universidad de guayaquil facultad piloto...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda”
“CONSIDERACIONES PERIODONTALES PARA
LA CONFECCION DE CORONAS Y PUENTES”
DRA. VICITACIÓN ARACELI TOTOY PADILLA
2011
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda”
Trabajo De Investigación Como Requisito Para Optar Por El Titulo De: Diploma Superior en
Odontología Integral.
“CONSIDERACIONES PERIODONTALES PARA
LA CONFECCION DE CORONAS Y PUENTES”
DRA. VICITACIÓN ARACELI TOTOY PADILLA
2011
Editorial de Ciencias Odontológicas
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de Tutores del Trabajo de Investigación, nombrados por Consejo de Escuela de Post-grado de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el Trabajo de Investigación como
requisito previo para optar por el Titulo de: Diploma
Superior en Odontología Integral.
El trabajo se refiere a:
“CONSIDERACIONES PERIODONTALES PARA LA
CONFECCIÓN DE CORONAS Y PUENTES”.
Presentado por: Dra. Vicitación Araceli Totoy Padilla
TUTORES
Dr. Julio Moncayo Avilés Dra., Elisa Llanos R M.Sc
Tutor Científico Tutora Metodológica
Guayaquil, Diciembre del 2011
AUTORÍA Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la
presente investigación son de exclusiva responsabilidad
de la Autora.
Dra. Vicitación Araceli Totoy Padilla
RESUMEN
La odontología estética moderna debe ser vista
integralmente para obtener rehabilitaciones compatibles
con los tejidos bucales, capaces de proporcionar la mayor
longevidad posible de las restauraciones, brindando
estética y salud periodontal al paciente, en donde la papila
interdental cumpla con todas las funciones para la cual
está destinada. Investigaciones realizadas por diversos
autores; han demostrado una dependencia íntima entre la
presencia de la papila interdental y la distancia desde la
cresta ósea hasta el punto de contacto, cuando se realizan
rehabilitaciones con coronas y puentes fijos. Debido a la
mayor demanda por restauraciones en la zona anterior y
posterior, los clínicos deben mantener un alto nivel de
habilidades y conocimientos; además de considerar la
estrecha relación entre Prostodoncia y periodoncia para
así obtener restauraciones ideales que cumplan con los
requisitos funcionales y estéticos. Aunado a esto es
primordial el conocimiento histológico, anatómico y clínico
de los tejidos periodontales con el fin de no producir
ninguna alteración micro ó macroscópica de la arquitectura
periodontal en el momento de la preparación, toma de
impresión confección y adaptación de coronas y puentes
fijos.
SUMARY
Modern cosmetic dentistry must be seen for rehabilitation
fully compatible with the oral tissues, capable of providing
the greatest possible longevity of restorations, periodontal
health and beauty offering the patient, where the
interdental papilla comply with all the functions for which it
is intended. Research by various authors, have shown a
close dependence between the presence of the interdental
papilla and distance from bone crest to the point of contact,
when performing restorations with crowns and fixed
bridges. Due to the increased demand for restorations in
the anterior and posterior, clinicians should maintain a high
level of skills and knowledge in addition to considering the
close relationship between prosthodontics and periodontics
in order to obtain ideal restorations that meet the functional
and aesthetic requirements. Coupled with this knowledge
is essential histological, anatomical and clinical periodontal
tissues in order to not produce any gross or microscopic
alterations of the periodontal architecture at the time of the
preparation, impression making and adaptation of crowns
and fixed bridges.
ÍNDICE Contenidos Págs.
Caratula Contracaratula Certificación de tutores Autoría Resumen1 Sumary Índice Introducción 1 1. Planteamiento del problema 3 1.1 Identificación del problema 3 1.2 Descripción del problema 2 1.3 Delimitación del problema 5 1.4 Formulación del problema 5 1.5 Preguntas de investigación 5 1.6 Objetivo de investigación 6 1.6.1 Objetivo general 6 1.6.2 Objetivos específicos 6 1.7 Justificación de la investigación 6 1.8 Viabilidad 7 2. Marco teórico 8 2.1 Antecedentes del estudio 8 2.2 Fundamentos teóricos 9 2.2.1 Características de la encía en su estado 9 de salud 2.2.2. Espacio biológico 11 2.2.3 Sobre contorneado de las coronas. 14 2.2.4 Preparaciones del sector anterior 19 2.2.5 Conservación de la estructura dentaria 21 2.2.6 Materiales restauradores 23 2.2.7 Cirugía alargamiento periodontal 25 2.2.7.1 Consideraciones quirúrgicas 25
ÍNDICE
Contenidos Págs.
2.2.7.2 Contraindicaciones de la cirugía 25 2.2.7.3 Erupción pasiva alterada 25 2.2.7.4 Restauraciones profundas 26 2.2.7.5 Gingivectomía 27 2.2.7.6 Colgajo posicionado apical 28 2.2.8 Características de las prótesis fijas 28 2.2.9 Errores protésicos que afectan al periodonto 31 2.2.10 Manejo de la salud gingival 32 2.3 Hipótesis 38 2.4 Variables de la investigación 38 2.5 Operacionalización de las variables 38 3. Diseño metodológico 38 3.1 Tipos de investigación. 38 3.2 Diseño de la investigación. 39 3.3 Fases de la investigación 39 3.4 Importancia de la investigación 39 3.5. Recursos materiales. 40 3.6 Unidad de comprobación 40 4. Conclusiones 45 5.- Recomendaciones 46 6.- Anexos 47 7.- Bibliografía 49
INTRODUCCION
La prótesis fija requiere una combinación de muchos aspectos como la educación del paciente, prevención, diagnóstico acertado, habilidad del operador, consideraciones oclusales y consideraciones periodontales.
Las restauraciones dentales y la salud periodontal, son dos factores íntimamente relacionados. La adaptación de los márgenes, los contornos, los contactos proximales y las características de las superficies de las restauraciones tienen un impacto biológico crítico en la encía y los tejidos periodontales de soporte. Por consiguiente, las restauraciones dentales tienen una función importante en el mantenimiento de la salud periodontal1.
Con frecuencia los procedimientos dentales hacen que el espacio que corresponde a la papila sea ocupado por materiales de restauración, por ello al preparar y restaurar los dientes, es necesario conservar las características del nicho para preservar la arquitectura gingival, independientemente del material que se vaya a utilizar. Cuando se emplea un material como la resina directa puede ser muy difícil lograr esta forma.
El empleo de un material indirecto en estas áreas permitirá que el técnico de laboratorio reconstruya los contornos de una manera más sencilla y estética. La responsabilidad estética no sólo se limita a la forma, tamaño y color del diente sino que un punto importante es preservar o recuperar la armonía dentogingival
La presente propuesta tiene como objetivo describir, las consideraciones periodontales para la confección de coronas y puentes.
1 Carranza F., Newman M. Periodontología Clínica. 8va Edición, México-
D.F, McGraw-Hill Interamericana. 1998.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
La necesidad de arquitectura periodontal y gingival para reponer el aspecto funcional y estético de pacientes
edéntulos parciales que requieren de una corona o puente dental fijo.
1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA
El área interdental es el sitio anatómico más susceptible a enfermedad periodontal, hecho que se asocia a: anatomía del área, ausencia de queratinización, grosor del periodonto, dificultades de higiene bucal, lesión iatrogénica y susceptibilidad del nicho interdentario. El grosor del periodonto tiene un efecto significativo sobre los problemas mucogingivales que se puedan presentar. Existen cuatro variaciones del periodonto:
Tipo I: Dimensión normal o "ideal" de tejido queratinizado y una anchura vestíbulo-lingual normal o ideal del proceso alveolar. Clínicamente se observa una anchura de tejido queratinizado de 3 a 5 mm y la palpación revela un periodonto relativamente grueso. Una dimensión suficiente de encía adherida separa el margen gingival libre de la mucosa alveolar móvil.
Tipo II: Tejido queratinizado más delgado y anchura vestíbulo-lingual normal del proceso alveolar. Cantidad mínima (menos de 2 mm.) de tejido queratinizado sobre el aspecto vestibular de los dientes. El hueso subyacente, cuando se palpa, parece razonablemente grueso.
Tipo III: Dimensión de tejido queratinizado normal o ideal. Anchura vestíbulo-lingual delgada del proceso alveolar. Esto se observa clínicamente como una anchura normal de tejido queratinizado pero el hueso es delgado y las raíces pueden palparse.
Tipo IV: Tejido queratinizado delgado (menos de 2 mm), dimensión vestíbulo- lingual delgada del hueso subyacente. En esta situación existe un potencial de aparición de recesión en presencia de control de placa insuficiente y de un trauma local.
El epitelio desempeña un papel importante como barrera, protegiendo el tejido conjuntivo subyacente contra agentes exógenos nocivos. La proliferación y queratinización del epitelio gingival papilar, inducida por medio del cepillado interdental, es efectiva en las etapas iniciales de la enfermedad periodontal y es responsable por la inhibición o minimización de su desarrollo, pudiendo llevar a reducción en la profundidad del sondaje y aumento de la eficiencia del detartraje y alisamiento radicular).
La forma de la encía interdental (papila interdental) está determinada por la relación de contacto entre los dientes, el ancho de las superficies dentarias proximales y el delineado de la unión cemento-esmalte.
En las regiones anteriores de la dentadura la papila interdental tiene forma piramidal, mientras que en la región de los molares las papilas son más aplanadas en sentido vestibulolingual, los dientes posteriores tienen superficie de contacto proximal, en lugar de puntos de contacto.
A causa de la presencia de las papilas interdentales, el margen gingival libre sigue un curso festoneado, más o menos acentuado a lo largo de los dientes.
1.3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Consideraciones Periodontales para la confección
de coronas y puentes.
Objeto de Estudio: Consideraciones Periodontales
Campo de Acción: Confección de coronas y puentes.
Área: Postgrado
Lugar: Facultad Piloto de Odontología. Tiempo: Periodo 2009-2010 Espacio: Diplomado Superior en Odontología Integral
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cómo Incide la arquitectura periodontal y gingival en el aspecto funcional y estético de pacientes edéntulos parciales que requieren de una corona o puente dental fijo?
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Qué importancia tiene el epitelio en los procedimientos restauradores fijos?
¿Cómo manejar las entidades gingivales que ameritan tratamiento con coronas o puentes fijos?
¿Cuáles son las consecuencias de aprisionar las papilas interdentarias durante la colocación de coronas y puentes fijos?
1.6 OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Describir, las consideraciones periodontales para el éxito de la confección y adaptación de coronas y puentes en pacientes edentulo parciales.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar, los problemas periodontales en pacientes edéntulos parciales. Definir las entidades gingivales que ameritan tratamiento con coronas o puentes fijos.
Emplear, coronas y puentes fijos sin aprisionar las papilas interdentarios.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN En la literatura se encuentran muchos estudios realizados para determinar el efecto de las prótesis de coronas y puentes sobre las estructuras de soporte especialmente el periodonto y los dientes remanentes, donde se pone en evidencia la importancia del control de placa para el éxito del tratamiento protésico, pero en estos estudios no se ha resaltado la importancia del diseño de la prótesis empleadas. También es importante destacar que el control de la placa y los programas de mantenimiento son los factores fundamentales para la conservación de los tejidos remanentes, objetivo principal de toda restauración protésica, en tal sentido también es importante considerar el control de la cobertura del tejido
periodontal, y la fuerza oclusal transmitida a las estructuras de soporte.
En el presente trabajo se presenta una revisión de literatura con el objetivo de analizar la consideraciones periodontales en el diseño prótesis parciales fijas.
1.8. VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN.
El presente trabajo de investigación es viable en su desarrollo teórico, permite aplicar conocimientos, además demuestra valor social de la Escuela de Postgrado de la Facultad de Odontología. Además, resaltamos el valor científico y humanístico impartido durante el proceso del diplomado por nuestros docentes.
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
Son muchas las razones por la que la enfermedad periodontal debe ser eliminada antes de iniciar el tratamiento protésico, debido a que la enfermedad periodontal es de naturaleza inflamatoria, el edema, la pérdida de integridad de las fibras periodontales y hueso de soporte, producirá cambios en la posición de dientes y tejidos periodontales; lo cual establece una situación distinta a la condición de salud requerida al
momento de la instalación de de una corona o de un puente fijo, razón por la cual el funcionamiento de ésta se puede ver comprometido..
Gottlieb (1921), y Orban y Mueller (1929), en estudios iniciales del epitelio, describieron una inserción del mismo al diente, presentando un concepto innovador que en ese momento no fue universalmente aceptado.
Orban y cols., más tarde (1956) demostraron esto en cortes histológicos al microscopio óptico. Posteriormente, Sicher (1959) describió una unión dentogingival alrededor del diente que comprendía dos partes, una inserción de tejido fibroso y una inserción de epitelio.
En 1962, Cohen definió la "anchura biológica" (es más apropiado denominarlo "espacio biológico", ya que hace referencia a la dimensión longitudinal, y no transversal del tejido gingival supracrestal como aquellos elementos del epitelio de unión y tejido conjuntiva del complejo dentogingival que ocupan el espacio comprendido entre la base del surco gingival y la cresta alveolar.
Basándose en Gargiulo y cols., la dimensión total del tejido gingival supracrestal (TGS) es de 2,04 mm (2,73 mm si se tiene en cuenta el surco gingival).
Basándose en estas dimensiones, Ingber y cols, afirmaron que se debía resecar en los alargamientos de corona dentaria quirúrgicos hueso suficiente como para permitir 3 mm de estructura dental sólida encima de la cresta del hueso; Rosenberg y cols, preconizaron 4 mm de exposición dental.
2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.2.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENCIA EN SU ESTADO DE SALUD
Color
- Rosado coral, establecer sus variantes - Depende de: Aporte sanguíneo - Espesor de los tejidos - Grado de queratinización - Células con pigmentación - (melanina) según raza
Tamaño
- Aumenta con el edema debido a procesos inflamatorios.
- Aumenta por desarrollo de hiperplasias gingivales (aumento del No. de células).
Contorno Depende de la forma de los dientes:
- Alineación en la arcada -(labioversión, linguoversión) - Nichos gingivales - Puntos de contacto dentales
Forma
- Depende del contorno de los dientes. - La altura de la encía varía según el contacto
proximal. - Forma Interdental es piramidal en sector anterior y
trapesoidal en sector posterior, siendo más aplanada.
Consistencia
- Firme y resilente, sus fibras contribuyen a la firmeza. - El edema debido a la inflamación la hace más friable.
Textura
- Encía adherida punteada (en cáscara de naranja), no así la encía marginal, en la enfermedad gingival, ésta desaparece.
- El puntilleo aparece desde los 5 años de edad y en la vejez disminuye, es producido histológicamente por las proyecciones reticulares del tejido conectivo.
- A mayor queratinización, mayor puntilleo
Posición
- Nivel en que se une la encía al diente, por lo general la encía cubre la línea cervical, es decir la Unión cemento – esmalte.
Inervación de la encía
Nervios Principales: - Nervio Alveolar superior - Nervio Alveolar inferior - Nervio Mentoneano - Nervio Incisivo - Nervios Accesorios: - Nervio del Ligamento periodontal - Nervio Bucal - Nervio Palatino - Nervio Labial
Irrigación de la encía
Tres Fuentes: - Arteriolas Supraperiósticas - Arteriolas del Ligamento periodontal - Arteriolas de la Cresta del Tabique - Interdental. -
Drenaje linfático gingival
- Desde la punta de las papilas gingivales del tejido conectivo y corre siguiendo a las arterias, externo al periostio hacia los
- ganglios regionales y hacia el ligamento periodontal. -
2.2.2. ESPACIO BIOLÓGICO Las situaciones en las que se puede provocar una invasión del espacio biológico son las siguientes: - Durante el tallado. - Durante la retracción gingival. - Durante la toma de impresiones. - Cementado de restauraciones. - Restauraciones sobreextendidas. - Uso de instrumental rotatorio para curetear el surco. - Electrocirugía. Una vez que dicha invasión se ha producido, la respuesta de los tejidos va a estar influenciada por:
- N°, densidad y dirección de las fibras del tejido conectivo.
- La densidad del trabeculado óseo. - Localización de los vasos sanguíneos y su
emergencia desde la cresta ósea. - La interacción inmunológica entre las bacterias y el
huésped. Situaciones en donde podemos provocar una invasión espacio biológico:
- Durante el tallado - Durante retracción gingival. ¿Qué método de
retracción gingival es el ideal? Métodos mecánico-químicos o quirúrgicos.
- Durante las tomas de impresiones - Durante el cementado de las restauraciones - Restauraciones sobre-extendidas
La invasión del espacio biológico produce las siguientes manifestaciones clínicas:
- Falta de control de placa por parte del paciente - Inflamación marginal gingival (hiperplasia) - Reabsorción del hueso alveolar (periodontitis
iatrogénica) - Periodonto fino (bucal): Recesión (la invasión se
autocorrige pero no predeciblemente) - Periodonto grueso (interproximal) : Inflamación
crónica gingival, defectos infraóseos Afortunadamente no siempre que se produce un invasión del espacio biológico se ofrecen todos estos efectos secundarios pues además de la restauración iatrogénica hay que recordar que existen otros factores de iniciación y progresión de la enfermedad periodontal tales como la virulencia de la placa y la susceptibilidad del huésped necesarios para producir la periodontitis.
La preparación dental representa un trauma reversible para el epitelio sulcular y tejido conectivo siempre y cuando las condiciones ambientales sean favorables, produciéndose un nuevo epitelio en 7-14 días.
Precisión del margen protésico El margen protésico debe prolongarse de manera precisa con el diente natural. Si eso no ocurre y hay un mal acoplamiento, se puede producir la penetración de bacterias y en consecuencia caries secundarias (disuelven el cemento).
¨ No hay restauración que se adapte al diente con un margen perfecto por lo que siempre se acumula placa¨. La mayoría de márgenes están abiertos una media de 100 micras (25-500 micras). Teniendo en cuenta que el tamaño de las bacterias es de 1-5 micras hay que pensar que hay espacio suficiente para acumularlas. Sin embargo muchas de estas restauraciones son exitosas lo que sugiere que la virulencia de las bacterias y la susceptibilidad del huésped juegan un papel más importante que los aspectos mecánicos de los márgenes. Hoy en día se considera clínicamente aceptable un margen de error de 50micras, ¨ siempre que, al pasar la sonda en punta por la zona del margen protésico, se advierta su presencia al tacto, la imprecisión será > de 50micras, es decir superior al límite de tolerancia clínica¨ . El margen en el muñón protésico debe Ser:
- Nítido y lineal, Facilitar espacio suficiente para los materiales de restauración
- Garantizar la economía de la estructura dental - Ser sencillo en su ejecución
2.2.3 SOBRE CONTORNEADO DE LAS CORONAS. El contorno o perfil de emergencia debe ir en armonía con el diente natural. El perfil del diente natural es plano y continúa así dentro del sulcus, por lo que para conseguir esto con la prótesis se ha de reducir suficientemente el 1/3 gingival de la corona.
Si se reduce insuficientemente (< 2mm), el técnico de laboratorio sobre contornea para de esta manera conseguir el grosor suficiente de material restaurador. El abombamiento facial o lingual de la restauración no debe de ser >0.5micras desde el margen gingival, pues podría interferir con una adecuada eliminación de placa (zona inaccesible a la higiene oral). A nivel de las furcaciones la preparación dental ha de ser a base de una concavidad desde la furcación hasta el nivel más coronal.
ESPACIOS INTERPROXIMALES CERRADOS. Los espacios interdentales deben ser lo suficientemente amplios para proteger la cresta gingival y permitir una correcta higiene (paso de cepillos interproximales) pero suficientemente estrechos para prevenir movilidad dentaria e impactación alimentaria. La manera más predecible de establecer un adecuado y sano espacio interproximal es creándolo con un buen provisional lo más exacto posible que la prótesis definitiva. El contorno de la prótesis es un importante factor a tener en cuenta. Las restauraciones con márgenes desbordantes o abiertos crean áreas de retención de placa que aumentan la inflamación, pérdida de inserción y pérdida de hueso. La eliminación de los márgenes sobrecontorneados y desadaptados (que debe llevarse a cabo en la fase I o durante la Cirugía) mejora las condiciones gingivales y ayuda a prevenir La pérdida de inserción.
Las restauraciones desbordantes, además, alteran la composición cualitativa de la microflora subgingival. En estos casos, los niveles de bacterias anaerobias asociadas a la periodontitis crónica aumentan. La eliminación de los márgenes desbordantes revierte este cambio y promueve el retorno de la microflora asociada a la salud periodontal. Así mismo, se debe considerar la localización del margen de la restauración. En general, el valor medio del espacio biológico es de 2 mm . Además, debe respetarse una dimensión de 1-2 mm entre la base del surco y el margen de la restauración, que componen una dimensión total de unos 3-4 mm. Si la restauración no deja un margen para estas características anatómicas, se producirá una inflamación marginal crónica y antiestética. Al inicio, el proceso inflamatorio se caracteriza por una tumefacción del tejido blando, pero con el tiempo puede producirse una recesión y exposición del margen de la restauración. La inflamación causada por una violación del espacio biológico se resuelve con cirugía periodontal, para establecer una distancia adecuada de 3-4 mm entre el margen de la restauración y el hueso. En el maxilar anterior la cirugía puede comprometer la estética ya que, al llevar el margen gingival más apical, los dientes se ven «largos». Es importante tener en cuenta que la inserción periodontal se localiza más coronal a nivel interproximal que en las superficies vestibular y lingual. Por lo tanto, la preparación dental debe seguir la forma de la inserción, paralela a la línea amelocementaria. Así, una preparación que es igual a nivel circunferencial, violará, probablemente, el espacio biológico. Los estudios demuestran que los márgenes supragingivales y paragingivales son compatibles con la salud periodontal. También es importante señalar que estudios como el de Libman y Nichols (1995) han observado que es necesario un
ferrule, o estructura dentaria por debajo de la reconstrucción, de unos 1.5 mm (2 mm para rehabilitación con coronas y 1 mm para rehabilitación con incrustaciones) para aumentar la retención y resistencia de la preparación coronaria. Finalmente, en cuanto a la forma del póntico, hay que señalar que éste debe ser estético y fácilmente higienizable. En general, el póntico de borde biselado modificado y el ovalado cumplen con estas características. Los pónticos pueden ser: a) Sanitario: Póntico a 3 mm de los tejidos. No se utiliza en sector estético. b) Póntico de borde biselado «en silla de montar» («ridgelap»): cóncavo. Se ajusta mucho a los tejidos y es muy difícil de higienizar. c) Póntico en silla de montar modificado («ridge lap modificado »): cóncavo por vestibular y convexo por lingual. De esta forma, se facilita la higiene manteniendo una buena estética. d) Ovalado: totalmente convexo. Permite una buena higiene y se utiliza mucho en sectores anteriores Es importante, tal y como se comentó en el apartado de pronóstico, la consideración de factores que pueden interferir en el tratamiento restaurador. En primer lugar debemos valorar la relación corona-raíz: la falta de soporte puede limitar el valor de los dientes a la hora de usarlos como pilares tanto de prótesis fija como removible. En algunos casos, si la prótesis involucra la ferulización de estos dientes, puede mejorar su pronóstico; sin embargo, en prótesis unitarias debe ser evaluado en detalle. La pérdida de soporte también suele ir acompañada de movilidad dentaria, que debe estar previamente controlada. Recordemos que podría interferir en el correcto adaptado de las estructuras, debido a la dificultad de poder tallar logrando un paralelismo entre los pilares y en la toma de impresiones.
También, en ocasiones, al valorar el pronóstico individual pensaremos en el general. Esto es de gran importancia a la hora de decidir qué dientes serán pilares protésicos y qué valor estratégico tienen dentro de la rehabilitación. En ocasiones, algunos dientes serán indicados para extracción para simplificar el tratamiento rehabilitador. A continuación, se presentan tres casos clínicos que, previo al tratamiento rehabilitador con restauraciones dento-soportadas, han requerido tratamiento periodontal, ya sea para tratar la enfermedad periodontal o para mejorar las condiciones de los tejidos gingivales.
2.2.4 PREPARACIONES DEL SECTOR ANTERIOR
En las preparaciones del sector anterior es muy importante tener en cuenta los conocimientos anatómicos, y diferentes biotipos humanos. Usando los provisorios se puede confirmar los espacios y chequear el tallado dentario. También hay que mencionar que los dientes anteriores tienen ciertas pautas que pueden ser corregidos como por ejemplo proporción, tamaño, forma, alineación tridimensional, altura funcional, ángulo de desoclusión, punto de acoplamiento.
La relación entre la localización del margen protésico y el estado de salud periodontal es clara, por lo tanto hay que decidir si los márgenes serán supra, yuxta o subgingivales. Esta decisión no es arbitraria y se basa en una serie de factores de origen biológico y estructural que tienen mucha influencia sobre la ubicación de los márgenes gingivales de la prótesis.
Lo mejor para el cuidado de los tejidos gingivales es poner el margen supra-gingival. A veces estética requiere un margen subgingival y en estas situaciones debe extenderse de 0.5 a 1 mm, pero no más de la mitad de la
profundidad de bolsa gingival, que asegura la atadura epitelial. En caso de que los márgenes estén ubicados muy subgingivalmente es aconsejable realizar una cirugía de alargue de corona clínica para facilitar las impresiones y tener un mejor acceso.
La localización del margen de una restauración depende mucho de varios factores, los más importantes son: estética, necesidad de retención adicional para la restauración, grado de higiene bucal personal, susceptibilidad del individuo a la caries, susceptibilidad del margen gingival a los agentes irritantes, características morfológicas de la encía marginal, grado de retención gingival. Estos factores suelen ser independientes, por lo que deberán ser considerados en cada individuo antes de llegar a una decisión. La colocación supragingival pone al epitelio del surco gingival en contacto con material de obturación, lo que puede provocar inflamación etc.
Existen casos en donde las indicaciones para colocar los márgenes subgingivales son evidentes. En los segmentos anteriores de la boca, las coronas deberán terminar subgingivalmente por motivos estéticos En el caso de los dientes anteriores, donde las exigencias estéticas son mayores, se utilizarán márgenes subgingivales siempre que sea posible y en el caso contrario márgenes yuxtagingivales. Cuando se trate de una prótesis fija convencional en el sector posterior, donde la estética no sea un factor relevante en el tratamiento, se dejarán márgenes yuxta o supragingivales.
2.2.5 CONSERVACION DE LA ESTRUCTURA DENTARIA
La conservación de la estructura dentaria ayuda a mantener la vitalidad, reduce sensibilidad postoperatoria, mantiene la salud gingival, siempre y cuando se cumplan los siguientes principios: es fundamental respetar el espacio biológico y mantenerlo, los márgenes de la preparación no deben situarse nunca a menos de 2,5 mm de la cresta ósea, el ancho de la encía adherida debe ser al menos de 3 mm, si se quiere mantener la salud periodontal y prevenir la pérdida de inserción, preferiblemente la encía no debe ser fina, los materiales en contacto con la encía deben estar extremadamente bien pulidos, en caso contrario retendrán placa bacteriana con facilidad, las coronas deben evitar ser sobrecontorneadas ya que aumenta la retención de placa, el paciente debe tener una buena higiene bucal, la armonía dentaria tiene una gran relación con la anatomía dentaria, ya que las preparaciones deben tener la estructura anatómica y contener todas las concavidades y convexidades que presentan en distintas áreas.
Cuando se realiza una prótesis de porcelana hay que tener en cuenta los siguientes puntos: límite de la preparación, contorno marginal, contorno coronario, punto de contacto, troneras, ponticos. La altura de la corona dentaria debe relacionarse con la posición del labio inferior, ya que su reborde debe contactar con el mismo en la posición de reposo. La inclinación de la corona está relacionada con la trayectoria condilea, y ángulo de desoclusión.
En el plano horizontal: la alineación de todos los bordes incisales de los dientes anteriores con respecto a las puntas cuspídea vestibulares de los cuadrantes posteriores y la forma en sí que adopta este sector anterior con la tonicidad de los tejidos blandos. Una buena impresión es un punto de éxito en la producción de la corona, ya que con ajuste marginal inadecuado puede ser producido por una mala impresión.
Los tejidos gingivales que rodean las preparaciones dentarias para recubrimientos periféricos totales requieren la atención especial ya que son frágiles y vulnerables ante la agresión mecánica por lo tanto es importante realizar una preparación atraumatica, y el remanente dentario debe tener la superficie radicular libre de placa bacteriana y resultados de tallado, encía sana sin sangrado.
La impresión debe ocasionar el menor traumatismo posible sobre los tejidos durante el procedimiento clínico de toma de impresiones, generando a la vez un desplazamiento de los tejidos, creando el espacio suficiente, tanto horizontal como vertical, para alojar y mantener estable el material de impresión.
Los materiales cementantes juegan un papel importante en el sellado, relleno de los espacios entre la preparación dentaria y la restauración así como en la retención de la misma. Los agentes cementantes presentan una serie de cualidades biológicas y físico-mecánicas que permite reconocer cuales son bondades y limitaciones y de acuerdo a cada caso clínico.
Los materiales que estén en contacto directo con la encía deben presentar una superficie extremadamente pulida y
sin irregularidades, con el fin de evitar la acumulación de placa bacteriana y la subsiguiente inflamación gingival.
Para la cementación de la prótesis de porcelana pura están indicados los agentes a base de resina, de curado dual, usando una técnica adecuada de tratamiento de la superficie de dentina y esmalte, uso de la técnica de grabado ácido y agentes de adhesión. Su capa debe ser uniforme y fina que produce menor contracción del material, y por lo que estos materiales presentan menor grado de filtración marginal, que por supuesto aumenta el tiempo de existencia de la prótesis en la boca y éxito del mismo.
2.2.6 MATERIALES RESTAURADORES
En la actualidad se cuenta con una gran variedad de materiales dentales utilizados en odontología Restauradora, se han publicado diversas investigaciones resaltando tanto sus propiedades físicas como químicas, pero en cuanto a los efectos biológicos de los materiales existen muy pocos estudios. Willershausen Y Colab (32) en el 2001 publicaron un estudio donde evaluaron el comportamiento de restauraciones hechas por más de 6 meses con materiales de resina, amalgama y aleación de oro, en contacto inmediato con el tejido gingival en 103 pacientes con 255 dientes restaurados(101 con resinas, 98 con amalgamas y 56 con inlays en oro) y examinaron el margen gingival, encontrándose que la prevalencia más alta de inflamación gingival ocurría en contacto con el material de resina, esto pudiera ser debido a mala indicación, fallas de la técnica o simplemente a las propiedades químicas del material.
Similares resultados muestran los estudios de Paolantonio y cols en el 2004, al analizar durante 1 año, el comportamiento de 3 materiales restauradores como amalgamas, cemento de vidrio ionomérico y resina compuesta en cavidades clase V subgingivales, encontrando que las cavidades subgingivales obturadas con resina compuesta tenían un significativo incremento en la cantidad de bacterias anaeróbicas Gram.-negativas, responsables de la enfermedad periodontal. Otras investigaciones Develioglu, coinciden con los datos suministrados anteriormente en este caso con prótesis fijas de metal- resina
Durante largo tiempo se ha discutido e investigado la gran dependencia que tienen los procedimientos restauradores sobre la salud periodontal, esto es debido a que frecuentemente se encuentran problemas de alteraciones de la arquitectura gingival en relación a dientes preparados con restauraciones ó al manejo del tejido blando.
En este aspecto todo odontólogo restaurador debe conocer la importancia que tienen las protecciones temporales para guiar y conservar la forma del tejido blando así como el rol de la restauración final, la cual debe contribuir a mantener el tejido por largo tiempo.
Así mismo la ubicación de los márgenes de las restauraciones, el manejo del tejido periodontal durante la preparación dentaria, el papel de las coronas provisionales, la injuria de los tejidos durante los procedimientos de impresiones ó cementados, el contorno de las coronas, el diseño de los pónticos y el adaptado
apropiado, son factores que contribuirán a favor ó en contra del mantenimiento de salud a largo plazo
2.2.7 CIRUGÍA ALARGAMIENTO PERIODONTAL
2.2.7.1 Consideraciones quirúrgicas
La manipulación del hueso, aunque se practique con una técnica cuidadosa y con abundante irrigación, representa siempre un trauma quirúrgico para el mismo.
En general, durante las 2-3 primeras semanas post-quirúrgicas se produce un proceso de reabsorción ósea, seguido de un proceso de neo formación cortical a las 3-4 semanas.
Después de la manipulación quirúrgica, el hueso tendrá 6 meses en convertirse en un tejido óseo medianamente maduro y 18 meses para transformarse en hueso maduro.
2.2.7.2 Contraindicaciones de la cirugía
Diente no restaurable. Cuando los dientes adyacentes se ven comprometidos funcional y estéticamente. Raíz del diente a restaurar, demasiado corta. Cuando no hay cooperación del paciente con la salud oral. 2.2.7.3 Erupción pasiva alterada Cuando el margen gingival se encuentra en una posición incisal a la línea amelocementaria, en pacientes adultos. La erupción pasiva se clasifica según Coslet en el año 1977 en:
Tipo I subgrupo A, cuando existe una cantidad importante de encía adherida y la línea mucogingival está alejada del nivel de la unión amelocementaria, el hueso se sitúa a 1.5-2 mm de la unión amelocementaria. Tipo I subgrupo B, cuando existe una cantidad importante de encía adherida y la línea mucogingival está alejada del nivel de la unión amelocementaria, el hueso alcanza la unión melocementaria. Tipo II subgrupo A, la línea mucogingival se localiza a la altura de la unión amelocementaria, el hueso se sitúa a 1.5-2mm de la unión amelocementaria. Tipo II subgrupo B, la línea mucogingival se encuentra a la atura de la unión amelocementaria, el hueso alcanza la unión amelocementaria. 2.2.7.4 Restauraciones profundas Restauraciones con el margen a menos de 3mm de la cresta ósea alveolar, para respetar espesor biológico de dichas restauraciones. Igualmente, para hacer corrección de coronas clínicas cortas para aumentar la retención de las restauraciones El principal objetivo de un alargamiento coronal es corregir deformaciones o alteraciones gingivales producidas por medicamentos, nivelar puntos cenit asimétrico, como cirugía pre-protésica y estético, para restablecer un apropiado ancho biológico. Las principales limitaciones del procedimiento de alargamiento coronal incluyen la conservación de la armonía con los dientes vecinos, la altura o forma del contorno gingival, la proximidad radicular, el soporte óseo, la cercanía a la furca, la línea de sonrisa del paciente que puede ser alta media o baja, y la proporción corono-radicular inadecuada donde tras la
intervención se podría dejar un soporte periodontal remanente insuficiente. Se debe tener en cuenta que al alargar un diente también se alargan los adyacentes, lo cual puede comprometer el soporte de éstos. También se deben tener en consideración factores anatómicos como la situación del seno maxilar, la profundidad vestibular, la posición de la rama mandibular y del reborde oblicuo externo, así como la cantidad de encía queratinizada disponible. Dentro de las principales técnicas quirúrgicas están la gingivectomía y el colgajo posicionado apical con o sin cirugía ósea: 2.2.7.5 Gingivectomía Es la eliminación quirúrgica del tejido blando aumentado, se utiliza principalmente en eliminación de bolsas supra óseas y supresión de agrandamientos gingivales. Para la realización de la técnica quirúrgica, se explora la profundidad del surco y se marcan los puntos sangrantes, se utiliza bisturí periodontal para las incisiones vestibular y lingual; para las incisiones interdentales se utiliza el bisturí de Orban. La incisión empieza a nivel apical respecto de los puntos que marca el curso del surco, y se dirige en sentido coronario a un punto entre la base del surco y la cresta ósea. Se debe efectuar lo más cerca del hueso sin exponerlo, se practican incisiones continuas que deben estar biseladas a unos 45 grados de la superficie del diente y deben delinear la forma festoneada normal de la encía. 2.2.7.6 Colgajo posicionado apical La técnica quirúrgica es una incisión a bisel interno o intracrevicular según la cantidad de encía adherida de que se disponga; se le debe dar un contorno festoneado para asegurar el máximo cubrimiento interproximal del hueso alveolar cuando se reubique el colgajo.
Las incisiones liberadoras verticales deben extenderse más allá del límite mucogingival y han de hacerse encada extremo de los puntos terminales de la incisión. Se levanta un colgajo mucoperiostico que incluya la encía vestibular y lingual; éste debe ser elevado mas allá de la línea mucogingival para poder más tarde reubicar apicalmente el tejido. Se remodela la cresta de hueso alveolar dejando de 4 a 5 mm entre el margen de la futura restauración y la cresta ósea, después de un cuidadoso ajuste se reubica el colgajo vestibular y el lingual a nivel de la cresta ósea recién remodelada y se sutura en esta posición. (Véase fotografía e presentación de casos clínicos)
2.2.8 CARACTERISTICAS DE LAS PROTESIS FIJAS
Las restauraciones fijas pueden presentar distintas características dependiendo del tipo de trabajo que se realice. Se caracterizan en general por presentar tallados o desgastes en las superficies dentarias, para brindar a éstas las respectivas cualidades para su mejor desempeño en la cavidad bucal, tanto funcional como estética. Las preparaciones dentarias finalizan en una línea de terminado. Algunas terminan sobre las superficies oclusales y axiales, y se conocen como ángulos cavo- superficiales. No obstante, las más controvertidas son las líneas de terminado gingival. El uso aumentado de restauraciones de cubrimiento total, y el énfasis que se hace acerca del soporte periodontal, son responsables del repudio de la extensión tradicional de los márgenes coronarios dentro del espacio subgingival.
La recomendación anterior consistía en extender los márgenes dentro del espacio intracrevicular porque la crevicular gingival estaba hecha a propósito para ser inmune a la caries. La desviación o alejamiento de esta norma se consideraba como irresponsabilidad, a pesar del hecho de que había una fuerte evidencia que apoyaba o justificaba los márgenes supragingivales. Por el contrario, los márgenes subgingivales son considerados necesarios, por las razones que a continuación indicamos: estética, presencia de restauraciones existentes que se extienden dentro del espacio intracrevicular, longitud vertical insuficiente para retención Un precepto frecuentemente omitido que es el tejido blando cercano al diente, por lo general no está sano antes de la preparación. Los contornos originales que soportan el tejido blando han sido alterados por la caries o han sido modificados por las restauraciones existentes. Por tanto, una dirección racional del tratamiento consiste en la remoción del tejido con arquitectura cuestionable permitiendo que crezca de nuevo un tejido sano. Se requiere un análisis cuidadoso de las generalidades acerca de dónde deben colocarse las líneas de terminado para que haya un contorno óptimo. El área subgingival no es un área inmune. Adicionalmente, si la teoría de la erupción pasiva tiene alguna validez, el margen subgingival debe hacerse supragingival en un periodo sorprendentemente corto. Por
tanto, la evaluación del odontólogo debe profundizar en cuanto a la longevidad o duración de la restauración. Hay cuatro tipos básicos de líneas de terminado: hombro, bisel, chanfle y filo de cuchillo. Existiendo cuatro criterios fundamentales para que los márgenes sean exitosos:
- Adaptación marginal aceptable - Superficies tisulares tolerantes - Contorno adecuado - Fuerza suficiente.
La parte más comprometida de una corona total o parcial, es el margen. De su ajuste depende en gran manera el éxito o el fracaso de la prótesis fija. Por esta razón, en las preparaciones protésicas vamos a poner una especial atención en el diseño y realización del contorno o margen de las mismas. La forma de este margen, está en función del material que vamos a utilizar para la construcción de la prótesis. El ajuste de los márgenes depende de los biseles, esto se funda en el siguiente principio: Cuando dos superficies paralelas se separan al mismo tiempo en un sentido determinado, las separaciones acusan más en la parte, que esta perpendicular a la dirección del movimiento. Tomando como base este principio podemos compensar las pequeñas contracciones de los materiales, de forma que se transmitan al mínimo en los márgenes. En la preparación protésica del diente, podemos escoger cualquier tipo de márgenes o contorno; pero el material empleado en la construcción de esta prótesis ha de tener una resistencia que permita este margen.
2.2.9 ERRORES PROTÉSICOS QUE AFECTAN AL PERIODONTO Colocación de prótesis en pacientes periodontalmente activos. La primera norma inquebrantable ante un tratamiento restaurador debe ser la de controlar la inflamación (gingivitis o periodontitis) antes, durante y después del mismo. La mayoría de los pacientes periodontales han perdido alguna pieza dentaría que requiere de un tratamiento protésico para restaurarla. Un trabajo en equipo: periodoncia, Prostodoncia, ortodoncia etc., coordinado en su secuencia es imprescindible para una buena rehabilitación.
Fase inicial: Instrucciones de higiene oral, raspaje y alisado radicular, control de caries, exodoncias, endodoncias y eliminación de prótesis iatrogénicas. Restauraciones provisionales y estabilización (ferulización) Tratamiento periodontal definitivo: cirugía ósea y mucogingival si fuera necesario. Fase protésica: una vez establecido, tras la cirugía periodontal o alargamiento de corona, el sulcus gingival definitivo se recolocan los márgenes. La Prótesis definitiva debe demorarse tanto como el margen gingival requiera para estabilizarse pues puede ocurrir recesión o creeping attachment alterando los resultados periodontales y estéticos finales: Gibson, esperar 4 meses; Wise, 5 meses; Bragger, 6 meses; Becker, 6 meses a un año.
Fase de mantenimiento, imprescindible para mantener la salud periodontal. 2.2.10 MANEJO DE LA SALUD GINGIVAL Y UBICACIÓN DE LOS MÁRGENES
Shavell en 1988 publicó que los tejidos anteriores son delicados y los surcos vestibulares sanos de la región anterior son superficiales, por lo que el potencial de traumatismo para los tejidos gingivales es elevado, razón por la cual el diseño y posición de los márgenes es crítico durante la restauración del sector anterior.
Maynard y Wilson concluyeron que el factor más significativo en la prognosis de largo plazo de un diente restaurado es la preservación de un ligamento periodontal sano. En la foto que presentamos a continuación
En la mitad izquierda se puede observar tejidos gingivales sanos, mientras que es obvio que en la mitad derecha algo anormal está ocurriendo, y esa es justo la zona donde se han realizado dos coronas completas ferulizadas con márgenes subgingivales y sobrecontornos. Por lo tanto la prognosis de esos dientes es pobre, y su apariencia estética gingival, inaceptable.
(Foto 1) se puede observar claramente este enunciado
Es ampliamente aceptado que el mejor margen restaurativo (biológicamente compatible), es aquel colocado en una posición coronal al tejido gingival, incluso.
Trabajos realizados por Silness y Newcomb han demostrado que la gingiva alrededor de coronas con márgenes subgingivales se encuentra más inflamada que la gingiva alrededor de coronas con márgenes supragingivales
Para no cometer estos errores que comprometen la estética de nuestras restauraciones acostumbremos a dejar nuestra línea de terminación a nivel del margen gingival o ligeramente intracrevicular y realizar un chamfer pesado para lograr un buen perfil de emergencia y evitar el sobrecontorno.
Lo importante es no invadir el espesor biológico, que va desde el fondo del surco gingival hasta la cresta ósea alveolar (Figura 2).
Cuando nos encontramos frente a casos como éste, nuestros esfuerzos deben estar encaminados inicialmente a mejorar la salud gingival.
Se Procedió a retirar las coronas subgingivales y sobrecontorneadas y observamos un tallado deficiente con márgenes poco definidos.
Esto siempre ocurre en esta ubicación de márgenes, ya que es imposible que el odontólogo tenga una vista directa de la línea de terminación, debido a que siempre estará cubierta por encía y sangre, lo que dificulta también la impresión.
Foto 9
Por razones didácticas (para poder observar mejor el tallado en centrales. (Figura 3).
Podemos observar, a los 15 días de la cirugía (Figura 3). la salud gingival lograda, pero también podemos criticar la poca definición de los márgenes que se obtuvo en el tallado inicial. “Ahora sí” nosotros procedemos a realizar nuestro tallado, el que tiene las siguientes características
Margen supragingival, Chamfer pesado bien definido Paredes ligeramente convergentes hacia incisal
Ángulos internos redondeados (Figura 4).
Este diseño también nos facilita los pasos siguientes de colocación del hilo retractor e impresión final, debido a que el margen es perfectamente visible lo que nos permite utilizar un
hilo delgado como el 000 de Ultradent o No. 7 de Pascal, lo que nos ayuda con el desplazamiento del tejido sin trauma.
Si logramos que nuestras restauraciones finales respeten a los tejidos circundantes, nuestros resultados serán predecibles. Podemos observar (Figura: 12) la simetría gingival lograda, pero más importante, la salud de la misma, obtenida por el diseño y ubicación de nuestros márgenes, lo que resulta en restauraciones bien aceptadas por nuestros pacientes (Figura: 13).
Foto 12
Foto 13
2.3 HIPÓTESIS
La hipótesis planteada se basa en el análisis de la problemática
La arquitectura periodontal y gingival en el aspecto funcional y estético, es de vital importancia en pacientes edéntulos parciales que requieren de una corona o puente dental fijo.
2.4 VARIABLES DE LA INVESTIGACION
V. Indep. Consideraciones periodontales
V. Dep. Confección de coronas y puentes
2.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Definición conceptual
Definición operacional
Indicadores
Ítems
Consideraciones periodontales
Evaluación del estado de la encía, y del estado del hueso de soporte.
Establecimiento del tratamiento posible de problemas periodontales.
Color, tamaño, forma, consistencia textura de la encía
líneas de terminación gingival o cervical
Confección de coronas y puentes
Toma de impresión con silicona en un solo paso o dos
Cementación de provisorios
Confort durante la función, fácil limpieza y cementación
Adaptación marginal provisional y definitiva.
3. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1 TIPOS DE INVESTIGACIÓN.
El tipo de investigación utilizado en ese anteproyecto de tesis es correlacional o explicativo debido a que se explica las consideraciones periodontales para la confección de coronas y puentes dentales fijos.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
El diseño de la investigación constituye el pilar del trabajo a seguir del investigador para obtener respuestas a sus interrogantes o comprobar la hipótesis de la investigación.
El presente anteproyecto es de tipo descriptivo
3.3 FASES DE LA INVESTIGACION
Formulación y definición de problemas estéticos
Formulación de hipótesis. Recopilación de información Sistematización y elaboración de datos. Formulación de deducciones y proposiciones generales. Análisis de los resultados. 3.4 IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACION La presente investigación es importantes porque: Es una exploración sistemática a partir de un marco teórico en el que encajan los problemas o las hipótesis como encuadre referencial. De una manera muy general, se llama también investigación a la adquisición de conocimientos acerca de un aspecto de la realidad con el fin de actuar sobre ella. Utiliza una serie de instrumentos metodológicos que son relevantes para obtener y comprobar los datos considerados pertinentes a los objetivos de la investigación. Exige comprobación y verificación del hecho o fenómeno que se estudia mediante la confrontación empírica. Es una forma de plantear problemas y buscar soluciones mediante una indagación o búsqueda que tiene un interés teorético o una preocupación práctica. 3.5. RECURSOS MATERIALES.
Los Recursos Materiales que se utilizará para dicho trabajo de investigación son los que detallaremos a continuación:
Libros de P.D. Fija y Periodoncia Artículos en internet.
3.6 UNIDAD DE COMPROBACIÓN
Formulación del problema Preguntas a responder Objetivos Operacionalización de las variables Conclusiones Recomendaciones
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICO
Figura 1. Aspecto prequirúrgico
Tomado de Martínez Canut. Alargamiento de corona dentaria. I: bases anatómicas aplicadas. Periodoncia. 1996, Julio -
Septiembre; Vol. 6; N° 3:
Figura 2. Cirugía de alargamiento coronal del diente 13. Se observa
además la restauración temporal adaptada antes de la cirugía Tomado de Martínez Canut. Alargamiento de corona dentaria. I:
bases anatómicas aplicadas. Periodoncia. 1996, Julio -Septiembre; Vol. 6; N° 3:
Figura 3. Vista de la prótesis parcial fija con los respectivos ajustes. Tomado de Martínez Canut. Alargamiento de corona dentaria. I:
bases anatómicas aplicadas. Periodoncia. 1996, Julio -Septiembre; Vol. 6; N° 3:
Figura 4. Tratamiento terminado Tomado de Martínez Canut. Alargamiento de corona dentaria. I:
bases anatómicas aplicadas. Periodoncia. 1996, Julio -Septiembre; Vol. 6; N° 3:
Figura 5. Aspecto final: Nótese la longitud final de las coronas de los caninos superiores.
Tomado de Martínez Canut. Alargamiento de corona dentaria. I: bases anatómicas aplicadas. Periodoncia. 1996, Julio -
Septiembre; Vol. 6; N° 3:
La paciente de la referencia, presentaba coronas clínicas pequeñas en los dientes # 13 y 23, a los que se le realizarían alargamiento coronal, para dejarlos como pilares de una prótesis parcial fija del sector anterior y una prótesis parcial removible en el sector posterior (Figura 1). Se realizó preparación de los dientes 13 y 23 y se adaptaron los provisionales, posteriormente se realizó la cirugía de alargamiento coronal en ambos dientes (Figura 2). Se realizaron primero incisiones a bisel interno a 2 mm del margen gingival, extendiéndonos en mesial y distal de los dientes 13 y 23. Después realizamos incisiones intracreviculares en los mismos, procedimos a retirar el collar gingival, elevamos un colgajo mucoperióstico para poder tener acceso al tejido óseo, realizamos raspaje y alisado radicular para dejar las superficies dentarias completamente lisas; comenzamos a realizar la osteotomía y osteoplastia dejando el hueso a 3 mm del margen gingival, logrando una arquitectura adecuada para la buena adaptación del colgajo, terminamos suturando con puntos simples, y se dieron las recomendaciones pertinentes al paciente. Luego de la cirugía el rehabilitador realizó una repreparación subgingival a 0.5 mm, con una terminación tipo chamfer en los dientes 13 y 23, posteriormente adaptó los provisionales para lograr una buena cicatrización de los tejidos. A los 45 días cuando los tejidos periodontales cicatrizaron se tomó la impresión definitiva para la prótesis parcial fija y se envió al laboratorio para su realización, con ajustes para prótesis parcial removible, se cementó la prótesis parcial fija de 13, 12, 11, 21, 22, 23 (Figura 3).
Posteriormente se tomó impresión para prótesis parcial removible y se envió al laboratorio para su confección, se adaptó la prótesis en boca y se le realizaron los controles respectivos (Figuras 4 y 5).
4. CONCLUSIONES
En base a los objetivos propuestos en la presente propuesta de investigación expresamos las siguientes conclusiones: Las consideraciones periodontales para el éxito de la confección y adaptación de coronas y puentes en pacientes edentulo parciales son de suma importancia trabajarlos interdisciplinariamente con el rehabilitador oral.
Para establecer las dimensiones necesarias del periodonto en la rehabilitación oral con coronas y puentes fijos se requiere de un correcto diagnóstico para poder elegir una técnica quirúrgica correcta para así disminuir la cantidad de fracasos. Todo caso clínico que requiera prótesis dental fija, en especial con puentes debe ser un manejo interdisciplinario, en el cual se integran la periodoncia y la rehabilitación oral. Es importante recalcar la buena adaptación de los provisionales
Un procedimiento de alargamiento coronal debe ser realizado bajo supervisión del rehabilitador oral y en una secuencia preestablecida en el plan de tratamiento definitivo para lograr unos resultados óptimos.
Otro aspecto a considerar en cuanto al contorno de la corona es el espacio interdental, cuando existe salud periodontal los espacios interproximales está ocupado por tejido óseo y tejido blando vestibular y lingual, unido por una porción cóncava en sentido vestíbulo-lingual denominada ¨col¨, la cual viene determinada por el punto de contacto.
5. RECOMENDACIONES
El espacio biológico: es un factor de vital importancia en el momento de planear la rehabilitación,
La ubicación subgingival de los márgenes constituye un riesgo biológico para los tejidos periodontales, debido por una parte a la dificultad de acceso para el pulido final de la restauración y por otra a la invasión del ancho biológico por la ubicación por debajo de la cresta gingival.
Tomar Impresiones: separación gingival. Materiales. Técnicas.- Es recomendable evaluar el surco gingival después de
la toma de impresión a fin de inspeccionar la limpieza del mismo de residuos de material de impresiones.
Protecciones temporales: la restauración provisional debe tener márgenes definidos, lisos, bien pulidos que faciliten la remoción de placa y no su retención y evitar así una respuesta inflamatoria localizada; por lo tanto debe confeccionarse una protección temporal bien contorneada y con ajuste correcto que favorezca y mantenga la salud satisfaciendo además la estética.
Diseño de la restauración: La armonía observada en los dientes naturales y en el periodonto sano es imposible de reproducirlo perfectamente con prótesis dental, pero es posible llegar a acercarse adecuadamente si contamos con los conocimientos necesarios que permitan conseguir una buena adaptación, una buena forma y contorno
6. ANEXOS
Fig. 1.- Periodonto fino frente a periodonto grueso, tomado de Martínez Canut. Alargamiento de corona dentaria. I: bases anatómicas aplicadas. Periodoncia. 1996, Julio -Septiembre; Vol. 6; N° 3: 153 -
163.
Fig.2 Vista mesial de la restauración
Tomado de Martínez Canut. Alargamiento de corona dentaria. I: bases anatómicas aplicadas. Periodoncia. 1996, Julio -Septiembre;
Vol. 6; N° 3: 153 - 163.
Fig.3 Vista cervical de la restauración
Tomado de Martínez Canut. Alargamiento de corona dentaria. I: bases anatómicas aplicadas. Periodoncia. 1996, Julio -Septiembre;
Vol. 6; N° 3: 153 - 163.
7.- BIBLIOGRAFIA
1) AL-SHAMMARI KF, Kazor CE, Wang HL. Molar root anatomy and management of furcation defects. J Clin Periodontol 2001;28:730-40.
2) ANTE IH. The fundamental principles of abutments.Mich State Dent Soc Bull 1926;8:14-23.
3) BOHNENKAMP DM, Garcia LT. Fixed restoration of sectioned mandibular molar teeth. Compend Contin Educ Dent 2004;25:920-4.
4) BOWERS-G M. A study of the width of the attached gingival. J Periodontol 1963; 34:200.
5) DE SANCTIS M, Murphy KG. The role of resective periodontal surgery in the treatment of furcation defects. Periodontol 2000 2000; 22:154-68.
6) GARGIULO AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961; 32: 261 - 267.
7) Glantz PO, Nyman S, Strandman E, Randow K. On
functional strain in fixed mandibular reconstructions. II. An in vivo study. Acta Odontol Sand 1984;42:269-76.
8) JONATHAN M., Broadbent-Karen B., Williams W., Murray Thomson, Sheila-M Williams. Dental restorations: a risk factor for periodontal attachment loss?. J of Clinical Periodontology. 2003; 33(11):803-810.
9) JOHNSTON JF, Phillips RW, Dykema RW. Modern practice in crown and bridge prosthodontics, ed 3. Philadelphia, WB Saunders Co, 1971, p. 11.
10) KISSOV HK, Todoloba BP, Popova EV. Correlation between overcontouring of fixed prosthetic constructions and accumulation of dental plaque. Folia Med(Plovdiv). 2001; 43(1-2):80-83.
11) LINDHE J. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. 4ta ed. Buenos Aires, Ed Panamericana. 2005
12) MARTÍNEZ Canut. Alargamiento de corona dentaria. I: bases anatómicas aplicadas. Periodoncia. 1996, Julio -Septiembre; Vol. 6; N° 3: 153 - 163.
13) MARC SCHÄTZLE, Niklaus P., Lang-Age Änerud., Hans Boysen, Walter Bürgin, Harald Löe. The influence of margins of restorations on the periodontal tissues over 26 years. J of Clinical Periodontology. 2001; 28(1):57-64
14) OLSSON M, Lindhe S. Periodontol characteristics in individuals with varying forms of the upper central incisors. J Clin Periodontol 1991; 18:78.
15) PADBURY A Jr, Eber R, Wang HL. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol. 2003; 30(5):379-385.
16) ROSSI GH, Cuniberti NE. La relación de contacto y su implicación en la etiología de la enfermedad
periodontal en Atlas de Odontología Restauradora y Periodoncia. Ed Panamericana. Buenos Aires. 2004; 151-207.
17) SHILLINGBURG, Fundamentos Esenciales de Prótesis Fija. 3ª Ed. Quintessence, 2002.114-118
18) VANDERSALL DC, Detamore RJ.The mandibular molar class III furcation invasion: a review of treatment options and a case report of tunneling. J Am Dent Assoc 2002;133: 55-60. .
19) WAERHAUG,j.Tissue reactions around artificial crowns. J. periodont. 24:172-85, 1953.
20) WÖSTMANN B, Blösser T, Gouentenoudis M, Balkenhol M, Ferrer P. Influence of margin design on the fit of high-precious alloy restorations in patients. J Dent. 2005; 33(7):611-618.