urticaria y angioedema
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DR. EDGAR ALVAREZ LLANOS SERVICION DE DERMATOLOGIA
HOSPITAL II EsSALUD CAJAMARCA
LA URTICARIA
La urticaria/angioedema representa una de las patologías
cutáneas más frecuentemente atendidas por el médico de
Atención Primaria.
Incidencia en la población general 15-25%.
En la mayoría de los casos se etiqueta como idiopática o esencial
porque no se llega a conocer la verdadera causa responsable.
La mayor parte no son de causa alérgica.
William Heberden (1772)
”La pequeña elevación sobre la piel de un rash
urticariante que frecuentemente aparece
involuntariamente, especialmente si es frotada o
rascada y raramente se establece por muchas horas
en el mismo lugar, y a veces no muchos minutos.
No existe parte del cuerpo que pueda ser respetado
y nuestra gran experiencia es la intolerante
angustia que descencadena el prurito”.
Dermatosis caracterizada
morfológicamente por la presencia de
pápulas edematosas de color rosado,
contornos geográficos, consistencia
elástica, halo eritematoso y presentación
evanescente que desaparece con la
vitropresión, donde el prurito es un
síntoma primordial.
La lesión elemental de la urticaria:
"roncha" o "habón“
por edema del cuerpo papilar de la dermis.
Sinónimos: ◦ Edema angioneurótico,
◦ Edema de Quincke.
Localizado en hipodermis
Se manifiesta en forma de edema
Se Desconoce por qué unas veces aparece urticaria y otras angioedema.
Las lesiones pueden llegar a formar grandes placas edematosas, confluentes y eritematosas.
Prurito habitualmente de localización topográfica más extensa que lesiones.
40% URTICARIA
49% URTICARIA + ANGIOEDEMA
11% ANGIOEDEMA
ETIOPATOGENIA DE LA URTICARIA
La urticaria se ha asociado a la
liberación de histamina y de otros
mediadores vasoactivos potentes
y sustancias proinflamatorias,
productos de la degranulación de
los mastocitos y basófilos
activados
Urticaria Inmunológica: ◦ Alérgicas, ◦ autoinmunes.
Urticarias No Inmunológica: ◦ Físicas, ◦ acuagénica, ◦ vibratoria, ◦ colinérgica, ◦ solar, ◦ psicógena, ◦ tóxica.
Urticarias Idiopática (causa no determinada)
Rol del mastocito
◦ Los mastocitos son las
células inmunes efectoras
primarias de la urticaria
◦ Los mastocitos son la
principal fuente de
mediadores:
Histamina
Citoquinas
Prostaglandinas/leucotrienos
Ordinaria o común.
◦ Aguda
◦ Crónica
Por Agentes físicos.
◦ Mecánicas
◦ Térmicas
◦ Acuagénica
Formas Hereditarias. ◦ Angioedema
Hereditario
Asociada a otras enfermedades. ◦ Enfermedades malignas
y otros procesos ◦ Mastocitosis sistémica
Miscelánea (papulosa, embarazo)
Urticaria Aguda
Fármacos Alimentos Aditivos de Alimentos Infecciones Virales – hepatitis A, B, C – virus de Epstein-Barr Picaduras de Insectos Contactantes e
inhalantes (incluído pelo de
animales y látex)
Urticaria Crónica
Factores Físicos – frío – calor – presión – solar – vibratoria Idiopática
Duración de lesiones < 6 semanas.
Persiste horas o días, desaparece sin dejar rastro y no suele reaparecer.
Hasta 20% de la población general puede presentar un episodio de urticaria a lo largo de su vida.
Es la presentación más frecuente (13-70% de todas las urticarias).
10-30% se hace crónica.
≈ 50% no diagnóstico etiológico.
Regla de las 6 i:
Ingestión: Leche y derivados, los huevos y sus
derivados, los frutos secos, el pescado, las
zanahorias, la mostaza , los cítricos, como la naranja
o el limón, el perejil, el maní, el trigo, la soja, los mariscos y las nueces de árboles.
Inhalación: polen, polvo ambiental.
Insectos: evidenciado x la presencia de picaduras.
Inyectables: Penicilinas, sulfas, tetras, contraste.
Infección: virus, bacterias, hongos, parásitos.
Internas: LES, tiroideopatìas, neoplasias.
Lesiones diarias o casi diarias durante > 6-8 semanas.
Puede durar años.
Idiopática en 80% de casos.
Se ha encontrado en % variable de pacientes: ◦ Autoinmunidad tiroidea
◦ 40-50% con autoanticuerpos dirigidos frente a la subunidad alfa del receptor IgE de alta afinidad.
◦ Intervención del complemento.
Se considera una urticaria crónica.
Curso en brotes de días o semanas de duración.
Mecánicas.
◦ La forma más frecuente es el dermografismo o urticaria facticia.
◦ Urticaria demorada por presión.
Térmicas.
◦ Frío. Destaca la Criourticaria Idiopática Adquirida.
◦ Calor. Urticaria Colinérgica. Se desencadena por calor, estrés o ejercicio físico.
◦ Luz solar.
Simple (tipos I a VI).
Con agente sensibilizante (sulfamidas, tetraciclinas, fenotiacinas, ácido nalidíxico...)
Urticaria Acuagénica.
◦ Aparece en contacto con el agua independientemente de su Tª.
◦ Considerada por algunos investigadores como variante de urticaria colinérgica.
Angioedema Hereditario Familiar.
◦ Herencia autosómica dominante.
◦ Déficit cuantitativo (85-90%) o cualitativo de C1 inhibidor.
◦ Inicio en infancia o principio de edad adulta.
◦ No brotes urticariales asociados.
◦ Localizado en cara, laringe y mucosa gastrointestinal
Enfermedades Malignas.
Enfermedades Endocrinas
Hiper e hipotiroidismo
Diabetes
Colagenosis
Urticaria Vasculitis
Urticaria por autoinmunidad a progesterona
Mastocitosis sistémica
La anamnesis debe ser lo más completa posible
tanto general como dirigida al cuadro urticariano y
complementada siempre con la inspección del
paciente en pleno brote. ◦ Antecedentes alérgicos personales o familiares
particularmente de urticaria y/o angioedema.
◦ Fecha de comienzo
◦ Coincidencia conocida con alimentos o drogas
◦ Enfermedades actuales conocidas: infecciones crónicas,
hipotiroidismo, neoplasias (en los últimos cinco años), colagenopatías, gastritis (Helicobacter pilori).
Con o sin edema de Quincke (edema reiterado sin
urticaria descartar angioedema hereditario o
adquirido)
Duración: mayor o menor de ocho semanas?
Si son intermitentes: ¿con qué intervalo?
¿Coinciden con alguna circunstancia desencadenante de urticaria?
Duración de cada lesión: 4 a 6 horas o más de 24 horas ◦ ( U. vasculítica, urticaria/angioedema por presión)
Forma: ovales, circulares, lineales (urticaria dermográfica), con amplio eritema y mínima pápula folicular o perifolicular (U. Colinérgica), con o sin pseudopodios (U. Físicas no tienen pseudopodios)
Color: purpúricas (U. Vasculíticas)
Con pigmentación residual (U.vasculíticas)
Tests posibles para pacientes seleccionados: ◦ Examen de heces para
huevos y parásitos
◦ Perfil de química sanguínea.
◦ Título de Anticuerpos antinucleares (ANA)
◦ Hepatitis B y C
◦ Tests cutáneos para reacciones mediadas por IgE (Prick test)
◦ IgE Total y específica.
◦ Estudios de Complemento : C1q, C2, C4, CH50 , etc.
◦ Crioproteínas.
◦ Anticuerpo Microsomal Tiroideo.
◦ Antitiroglobulina.
◦ Hormona estimulante Tiroidea(TSH).
Biopsia cutánea con o sin inmunofluorescencia
directa (confirmatoria)
Radiografía de tórax en fumadores
Colposcopía, Papanicolau, inspección de mamas
y mamografía.
Investigar la posibilidad de infecciones crónicas ocultas
Dermatitis herpetiforme ◦ Enfermedad Autoinmune vesiculobullosa las lesiones tempranas son urticarianas.
Penfigoide Ampollar ◦ La Inmunofluorescencia puede demostrar depósitos de IgA en la dermis papilar. Las lesiones
tempranas son urticarianas.
Eritema multiforme ◦ Enfermedad cutanea con lesiones de un rango desde urticariales a bullosas en forma de
escarapela, simetricas a nivel de miembros. Pueda haber compromiso de mucosas.
Urticaria pigmentosa ◦ Enfermedad cutánea por hiperplasia de mastocitos lesiones son maculas hiperpigmentadas. El
signo de Darier puede estar presente.
Urticaria por Inhibidores de la ECA. ◦ Activa kininogenos y bradiquinina.
Urticaria vasculitis.
Sindrome Edema Angioneurotico – Urticaria - Eosinofilia.
Antihistamínicos, ◦ Primera generación H1 ◦ Segunda generación H1 ◦ Antihistamínicos/ combinación
decongestionantes. ◦ Combinación de H1 y H2
Antidepresivo tricíclico (ej, doxepina)
Agonistas Beta-adrenérgicos ◦ Epinefrina para la urticaria aguda
(respuesta rápida pero de corta/ duración)
◦ Terbutalina
Corticosteroides ◦ Urticaria aguda severa ◦ Evitar uso por largo tiempo ◦ Regimen de días alterno cuando
es posible ◦ Evitar en la urticaria crónica
(dosis bajas mas antihistamínicos pueden ser necesarios)
Miscelánea ◦ PUVA (psolareno + UV de tipo A) ◦ Hidroxicloroquina ◦ Tiroxina ◦ Infusion de Inmunoglobulinas ◦ Plasmaferesis.
Eficacia en la urticaria
◦Rápido inicio de acción
◦Rápida y efectiva reducción del prurito
◦ Sustancial reducción del tamaño de las
pápulas
◦Reducción en las perturbaciones del
sueño
◦Mejoría en las actividades de la vida diaria
Mapeo ◦ Epitopos de la cadena a del receptor de la IgE de alta
afinidad
Inmunoterapia específica
Vacuna ◦ Con plásmidos de DNA e inducir tolerancia contra la
cadena a Anticuerpos
◦ Monoclonales humanizados anti-IgE
◦ Monoclonales humanizados anti-TNF- a o anti-IL5
(PRURIGO POR INSECTOS)
El prurigo por insecto es una manifestación cutánea producida por la sensibilización a los antígenos salivales que se inoculan durante la picadura de diversos artrópodos: insectos y arácnidos.
Aparece con mayor frecuencia en niños.
1) Protección contra insectos voladores. ◦ mosquiteros, ◦ ropa de manga larga y pantalón largo, ◦ cierre de ventanas por la noche (la luz atrae a los
insectos) ◦ uso de repelentes. ◦ También se ha usado, en forma no concluyente, la
tiamina por vía oral a dosis de 150 a 300 mg/d.
2) Eliminación del agente causal. ◦ Evitar los animales y las plantas dentro de la casa y
desinfestarlos. ◦ Fumigar o utilizar parasiticidas
3) Alivio del prurito. ◦ Se logra con medicamentos tópicos, cremas lubricantes, fomentos y
pastas secantes, como lociones de calamina, mentol, fenol y alcanfor.
◦ Los baños coloidales disminuyen la intensidad del prurito.
◦ Los antihistamínicos de primera generación son ideales por su efecto sedante y antipruriginoso.
◦ La cetirizina y loratadina han demostrado una eficacia notable tanto en la reacción temprana como en la tardía, disminuyendo la roncha y el prurito.
◦ Si el cuadro es muy profuso y de larga duración, deben usarse esteroides locales o sistémicos e incluso internar al paciente.
◦ Para la liquenificación se recomiendan esteroides tópicos potentes.
4) Control de la infección Secundaria. ◦ Con el uso de antibióticos locales o sistémicos, según la gravedad,