la falta de
información; en aquel estudio, el 13% de los pacientes manifestaron no estar
satisfechas con la información recibida y el 23% manifestaban no haber
encontrado respuestas sobre su condición, su tratamiento o su evolución durante
su estancia hospitalaria. En nuestro estudio se observó un fenómeno interesante
en donde a cada paciente se le pregunta: Considera que la explicación sobre la
técnica anestésica realizada por el médico anestesiólogo antes de la intervención
fue adecuada? Existe un alto índice de pacientes (81.8%) que respondieron si,
82
mientras que para el 18.2% no quedo tan clara la misma. Al preguntar a las
pacientes si la explicación del cirujano sobre el procedimiento quirúrgico fue
adecuada, el 79.2% indicaron que sí, mientras para el 20.8% la respuesta fue
negativa.
Cabe destacar que en estas dos preguntas la satisfacción es alta, lo cual es
similar a los resultados encontrados por Cartwright.
Existe un fenómeno particular en donde la información que se da en el hospital
suele ser ambigua y difusa, y sin embargo es muy necesaria para disminuir el
estrés que se produce por la propia hospitalización (Rodríguez J, Zurriaga R.
1997). En un estudio reciente (Grau A, Suñer R, Abuli P, Comas P.2003),
encontraron asociación entre un menor conocimiento del diagnóstico y la
presencia de ansiedad entre los pacientes hospitalizados en una unidad de
medicina interna. Igualmente Rahmqvist (Rahmqvist M.2001), observó que al
aumentar la ansiedad disminuía la satisfacción.
En nuestro estudio al preguntar si las explicaciones dadas por los respectivos
profesionales disminuyen su preocupación sobre su tratamiento; el 51.9% indicó
que sí, en tanto que el 48.1% expresó lo contrario.
Lo anteriormente expresado está relacionado con el tiempo que duró la consulta
con el anestesiólogo, en donde por ser un hospital público el tiempo que se
empleó en las pacientes fue de alrededor de 5 minutos lo cual representó el
90.9% de las pacientes encuestadas.
En un estudio realizado por Ayala, Cristiani y Saralegui (Ayala S, Cristiani F,
Saralegui J. (2011), los tiempos de espera en el sanatorio no fueron adecuados
para 29,6% de los pacientes, pero esto no repercutió en la satisfacción global.
La percepción del 50.6% de las pacientes acerca de su privacidad calificada como
excelente en el hospital del estudio nos orienta a pensar que la planta física y el
cuidado por parte del personal médico son buenos.
83
Otro factor que influye en la satisfacción de las pacientes es el estado emocional.
El 50.6% de ellas ingresaron con un estado emocional aparentemente depresivo,
mientras que el 30.5% se mostraron tranquilas, el 11% angustiadas y el 7.8%
alteradas.
Del mismo modo, según el autor Henderson (Hederson V.1993) en su modelo
teórico ha determinado que el profesional de enfermería, es la persona que
contribuye mediante el cuidado, a la salud, al equilibrio fisiológico y emocional del
individuo enfermo a fin de conservar o restablecer la independencia. En los
hospitales públicos, es difícil lograr la satisfacción plena del paciente, ello debido a
excesiva demanda y poca oferta de profesionales de la salud.
En nuestro trabajo encontramos que la intervención del personal de salud ayudó a
sentirse emocionalmente mejor a las pacientes en un 72.7%; de las cuales el
40.3% afirmaron que los médicos brindaron mayor apoyo emocional, seguido del
personal de enfermería con el 33.8%, mientras que los auxiliares fue el 22.7%.
Los estudios realizados por los autores Wilson-Barnett y Carrigy (Wilson-Barnett J,
Carrigy A. 1978) investigaron los aspectos positivos y negativos de la
hospitalización en los pacientes y observaron que los mismos solían sentirse
satisfechos con predominio de los aspectos positivos sobre los negativos.
Coincidimos con lo anteriormente expresado, ya que en nuestro trabajo las
pacientes aseveraron en un 52.6% haberse sentido satisfechas en cuanto a la
hospitalización.
Otra condición que influye en la hospitalización es la temperatura ambiente
percibida por las pacientes. En su mayoría afirmaron sentir una temperatura
agradable, la cual no influyó sobre la satisfacción global; sin embargo es un factor
que debe ser tomado en cuenta.
84
Otro de los factores es el trato del personal médico hacia las pacientes y es así,
que al valorarse el mismo por parte de los anestesiólogos, las pacientes
aseveraron que fue excelente con un 61%, mientras que por parte del personal de
enfermería fue buena con un 51.3%.
El dolor postoperatorio constituye una de las grandes complicaciones de la cirugía
del día, los estudios realizados por los autores White y Eng (White P, Eng MR.
2010) mostraron índices bajos.
En el presente estudio se evaluó a las pacientes según la escala de dolor EVA,
dando como resultado que el 65% de ellas presentaron dolor leve. Si bien no
demostró estar asociado a la satisfacción global, es un factor que deber ser
tomado muy en cuenta.
Para los autores Ayala, Cristiani y Saralegui (Ayala S, Cristiani F, Saralegui J.
(2011), otra de las complicaciones postoperatorias de la cirugía ambulatoria son
las náuseas y vómitos. Ellos publicaron que el 91,3% de su estudio no
presentaron este tipo de complicaciones. En nuestro trabajo en el 98.7% tampoco
se evidenciaron las mismas.
Otra de las complicaciones fue el purito, el cual no estuvo presente en un 93.5%
de las pacientes.
Con respecto al despertar después de la anestesia las pacientes afirmaron que el
50.6% si consiguió un despertar agradable, mientas que el 49.4% afirmó lo
contrario. Si bien no demostró estar asociado a la satisfacción global, es un factor
que deber ser tomado en cuenta.
Según los autores Auquier y Pernoud (Auquier P, Pernoud N, Bruder N, Simeoni
HC, Auffray JP, Colavolpe C. 2005) en su investigación se encontró un alto índice
de satisfacción global donde la experiencia fue considerada satisfactoria o muy
satisfactoria por 97,0% de los encuestados (Shnaider I, Chung F.2006). En
nuestro estudio existe discrepancia con dicha investigación debido a que el 64.9%
85
de las pacientes si se sintieron satisfechas por la experiencia en general, mientras
que el 35.1% no lo estuvo, esto influido probablemente por aspectos emocionales
de cada una de las mismas.
Conclusiones
Luego del estudio realizado se puede llegar a las siguientes conclusiones
El grado de satisfacción en la atención anestésica de las pacientes
intervenidas por legrado instrumental uterino y evaluadas en el servicio de
recuperación del Hospital Isidro Ayora son medianamente aceptables con
un porcentaje del 64.9%, lo que no es estadísticamente significativo, esto
debido quizás a que las personas no están acostumbradas a calificar la
satisfacción de la atención que ellas sienten porque les interesa en la
mayoría de casos el resultado final, aunque muchas expresan que si fueron
tratadas con calidad y calidez.
Las diferentes complicaciones post anestésicas de las personas
intervenidas de legrado instrumental uterino fueron bajas, pocas
presentaron náusea y vómito.
La mayoría de las pacientes investigadas están dentro de la clasificación de
riesgo ASA I y el grado de satisfacción fue alto en este grupo.
El mayor porcentaje de usuarias si recibió evaluación preanestésica.
El personal de salud del Hospital Isidro Ayora que tiene mejor actitud con
las pacientes son los médicos y las enfermeras, lo cual quedó revelado en
las cifras porcentuales y a la vez expresadas por el mayor apoyo emocional
brindado durante su estadía hospitalaria.
Se evaluó la intensidad del dolor por medio de la escala EVA, la mayoría
de pacientes presentaron dolor leve.
Finalmente el nivel de confort en su estancia hospitalaria es
moderadamente baja.
86
Recomendaciones
Se recomienda hacer campañas de educación para el paciente y dar a
conocer el procedimiento al cual va hacer sometido, ya que una debida
información puede ser de gran valor para disminuir la ansiedad y
desconocimiento del proceso anestésico.
Se recomienda hacer una buena valoración del riesgo para evitar
complicaciones a las pacientes sometidas a procedimientos anestésicos
quirúrgicos, como en nuestro caso el legrado instrumental uterino. La
valoración del riesgo utilizada fue el ASA, sugerimos también considerar el
“Riesgo Mora” debido a que éste toma en cuenta a la mujer embarazada y
más parámetros no incluidos en el ASA.
Recomendar al personal de enfermería y demás servicios, comprometernos
para brindar una atención humanizada.
Se recomienda implementar y poner en práctica las guías sugeridas para
lograr una anestesia y analgesia seguras.
Se recomienda a las autoridades de las entidades hospitalarias públicas
adecuar la infraestructura y la capacitación del personal para obtener un
grado de satisfacción mayor, en donde las pacientes perciban un contexto
general acogedor.
87
8. PRESUPESTO
Categoría Cantidad Valor Unitario Valor Total
Papelería:
Copias 200 0.02 4
Impresiones B/N 500 0.12 50
Impresiones color 200 0.22 44
Anillados 5 1.50 7.5
Material de papelería 1 30 30
Elaboración de datos estadísticos
1 300 300
Costo Total aprox. 435,50
9. Cronograma de actividades
Actividades Julio Agosto Septiembr
e Octubre Noviembre Diciembre
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Elaboración del Protocolo
Entrega del Protocolo
Correcciones del Protocolo
Desarrollo del Protocolo
Recolección de las Encuestas
Entrega del Protocolo
Corrección Final
Encuadernación del Protocolo
Defensa del Protocolo
88
ANEXOS
89
ANEXO A
ENCUESTA SOBRE EL GRADO DE SATISFACCION DE LAS PACIENTES
INFORMACION
Estimada señora, la presente encuesta es un instrumento mediante el cual se quiere determinar el
grado de satisfacción que usted ha percibido del servicio de anestesiología y el Departamento de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Isidro Ayora. Se agradece su colaboración en responder las
preguntas que se le formulan, recuerde que la información que usted puede aportar es de gran
importancia para mejorar la atención médica en el hospital. Gracias.
INSTRUCCIONES
1. La Encuesta está constituida por una serie de preguntas, por favor responda cada una de ellas,
según sea su opinión al respecto.
2. No necesita identificar la encuesta con su nombre.
3. Agradecemos su colaboración y su sinceridad.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Edad ___________ años.
Ocupación__________________
Paridad____________________
Nivel de Instrucción_________________
INFORMACIÓN.
¿Tipo de paciente? ASA
ASA I ASA II
¿Se le realizo una entrevista previa al acto anestésico con el médico anestesiólogo?
Si No
¿La paciente ingresa a sala de quirófano con exámenes de laboratorio?
Si No
¿Usted considera que la explicación sobre la técnica anestésica realizada por el médico
anestesiólogo antes de la intervención fue adecuada?
Si No
90
¿Considera usted que la explicación del cirujano sobre el procedimiento quirúrgico fue adecuada?
Si No
¿Considera que las explicaciones anteriores disminuyen su preocupación sobre qué sucederá con
su tratamiento?
Si No
ACERCA DE LOS TIEMPOS DE ESPERA.
¿Cuánto tiempo duró la consulta con el anestesiólogo? Minutos. Califique con una x, una sola
opción.
5 10 15 20 25 30
¿Le parecieron largos los tiempos de espera en el centro obstétrico?
Si No
ATENCIÓN PERIOPERATORIA
¿Califique el grado de respeto por su privacidad durante su estadía en el hospital con la siguiente
escala?
Excelente Buena Regular Mala
¿En qué estado emocional ingresó al hospital?
Angustiada depresiva alterada tranquila
¿La intervención del personal de salud le ayudo a sentirse emocionalmente mejor?
Si No
¿De quién?
Médico enfermera auxiliar cocina limpieza guardias
CALIFIQUE LA COMODIDAD DEL SERVICIO EN EL TIEMPO QUE PERMANECE
HOSPITALIZADA.
¿Se sintió confortable durante su internación?
Excelente Bueno Regular Malo
¿La temperatura del ambiente durante su internación fue?
Agradable Demasiado fría Demasiado caliente
¿El trato hacia usted por parte del (los) anestesiólogos fue?
91
Excelente Bueno Regular Malo
¿Cómo fue el trato hacia usted por parte del personal de enfermería?
Excelente Bueno Regular Malo
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
¿El dolor que presento luego de la intervención en una escala del 1(poco) a 10 (mucho)?.
Seleccione un solo número
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Tuvo náuseas o vómitos en el postoperatorio?
Si No ¿En qué cantidad?
Poco (media taza) mediano (1 a 2 tazas) mucho (más de 2 tazas)
¿Sintió prurito en el postoperatorio?
Si No
¿Tuvo un despertar confortable?
Si No
¿Se siente satisfecho por esta experiencia en general?
Si No
92
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE
Se me ha explicado los propósitos de este estudio. Participo voluntariamente en este
trabajo. Tuve la oportunidad para hacer preguntas. Si tengo preguntas después sobre el
trabajo puedo preguntar a uno de los investigadores apuntados arriba. Si tengo dudas
sobre mis derechos como un participante en el trabajo, puedo llamar a Sara Mosquera
(teléfono 0994852027).
SI _______________ NO _______________
93
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100
CURRICULUM VITAE
Mosquera Briones Sara del Rosario
Nacido en Quito, en la Provincia de Pichincha – Ecuador, el 29 mayo de 1977, hija
de la Rosario Briones y Raúl Mosquera. Curso sus estudios de primaria en la
Escuela Merlin Eberhard y la secundaria en el Colegio Adventista del Ecuador
(CADE) con meritos. A los 28 años se recibe como Doctora en Medicina y Cirugía
en la Universidad Central del Ecuador.
Su práctica laboral médica inicia a temprana edad, realizando mi medicatura rural
en el Subcentro de Salud “Los Andes” Tulcán- Ecuador, desde el primero de
diciembre del 2005 hasta el 30 de noviembre del 2006, para luego ingresa como
médico residente al Hospital “San Vicente de Paúl” en calidad de ganadora de
concurso y merecimiento en Marzo del 2007
En diciembre del 2007, ganó el concurso de merecimiento y oposición del
Ministerio de salud Pública para la especialidad en ANESTESIOLOGIA y el 01 de
Enero del 2008 ingreso a continuar con mis estudios al instituto de postgrado, en
calidad de ganadora de concurso para realizar la especialización en
ANESTESIOLOGIA
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA
Mosquera Briones Sara del Rosario
e-mail: [email protected]
Número telefónico: 062924176 - 0994852027
Dirección Domiciliaria: Punyaro, valle del Tambo, vía a la Joya, conjunto San
Francisco, casa B1
Lugar de trabajo: Hospital “San Vicente de Paúl’
101
Córdova Jaramillo Edgar Humberto
Nacido en Quito, en la Provincia de Pichincha – Ecuador, el 7 de julio de 1976, hijo
de Guadalupe Jaramillo y Edgar Córdova. Curso sus estudios de primaria en la
Escuela Nuestra Señora del Cisne y la secundaria en el Colegio Nacional Santo
Domingo. A los 29 años se recibe como Doctor en Medicina y Cirugía en la
Universidad Central del Ecuador.
Su práctica laboral médica inicia a temprana edad, realizando mi medicatura rural
en el Subcentro de Salud “El Esfuerzo” Santo Domingo de los Tsáchilas -
Ecuador, desde el primero de diciembre del 2005 hasta el 30 de noviembre del
2006, para inmediatamente ingresar en calidad de médico tratante 1 en el
subcentro de salud San Jacinto en la misma ciudad.
En diciembre del 2007, ganó el concurso de merecimiento y oposición del
Ministerio de salud Pública para la especialidad en ANESTESIOLOGIA y el 01 de
Enero del 2008 ingreso a continuar con mis estudios al instituto de postgrado, en
calidad de ganador de concurso para realizar la especialización en
ANESTESIOLOGIA
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA
NOMBRES COMPLETOS: Córdova Jaramillo Edgar Humberto
e-mail: [email protected]
Número telefónico: 062749574 - 0991803239
Dirección Domiciliaria: Parroquia La Unión, calle Luis Vargas Torres casa 504 y
calle Loja.
Lugar de trabajo: Hospital “Padre Alberto Buffoni’’